胶质瘤

2022年12月，我的研究生，李倍同学的文章，发表在中华临床医学杂志，2022年第12期，欢迎有兴趣的朋友查阅。这篇文章总结了我科从2020年以来，收治的14例抗GFAP-A患者的临床特征。为神经内科的临床医生提供了有意义的参考。

一、研究背景胶质母细胞瘤目前的标准治疗模式是“手术→替莫唑胺同步放疗→替莫唑胺5/28方案辅助化疗6周期”。但是，几乎所有患者都会复发。纳武单抗（Nivolumab），也称O药，是PD-1抑制剂，已被批准用于治疗多种晚期癌症。在小鼠胶质瘤模型中，PD-1抑制剂与放疗联合可以提高总生存期。既往CheckMate143研究结果表明，在复发性胶质母细胞瘤患者中，纳武单抗和贝伐珠单抗的总生存时间相当（9.77个月vs10.02个月），然而，在一组具有MGMG启动子甲基化的患者中，纳武单抗组的总生存时间较贝伐珠单抗组有延长的趋势（16.95个月vs10.12个月）。对于新诊断胶质母细胞瘤的1期研究初步表明，经过纳武单抗+放疗+替莫唑胺联合治疗后，具有MGMT甲基化或状态未知的患者的无进展生存时间（15.47个月vs6.47个月）和总生存时间（33.38个月vs16.49个月）都优于MGMT没有甲基化的患者。有必要开展研究进一步评估。本文介绍了替莫唑胺同步放疗期间联合纳武单抗或安慰剂在具有MGMT甲基化的新诊断胶质母细胞瘤中的疗效和安全性。二、研究方法1、患者选择研究的主要的入选标准包括：新诊断的组织学证实的幕上胶质母细胞瘤（WHO4级恶性胶质瘤），MGMT启动子甲基化或状态不明（MGMT甲基化状态筛查与另外一项研究CheckMate498同时进行，非甲基化患者入组CheckMate498研究，其余患者入组本研究），除了手术没有接受过其他抗肿瘤治疗，手术切除≥20%的强化肿瘤，年龄≥18岁，KPS≥70，在随机分组之前，在术后72小时内或14天以后获得基线核磁。2、研究设计患者按照1:1随机分配到2个治疗组。研究组患者接受纳武单抗（240mg每2周1次，共8次，然后480mg每4周1次）+放疗（6周内60Gy）+替莫唑胺（放疗期间75mg/m2每天1次，休息4周后，150-200mg/m2，d1-5/28），对照组接受安慰剂+放疗+替莫唑胺。治疗持续至出现不可耐受的毒性或疾病进展。主要研究终点为由盲评中心评估的无进展生存时间（progression-freesurvival,PFS）和总生存时间（overallsurvival,OS）。次要研究终点有12个月和24个月的生存率和无进展生存期（研究者评估）。三、研究结果1、治疗情况从2016-05-11至2019-12-09，716名患者被随机分组。两组间基线特征均衡。纳武单抗组，纳武单抗的中位治疗持续时间为10.4个月（范围<0.1-52.5个月），中位治疗次数为15（范围1-62），替莫唑胺的中位治疗时间为7.3个月（范围0.2-43.5个月）。对照组中替莫唑胺的中位治疗时间为7.4个月（范围<0.1-46.2个月）。截止至2020-12-22，大多数患者已停止治疗（纳武单抗组318名/89.6%，对照组310名/87.6%）。停止治疗的最常见原因是疾病进展（纳武单抗组177名/49.9%，对照组222名/62.7%）、药物毒性（纳武单抗组74名/20.8%，对照组18名/5.1%）。表1.研究流程图2、疗效（1）无进展生存时间在纳武单抗组和对照组，最短随访时间分别为12.5个月和19.5个月。盲评中心评估的中位无进展生存时间（PFS）分别为10.6个月和10.3个月（图1A），研究者评估的PFS分别为14.1个月和15.2个月（图1B），两组间均无统计学差异。图1.所有患者的无进展生存情况。（A）盲评中心评估；（B）研究者评估。（2）总生存时间纳武单抗组和对照组的中位总生存时间（OS）分别为28.9个月和32.1个月，12个月OS分别为82.7%和87.7%，24个月OS分别为55.9%和63.3%（图2A）。基线未使用皮质类固醇的患者的OS分别为31.3个月和33个月，12个月OS分别为85.5%和89.9%，24个月OS分别为60.9%和67.1%（图2B）。两组间均无统计学差异。图2.患者的总生存时间。（A）所有患者；（B）基线时未使用激素的患者。（3）亚组分析在PD-L1表达≥1%和<1%的患者亚组中，纳武单抗组和对照组的PFS和OS均无统计学差异（表2）。基线是否有可测量病灶、手术切除程度、年龄、性别、KPS、基线是否使用皮质类固醇等亚组分析，纳武单抗组和对照组的生存时间均无统计学差异。3、安全性纳武单抗组和对照组任何级别的不良反应发生率分别为92.4%和83.6%。最常见的不良反应，纳武单抗组为恶心（34.1%），对照组为疲劳（32.8%）。两组的3/4级不良反应发生率分别为52.4%和33.6%。23.1%的纳武单抗组患者（3/4级为5.1%）和16.7%的对照组患者（3/4级为0.6%）发生了神经性不良反应。最常见的神经性不良反应为头痛（纳武单抗组为9.3%，对照组为5.9%）和构音障碍（纳武单抗组为5.6%，对照组为4.2%）。