垂体瘤

如果磁共振发现垂体异常，根据影像学特点，考虑为垂体囊肿，抽血发现泌乳素轻度升高，月经基本正常，这样的情况是不是可以不处理？其实，对于这样的患者，泌乳素升高的原因不是囊肿分泌激素，而是囊肿压迫垂体柄，导致垂体正常功能紊乱，泌乳素分泌出现异常。这样的异常结果往往比泌乳素瘤患者的泌乳素检查值低。有女性患者也能维持大致正常的月经功能。但是在这样的内分泌状态下，她们的子宫功能其实比不上正常的女性，患者不易怀孕，或者怀孕后容易出现流产。所以得了垂体囊肿，泌乳素异常的患者，还是建议到神经外科就诊，确定治疗方案。

治疗前患者以“头痛”为主要症状来院救治，CT提示囊实性病变位于鞍内，向上突入鞍上池，对垂体柄构成挤压，形成“垂体柄效应”导致泌乳素水平轻度上升，男性患者往往表现为性欲减退，性功能下降而不愿意诉说。治疗后治疗后5天患者病史较长，囊肿巨大，压迫鞍区硬膜导致疼痛为主的症状，予以常规经鼻中隔黏膜下入路后打开鞍底骨质，可见鞍底硬膜膨隆，压力极高，予以开放硬膜后可见囊液喷射性溢出，排空囊液后探查囊腔，可见正常垂体位于上方及两侧，予以硬膜修复缝合，鼻中隔黏膜还纳缝合后返回病房，鼻腔不填塞，较为舒适。术后复查核磁提示囊腔压力显著下降，垂体柄及垂体未见影响，5天后出院。

为什么有的脑垂体瘤患者会出现精神症状？这是因为脑垂体和脑内的边缘系统有解剖结构上的连接（边缘系统包括扣带回、海马旁回、海马、齿状回等结构，核心结构为下丘脑）。同时，边缘系统的下丘脑的激素和垂体的激素也是相互作用的。部分类型的垂体瘤可以物理压迫周边脑组织如下丘脑，或者垂体激素水平出现变化，影响局部或者全身相应的靶器官，包括负责情绪的脑组织，比如额叶或者边缘系统、导致患者出现精神症状。

异常激素分泌导致的症状：泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）：女性患者可表现为闭经、溢乳、不孕，男性可出现性欲下降、阳痿和不育。生长激素腺瘤（GH腺瘤）：表现为生长激素分泌过多，引起儿童身高异常，也就是“巨人症”，成年人表现为手足变大，软骨、结缔组织增生导致全身关节肿胀不适，现额头、下巴凸出，鼻唇增厚，面容越长越丑。血压升高、心肌肥厚，心率不齐，冠心病。患者的糖尿病、结肠癌、甲状腺癌、肺癌等肿瘤发生率增加。促甲状腺腺瘤（TSH腺瘤）：患者表现为心慌、脾气急躁、体重下降、多汗、大便次数增多、影响睡眠等。促皮质激素腺瘤（ACTH腺瘤）：患者皮质醇分泌过多，出现肥胖，脂肪增多，面部圆润，痤疮增多。皮肤菲薄，皮下紫纹增多，还有高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

