偏瘫

说到脑梗，很多人可能会联想到“中风”，但“中风”即脑卒中其实包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中两种，其中的缺血性脑卒中指的才是脑梗。为了方便大家理解，我在这里打个比方。首先我把大脑比作成一片庄稼，而我们大脑中走行的血管则可以看成一根根水管，这些水管负责给我们的庄稼浇水。这时要是水管破裂，大量的水进入土地，庄稼就会被淹死，这种情况我们可以称作出血性脑卒中，即脑血管破裂引起脑出血，血肿压迫了大脑就会造成大脑功能的破坏。另一种极端的情况是水管堵了，这时庄稼由于没有水喝就会渴死，这种情况就是我这里重点介绍的脑梗（缺血性脑卒中），即脑血管因为各种原因堵塞，引起血液不能流入大脑，使大脑缺血坏死，造成大脑功能的破坏。脑缺血以后大量神经元坏死，尤其是锥体系运动神经元的损害，运动单元减少，导致肌肉失神经支配，引起偏瘫。偏瘫主要表现为肌力下降和肌萎缩，严重影响患者的日常生活。脑梗后偏瘫了怎么办？这个问题一直困扰着我们医务工作者以及广大偏瘫患者。目前最常见治疗的就是康复训练，包括肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等。其他的治疗方法大多还处于研究阶段，包括细胞移植、神经调控治疗等。我在这里重点介绍一种目前正处于研究阶段的治疗方法：迷走神经刺激术（VNS）。迷走神经刺激术属于神经调控的一种，既往主要应用于癫痫治疗。近期，动物实验发现迷走神经刺激联合运动训练可以引起动物神经功能重塑，改善缺血性脑卒中模型运动的恢复。此外，最新的国外多中心临床试验也证实，迷走神经刺激联合上肢强化康复可显著提高缺血性卒中后中重度长期手臂障碍患者的上肢运动功能。更重要的是，2021年美国食品药品监督管理局已经批准了Vivistim公司生产的VNS设备在治疗慢性缺血性卒中后导致的中重度上肢运动功能障碍中的使用。迷走神经刺激术的过程简单讲就是通过手术将刺激器植入患者体内，术后，刺激器会根据医生设置的刺激参数发出脉冲，有规律的刺激迷走神经，从而改善偏瘫患者的上肢运动功能。手术的过程大致是这样：全身麻醉后，在左侧颈部划一个小切口，然后寻找并分离迷走神经，随后将带有刺激装置的小线圈包裹在迷走神经上，之后在胸前划一个切口，将刺激器埋置在皮下，然后在两个切口之间建立一个皮下通道，通过延长导线连接刺激器和颈部电极。至于为什么电刺激迷走神经能改善偏瘫患者的上肢运动功能，可能的机制是电刺激通过迷走神经传入纤维激活脑干孤束核，激活蓝斑核去甲肾上腺素能神经元和基底核胆碱能神经元，释放去甲肾上腺素和乙酰胆碱投射到大脑皮层，以增强脑卒中后大脑运动皮层的可塑性，促进大脑网络重组和神经再生。基于这些，最近，宣武医院神经外科赵国光教授团队与康复医学科合作，开展了一项针对“缺血性脑卒中患者上肢运动功能恢复”的探索性研究，伦理批号：临研审[2024]008号-初审-002，旨在验证迷走神经刺激联合同步康复训练对脑卒中患者运动功能恢复的可行性、安全性和有效性。该项目现在已经完成了首例脑梗后偏瘫患者的迷走神经刺激器植入手术。首例接受治疗的患者，女性，63岁，右侧肢体活动减退2年。患者于2年前突发“左侧基底节区脑梗死”，发病时右侧偏瘫加之失语，经过积极的治疗后语言功能恢复，但右侧肢体功能仅部分恢复。在患者入组时，两名康复医学科的医生分别对患者的右侧肢体运动功能（使用Fugl-Meyer运动功能量表）和患者的平衡能力（使用Berg平衡量表）进行了评估。右侧肢体运动功能的评分分别为44分、46分，平均分45分，平衡能力的评分分别为31分、32分，平均分31.5分。患者于2024年4月28日在宣武医院神经外科接受了迷走神经刺激器植入手术，术后患者各方面的情况均良好。患者在术后恢复一周后，立马转入宣武医院康复医学科进行为期一周的第一阶段治疗（只进行康复训练治疗）。随后，对患者的治疗进入了第二阶段，该阶段患者接受迷走神经刺激联合同步康复训练。在第二阶段治疗开始一周时，该患者右侧肢体运动功能评分的平均分增长至52.5分，平衡能力评分的平均分增长至48分，即患者的右侧肢体运动功能和患者的平衡能力均有改善。目前后续的治疗仍在持续进行。总之，迷走神经刺激联合同步康复训练为脑卒中后偏瘫的患者的治疗开辟了一条崭新的路。期待该方法未来能够有效的帮助更多脑卒中后偏瘫的患者。具体的招募信息请见以下链接：https://mp.weixin.qq.com/s/-vPWQpxg7kXlyHuP8huQOQ。