纳武单抗组报告了4例与治疗相关的死亡：呼吸衰竭、呼吸窘迫、全血细胞减少症、肺孢子虫肺炎，各1例。对照组无治疗相关死亡报告。两组分别有22.8%和9%的患者因不良反应导致停药。纳武单抗组假性进展率为8.4%（20/237）。四、研究结论在新诊断的MGMT启动子甲基化或甲基化状态不确定的胶质母细胞瘤患者中，在替莫唑胺同步放疗期间加入纳武单抗并不能提高患者的生存率。参考文献：LimM,WellerM,IdbaihA,etal.NeuroOncol.2022;24(11):1935-1949.敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：盖菁菁审校：张俊平温馨提示：了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识，可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：nzlhl-zjp出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

胶质瘤本身属于一类高度恶性肿瘤，部分胶质瘤患者术后进行放疗以及相应化疗时可能会出现假性进展情况，可以通过相应治疗例如进行抗血管治疗、抗水肿治疗等，患者症状一般明显缓解，甚至复查时影像学肿瘤表现可能消退。部分患者可出现真性复发，当肿瘤确定复发以后，首先需要判断肿瘤是单个复发还是多部位复发。例如局限于一侧半球，局限于一个部位。此时如果患者身体条件允许，可以选择再次手术。部分患者可能出现多部位复发，例如两侧大脑半球或患者身体条件不能再耐受手术，可以进行相应保守治疗，例如相应放疗以及其它靶向治疗。手术后根据既往治疗情况，考虑是否添加放化疗，TTF治疗也是一种选择。

毛细胞型星形细胞瘤，是一种罕见的、生长缓慢的良性肿瘤，占所有原发脑肿瘤的2%-6%。毛细胞型星形细胞瘤，一般常见于儿童与青少年，患者遵医嘱通过手术完全切除后，一般能达到治愈。 毛细胞型星形细胞瘤是一种边界较清晰、生长较缓慢、预后良好的良性肿瘤，也可以称为青少年纤维细胞星形细胞瘤，其主要特点包括平均发病年龄小于典型的星形细胞瘤等。毛细胞型星形细胞瘤由星形细胞起源，一般情况下肿瘤呈惰性生长，不会明显增大，多数患者不会出现突发症状，肿瘤好发于小脑、视神经、视交叉神经等部位。临床上根据肿瘤生长部位不同，可能出现视神经、小脑、脑干等部位的压迫症状，患者可表现为视觉障碍、眼球震颤、共济失调、颅内压增高等症状。 此外，由于毛细胞型星形细胞瘤的生长速度较缓慢，患者的早期症状不严重，但肿瘤会呈缓慢增长。若患者出现持续性头痛或头痛加重等症状时，需及时就医，在明确诊断后可通过手术的方法完全切除，以达到治愈的效果。

今年5月，疫情最严峻之时收治手术的66岁德国籍华裔胶质瘤患者，昨天来复诊了，恢复很好！全国疫情也终于要结束了！该患者术前主诉：间歇性头痛1个月，伴言语表达困难、思维迟钝，同时有双耳听力下降。术前头颅磁共振增强显示：左侧颞叶巨大占位，约5.7cm5.0cm4.5cm，伴周边广泛水肿。昨天是术后7个月，该患者来专家门诊复诊，各项神经功能都完全正常！复查头颅磁共振增强显示：肿瘤全切后无复发，周边无水肿！希望更多的胶质瘤患者经过规范积极的综合治疗，预后越来越好！

低级别的胶质瘤指的是一级和二级的胶质瘤。一级的神经胶质瘤，基本上是良性肿瘤。在这种情况下，力争手术全部切除，切除以后患者也就彻底痊愈了。如果是二级的神经胶质瘤，在全部手术切除的前提下，结合病理及分子病理，考虑是否放疗或者化疗，或长期随访。

神经节细胞瘤Gangliocytoma 神经节细胞瘤属于WHO-1级。而神经节胶质瘤可能是WHO-1级，也可能是WHO-2和WHO-3级。不论如何，这两者属于分化良好的肿瘤。临床上两者，都经常被发现位于颞叶。神经节胶质瘤，是与慢性颞叶癫痫相关的最常见肿瘤，占肿瘤相关性颞叶癫痫病例的40%。这两种肿瘤都有明显的边界，可以是实性的、或囊性的，且经常含有钙化。 显微镜下在显微镜下，神经节细胞瘤，完全由畸形的、成熟的神经节细胞簇组成；而神经节胶质瘤中的神经节细胞，则经常有胶质瘤成分伴随，通常为星形细胞瘤。神经节胶质瘤中的胶质成分，可能包括：类似于毛细胞星形细胞瘤（具有Rosenthal纤维和EGB）、纤维状星形细胞瘤、或罕见的少突胶质细胞瘤的细胞类型。在后两种场合里，神经节胶质瘤有可能发生间变性进展，即有可能为WHO-3级。特别地，神经节胶质瘤，必须与弥漫性星形细胞瘤的皮质侵犯和被包裹的神经元区分开来。淋巴细胞的血管周围浸润很常见。在肿瘤细胞亚群中，神经元标记物（如突触素和NeuN）呈免疫阳性，是其特征。另一个有用的标志物是癌胚CD34抗原，它在神经节胶质瘤的神经成分中有表达，但在正常大脑中不表达。 分子特征接近60%的神经节胶质瘤中，含有BRAFV600E突变，包含此突变的儿童低级别胶质瘤，在经过标准治疗后容易复发。更少见的是，肿瘤含有涉及神经营养受体酪氨酸激酶(NTRK)等基因的致癌融合，这些基因与 BRAF改变相互排斥，并且可能与治疗相关。