不孕不育

门诊小案例：小赵，35岁，未避孕未孕10年余，月经周期40-100多天。身高158cm，体重65kg。平素爱喝饮料，爱吃肥甘厚腻之品，喜欢熬夜，喜欢聚会，作息不规律。体检发现空腹血糖高，进一步检查发现脂肪肝，肝肾功能异常，尿酸高，血脂高。那么这些不良的生活习惯会是不孕不育的“罪魁祸首”吗？让我们来看看下面科普视频是如何解说的吧

疫情当下，不孕症患者就诊之路也按下了暂停键。患者朋友们，有医者在牵挂着你们：别焦虑、别恐惧。目前科学、规范、成熟的医疗技术能使绝大部分患者喜得宝宝。不要迷信偏方，盲目检查，单靠服药而误治无效。在接诊中，有一些患者告诉我：他已吃好几麻袋中药了....；还有人说我吃的药有一火车皮了......；我不孕五年了......；我不孕八年了.....；我再生不出娃，家庭就保不住了.......。揪心的诉说。我无奈的感叹：路走弯了。今天我就与大家聊一聊不孕症患者该如何的正确诊疗。一、什么叫不孕症？要去就诊时需要注意些什么?女性无避孕，规律性生活至少12个月而未孕者称为不孕症。在临床工作中，偶有遇到刚结婚几个月未怀孕就急于要求做一系列检查，甚至是不容商量的要求做有创输卵管造影检查，曾有一个患者婚后三个月未孕，在当地一家医院做了输卵管造影感染后,没有及时有效的治疗，患了盆腔脓肿，虽经微创手术治疗。但因输卵管积脓严重，失去了自然生育功能。所以提醒患者朋友，不孕就医时注意以下几点：1、夫妇双方到正规医院听取医生建议。2、清晰准确地知道自己是否曾患的疾病。3、男方到男性科进行精液常规检查。4、女方先作无创性的三维阴超检查。二、明确妊娠妇女的必备条件男女双方生育功能正常是受孕的基本条件，包括以下4大方面:1、卵巢可以正常生产成熟卵子，并且能够顺利排出。2、有数量足够活动能力正常的成熟精子，顺利排出并穿越阴道宫颈输卵管与卵子相遇。3、精卵能在输卵管相遇，受精卵裂形成胚胎。4、胚胎在输卵管的帮助下成功进入子宫，并在子宫内膜着床。以上环节中的任何因素受到影响，均可能会导致不孕，根据受孕的机理和不孕症的原因复杂多样，可为单种病因所致，亦可为多种病因所致。三、不孕的原因有哪些？(一)排卵障碍（约20%--40%）1、卵巢性闭经或月经不调①多囊卵巢综合症：多表现为肥胖、月经稀发或闭经。高雄血症或高雄临床表现。②卵巢储备功能减退、早发性卵巢功能不全。③卵巢黄素化卵泡未破裂综合症。④先天性卵巢缺如。2、中枢性闭经或月经不调①过度肥胖或消瘦，过度运动闭经厌食症特发性遗传性疾病如。Kallmann综合症和低促性腺激素低性激素闭经等。高秘乳血症垂体肿瘤、席汉氏综合症、空泡蝶鞍综合症等。3.其他内分泌疾病：如甲减、甲亢、肾上腺皮质增生症、库欣综合症等。（二）盆腔因素：1、输卵管及周围病变（约30%-45%）包括输卵管梗阻，积水、周围粘连2.子宫病变：子宫腔粘连、子宫内膜息、子宫肌瘤等。3.子宫腺肌症主要表现为痛经，月经量大、贫血。是目前常见的不孕原因。4.先天子宫畸形。5.子宫颈因素，宫颈发育不良，宫颈息肉、严重炎症等。2、（三）子宫内膜异位症（约5--15%）子宫内膜异位症可引起盆腔粘连影响输卵管功能，卵巢子宫内膜异位囊肿影响排卵，盆腔内环境不良等多因素引起不孕。（四）男性因素不孕，约（30%左右）少弱畸精症及无精症、性功能异常、隐睾、睾丸发育不全引起不育。