一、主观评估        姓名：航航，年龄：4岁，出生日期：2020年3月24日诊断：痉挛型偏瘫（右侧）Gmfcs：1级，填表日期：2023.10.27（第一次）、2024.02.26（第二次）依据：脑出血，生后发育落后，现右侧肢体不灵活，垂足步态，容易摔跤等。  主要表现（与同龄儿童的差距在哪里？）：步行姿势异常：右脚以足尖-内侧（第一跖骨）着地为主，且伴有足外翻、内旋；走路有点小跑的感觉。自身运动技能发育落后发育落后：不能交替迈步上下楼梯，单脚站不稳，并脚跳不会，单脚跳不会。手功能：右侧上肢感知觉异常，习惯性使用左手，以运动技能、姿势步态为主。        阶段性康复回顾2023.11.08-2024.02.27，3个月的康复训练+居家康复：提升右侧下肢的动态运动控制能力、肌肉爆发力、本体感觉、运动技巧，加强康复意识，坚持锻炼，预防可能会发生的脊柱侧弯、足弓塌陷等继发性肌肉骨关节畸形问题。（单脚站1-2秒）   居家康复执行力不足，沟通交流较少，家属反应没有在康复中心听话，很调皮，管不住。运动：双侧对称性运动有明显提升，并脚跳从经常跳会摔跤、站不稳，到现在落地就能够停住。      步行时，步偏角和足外翻问题有所改善，脚尖朝内偏和足跟着地的情况有所改善；原先的快走转换到现在可以控制速度的步行，协调性有明显改善。感统：足底的感知觉增强敏感度减少，不像刚开始走平衡步道足底疼痛敏感，现阶段进步到可以走触觉平衡木、榴莲球等家属的反馈：右脚经过锻炼之后力气感觉大了很多。一、健康状态      自主运动：良好，不受限制自由活动，喜欢跑、跳等。      心理状态：良好。      需求：喜欢糖果和玩具小汽车，和同龄小朋友爱好需求一样。      交流能力：正常沟通交流，语言清晰度稍微欠缺；交流时逻辑思维方面比较欠缺。      运动方式：步行为主，活动不受限，容易摔跤（单侧支撑不稳）。      性格：开朗活泼，过度以自我为中心，有时会有点固执。      照顾者的影响：积极正面，比较宠溺、顺从。      独立性：不用父母的陪伴可以独立上学、能够融洽的和小朋友一起玩耍。      感官能力：右侧感知能力较差、单侧支撑的耐力不足。   评估     1，身体结构和身体功能      肌张力增高：轻度增高，上肢表现为精细动作不灵活，惯用左手；下肢轻微肌张力增高，以垂足步态为主要表现，另外伴有膝过伸、足外翻。②、肌力不足：胫骨前肌离心控制不足、股四头肌远端协调能力不足、臀中肌肌力不足。③、感知觉异常：右手力量、控制、完成度较差。④、其他：右脚：内偏、外翻、踇外翻；左脚：外八、外翻；左右脚围度不一，​2、活动、参与能力    ①、移动运动：能单膝跪位保持，能单脚站立2--3秒交替上下楼梯会比较慢，躯干会往右侧倾斜会并脚跳，站稳、单脚跳不能②、生活自理：可以生活自理，自己穿衣服比较慢，其他无明显异常③、社会性：3.5岁，幼儿园中班，不用陪护，技巧性运动上会有所欠缺，比如上下楼梯慢、跑步的时候容易摔跤。      3，个人因素上课期间配合程度较高，指令性强；②、规则意识感增强，但对自身的不足认识较差，与年龄和性格有关系；③、左右两侧肢体功能水平不同，经过对应训练左右差距没有加大，在逐渐缩小。4,环境因素   ①　家庭成员对孩子康复的意识比较强，但对康复的认识不足；②　距离康复中心较远，来回奔波比较耗时耗力，可能也会成为康复的一大阻碍；③　家庭康复配合程度不够，家庭康复在今后的成长中会成为主要康复的内容。二、治疗思路（观察→接触→判断重要性→分析选择→诠释（家长说明）→尝试（实验）→实施治疗→自动化）     1，孩子会做什么？①　喜欢跑着走，跑快了容易摔跤，右侧支撑期短；②　能自己独立交替上下楼梯，速度和协调性比较慢；③　能并脚跳、右脚单脚站3-5秒，站不稳会摔跤。3，这么做的原因什么？①　喜欢跑着走，可能是因为右侧单脚支撑期太短，为了更快地过度到左脚，所以看起来走路速度比较快；另外单侧支撑不稳会导致跑步过快时摔跤；或者是右脚脚背抬不起来，容易绊倒摔跤。②　步行和上下楼梯时不协调，右侧支撑起不足的原因，主要是右侧下肢股四头肌离心性控制和远端控制能力不足导致；③　双脚起跳时仍有差异，双下肢协调能力不足，左右差异引起。4，我们忽略了哪些？①　康复过程中没有关注单脚支撑力对步态发展的影响，或者也没有好的方法提高单脚的控制能力；   ②　怎么提升康复效率，打破恶性循环，形成良性循环，忽略日常活动是加重异常姿势的首要原因，因此我们要想办法改善步行模式，最终通过自身良性的运动达到我们的目的；③　康复过程中可能还没有重视到自主参与的重要性，及开始培训上课时的规则意识。④　表现出来的症状较轻，很多问题容易被表面的好掩盖。5，我们应该如何进行治疗？或者是如何提供帮助？      运动训练+感统训练+推拿治疗+辅助治疗（compex跑步机、高分子绷带、生物力学矫正鞋垫）①　运动：建立正确的步行模式     预防继发性肌肉骨关节问题：反向四点支撑、侧向提髋、侧弯运动+弹力带；      步行模式矫正：原地踏步、踝背屈+弹力带抗阻、足跟步行、踢球进桶；运动技巧：单脚蹲起、单脚运球、交替单脚站、单脚跳/并脚跳。②　感统：右侧上下肢运动感知能力      前庭平衡功能：坐位滑板前进、高爬、倒退拉扯重物。本体感觉：魔法毯站立、平衡踩踏车（膝盖弯曲）、踩踏石步行、滚筒步行、坐位夹物+桶内。触    觉：圆形平衡步道行走。③　辅助治疗2（生物力学矫正鞋垫）：      长短腿→后跟垫高0.8cm   步行时左脚内旋，右脚外八字步态、髋关节外旋→步态板矫正右脚髋外旋及外八字，左脚内旋内八，改善步态协调性。足弓塌陷→足弓垫，增加足弓的支撑，防止足弓塌陷加重。④　辅助治疗3（跑步+功能电刺激仪）：功能电刺激仪在刺激神经肌肉的同时，也在刺激传入神经，利用跑步机让儿童在步行过程得到正确步态模式的输入，加上不断重复的运动模式信息，传入神经系统，在脑皮层形成兴奋痕迹，逐渐建立正确的步行模式。⑤　辅助治疗4（家庭康复）：在“以家庭为中心”的国际化儿童康复理念倡导下强调家庭康复的重要性，为家庭康复的有效执行，须每3月系统评估复盘一次，并定期通过线上指导进行，提高整体康复效果。         