假如被发现具有异柠檬酸脱氢酶1型(IDH1)突变，此时，虽然在组织学上类似于神经节胶质瘤，但还是强烈支持弥漫性胶质瘤，并且IDH1突变的出现，会与诊断时年龄较大、复发风险较高和预后较差有关。 靶向治疗神经节胶质瘤对于具有BRAFV600E突变的肿瘤，单独使用BRAF抑制剂、或与丝裂原活化蛋白激酶激酶(MEK)抑制剂联合使用，具有临床抗肿瘤活性和抗癫痫的双重作用。处于临床2期的开放标签的ROAR试验，显示出达拉非尼和曲美替尼联合用药的益处，客观缓解率为69%，中位缓解持续时间为27.5个月；中位无进展生存期为14个月，中位总生存期尚未有结论。在该试验中，有53%的患者出现3级或4级不良反应，最常见的是疲劳、中性粒细胞减少和头痛。基于这些数据，美国FDA于2022年6月批准对年龄≥6岁的患有不可切除、或转移性BRAFV600E突变的神经节胶质瘤，且在先前治疗中出现进展的患者使用达拉非尼和曲美替尼的联合用药。对于检测到包含有NTRK融合的神经节胶质瘤，NTRK抑制剂恩特雷替尼和拉莫替尼可能是一种选择，并已获得FDA批准，适用于12岁以上的、先前的标准治疗失败、或无反应的具有NTRK融合的肿瘤儿童。 鞍区神经节细胞瘤鞍区的神经节细胞瘤，是一种罕见的、分化良好的低级别肿瘤，通常与垂体腺瘤一起出现。有一例52岁女性患者，患有2年的头痛、体重增加、和近期的高血压和2型糖尿病糖尿病。入院检查，除了发现轻微的促肾上腺皮质激素升高和鞍区肿块外，垂体轮廓可见正常。术前诊断为垂体大腺瘤，为了防止症状恶化，切除了肿瘤。术后病理学显示有2种细胞群：神经节细胞和促肾上腺皮质激素细胞。手术后三年，病人不再有头痛，但持续动脉高血压和二型糖尿病。回顾文献，共有207例鞍区神经节细胞瘤的记录。该瘤通常出现在40岁的女性，最常见的临床表现是肢端肥大症的症状。在记录在案的病例中，分别有74%和93%接受了单独手术或联合治疗。鞍区神经节细胞瘤，是一种具有挑战性的诊断，但该病具有良性的病程。

弥漫性中线胶质瘤（diffusemidlineglioma,DMG）是一种儿童和青少年高级别胶质瘤，起源于大脑中线结构，包括脑桥（弥漫内生性脑桥胶质瘤-DIPG），源于少突胶质细胞谱系的干细胞的恶性转化。DMG约占所有确诊的儿童中枢神经系统癌症的10%~20%。诊断为DIPG的儿童和青少年的总生存期为9~11个月，诊断后2年存活率<10%。高死亡率使DMG成为中枢神经系统肿瘤儿童死亡的主要原因。组蛋白H3K27的低甲基化在每一例DMG中都可见。DMG由H3基因（包括HIST1H3B/C（H3.1K27M）或H3F3A（H3.3K27M））体细胞突变或Zest同源抑制蛋白增强子（EZHIP）的过度表达驱动。这些改变抑制了多梳抑制复合物2（PRC2）对H3K27三甲基化的催化作用。WHO第5版《中枢神经系统（CNS）肿瘤分类》（2021出版）将这种恶性肿瘤定义为“弥漫性中线胶质瘤，H3K27改变”（反映多种潜在分子和表观遗传改变），包括脑干（脑桥、中脑、延髓）以及丘脑和脊髓中发现的肿瘤。不幸的是，化疗并没有延长DMG患者的生存期，而且由于解剖部位复杂，不可能进行大范围切除。随着外科技术的进步，活检变得越来越普遍。随后的标志性的分子研究带来了精准治疗策略，然而，该方法仍未能改善患者的生存。DMG的标准治疗仍然是姑息性放疗，然而，对那些有反应的患者来说，这也只会延长几个月的生存期。因此，为DMG儿童和年轻人制定新的治疗策略显然是当务之急。自从免疫检查点抑制剂被批准用于治疗黑色素瘤、非小细胞肺癌和霍奇金淋巴瘤以来，基于免疫肿瘤学的治疗方法被誉为下一代癌症治疗方法。然而，这并不是侵袭性中枢神经系统肿瘤的经验。因此，有必要研究DMG独特的基因组学和表观遗传学特征，为寻找有效的免疫治疗方案做准备。与其他高级别胶质瘤（如胶质母细胞瘤）和其他低级别胶质瘤相比，原发性DMG及其肿瘤微环境显示PD-1/PD-L1的表达有限，免疫细胞浸润很少，肿瘤细胞不能有效地被T细胞靶向识别。然而，尚不清楚免疫“冷”肿瘤微环境在DMG的发生中起什么作用，而关于DMG独特特征的新数据可能会为我们提供关于免疫逃逸的线索。一、表观遗传学组蛋白H3K27低甲基化是DMG的标志。在正常组织中，H3K27要么被乙酰化（H3K27ac），要么被单-（H3K27me1）、二-（H3K27me2）或三-（H3H27me3）甲基化。H3K27ac标志着活性增强，最近的报告也表明H3K27me1与活性转录有关。然而，单甲基化的影响仍在讨论中。相反，H3K27me2和H3K27me3由PRC2催化，并与转录抑制相关。值得注意的是，在DMG中，残基27中的赖氨酸（lysine）被蛋氨酸（methionine）取代（H3K27M），不仅阻止了突变等位基因（H3K27M）的甲基化，而且还阻止了其余野生型H3等位基因的甲基化，这类似于H3野生型DMG（EZHIP过表达阻止了PRC2催化三甲基化）。因此，尽管DMG细胞中只有3%~17%的组蛋白H3.1和H3.3存在K27M突变，但H3K27me2/me3的总体减少始终持续（表达阴性）。