（五）不明原因不孕男女双方检查均无发现异常，这种情况可能存在免疫因素，隐性的输卵管异常，宫腔异常等。需进行腹腔镜、宫腔镜检查以明确可能的诊断。四、不孕症该如何正确治疗？（一）详细回顾病史：月经情况、性生活频率、妊娠情况。腹痛、白带情况。曾患过什么疾病，吸烟，酗酒等病史。（二）先做体检和无创的u不孕症检查。1、男方到男科就诊检查2、女性先做三维阴超检查。①了解子宫、子宫内膜、卵巢、输卵管、盆腔是否正常。发现异常针对性进行治疗。②超声监测排卵，从月经周期的8--10天开始超声检查。跟踪并记录卵泡大小及破裂时间及相对应时间内的子宫内膜厚度。3、性激素测定了解卵巢功能状态。查血FSH，LH，催乳素，雌二醇，睾酮，孕酮和促甲状腺素检查。各指标的临床意义参考如下:①基础FSH水平反映了卵巢的窦卵泡储备，＞12U/L提示卵巢功能减退,≥25U/L提示卵巢功能不全,≥40U/L提示卵巢功能衰竭,＜5U/L，提示血值较低。②基础LH水平随卵巢功能减退而逐渐升高；LH/FSH比值≥2提示PCOS的可能。③基础雌二醇水平一般不高于292.8pmol/L（即80pg/ml），升高提示卵巢功能减退可能，卵泡期雌二醇水平随卵泡的生长逐渐升高，卵泡成熟时可达每个卵泡1098pmol/L。（即300pg/ml）。④如果FSH、LH、雌二醇3种激素的基础水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵障碍，如果FSH和LH水平升高，伴雌二醇水平下降，提示高促性腺激素性排卵障碍或卵巢功能减退。⑤催乳素水平升高时需要排除干扰因素后复查，必要时行垂体CT或MRI检查排除垂体腺瘤。高催乳素血症伴有月经周期紊乱、闭经、卵泡发育异常、黄体功能不足时，可考虑为不孕症的原因。⑥睾酮水平超过医疗机构自己实验室正常值上限的2--2.5倍，提示卵巢或肾上腺存在分泌雄性激素的肿瘤可能。⑦黄体期孕酮大于9.51nmol/L（即3ng/ml）提示近期有排卵。4、输卵管造影：在监测卵巢功能正常后，进行输卵管造影。方法有x线碘油造影和超声下造影，目前都可达到同样造影效果，造影检查的时间要求是月经干净3--7天内进行，检查前5--7天无性生活、无炎症。5、宫腔镜及腹腔镜检查和治疗对于单因素输卵管性不孕治疗成功妊娠率可高达70%以上，子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜异位症、子宫畸形、不明原因不孕症等宫腔镜、腹腔镜诊治都是必须和有效的方法。6、诱导排卵治疗。有一些不孕患者，自行在家购买促排卵药，这样存在潜在风险和无效性。因为促排卵药物的应用是有很精准的时机及适宜性。要在专科医生指导及超声监测下用药。7.生殖助孕。在原因不明的不孕症或各种治疗无效的不孕症可选择人工授精或试管婴儿助孕。在此，呼吁广大患者朋友们，就医路上不要灰心，不要放弃，积极面对，选择正规，专业的医疗机构就医，好“孕”一定会向你们招手，让拥有一个完美幸福的家庭不再是一个梦，祝大家好“孕”！

