垂体瘤

治疗前患者以“头痛”为主要症状来院救治，CT提示囊实性病变位于鞍内，向上突入鞍上池，对垂体柄构成挤压，形成“垂体柄效应”导致泌乳素水平轻度上升，男性患者往往表现为性欲减退，性功能下降而不愿意诉说。治疗后治疗后5天患者病史较长，囊肿巨大，压迫鞍区硬膜导致疼痛为主的症状，予以常规经鼻中隔黏膜下入路后打开鞍底骨质，可见鞍底硬膜膨隆，压力极高，予以开放硬膜后可见囊液喷射性溢出，排空囊液后探查囊腔，可见正常垂体位于上方及两侧，予以硬膜修复缝合，鼻中隔黏膜还纳缝合后返回病房，鼻腔不填塞，较为舒适。术后复查核磁提示囊腔压力显著下降，垂体柄及垂体未见影响，5天后出院。

为什么有的脑垂体瘤患者会出现精神症状？这是因为脑垂体和脑内的边缘系统有解剖结构上的连接（边缘系统包括扣带回、海马旁回、海马、齿状回等结构，核心结构为下丘脑）。同时，边缘系统的下丘脑的激素和垂体的激素也是相互作用的。部分类型的垂体瘤可以物理压迫周边脑组织如下丘脑，或者垂体激素水平出现变化，影响局部或者全身相应的靶器官，包括负责情绪的脑组织，比如额叶或者边缘系统、导致患者出现精神症状。

促甲状腺激素型垂体腺瘤（Thyrotropinoma，TSH瘤）是垂体肿瘤中最不常见的。占垂体腺瘤的0.5%~3%，主要由垂体前叶的促甲状腺激素（TSH）分泌细胞增生引起。该病多见于中年以上人群，男女发病率无明显差异，但也有儿童病例报道。患者有甲状腺功能亢进的体征和症状，与血清甲状腺激素水平高和TSH水平升高或不正常有关。大多数肿瘤为大腺瘤，所以临床上常表现为肿瘤压迫邻近结构。GH和PRL共同分泌并伴有相关临床症状是常见的。垂体显微外科手术是治疗的基础，可以根治小型肿瘤和大肿瘤，也可以对部分侵袭性肿瘤进行减瘤来改善症状。药物治疗也有一定的有效性，生长抑素类似物在控制肿瘤分泌超量和肿瘤生长方面有一定效果，可以用于手术之后的补充治疗，生长抑素类似物被推荐作为二线治疗。放射治疗适用于极少数对生长抑素类似物治疗无反应的患者。随着诊断和治疗工具的改进，这些罕见的垂体肿瘤的大多数患者可能得到成功控制。其主要特征是分泌过量的促甲状腺激素（TSH），导致甲状腺功能亢进（甲亢）。这种垂体瘤垂体瘤通常表现为血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，而促甲状腺激素释放激素（TRH）不被抑制，同时伴有不同程度的甲状腺毒症和甲状腺肿。临床上，TSH瘤患者常被误诊为原发性甲状腺功能亢进症，因为其症状如体重减轻、心跳加快、焦虑、易怒等与甲亢相似。此外，TSH瘤患者还可能出现高结合球蛋白结合率（SHBG）水平升高，这是由于甲状腺激素增加导致肝细胞核因子4α（HNF4α）促进SHBG基因表达。影像学检查如鞍区MRI和CT扫描是确认垂体瘤位置和大小的重要手段。实验室检测包括血清TSH、FT3、FT4水平的测定，以及TRH兴奋试验和TSH抑制试验，这些有助于区分TSH瘤与其他类型的垂体瘤。动态测试如T3抑制试验和TRH兴奋试验对诊断TSH瘤具有重要价值。 鉴别诊断在鉴别诊断中患者表现为甲状腺激素水平升高以及循环促甲状腺素(TSH)正常或升高，需要考虑到一系列条件，包括如下：甲状腺激素敏感性受损抗甲状腺激素β(RTHβ)甲状腺激素抵抗综合征β(RTHβ)是一种罕见的常染色体显性遗传疾病（inheritedautosomaldominantdisease）,最常由甲状腺素受体β(TRHβ)中的杂合点（heterozygouspoint）突变引起。大多数突变影响C末端配体结合域(theCterminal ligand-bindingdomain)，减少TRβ对T3的亲和力，或损害参与调控靶基因转录的辅抑制因子或共激活因子的相互作用。有缺陷的TRβ通过干扰正常等位基因的功能产生显性抑制作用。甲状腺素受体β(TRHβ)基因缺失具有隐性遗传，是罕见的，并导致更严重的表现型。大多数甲状腺激素抵抗综合征β(RTHβ)患者是无症状的，且正常代谢，如甲状腺激素水平升高，补偿TRβ突变型对T3的亲和力的降低。常见的临床表现包括分别有高达95%和75%的患者存在甲状腺肿大和心动过速。学习障碍，听力丧失和延迟的骨骼发育成熟伴身材矮小，是在年纪尚小时诊断的患者的特征。甲状腺激素抵抗症α(TRHα)这种罕见的疾病是由在THRα（甲状腺素受体α）中功能突变杂合子丢失引起的，并以出生时或童年时的甲状腺功能减退症症状为表现。游离T4水平低或低-正常，游离T3水平高或高-正常，导致T4/T3比值异常低，而TSH水平同步正常。单羧酸转运体8(MCT8)缺陷T3主动转运进入细胞的缺陷是由位于X染色体上的单羧酸转运体8（MonocarboxylateTransporter8 ）基因突变引起。受影响的男性表现为严重的精神运动障碍，4低水平的T和高浓度的T3以及低水平的反T3的组合，伴TSH水平略微升高。硒半胱氨酸插入序列结合蛋白2(SBP2)基因缺陷甲状腺生物活性受损的另一个原因是激素降低了脱碘酶2的生成（generationofdeiodinase2）。这是由序列结合蛋白2(SBP2)突变引起的，从而产生数个硒蛋白的多变的减少。特征性实验结果发现有序列结合蛋白2(SBP2)突变的受试者，T4高，T3低，rT3(反三碘甲状腺原氨酸)高，TSH水平略有升高。甲状腺功能正常的高甲状腺素血症（EuthyroidHyperthyroxinemia）几种情况可能导致甲状腺功能正常的高甲状腺素血症。甲状腺功能正常的高甲状腺素血症并不少见，在考虑对促甲状腺素垂体腺瘤(TSPA)或甲状腺激素抵抗综合征β（RTHβ）进行广泛检查前，应排除甲状腺功能正常的高甲状腺素血症。其诊断可依据这样的诊断流程：