转录沉默的缺失与DMG的发生密切相关，但据报道，H3.1K27M、H3.3K27M和EZHIP肿瘤亚型存在细微差异，表现在：同时发生的体细胞突变、部位、诊断年龄和中位生存期。其中，“生存期”表明这些特征影响了对放疗和/或免疫治疗的反应，从而影响复发和死亡的时间。H3.1亚型的基因特征更类似于“间充质胶质母细胞瘤”。有趣的是，在非小细胞肺癌和黑色素瘤中，间充质表型与免疫抑制微环境相关，包括免疫检查点蛋白表达增加、免疫细胞浸润减少和对免疫检查点抑制剂治疗反应减少。这表明，H3.1的表观遗传学可能识别出一个免疫更“冷”的微环境（图1）。图1.H3K27MDMG独特的表观遗传特征与胚胎干细胞（ESC）和间充质干细胞（MSC）相似，已知它们分别具有低免疫原性和免疫抑制性。此外，PRC2活性与抗原呈递呈负相关。有趣的是，先前的研究表明PRC2表达与抗原呈递呈负相关；抑制EZH2（PRC2的催化亚基）增加抗原呈递和T细胞浸润。在H3K27MDMG中，基因组中的特定位点保持三甲基化状态，特定CpG岛（CGI）上的染色质甚至显示出增加的三甲基化。这种持续的甲基化对于DMG细胞的生存至关重要，因为EZH2抑制剂可抑制细胞生长。此外，在胚胎干细胞（ESC）中也可以看到类似的局限于CpG岛（CGI）的三甲基化。胚胎干细胞（ESC）具有低表达的主要组织相容性复合体I（MHCI），使得这些原始细胞对免疫系统不太可见。因此，如果DMG中持续的H3甲基化涉及抗原呈递途径的抑制，从而可能指导增加MHCI表达的治疗，从而提高DMG肿瘤的免疫原性，这将是很有意思的。二、DMG相关的体细胞突变已知DMG具有较低的肿瘤突变负荷，这与较低数量的可能的新抗原产生和随后呈现在细胞表面有关。在几种癌症中，低突变负荷与肿瘤对免疫检查点抑制剂的反应降低有关，但其尚不确定是否可以作为预测标记。尽管如此，这意味着免疫检查点抑制剂单药治疗可能无法提高DMG患者迫切需要的生存期。DMG中H3K27M后最常见的体细胞突变包括TP53、PDGFRA、ACVR1、MYC和PI3K通路成员的突变（图2）。目前尚不清楚这些突变是否会影响DMG的肿瘤微环境。有趣的是，在一些癌症中，TP53功能缺失突变与免疫抑制微环境有关。尽管还需要进一步的研究来确定TP53-诱导的免疫抑制机制，但目前的研究指出，免疫检查点蛋白表达的增加可能使肿瘤对免疫检查点抑制剂敏感。然而，这在DMG中还没有被观察到/报道。图2.DMG中几种已知的体细胞突变与免疫抑制有关。32%的DMG患者可出现ACVR1激活突变，并与TGF-βR1通路存在交互。TGFβR1是一种免疫抑制细胞因子TGF-β的受体。与H3.3K27MACVR1野生型DMG相比，TGFβR1抑制在H3.1K27MACVR1G328V突变型DMG中效果较差，这表明ACVR1驱动TGFβR1的一些作用。然而，它在最终免疫抑制中的意义尚不清楚。磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸3-激酶（PI3K）信号轴成分的突变是公认的DMG发生的驱动因素。在小鼠模型中，胰腺导管腺癌（PDAC）敲除PIK3CA（PI3K信号的p110α催化亚基）导致T细胞浸润和肿瘤清除；缺乏PIK3CA增加了MHCI和T细胞共刺激物CD80的表达。尽管需要进行验证性研究，但这表明激活的PI3K通路（在大多数DMG中可见）也可能降低肿瘤细胞上MHCI和CD80的表达，使其对免疫系统不可见。此外，PI3K途径的抑制与抗PD-1疗法协同作用，进一步突出了该途径参与了免疫原性。20%的DMG中癌基因MYC发生改变（H3.3K27M+）。在急性淋巴细胞白血病中，MYC上调PD-L1和CD47，分别保护细胞免受T细胞和巨噬细胞的伤害，鼓励研究靶向这些突变是否会增强DMG对免疫治疗的敏感性。对DMG中非沉默突变的分析揭示了显著的肿瘤内异质性。这种多样性代表了一个相对未被探索的领域，并提供了一个镜头，通过它我们可以更好地了解这种癌症的侵袭性抗治疗特征。重要的是，DMG的异质性可能预示着通过免疫编辑避免免疫消除；一些细胞获得突变，导致免疫原性降低，使其能够避免消除，并使其保持在平衡的休眠状态。因此，来自适应性免疫系统的压力选择了装备更好的亚克隆，称为免疫选择。这就引出了一个问题，即是否需要联合靶向几种突变/抗原的免疫疗法来规避耐药性。三、免疫抑制图3.皮质激素驱动CTLA-4的表达。使用皮质类固醇（如常用的地塞米松）控制肿瘤周围炎症也可能有助于免疫逃避。地塞米松已被证明可上调CTLA-4，并阻滞T细胞的细胞周期，与已被抗原激活的T细胞相比，其在幼稚T细胞中的作用更为显著。有趣的是，CTLA-4抑制剂ipilimumab（伊匹单抗）能够在一定程度上逆转这种效应，但PD-1阻断没有效果。皮质类固醇对免疫疗法疗效的影响有矛盾的结果，当低剂量使用时，以及在免疫治疗后使用时，可降低疗效损失。值得注意的是，几乎所有DMG患儿在诊断时都会高剂量使用地塞米松，因此使用体外激活的嵌合抗原受体（CAR）T细胞可能是避免并发皮质类固醇治疗的免疫抑制作用的替代方法。