本文作者:上海市第一妇婴保健院妇科陆雯副主任医师子宫，作为女性特有的器官，总是受到两种激素（雌激素和孕激素）的控制而周期性变化。两种激素互相合作又互相制衡。一旦她们的势力均衡被打破，子宫就会生病。雌激素是红玫瑰，青春活动，喜欢动——不仅能让子宫内膜细胞不断增生，也同时促进皮肤细胞的新陈代谢。每天都把自己打扮得漂漂亮亮。孕激素是白玫瑰，平和沉稳，喜欢静——抑制子宫内膜过度增生。无论现实如何，每月总是做好一切准备迎接受精卵着床。子宫的很多病变，就是雌激素和孕激素的平衡被打破了。今天，来了解下她们的此消彼长~更好关爱她吧~雌激素促使卵泡发育雌激素青春活力、朝气蓬勃~主要工作：促进细胞的新陈代谢。她可以作用于很多器官，包括生殖系统和非生殖系统。◇雌激素作用生殖系统(1)子宫肌：促进子宫肌细胞增生使肌层增厚，促进子宫发育；(2)子宫内膜：使子宫内膜增生增厚，使受损伤的子宫内膜修复；(3)子宫颈：使宫颈口松弛，粘液分泌增加、稀薄；(4)输卵管：促进输卵管肌层发育和上皮的分泌活动，增强输卵管的节律性活动；(5)阴道：促进阴道上皮的增生，粘膜增厚而富有弹性，还可使阴道维持正常的酸性环境，增强抗炎能力等。◇雌激素作用非生殖系统(1)乳腺：促进乳腺细胞的发育；(2)骨骼：促进青春期骨骼的生长和骨骺的闭合；维持骨矿物质含量使得身体不易发生骨质疏松；(3)心血管：雌激素对心血管系统和中枢神经系统有保护作用。雌激素水平减低后动脉粥样硬化斑块形成会明显加速，进而增加了心肌梗死或脑血栓的风险；(4)皮肤：促进皮肤细胞新陈代谢，防止I型胶原蛋白丧失，使皮肤保持光泽和弹性。所以雌激素分泌降低不仅会导致妊娠困难以及月经不调还会导致潮热、出汗、骨质疏松、泌尿生殖道萎缩等症状严重影响女性正常生活。绝经期（更年期）也是因为卵子已经消耗殆尽导致雌激素水平显著降低直到其浓度达73pmol／L以下这样的浓度就不足以刺激子宫内膜增殖和继发的月经出血了。绝经期是妇科肿瘤多发期围绝经期（更年期）常常出现雌孕激素不平衡现象。当出现不正常的阴道流血时应及时到医院检查。雌激素有三姐妹：雌酮、雌二醇和雌三醇。其中雌二醇（E2）能力最强。生育年龄的女性，雌激素主要由卵巢分泌；孕期女性，雌激素由卵巢和胎盘分泌；绝经后女性，雌激素主要来源于性腺外组织（皮肤/脂肪/肝脏/心脏/脑等）其中皮下脂肪组织是主要来源。孕激素呵护受精卵着床相比较于雌激素的活泼好动孕激素沉稳又冷静主要工作是：迎接受精卵着床。她本能地认为排卵后一定会受孕。每月一次，当雌激素到达峰值，排卵之后，她就整装待发也开始增加分泌，准备为妊娠保驾护航、鞠躬尽瘁。从迎接受精卵的激动（分泌飙升）到没有遇到受精卵，恢复平静（分泌下降）再到下一次激动，月月循环，锲而不舍。不过，现代生活中，她可能很多时候都忙了个寂寞，这也是很多专家认为现代女性子宫相关疾病增多的原因。孕激素主要由卵巢中的黄体细胞分泌，黄体在卵子排出之后形成。如果怀孕了，黄体会为受精卵提供营养；如果没有怀孕，黄体只能逐渐萎缩。孕激素和雌激素会双减，大约2周降至最低，新的一轮月经就来潮了。孕激素的作用(1)子宫肌：和雌激素相反，孕激素降低子宫平滑肌的兴奋性，抑制子宫收缩，有利于胚胎生长发育；(2)子宫内膜：使子宫内膜转化，不至于在雌激素作用下过度增生。如果仅有雌激素持续作用而没有孕激素对抗的话，子宫内膜就会增生过度甚至癌变；(3)子宫颈：和雌激素相反，孕激素使宫颈口闭合，宫颈管内粘液变得稠厚，使精子不容易通过；(4)输卵管：和雌激素相反，孕激素抑制输卵管的节律性活动；(5)阴道：和雌激素相反，孕激素加速阴道上皮的脱落；(6)乳腺：促进乳腺腺泡的生长，和雌激素协同为泌乳作准备。