垂体瘤确实存在复发的可能性，但通过科学的治疗和积极的术后管理，可以有效降低复发的风险。垂体瘤复发的原因肿瘤性质：功能性垂体瘤（如泌乳素瘤、促肾上腺皮质激素瘤）和侵袭性较强的肿瘤更容易复发。手术切除程度：手术未能完全切除肿瘤是复发的主要原因之一。术后管理：术后未进行规范的药物治疗或放射治疗，导致残留肿瘤细胞继续生长。

有报道，哪怕是显微镜、内镜下做到全切，也有10-20%的垂体瘤复发。另外还有部分垂体瘤Ki67指数高，侵袭性强，或者浸润生长，和周边神经血管黏连，无法全切。这类肿瘤部分对后期的放化疗也不敏感，我们称之为难治性垂体瘤。拉帕替尼对部分侵袭性泌乳素瘤有效，对静默性生长激素细胞效果不佳。有报道在TMZ治疗失败后使用贝伐单抗。依维莫司对个别进袭性泌乳素瘤有效。伊匹单抗和纳武单抗对侵袭性垂体瘤部分有效。肽受体放射性核素治疗（PRRT）对部分这类垂体瘤有效。（部分内容来源于张南教授编译文章）

生长激素垂体瘤（垂体神经内分泌肿瘤）可以选择手术治疗，部分肿瘤无法全切，术后需要药物治疗，或者结合放疗。常用药物包括生长抑素受体配体（SRLs）：奥曲肽、兰瑞肽、帕瑞肽等，主要是注射针剂。最近也有奥曲肽口服剂型，还有皮下缓释剂型。新型药物生长抑素受体2型（SSTR2）激动剂：帕妥索丁。（部分内容来自张南教授编译文章）

一位67岁的患者，7年前在体检中通过MR和CT扫描发现垂体腺瘤合并额部小脑膜瘤。垂体腺瘤位于鞍内，无侵袭；额部脑膜瘤表现为明显骨化。由于当时患者无明确临床症状，因此选择观察随诊。近期复查结果：患者近期复查的MR和CT扫描显示，垂体腺瘤仍位于鞍内，但比较之前略有增大，不过左侧出现轻微侵袭海绵窦的迹象；额部脑膜瘤大小无明显变化，骨化情况与前一致，见下【图1-3】。患者自己感觉身体状况良好，无明显不适。处置方案探讨：1、继续观察：（1）脑膜瘤：鉴于脑膜瘤在过去7年中未见明显变化，且表现为骨化病变，无压迫症状，可继续观察随诊。（2）垂体腺瘤：对于垂体腺瘤，尽管出现左侧微侵袭海绵窦的迹象，但患者目前无症状，也可选择定期随诊观察，密切监测病情进展。2、手术切除（垂体腺瘤）：唯一的手术指征是垂体腺瘤出现侵袭性生长，特别是侵袭海绵窦的情况。如果肿瘤继续增大且引起临床症状（如视力下降或激素分泌异常），可考虑手术干预。最终决定：经过与患者及家属的充分沟通，考虑到患者的年龄已接近70岁，且目前自觉无任何不适，最终决定继续观察随诊，定期复查影像和相关指标。