四、DMG免疫微环境中枢神经系统在历史上被视为免疫特权部位，几乎没有免疫细胞浸润；然而，这已经被证明是不正确的，因为免疫细胞通过脉络丛、实质和软脑膜血管在中枢神经系统和外周之间传播。脑干负责协调维持生命的功能，如心脏和呼吸控制以及包括吞咽在内的运动功能，因此在有效保护中枢神经系统免受病原体侵犯（需要免疫监测）和通过免疫反应介导的过度炎症的潜在危害之间存在微妙的平衡。身体避免过度炎症的一个机制是免疫检查点蛋白。事实上，一名接受免疫检查点抑制剂nivolumab（抗PD-1）治疗的小细胞肺癌患者出现了脑干脑炎，这突出了免疫检查点蛋白在脑干中的重要性。然而，很少有研究调查健康脑干中的免疫细胞浸润，因此需要确定基线免疫微环境及其在整个病程中的影响。这将揭示DMG中出现的“冷”肿瘤微环境是由肿瘤本身引起的，还是缺乏免疫细胞是脑干的固有状态。图4.DMG肿瘤微环境中缺乏T细胞浸润、炎症细胞因子表达和免疫检查点蛋白，免疫中性小胶质细胞驻留增加。H3.1K27MDMG通过免疫抑制标记物促进小胶质细胞。DMG的肿瘤微环境分析显示，与正常脑组织相比，免疫细胞的驻留显著减少，并且缺乏免疫细胞募集所需的趋化因子（图4）。与成人胶质母细胞瘤以及其他儿童高级别和低级别胶质瘤相比，DMG组织中T细胞标记物CD3的表达显著降低。DMG中缺乏CD3+淋巴细胞可能是由于招募失败所致，因为DMG释放的细胞因子和趋化因子比成人胶质母细胞瘤少得多。与低数量的CD3+细胞一致，DMG尸检的RNA测序和免疫组化显示，大多数DMG几乎没有CD8+T细胞浸润。相反，与正常组织（大脑皮层）相比，原代DMG组织样本表达的IBA1+巨噬细胞/小胶质细胞水平增加，提示巨噬细胞/小神经胶质细胞在免疫逃逸中的作用。当将DMG小胶质细胞与成人胶质母细胞瘤小胶质细胞进行比较时，DMG表达的炎性因子较少，且不显示M1或M2相关基因的富集。值得注意的是，当共培养时，H3.1K27M细胞已显示促进免疫抑制因子（包括CD163、CD206和PD-L1）在M0巨噬细胞中的表达，而这在H3.3K27MDMG中未见。总之，H3.1K27MDMG似乎表现出更“冷”的免疫表型，因此，有必要考虑为这些DMG患者开发免疫治疗策略。与非癌性脑组织相比，DMG也没有显示CD163+细胞（免疫抑制的巨噬细胞的标志物）的增加。这与其他儿童高级别胶质瘤形成对比，再次提示DMG具有相对“冷”的肿瘤微环境。其他免疫抑制标记物如TIM3、LAG3和TIGIT在DMG中的作用尚未得到彻底研究。五、血脑屏障图5.血脑屏障阻止大多数分子（>400-500Da）进入大脑。血脑屏障（bloodbrainbarrier,BBB）将珍贵的脑组织从体循环中分离出来。血脑屏障控制分子运输，防止毒素进入，维持离子稳态，确保低蛋白质环境，分离中枢和外周神经递质池，调节免疫监测和对最小炎症和细胞损伤的反应。众所周知，与大脑皮层的相同肿瘤相比，脑干DMG显示血脑屏障通透性降低，这突出说明了化疗未能改善预后的原因。此外，血脑屏障通常允许400-500Da的分子穿过保护层，抗体（包括免疫检查点抑制剂）受大小限制。因此，新型给药方式至关重要。最近，I期临床试验BrainChild-01（NCT03500991）局部局部将Her2特异性CAR-T细胞输送到复发/难治性中枢神经系统肿瘤儿童的肿瘤腔或脑室系统中，并证明了初步的可行性和耐受性。这一经验导致了一项I期试验的开始，BrainChild-03（NCT04185038），将B7-H3-特异性CAR-T细胞输送到DMG儿童的脑室系统中，初步结果很有希望。此外，由于诊断为DMG的患者经常接受放疗，这对血脑屏障的影响是很重要的。关于辐射如何影响血脑屏障的研究显示了不同的结果；大多数研究表明，辐射后血脑屏障的通透性会增加。肿瘤的大小、放射线的量和同步治疗的时间似乎都影响血脑屏障通透性的改变。通透性的增加很可能是由组成血脑屏障的细胞的直接损伤以及随后炎症和氧化应激的增加引起的。不幸的是，这种通透性的增加并没有使化疗药物更好地进入中枢神经系统，这强调了需要进一步研究以阐明辐射如何改变血脑屏障通透性及其在药物传递中的意义。另一方面，放射治疗与免疫治疗联合应用于DMG和其他中枢神经系统恶性肿瘤均有阳性结果。考虑到DMG患者的表观遗传、体细胞突变、非炎症性微环境和肾上腺功能受损，以及血脑屏障，研究人员在制定有效的改善预后的免疫治疗策略方面面临着一场艰苦的战斗。参考文献：PerssonML,etal.NeuroOncol.2022;24(9):1408-1422.敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：盖菁菁审校：张俊平温馨提示：了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识，可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：nzlhl-zjp出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