月经早期，即卵泡期，以分泌雌激素为主，子宫内膜在雌激素作用下增生，称为增殖期，子宫内膜逐渐：增厚增厚增厚雌激素分泌到达峰值之后开始排卵，随后因为排卵而产生的黄体分泌孕激素，在孕激素作用下子宫内膜转化呈分泌期：让子宫内膜松软，血管丰富，适合胚胎（受精卵）生根发芽。雌孕激素失衡是怎样导致疾病的？雌孕激素在分工上，既合作又制衡，典型的表现是：雌激素使子宫内膜增生，而孕激素使子宫内膜停止增生。（向分泌期转化，防止增生过度）不过，她们的目的都是让妊娠顺利进行。如果体内缺少孕激素，雌激素就会相对过多。个性亢奋好动的雌激素不受约束，会让子宫内膜一直野蛮生长，就会发生异常出血情况：表现为月经量增多或经期延长，子宫内膜增生过度还会有癌变风险但如果体内缺少雌激素，那么，子宫内膜就很薄，表现为月经量很少或不来月经。常见子宫内膜相关疾病包括：(1)异常子宫出血（AUB）；(2)子宫内膜息肉；(3)子宫内膜增生性病变；(4)子宫内膜癌。雌激素为什么容易过多？(1)排卵异常例如罹患多囊卵巢综合征的女性，体内雄激素过多、不排卵，卵巢中的卵泡不能发育成熟排卵，但小卵泡有很多，它们会分泌很多雌激素。（没错，人体内既有雄激素又有雌激素）而过多的雄激素可转化成雌激素，所以多囊卵巢的女性体内雌激素过多。(2)肥胖肥胖患者皮下脂肪组织中会分泌雌激素（雌酮），往往肥胖的人雌激素偏高些。而子宫内膜癌往往与肥胖、高血压和糖尿病合并存在。(3)滥用雌激素经常服用含有雌激素的保健品或药品，经常使用含有雌激素的化妆品等，都可以使体内雌激素水平升高。怎样保护子宫？雌激素和孕激素周期性变化保护着子宫的安全，实现着子宫的功能。让雌激素/孕激素始终保持在一个动态平衡中，才可以保障子宫安全。1、良好的生活习惯，避免肥胖、高血压等疾病杜绝摄入过量含有雌激素的保健品；2、关注月经情况，如果月经超过3个月不来则需在医生指导下使用孕激素使月经来潮，避免子宫内膜过度增生，同时查明原因；3、生育期女性做好避孕措施，避免意外怀孕后人流，以免对子宫内膜造成伤害；有异常阴道流血应及时就诊检查。门诊常见问题和误区Q＆AQ1:是不是得了子宫肌瘤就不能吃鸡肉了？子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，和雌激素及孕激素有关，它们可以促进子宫肌瘤生长。而包括鸡肉在内的检疫合格的正规食材，并不含有过量的外源性雌激素，正规食材不会引起也不会促进子宫肌瘤的生长。Q2:为了保护子宫内膜是不是不能喝豆浆了？豆浆等豆制品含有植物雌激素大豆异黄酮，它结构上和雌激素相似，但它的活性只有人体雌激素的1/1000~1/100。我们日常摄入的豆制品里的植物雌激素只能产生微量雌激素样作用，且吃进去后经过消化分解后所剩无几，不会对女性体内的雌激素产生什么影响。Q3:子宫内膜异位症是什么？子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位。异位内膜可以侵犯全身任何部位，最常见的是盆腔脏器和腹膜。