治疗前患者垂体瘤，一致无明显症状，近期出现视力改变，视力改变是一个非常有用的信息，很多患者不太重视，一旦出现视力影响是尽快手术的一个明确信息，应该引起重视，早期视力受损是可逆的，晚期视力受损往往不可恢复。因此患者及时进行了手术治疗治疗中患者肿瘤不是特别大，因此采用了经鼻黏膜下入路，黏膜下入路可以很好的保护患者的嗅觉黏膜，避免术后嗅觉障碍。这是目前大多数经鼻手术无法平衡的一个难点和痛点。手术中采用了假包膜分离，彻底切除肿瘤，并且鞍底进行了缝合，有效防止术后脑脊液漏。治疗后治疗后即刻患者术后鼻腔不需要任何填塞，鼻腔舒适性较以前手术案例大幅提高。术后鼻腔嗅觉很快恢复。术后复查核磁提示肿瘤彻底全切除，无脑脊液漏发生。

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，可以分为多种类型。垂体瘤是临床最常见的良性肿瘤之一，对患者的影响主要表现在影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力等。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。临床上，垂体瘤可以根据肿瘤的性质分为泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤（库欣病）和促甲状腺激素腺瘤等功能性垂体腺瘤和无功能腺瘤等类型。不同类型的的脑垂体瘤症状表现并不一样，治疗也有不同。一、泌乳素型垂体瘤1、定义：泌乳素瘤是由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素（PRL）引起。2、症状：①男性性功能低下、不育、乳腺增生；②育龄女性泌乳、月经周期改变或闭经、不孕；③绝经女性主要症状是头痛和视力丧失。3、治疗：①药物治疗是侵袭性泌乳素腺瘤治疗首选；②药物效果差或有药物抵抗时，可考虑手术。二、促肾上腺皮质激素腺瘤1、定义：促肾上腺皮质激素腺瘤即“库欣病”，是由于垂体瘤造成垂体激素ACTH过度产生而导致肾上腺的皮质醇过度分泌。2、症状：①皮质醇过度分泌引起体重增加、肌容积减少和肌无力；②抑郁、精力集中和记忆困难、睡眠障碍、易怒；③皮肤变薄易擦伤、高血压、糖尿病；④免疫系统降弱引起发生感染的风险增高。3、治疗：手术治疗是首选治疗方法。内镜下经鼻蝶入路手术多可取得满意的手术效果。三、促甲状腺激素型垂体瘤1、定义：由垂体TSH细胞增殖所引起的肿瘤，是垂体瘤分泌激素中最少见的类型，仅占垂体瘤的1.0%~2.8%。2、症状：TSH过度分泌刺激甲状腺导致甲状腺功能亢进表现出：①体重减轻、易激惹、心率增快、睡眠障碍、肠蠕动增加；②女性患者还可有经量减少或闭经。3、治疗：手术切除垂体腺瘤是首选治疗方法，主要目的是尽量切除肿瘤，充分给视神经减压。可选经蝶窦入路或开颅手术。四、垂体生长激素腺瘤1、定义：垂体生长激素（GH）腺瘤仅次于垂体无功能性腺瘤及泌乳素腺瘤，占垂体瘤的第三位。是因为体内产生过量生长激素（GH），长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，引起面容改变、手足等末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。2、症状：生长激素型垂体瘤主要表现为肢端肥大症及巨人症，其中单纯的巨人症较少见，成年后半数以上继发肢端肥大症。3、治疗：大部分垂体GH腺瘤首选手术切除。基本的手术入路分为经鼻蝶垂体瘤切除术和经颅垂体瘤切除术。对于不能耐受手术或术后因肿瘤残留，生长激素仍高者，可选择药物（生长抑素）治疗。侵袭性GH腺瘤术前短期使用生长抑素可以缩减肿瘤体积，为手术全切提供条件。术后肿瘤残留还可选择辅助放射治疗。五、无功能垂体腺瘤1、定义：绝大多数垂体腺瘤具有较高的分泌功能，并产生相应的临床症状，当垂体腺瘤并不使血中激素水平升高，也无激素过多症状是就成为无功能垂体腺瘤。2、症状：①男性性功能障碍和女性闭经及绝经前不孕；②视力下降和/或甲状腺功能减退（甲状腺激素水平低）或肾上腺机能不全（皮质醇水平低）。3、治疗：外科治疗为首选，手术效果不佳或术后复发者可辅助放射治疗。大多无功能腺瘤体积小，无压迫症状可以观察。总的来说，不同类型的垂体瘤患者症状表现也有不同，治疗的方式也不同，对于患者而言最重要的就是在出现症状后及时到医院就诊，诊断明确后配合医生做个体化治疗。