促甲状腺激素型垂体腺瘤（Thyrotropinoma，TSH瘤）是垂体肿瘤中最不常见的。占垂体腺瘤的0.5%~3%，主要由垂体前叶的促甲状腺激素（TSH）分泌细胞增生引起。该病多见于中年以上人群，男女发病率无明显差异，但也有儿童病例报道。患者有甲状腺功能亢进的体征和症状，与血清甲状腺激素水平高和TSH水平升高或不正常有关。大多数肿瘤为大腺瘤，所以临床上常表现为肿瘤压迫邻近结构。GH和PRL共同分泌并伴有相关临床症状是常见的。垂体显微外科手术是治疗的基础，可以根治小型肿瘤和大肿瘤，也可以对部分侵袭性肿瘤进行减瘤来改善症状。药物治疗也有一定的有效性，生长抑素类似物在控制肿瘤分泌超量和肿瘤生长方面有一定效果，可以用于手术之后的补充治疗，生长抑素类似物被推荐作为二线治疗。放射治疗适用于极少数对生长抑素类似物治疗无反应的患者。随着诊断和治疗工具的改进，这些罕见的垂体肿瘤的大多数患者可能得到成功控制。其主要特征是分泌过量的促甲状腺激素（TSH），导致甲状腺功能亢进（甲亢）。这种垂体瘤垂体瘤通常表现为血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，而促甲状腺激素释放激素（TRH）不被抑制，同时伴有不同程度的甲状腺毒症和甲状腺肿。临床上，TSH瘤患者常被误诊为原发性甲状腺功能亢进症，因为其症状如体重减轻、心跳加快、焦虑、易怒等与甲亢相似。此外，TSH瘤患者还可能出现高结合球蛋白结合率（SHBG）水平升高，这是由于甲状腺激素增加导致肝细胞核因子4α（HNF4α）促进SHBG基因表达。影像学检查如鞍区MRI和CT扫描是确认垂体瘤位置和大小的重要手段。实验室检测包括血清TSH、FT3、FT4水平的测定，以及TRH兴奋试验和TSH抑制试验，这些有助于区分TSH瘤与其他类型的垂体瘤。动态测试如T3抑制试验和TRH兴奋试验对诊断TSH瘤具有重要价值。 鉴别诊断在鉴别诊断中患者表现为甲状腺激素水平升高以及循环促甲状腺素(TSH)正常或升高，需要考虑到一系列条件，包括如下：甲状腺激素敏感性受损抗甲状腺激素β(RTHβ)甲状腺激素抵抗综合征β(RTHβ)是一种罕见的常染色体显性遗传疾病（inheritedautosomaldominantdisease）,最常由甲状腺素受体β(TRHβ)中的杂合点（heterozygouspoint）突变引起。大多数突变影响C末端配体结合域(theCterminal ligand-bindingdomain)，减少TRβ对T3的亲和力，或损害参与调控靶基因转录的辅抑制因子或共激活因子的相互作用。有缺陷的TRβ通过干扰正常等位基因的功能产生显性抑制作用。甲状腺素受体β(TRHβ)基因缺失具有隐性遗传，是罕见的，并导致更严重的表现型。大多数甲状腺激素抵抗综合征β(RTHβ)患者是无症状的，且正常代谢，如甲状腺激素水平升高，补偿TRβ突变型对T3的亲和力的降低。常见的临床表现包括分别有高达95%和75%的患者存在甲状腺肿大和心动过速。学习障碍，听力丧失和延迟的骨骼发育成熟伴身材矮小，是在年纪尚小时诊断的患者的特征。甲状腺激素抵抗症α(TRHα)这种罕见的疾病是由在THRα（甲状腺素受体α）中功能突变杂合子丢失引起的，并以出生时或童年时的甲状腺功能减退症症状为表现。游离T4水平低或低-正常，游离T3水平高或高-正常，导致T4/T3比值异常低，而TSH水平同步正常。单羧酸转运体8(MCT8)缺陷T3主动转运进入细胞的缺陷是由位于X染色体上的单羧酸转运体8（MonocarboxylateTransporter8 ）基因突变引起。受影响的男性表现为严重的精神运动障碍，4低水平的T和高浓度的T3以及低水平的反T3的组合，伴TSH水平略微升高。硒半胱氨酸插入序列结合蛋白2(SBP2)基因缺陷甲状腺生物活性受损的另一个原因是激素降低了脱碘酶2的生成（generationofdeiodinase2）。这是由序列结合蛋白2(SBP2)突变引起的，从而产生数个硒蛋白的多变的减少。特征性实验结果发现有序列结合蛋白2(SBP2)突变的受试者，T4高，T3低，rT3(反三碘甲状腺原氨酸)高，TSH水平略有升高。甲状腺功能正常的高甲状腺素血症（EuthyroidHyperthyroxinemia）几种情况可能导致甲状腺功能正常的高甲状腺素血症。甲状腺功能正常的高甲状腺素血症并不少见，在考虑对促甲状腺素垂体腺瘤(TSPA)或甲状腺激素抵抗综合征β（RTHβ）进行广泛检查前，应排除甲状腺功能正常的高甲状腺素血症。其诊断可依据这样的诊断流程：