内膜异位症是一种激素依赖性疾病，异位的子宫内膜随着卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围组织纤维增生和囊肿、粘连形成。可以造成下腹痛和痛经、不孕（内异症患者不孕率高达40%）、月经异常等症状。由于内异症是一种激素依赖性疾病，在自然绝经和人工绝经（包括药物作用、射线或手术切除双侧卵巢）后，病灶会逐渐吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可以暂时阻止疾病发展。Q4:为什么更年期会多发妇科疾病？雌孕激素不平衡会引起月经失调，而围绝经期（更年期）常常出现雌孕激素不平衡现象。孕激素是排卵后的黄体分泌的，更年期女性排卵不规律，孕激素会缺乏，子宫内膜这个时候仅受雌激素的作用就会发生不同程度增殖。就容易出现子宫内膜病变，所以围绝经期（更年期）也是多事之秋，需要特别当心。总结对于子宫来说，雌激素让TA活力四射，孕激素让TA安恬温柔，所有的风情万种都源自于生命古老的设定，所以，女性自然承担了很多风风雨雨。请大家都呵护好身边的她和孕激素的“宫斗”，决定子宫健康~（文章为作者原创，转载自上海发布）

古籍《辨证录》说：“凡男子不能生育有六病，六病何谓：一曰精寒，二曰气衰，三曰痰多，四曰相火盛，五曰精稀少，六曰气郁。”一曰精寒，冰冻、凉饮、生冷水果都应戒掉，俗话说：“冰冻断人种，烧烤毁人容。”北极南极终年冰寒，寸草不生。赤道周围温暖如春，草木生生不息。老师也强调，空调决不能对着背吹。二曰气衰，人年纪老了，叫年老气衰。如果没有修道，不能生育孩子，是很正常的事。还有言多伤中气，多话者不利于生孩子。服务业、跑业务的，一天讲话不停的行业，患这种病症的几率也较多。三曰痰多，痰是粘滑之物，能够使精子活力减退，不能游动。平时喜欢吃鸡蛋、肥肉、糯米、动物内脏、糖果的人，都是偏于痰湿体质，血液粘滞、精子活力差。所以孕育首先要少吃或不吃粘性食物，鱼生痰，肉生火。还有西餐大都是粘性食物，容易生痰助湿的。四曰相火盛，熬夜的人特别容易相火盛。熬夜上网，别以为上网只是伤眼睛，眼睛模糊戴个眼镜就好，从中医整体观来说，肝开窍于目，肝主筋，熬夜上网，抽用的是肾精肝血，损伤的是筋骨。长期面对电脑、手机也是令浮火上腾于双目。浮火上亢了，腰肾便寒冷，精子动力便差。五曰精稀少，纵欲者不治，精子要七十多天才能长成。所以治疗精少、没精的病患，不可能一两个月就解决，除非是精子活力差的。六曰气郁，生闷气的令肝经收缩，不能疏泄。肝经是下络阴器的，精子要足够动力，必须靠肝疏泄畅达，有不少阳痿不育的患者，仅用几味疏肝理气的药物便可解决，如四逆散加蜈蚣。生闷气是很杀精的，会把精子郁死在下焦，即你累了，它也累了，你烦躁，它也烦躁，你走不动，它也走不动。病人说话声音低怯，底气不足，很明显是虚证为主。建议吃聚精丸，聚精丸是由鱼鳔胶与沙苑子两味药组成，偏于粘稠，可以用苍术泡水送服。这个方子叫不育一二三四五。即：一味鸡矢藤消积，二芪当归补血虚。三药入肾续杜皮，四君五子衍宗奇。若还晨勃无气力，蜈蚣鹿片仙灵脾。那么这一二三四五蕴含的医理药性又是什么呢？首先鸡矢藤消积化滞，有积滞便有气郁，有气郁身精子便乏力。鸡矢藤消积滞的同时，也消滋腻的药物，是身体易于吸收。因为补肾的药物大都偏于滋腻，鸡矢藤消积开胃气，使身体易于受纳。当归补血汤，是气血并补之方。