摘要：欧洲神经肿瘤学会（EuropeanAssociationofNeuro-Oncology,EANO）在回顾大量文献的基础上，以循医学为基础发布了2020版《成人弥漫性胶质瘤的诊断和治疗指南》。该《指南》结合更新的组织-分子病理诊断标准（2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类标准（2016WHOCNS）、中枢神经系统肿瘤分类分子信息及实践方法联盟——非WHO官方组织（ConsortiumtoInformMolecularandPracticalApproachestoCNSTumourTaxonomy-NotOfficiallyWHO,cIMPACT-NOW）推荐意见）和临床试验进展，涉及成人弥漫性胶质瘤术前诊断、组织-分子病理学诊断、治疗及随访。正文欧洲神经肿瘤学会（EuropeanAssociationofNeuro-Oncology,EANO）在回顾大量文献的基础上发布了2020版《成人弥漫性胶质瘤的诊断和治疗指南》。该《指南》结合更新的组织-分子病理诊断标准（2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类标准（2016WHOCNS）、中枢神经系统肿瘤分类分子信息及实践方法联盟——非WHO官方组织（ConsortiumtoInformMolecularandPracticalApproachestoCNSTumourTaxonomy-NotOfficiallyWHO,cIMPACT-NOW）推荐意见）和临床试验进展，涉及成人弥漫性胶质瘤筛查、术前诊断、组织-分子病理学诊断、治疗及随访 。对提高诊疗水平具有重要的指导意义。在此，笔者对该指南进行简略的解读和介绍。一证据来源等级及推荐力度1．证据来源等级：依据美国神经病学学会(AmericanAcademyofNeurology，AAN)标准，对证据来源等级由高到低分为4类：Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类。2．推荐力度由强到弱分为3级：（1）A级：明确有效、无效或有害（至少1项可信的I类证据或至少2项一致、可信的II类证据）；（2）B级：可能有效、无效或有害（至少1项可信的II类证据或压倒性的III类证据）；（2）C级：可能有效、无效或有害（至少2项可信的III级证据）。二、指南细则1.流行病学与筛查胶质瘤全球年发病率约6／10万，男性患约为女性患者的1.6倍。胶质瘤的发病机制尚不明了，绝大多数胶质瘤为散发病例，对人群进行常规影像学筛查价值可能不大，目前也无预防胶质瘤发生的策略（Ⅳ类证据，C级推荐）。目前可以确定胶质瘤的发生与一些家族性肿瘤综合征有关（如：神经纤维瘤病I型、结节性硬化症、Turcot综合征、Li-Fraumeni综合征和Lynch综合征等）。因此，伴有此类肿瘤综合征的患者可以行神经影像学筛查，伴有相关基因突变或疑似遗传癌症综合症的患者可以考虑接受遗传咨询，并根据需要进行分子遗传学检测（Ⅳ类证据，C级推荐）。2.病史查体胶质瘤患者的临床表现一般包括新发癫痫、局灶性神经功能障碍（如：偏瘫，感觉障碍）、认知功能障碍、高颅压症状等。详细询问患者家族史和既往史可能发现与胶质瘤相关的家族遗传风险或罕见的外源性风险（如：射线）。全身查体可以帮助鉴别诊断中枢神经系统原发性肿瘤或转移瘤，以及是否存在手术禁忌症。制定临床计划需考虑患者KPS（KarnofskyPerformanceStatus）评分、神经功能、年龄以及个体治疗风险与获益等因素（Ⅳ类证据，A级推荐）。胶质瘤影像学检查首选MRI平扫与动态增强扫描（Ⅳ类证据，B级推荐）。MRI灌注成像和氨基酸代谢PET显像有助于判定肿瘤局部的代谢状态，对拟定活检的患者有一定参考价值。脑电图检查可以监测肿瘤相关性癫痫，并有助于鉴别患者意识状态变化的原因。《指南》还指出局部干预性治疗（包括放疗和实验性局部治疗）后的几个月内，发现神经影像改变的患者需考虑假性进展的可能（Ⅳ类证据，B级推荐）。同《胶质瘤多学科诊治(MDT)中国专家共识（2018）》相似，该《指南》仍然推荐采用多学科综合治疗模式，术前治疗方案需由包括神经外科、神经内科、神经放射、神经病理、肿瘤内科或儿童肿瘤等多学科医师共同讨论。4.肿瘤组织标本获取明确的组织-分子病理学诊断是胶质瘤治疗的基础。通常采取显微外科手术切除获得组织标本，若肿瘤不适合手术切除（如：肿瘤位置特殊或临床状况恶化），可行立体定向组织活检。一些分子病理标志物（如：IDH突变、1p/19q共缺失、MGMT启动子甲基化状态）在肿瘤组织中同质存在，此类分子标志物取样误差风险较低；而非同质类分子标记物，取样必须包括不同区域的肿瘤组织。因此，一些医疗中心更倾向于开颅活检，以确保获取足够的组织标本用于病理诊断。除非特殊情况，不考虑在组织病理诊断缺失条件下进行姑息性临床治疗。（Ⅳ类证据，不推荐）术中可以直接对肿瘤细胞或新鲜冰冻切片进行病理诊断；术后肿瘤组织标本可以用石蜡包埋固定，进行组织学染色和分子细胞遗传学研究；也可将部分肿瘤组织冷冻保存进行DNA和RNA检测。