垂体瘤确实存在复发的可能性，但通过科学的治疗和积极的术后管理，可以有效降低复发的风险。垂体瘤复发的原因肿瘤性质：功能性垂体瘤（如泌乳素瘤、促肾上腺皮质激素瘤）和侵袭性较强的肿瘤更容易复发。手术切除程度：手术未能完全切除肿瘤是复发的主要原因之一。术后管理：术后未进行规范的药物治疗或放射治疗，导致残留肿瘤细胞继续生长。

脑袋里长了垂体瘤怎么办？要回答这个问题，让我们先了解一下垂体是做什么的。垂体位于人的大脑底面中间区域，是人体神经内分泌系统的“司令部”，它分泌多种激素，包括生长激素、促甲状腺素、泌乳素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素等，可以调节代谢，促进生长发育，影响衰老，调节生殖过程，影响神经系统发育和活动，增强机体适应环境变化的能力。垂体腺瘤，顾名思义，是来源于腺垂体本身的一种良性肿瘤。垂体瘤具有比较高的发病率，正常人群随机核磁共振检查，垂体瘤发现率超过20%。目前，垂体瘤已经升至神经系统肿瘤的第二位，约占20-25%。更容易为病患理解的分类是根据垂体瘤分泌激素的不同，将其分为两大类：无功能腺瘤和分泌型腺瘤。前者约占垂体瘤的一半，由于生长缓慢，早期没有症状，因此发现时往往肿瘤已经比较巨大。后者根据分泌激素的不同，主要有：生长激素腺瘤，泌乳素腺瘤，促甲状腺素腺瘤，促肾上腺皮质激素腺瘤，多激素型腺瘤。这类肿瘤由于具有分泌激素的能力，随着肿瘤体积增大，相应激素水平成倍增加，早早就产生了内分泌症状，因此能被早期发现。长了垂体瘤会有什么表现呢？由于垂体分泌功能的多样性，造成了垂体瘤的症状也是五花八门。不过，通过一些典型的症状，还是能早期识别垂体瘤的真面目。泌乳素腺瘤可以造成女性月经不规律，甚至闭经，育龄女性不孕，乳汁异常分泌，男性患者最常出现性欲减退和性功能障碍。生长激素腺瘤会导致容貌变丑，其实是“肢端肥大症”，眉骨突出，嘴唇增厚，鼻翼变宽，手指足趾粗大，声音变粗，电影《绿巨人》和《怪物史莱克》里面的主人公，其形象就是典型的肢端肥大症。可怕的不仅仅是“毁容”，由于心肌的肥厚，甚至会出现心源性猝死。促肾上腺皮质激素腺瘤患者，其症状也典型：“向心性肥胖”，“满月脸”，“水牛背”，病人基本都是红光满面，肚大腰圆，皮肤黝黑，往往合并高血压，糖尿病，有的人大腿内侧会出现紫纹，这些表现统称为库兴氏综合征。无功能腺瘤因为长得比较大，一般都是首先出现压迫症状，最常见的就是视神经受压导致视力下降、视野缺损。