专门治疗气血两虚、贫血、出血等病。续断、杜仲、五加皮，三味药转入腰肾，引药入肾，补而不腻。四君子健脾养后天之本，五子衍宗丸补精助先天之本，以子通子。这蜈蚣、鹿角片、仙灵脾（淫羊藿），都是兴阳之品。特别是淫羊藿，大有来头。羊吃这种草后，一日可交尾数十遍而不殆，所以人们称这种类似豆叶的藿草为淫羊藿。当今临床上用以治疗男子真阳不足引起的阳痿，效果极佳。淫羊藿配石楠叶，可治疗女性性欲冷淡。淫羊藿又叫仙灵脾，也是沾仙带灵的药草，需要重视起来。如果是女性不孕的，把四君子换为四物汤，原方打底不换。

生命的起源之谜，吸引无数科学工作者千百年奋斗探寻。从辅助生殖工作的临床医生角度出发，或许我们不知道整个地球生命的起源到底是什么，但我们知道，一个生命个体的起源就是受精卵。受精卵是新生命的开端，她朝气蓬勃，不断分裂，新生命自此踏上了日新月异的发育征程。受精卵，顾名思义，是指受精之后的卵子。受精是指来自男方正常的精子，通过层层阻碍，跨越“千山万水”顺利进入并激活女性卵子形成全能性受精卵的过程。可想而知，对于怀孕这件事而言，受精是何等的重要。毫不夸张的说，受精是怀孕中最重要的一步，广义而言，大部分不孕症的病因均是“受精失败”。如此看来，生命的孕育，首先必须要获得一枚健康的受精卵，那如何才能获得呢？通俗的讲，我们需要的条件有：①足够多的，活力正常的精子进入女性生殖道。尽管精子大部队中最后只有一条“佼佼者”进入卵子形成受精卵，但整个精子部队如果数量不够或活力不足，可以理解为精子部队还没到达真正的战场，就已经在半路“全军覆灭”，也就没有最后的胜出者了。②精子的功能必须正常。在女性生殖道，精子需要完成获能、顶体反应、与卵子质膜融合，激活卵子等一系列生物反应，任何一项功能的缺失，都无法形成受精卵。③女性必须排出正常功能的卵子。临床上我们常见的多囊卵巢综合症就是排卵障碍的典型疾病，另外除了排卵正常之外，卵子功能必须正常，异常的卵子，例如卵子不成熟，卵子染色体异常，卵子不能被有效激活，都是受精失败的重要原因。④女性生殖道必须正常。换句话说，就是，女性生殖道必须可以为精子、卵子相遇提供一个舒适安全的环境。女性生殖道畸形（例如阴道纵膈，宫颈畸形）、严重的宫颈息肉、女性输卵管堵塞等，这些客观条件的缺陷，导致精子与卵子失去了相会的通道，无法碰面自然没办法擦出生命的火花。获得受精卵之后，女性机体还需要为受精卵的发育提供合适的生长环境，这一章节，我们将在后续科普文章中继续详述。从以上一系列条件，我们不禁感叹生命的神奇，生命的创造如此环环相扣，任何一环的缺失都导致受精卵无法形成，从而导致不孕的发生。在这个时候，精准诊断，个体化治疗变得尤为重要。作为专业的生殖专科的临床医生，我们有的时候像一个侦探，面对“不孕症”的症状，抽丝剥茧，深入诊断患者夫妇中出错的环节，从而最终解决问题，帮助患者迎接新生命的到来。陈平平医生简介：主治医师，上海交通大学辅助生殖专业型硕士，遗传学科学型博士。从事不孕症及试管婴儿临床工作10余年，擅长多囊卵巢、高龄、卵巢低储备患者不孕症诊疗，擅长温和的控制性促排卵联合试管婴儿技术助孕。擅长不明原因辅助生殖助孕失败患者病因分析及个体化治疗方案制定，例如不明原因反复受精失败，胚胎发育阻滞，反复种植失败，女方卵子成熟障碍，完全性男方畸形精子症、不动精子症等。