胶质瘤组织-分子病理学分型应遵循2016WHOCNS以及cIMPACT-NOW推荐意见（Ⅳ类证据，B级推荐）。IDH突变、1p/19q共缺失、组蛋白H3K27M突变、组蛋白H3.3G34R/V突变、TERT启动子突变、EGFR基因扩增、7号染色体获得联合10号染色体缺失（+7/–10）以及CDKN2A/B纯合子缺失等均是弥漫性胶质瘤的重要分子标记物。弥漫性胶质瘤应常规进行IDH1R132H蛋白突变以及细胞核ATRX表达免疫组化检测（Ⅳ类证据，B级推荐）。若IDH1R132H免疫组化结果阴性，可以对WHO2级和3级弥漫性星形胶质细胞瘤、少突胶质胶质瘤以及55岁以下胶质母细胞瘤（Glioblastoma，GBM）IDH1132密码子和IDH2172密码子测序分析（Ⅳ类证据，B级推荐）。IDH突变型星形细胞瘤常伴核ATRX缺失，不伴1p/19q联合缺失。IDH突变伴核ATRX缺失胶质瘤可以诊断星形细胞瘤。IDH突变伴核ATRX表达则应进行1p/19q联合缺失状态分析（Ⅱ类证据，B级推荐），IDH突变伴1p/19q联合缺失诊断少突胶质细胞瘤，根据组织学间变性特点又可分为WHO2级或3级。少突星形细胞瘤因缺乏特异性分子病理学特征，不再被归类为单独亚型。与2016WHOCNS不同，该《指南》将IDH突变型星形细胞瘤分为：①星形细胞瘤，IDH突变型，WHO2级；②星形细胞瘤，IDH突变型，WHO3级（替换了“间变型星形细胞瘤，IDH突变，WHO3级”）和③星形细胞瘤，IDH突变型，WHO4级（替换了“GBM，IDH突变，WHO4级”）。IDH野生型GBM与IDH突变型星形细胞瘤（WHO4级）虽然组织学相似，但生物学特点截然不同，《指南》规定GBM不在适用IDH突变型星形细胞瘤（WHO4级）。另外，罗马数字Ⅱ和Ⅲ在视觉上容易混淆，《指南》参考cIMPACT-NOW意见，推荐阿拉伯数字作为WHO分级标识。分子表型为IDH野生型和组蛋白H3状态星形细胞瘤，若组织病理学合并坏死和/或微血管增生则被归类为IDH野生型GBM；若组织病理未发现有坏死或微血管增生，则需检测相应分子病理标志物（如：7号染色体获得及10号染色体缺失（+7/-10）、EGFR扩增和TERT启动子突变），若存在上述一种分子病理学改变则归类为IDH野生型GBM，提示不良预后（Ⅳ类证据，B级推荐）。病灶位于中线结构（如：丘脑、脑桥、脑干和脊髓），同时伴有组蛋白H3.3或组蛋白H3.1的第27个氨基酸由赖氨酸突变为甲硫氨酸的弥漫性胶质瘤定义为H3K27M突变型WHO4级弥漫性中线胶质瘤。因此，弥漫性中线胶质需检测H3K27M突变（Ⅳ类证据，B级推荐）。另外，IDH野生型弥漫性胶质瘤可以考虑检测BRAFV600突变（Ⅳ类证据，C级推荐）。MGMT启动子甲基化状态对于弥漫性胶质瘤诊断价值不大，但MGMT启动子甲基化GBM和其他IDH野生型胶质瘤对烷化剂敏感，故《指南》推荐检测GBM的MGMT甲基化状态，尤其是年老或体弱患者，以指导应用化疗药物替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）（Ⅰ类证据，B级推荐）。IDH突变伴CDKN2A纯合缺失的弥漫性星形细胞瘤患者生存期（OverallSurvival，OS）较短，对于IDH突变型星形胶质瘤可以考虑检测CDKN2A/B纯合缺失状态（Ⅳ类证据，B级推荐）。6.治疗——一般建议   手术治疗：外科手术的目的是在不损伤神经功能的前提下，尽可能安全、最大程度切除肿瘤。神经导航系统、术中MRI、超声、电生理监测以及5-氨基乙酰丙酸荧光引导等技术均可辅助手术切除。《指南》认为肿瘤切除程度可以影响预后，手术应尽可能的全切除肿瘤（Ⅳ类证据，B级推荐），但需要注意的是，避免手术造成新的永久性神经功能障碍可能比专注于切除范围更重要（Ⅳ类证据，C级推荐）。放疗：有研究表明，大约90%的GBM患者肿瘤复发出现在瘤周2cm之内。《指南》建议行扩大照射野放射治疗，靶区包括影像学全肿瘤（瘤床）及瘤周1.0~2.0cm以覆盖肿瘤浸润的脑组织，并依据解剖边界修正。另外，还需增加0.3~0.5cm边界以减少患者体位的影响。放疗方案需依据肿瘤分型以及患者具体情况（如：年龄、KPS评分和残余肿瘤体积等）而定，一般在术后3–5周开始（常规剂量：50-60Gy，1.8-2Gy/次）。放疗总剂量>60Gy不能使恶性胶质瘤患者获益，对于年龄较大（>65-70岁）和预后较差（KPS＜70）的患者，可以考虑短期超分割放疗（如：2.67Gy/次，15次分割）。化疗：常用的化疗药物包括DNA烷化剂（如：TMZ）和亚硝基脲类的烷化剂（如：洛莫司汀，卡莫斯汀，尼莫斯汀或福莫司汀）。贝伐单抗已被多个国家批准用于治疗复发GBM，但不能延长患者OS。不推荐的治疗方案：大量研究表明类固醇激素不仅不能改善患者OS，还可能干扰患者术后放、化疗及免疫治疗效果。对于无症状或症状轻微脑水肿患者，《指南》不推荐使用类固醇激素。