如果误认为是眼睛本身出了问题而耽误了治疗，甚至会造成失明的恶果。长了垂体瘤都需要马上治疗吗？答案是否定的。对于那些微小的无功能腺瘤，可以随访观察，一旦发现肿瘤进行性长大，再考虑治疗也是来得及的。而对于分泌型腺瘤和有症状的无功能腺瘤，早发现早治疗永远是不二的选择。治疗方式主要有三种：药物治疗、手术治疗和放化疗。泌乳素腺瘤目前公认首选药物治疗，主要有两种药物：溴隐亭和卡麦角林，国内目前只能买到溴隐亭。对于敏感患者，规律服药就可以抑制肿瘤生长、缩小肿瘤体积，避免了“开刀”的痛苦和风险。生长激素腺瘤现在也有相应的药物治疗（长效生长抑素针剂），但还不是首选治疗方案，而且价格昂贵。好消息是目前该药大幅降价且已纳入医保范围，从“贵族药”变成了“平民药”。除此之外的其他垂体瘤，手术治疗仍是首选。垂体瘤的手术方式经历了显微镜开颅、显微镜经鼻、内镜经鼻入路的演变。举个例子就可以很好地理解三者的区别：假设有一间屋子需要打扫，开颅手术相当于直接把房顶拆了打扫，然后再盖上；显微镜经鼻手术是站在门外打扫，可是两侧有视觉死角；内镜经鼻手术相当于走进屋里打扫，屋内一切一览无余，而且不损坏房屋结构。目前世界上大多数医生采用的都是内镜经鼻手术，它具有手术视野完整、肿瘤全切除率高、手术并发症少、神经功能保护好等明显优势，是一个巨大的进步。对于术后残余肿瘤、侵袭性垂体腺瘤，术后放疗可以很好的控制大部分肿瘤的生长。因此，脑袋里长了垂体瘤不用害怕，到有治疗条件和经验的正规医院去诊治，大部分患者会得到满意的疗效。马越:内镜颅底外科中心、神经外科十病区主任医师，医学博士，硕士研究生导师，中国抗癌协会神经肿瘤专委会垂体瘤学组委员，中国垂体瘤协作组成员，围手术期医学研究会理事，美国康奈尔大学纽约长老会医院访问学者，专攻微创手术治疗垂体瘤和颅脑肿瘤。回国后在环湖医院神经外科率先开展内镜经鼻微创手术。各类脑肿瘤手术量达数千例，垂体瘤手术量和内镜手术量多年来一直是天津地区首位。擅长：垂体腺瘤、垂体囊肿、颅咽管瘤、脊索瘤经鼻内镜微创手术，鞍区鞍旁疾患经鼻内镜微创手术，颅底肿瘤经鼻内镜微创手术，胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、胆脂瘤等各类颅脑肿瘤的微创精准手术治疗，颅内外沟通肿瘤、鼻源性肿瘤手术，脑室肿瘤手术。脑积水分流手术、颅骨缺损修补手术治疗，脑脊液鼻瘘、脑膜脑膨出的手术修补，三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压术。