始基卵泡是女性的基本生殖单位，也是卵细胞储备的唯一形式。卵泡的发育始于始基卵泡向初级卵泡的转化。从始基卵泡形成窦前卵泡需要9个月以上的时间，这段时间是不受促排卵药物影响的。从窦前卵泡发育到成熟卵泡经历持续生长期和指数生长期，共需要85天，实际跨越了三个月经周期。?我们通过超声在卵巢内能数出来的是（发育后期的）窦卵泡。一群窦卵泡在卵泡期继续生长，其中一个发育成优势卵泡，其他闭锁，优势卵泡再发育成排卵前卵泡，排卵后形成黄体，黄体的寿命大概是14天左右，故黄体期相对固定。所以表面上，我们看到的卵泡发育为一个月经周期，其实它的发育是经历了三个月经周期。?这就能很好地解释，为了提高卵子质量，为什么要提前三个月来做准备。提前三月进行预处理，三个月后我们才用到了经过改善的卵子，才真的有效果。要禁糖、少油、运动、减重以及药物治疗的女性朋友们，小条条上的这些要求一定要坚持做好三个月；真的做到了，卵的质量必然会有改善。同理。别看男性每天都能生成精子，但实际上精子的分化、发育、成熟时间也在2-3个月。所以如果精子活力差或者DNA碎片率高，要进行治疗时，一般也是治疗2-3个月后才能看见效果。因不孕症来就诊时，我们还是希望夫妇一起来，如果有问题也是同步治疗，互相不拖后腿。?欲速则不达。尤其对于反复失败的女性，一定要沉静下来找找原因，找到原因后踏实治疗，不要图快。

我经常在门诊看初诊的时候会遇到这样的开场白：“医生你好！我和丈夫避孕了5年，我现在备孕老是怀不上是不是和我避孕时间长了有关系？”其实这个说法完全没有根据。一般的避孕方式，包括体外排精、安全期避孕、短效口服避孕药以及同房戴套等，通常都不会影响以后怀孕。但要特别提醒的是：不主张未生育过的女性放节育环避孕。因为，放节育环后可能会引起逆行性感染进而导致子宫内膜炎症或输卵管堵塞。

导读：有些夫妇刚结婚同居两、三个月就来看不孕门诊；有些夫妇结婚几年，女方折腾了好久，花了几万元钱，也不知道病在哪里；还有些夫妇道听途说，一来就指定要做啥啥检查……。不孕不育到底应该怎样检查？哪些检查才对不孕不育的诊断有意义？我们到底要需要多长时间、多少钱才能知道不孕的原因？这里介绍不孕不育病因的四步筛查和分类。 目前国内和世界卫生组织对不孕症的定义，是指一对配偶（夫妇）有正常性生活无避孕至少12个月而未孕者，在女方为不孕症，在男性则为不育症。 既往从未怀孕过的夫妇为原发性不孕，过去有过怀孕史则为继发性不孕。 其实这个概念现实中很难界定，例如有一对再婚夫妇，女方有过流产或生育史，男方则无育史，是否应称女方为继发性不孕，男方为原发性不育？ 不孕不育是生殖健康领域的常见问题之一，据统计发病率约占育龄夫妇的10～15%左右。 什么情况需要看不孕不育门诊？什么情况需要看不孕不育门诊？ 根据上述结果，超过80%的夫妇在女性年龄＜40岁，未采取避孕措施，规律性生活(每周2次)的情况下一年内会怀孕； 第一年未怀孕者，有一半将在第二年内怀孕。 因此，生育年龄夫妇在性生活正常，而1年仍未怀孕时，可以进行生育咨询，或关于不孕的初步检查，推荐夫妇同时就诊。 对于女性年龄超过36岁，试孕半年不孕； 或是存在不孕风险，如月经不调者，建议及时就诊，由生殖专科的医师提供生育咨询。 不孕的病因分类 不孕不育初步诊断四大步骤 对于初次就诊的不孕不育夫妇，我们通过四步检查就可以初步筛查出其不孕不育的病因。 