另外，《指南》也不推荐使用未经临床证实有效的化疗药物治疗胶质瘤（如：伊立替康联合铂类药物虽然可以治疗多种肿瘤，但对于胶质瘤无效）。《指南》依据胶质瘤不同的组织-分子病理分型也给出的具体治疗方案：2.41少突胶质细胞瘤（IDH突变型，1p/19q共缺失，WHO2级）肿瘤全切，或年轻（年龄<40岁）且无神经功能症状（或仅伴有癫痫发作）未全切者可以考虑术后随访观察。术后如需辅助治疗，可行放疗/化疗（Ⅲ类证据，B级推荐）。2.42少突胶质细胞瘤（IDH突变型，1p/19q共缺失，WHO3级）肿瘤全切的年轻（年龄<40岁）且不伴神经功能障碍，尤其是无纯合CDKN2A/B缺失的患者，可以考虑术后随访观察。术后如需辅助治疗，可行放疗/化疗（Ⅱ类证据，B级推荐）。复发肿瘤复发可以考虑二次手术，治疗方案需参考首次治疗。若一线治疗方法无效，可以考虑选择选择贝伐单抗，但疗效尚不确定。2.43星形细胞瘤（IDH突变型，WHO2级）肿瘤全切的年轻(年龄＜40-45岁)且无神经功能症状（或仅伴有癫痫发作）患者可以考虑术后观察。《指南》推荐肿瘤部分切除或活检的患者，术后行放疗/化疗（Ⅱ类证据，B级推荐）。复发肿瘤复发可以考虑二次手术，术后烷化剂化疗，未接受放疗者可行放疗。2.44星形细胞瘤（IDH突变型，WHO3级）术后放疗/TMZ化疗能明显延长OS（Ⅱ类证据，B级推荐）。复发肿瘤可以考虑二次手术，首次放疗至少12个月后可以考虑再次放疗，未接受化疗者，可行TMZ化疗。TMZ化疗基础上联用贝伐单抗不能延长患者的无进展生存期（Progression-FreeSurvival，PFS）或OS。2.45GBM（IDH野生型，WHO4级）《指南》推荐年龄<70岁且KPS>70GBM患者术后行放疗/6个周期TMZ化疗（stupp方案）（Ⅰ类证据，A级推荐）。MGMT启动子甲基化GBM患者对TMZ化疗敏感，而MGMT启动子未甲基化者对TMZ不敏感（Ⅱ类证据，B级推荐）。年龄≥70岁且KPS≥70患者，可以减少放疗总剂量(总剂量50Gy，1.8Gy/次)；具有不利预后因素的患者（如高龄、低KPS评分）可以考虑大分割放疗（如：有研究指出40Gy，15次分割与60Gy，30次分割疗效相似）；不适合联合放化疗的老年患者，可依据MGMT甲基化状态制定治疗方案：MGMT启动子未甲基化（或甲基化状态未知）可接受单独大分割放疗，MGMT启动子甲基化可接受单独TMZ化疗（5/28方案，持续12个月或直至疾病进展）（Ⅱ类证据，B级推荐）；低KPS评分巨大或多发病灶患者，尤其在活检后治疗方案不统一情形下，可以考虑支持和姑息性治疗。虽然一项开放标签III期试验结果提示肿瘤电场治疗（TTF）联合TMZ化疗可以延长新诊断GBM患者PFS和OS，但是TTF作用机制不明确、研究数据还有争议，TTF作为新诊断GBM标准治疗方案的可行性和成本效益仍有很大争议。复发GBM复发尚无标准的治疗方案，治疗方案选择需参考年龄、KPS、MGMT启动子甲基化状态、先前治疗方法以及疾病进展过程等。可以考虑再次手术、放疗和化疗（亚硝基脲类或TMZ）。贝伐单抗是否能延长复发GBM患者OS还需进一步验证（Ⅱ类证据，B级推荐）。2.46H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤，WHO4级此类胶质瘤位于中线区（如：脑干、丘脑和脊髓），通常MGMT启动子未甲基化，手术存在局限性，除放疗外其它方法疗效不明确，患者预后很差。2.47H3.3G34-突变型弥漫性半球胶质瘤，WHO4级此类胶质瘤好发于青少年，多数患者MGMT启动子甲基化，可以考虑放、化疗。2.5随访治疗结束后可间隔2-6个月影像学随访，病情稳定或低级别胶质瘤可延长随访时间，并根据临床变化调整。必要时行心理咨询干预和神经康复治疗。8)不推荐治疗方案大量研究表明类固醇激素不仅不能改善患者OS，还可能干扰患者术后放、化疗及免疫治疗效果。对于无症状或症状轻微脑水肿患者，《指南》不推荐使用类固醇激素。另外，《指南》也不推荐使用未经临床证实有效的化疗药物治疗胶质瘤（如：伊立替康联合铂类药物虽然可以治疗多种肿瘤，但对于胶质瘤无效）。三、结语2016WHOCNS的修订使得胶质瘤诊疗常规发生了重大变化，EANO回顾大量文献制定的新指南为胶质瘤的诊断和治疗提供了重要的参考。指南强调整个诊疗计划中应遵循多学科综合治疗模式，尤其要重视神经功能康复训练。另外，许多罕见胶质瘤病种还缺乏临床数据和治疗建议，指南还需在今后的临床和基础研究中不断验证和完善。参考文献： （略）杜伟,等.欧洲神经肿瘤学会《成人弥漫性胶质瘤诊断和治疗指南(2020)》解读[J].郑州大学学报（医学版）,2022,57(3):336-339.

胶质母细胞瘤的治疗主要包括手术、放疗、化疗等综合治疗。对于胶质母细胞瘤患者，手术是治疗胶质母细胞瘤的首选。手术应在不加重神经功能障碍的前提下，尽可能多地切除肿瘤，扩大肿瘤切除范围。它不仅能有效进行内减压，还能降低术后脑水肿引起的颅内压升高，从而有效降低神经系统并发症的发生率。术后辅助放化疗及辅助化疗，推荐TTF（肿瘤电场治疗）来延长患者的生存期。