垂体瘤，这个藏在人体大脑底部的微小腺体内的“隐形敌人”，占到所有颅内肿瘤的10%~15%。近年来，随着医学技术的进步，垂体瘤早发现、早治疗成为可能。尽管大多数是良性肿瘤，但它可以通过改变体内激素水平甚至压迫脑部神经组织，严重影响生活质量。如果处理不当，不仅可能危及重要的内分泌功能，甚至会影响视觉和生命。但好消息是，通过科学诊断与治疗，绝大部分患者得以康复并恢复正常生活。什么是垂体瘤？垂体是大脑下方的一颗“小豆子”，但却是人体内分泌系统的重要“大总管”，分泌激素调控全身各大系统，包括甲状腺、肾上腺、生殖腺和生长发育等。研究表明，任何年龄的人都可能出现垂体瘤，女性尤其在育龄期占更高比例。垂体瘤可分为功能性（分泌激素的）和无功能性（不分泌激素的）两类，前者症状清晰但危害高，后者多因肿瘤增大压迫神经时才被发现。正因如此，有人形容它是“沉默的杀手”。症状：如何早期发现垂体瘤的蛛丝马迹？1.视力异常：视力下降、视野缩小甚至局部失明，常因肿瘤对视交叉的压迫导致。2.头痛：由于肿瘤压迫颅内结构，患者可能反复出现原因不明的头痛。3.激素紊乱的信号：泌乳素腺瘤：女性月经紊乱、溢乳、不孕；男性性欲下降。生长激素腺瘤：成年人表现为肢端肥大（手脚和面部骨骼过度增大），儿童则可能生长过快（巨人症）。促肾上腺皮质激素腺瘤：表现为“库欣综合征”（满月脸、向心性肥胖、皮肤瘀斑）。4.其它全身症状：疲劳、肥胖、体型异常或高血压等。垂体瘤虽多为良性，但若出现上述症状，请尽快就医。许多患者因拖延错过了最佳治疗时机。诊断：科学技术的“硬核助攻”权威指南（如《内分泌学临床指南2018版》、《神经外科治疗共识指南》）中明确指出，垂体瘤的诊断依赖于以下三种核心手段：1.激素检测：通过血液检查了解泌乳素、生长激素等的水平，识别功能性垂体瘤。2.MRI（磁共振成像）：分辨垂体瘤大小、位置及对周围组织的压迫情况，诊断的“金标准”。3.视野检查：确认压迫性病变是否影响视觉。治疗：选择最优方案，重拾健康治疗方案需根据垂体瘤类型、大小和症状的严重程度区别对待。参考国际共识，推荐以下治疗手段：1.药物治疗： 泌乳素腺瘤：卡麦角林或溴隐亭可有效抑制泌乳素水平，有效率高达80%。部分患者不需手术即可控制。-功能性垂体瘤可通过药物抑制激素分泌，改善相关症状。2.手术治疗（首选经鼻蝶窦切除术）： 通常用于较大的功能性肿瘤或压迫视神经的无功能性肿瘤。经鼻蝶窦术作为微创手术，能精准切除肿瘤且创伤小，可显著改善视力及激素功能。手术视频剪辑，可能会为你带来不适，谨慎点击查看3.放射治疗（如伽马刀、X刀）： -针对复发或难以完全切除的垂体瘤，放射治疗是非常有效的补充方案。4.内分泌替代治疗： -如果垂体受到损伤（如手术或肿瘤压迫导致功能减退），需要补充甲状腺激素、糖皮质激素等。垂体瘤手术为何被称为“鼻腔内的微操”？目前推荐的垂体瘤切除以“经鼻蝶窦手术”为主导。医生通过患者鼻腔进入蝶窦，在显微镜或内镜辅助下精准定位肿瘤。这种方式不仅避免了开颅的巨大创伤，还显著减少了术后恢复期的不适感。然而，鼻腔手术后需要避免剧烈擤鼻、感冒或感染，以防影响愈合。根据国际报告，垂体瘤手术切除的有效率超过80%，术后患者视力及内分泌症状显著改善，恢复良好。生活建议：如何做自己的健康“守门员”？1.体检很重要：特别是有不孕、持续月经紊乱、骨骼增大的女性，应注意泌乳素、生长激素水平检查。2.关注视力：若发现视野变窄、频繁头痛，甚至伴随常规治疗无效的高血压，应检查是否为无功能性垂体瘤压迫所致。3.长期监测：即便垂体瘤治疗后，也需定期复查MRI及激素水平，预防复发。科学未来展望：让垂体瘤不再成为威胁目前，医疗技术已实现从传统手术到精准微创手术、从药物治疗到基因靶向疗法的飞跃发展。《神经内分泌肿瘤国际指南》（最新版）预计，未来我们将进一步实现对垂体瘤的“个性化精准治疗”，为每一位患者提供更有效、无痛且持久的康复方案。

有报道，哪怕是显微镜、内镜下做到全切，也有10-20%的垂体瘤复发。另外还有部分垂体瘤Ki67指数高，侵袭性强，或者浸润生长，和周边神经血管黏连，无法全切。这类肿瘤部分对后期的放化疗也不敏感，我们称之为难治性垂体瘤。拉帕替尼对部分侵袭性泌乳素瘤有效，对静默性生长激素细胞效果不佳。有报道在TMZ治疗失败后使用贝伐单抗。依维莫司对个别进袭性泌乳素瘤有效。伊匹单抗和纳武单抗对侵袭性垂体瘤部分有效。肽受体放射性核素治疗（PRRT）对部分这类垂体瘤有效。（部分内容来源于张南教授编译文章）