第一步：男性精液常规分析（WHO第五版） 精液常规分析简单、方便、价廉，所以作为第一线的初筛。如果指标正常，再进行女方的检查比较合理。有的丈夫有些大男子主义，或者过于害羞，认为自己身强体壮，不愿意先做检查，临床上常常遇到女方检查了一大圈，结果最后却是男方原因的情况。 第二步：妇科盆腔检查 对于初次就诊的不孕女性患者需要在非月经期做一次仔细的妇科检查，了解子宫的大小、位置、质地、活动度，子宫骶骨韧带根部有无触痛和结节，双侧附件有无异常增厚和压痛。如果发现盆腔的异常体征，结合临床症状，可以进一步判断盆腔因素原因的不孕症、例如发现子宫骶韧带有触痛和结节，怀疑有盆腔子宫内膜异位症者，进一步可以做腹腔镜检查以明确诊断。 第三步：排卵监测 常用的监测排卵方法有基础体温测定(BBT)、阴道B超监测排卵、血清性激素测定等。 BBT是了解女性是否有排卵的一种简单自我监测方法，对于月经周期规则女性，从月经周期的第一天开始连续监测BBT到下次月经来潮为止，可以回顾性的了解上一周期是否有排卵，以及黄体功能有无不足。BBT双相型提示有排卵，单相型示无排卵。 阴道B型超声动态监测卵泡的发育及排卵，是监测排卵最准确可靠的方法。通过阴道B超检查可以了解子宫及双侧附件（卵巢和输卵管）区的基本情况，测定卵巢内的窦卵泡计数，评估卵巢储备功能，动态监测排卵。 对于排卵不良和无排卵的不孕女性，可进行血清性激素测定。一般选择在月经第2～3天，测定血清促卵泡素（FSH）、促黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T），了解卵巢储备状态，排卵后测血清孕酮（P）水平确定有无排卵，以及黄体功能。 第四步：输卵管通畅度试验 子宫输卵管造影（HSG）是推荐常用的输卵管通畅度检查的方法。通过造影管向宫腔内及输卵管注入造影 剂，在X线透视下观察造影剂通过宫腔及输卵管情况并摄X光片，了解输卵管是否通畅和宫腔形态，准确率可达80%。造影剂包括油剂（碘化油）、水溶性（泛影葡胺、碘海醇）。碘化油密度大，显影效果好，对于输卵管还有一定的治疗作用。 腹腔镜输卵管通液检查更为直观，其准确率达90～95%。而宫、腹腔镜联合下进行输卵管通畅检查更为准确可靠。由于腹腔镜检查是有创手术，且需要特殊的手术器械，费用较高，无法作为常规筛查手段，通常仅在有可疑盆腔情况，对诊断和治疗有价值的情况下采用。 如果以上四步都没有发现问题，则称为不明原因不孕。这并不意味着没有原因，而是表明目前有意义的检查没有发现病因，其中部分患者只是生育能力偏低，偶然可以自行怀孕。有的夫妇最后得通过试管婴儿体外受精技术，来发现不孕的原因。 不孕不育规范化筛查和诊疗 由于不孕不育的问题比较隐私，且人们对生殖健康问题的知识贫乏，绝大多数夫妇遇到生育问题往往不是到正规医院就诊，而是跟随媒体广告，或是寻求偏方治疗，落入那些以盈利为目的的医疗机构的圈套。 在一些不规范的医疗行为中，存在着过度检查、过度诊断和过度治疗的情况；一些基层医疗单位缺乏有关不孕和不育诊治的训练、技术和设施。针对上述情况，10余年来我们中心建立了不孕不育规范化诊治体系，在全省和全国推广不孕不育病因初筛路径。 请记住，不孕不育，四步检查，四大病因分类