1.每位患者肌力、肌张力现状评估（关注是否打过肉毒素、康复训练情况；及动态评估与教科书般评估的本质，对手术效果的影响）。2.运动功能、语言、智力现状（偏瘫智力无影响）。3.了解病史、诊疗过程，至关重要（看上去简单的判断和手术，最大的挑战是对每位患者病史的综合分析，和制定治疗方案）。4.综合因素分析清楚，制定个性的治疗方案。

☘️偏瘫膝过伸也分不同情况~举个简单的栗子🌰✅视频1️⃣中的膝过伸主要是由于伸膝肌力量和控制不足。✅而视频2️⃣和3️⃣中的膝过伸主要的问题不是膝关节，而是踝关节。由于踝关节控制太差，从而造成膝过伸。

偏瘫患者的健侧下肢平衡、重心转移会影响患侧下肢的迈步和分离运动的出现。典型表现就是存在倾斜障碍的患者，向健侧重心转移障碍从而影响患侧下肢的迈步。例如视频中的患者，患侧下肢单腿站立能站住，健侧下肢单腿站立的时候反而站不住。

有些脑中风或脑出血以后，导致的中风性偏瘫，这种痉挛瘫的时候，不单单有单纯的痉挛症状，还会合并锥体外系，比如抽动、抽搐、感觉麻木，或者是感觉异常的疼痛等，这一系列的复合症状的时候，患者的主临床表现，可能痉挛是为次之，但是患者的感觉，疼痛、不适、沉重感、或者是抽动、抽动痛，是患者的主要临床症状。这种情况下，就不一定选择FSPR手术（功能性选择性脊神经后根离断术），而最佳的选择可能是脊髓电刺激术，该手术能够有效的过滤电信号，就是神经的杂性信号，来控制感觉异常，从而调控患者神经的反应和反应反射，同时还能达到一定的抑制肌肉痉挛的作用，所以，这一类患者，在我们FSPR手术无法控制和改变的时候，可以尝试SCS手术，也就是脊髓电刺激术来进行改善。那么对于患者来讲，巴氯芬泵一般是无效，因为这一类患者，都是偏瘫，患者会有上下肢症状，而巴氯芬泵更局限于单侧肢体或者是单侧下肢，因为上肢可能涉及到呼吸肌麻痹，所以，原则上来说，不会影响上肢来应用巴氯芬泵。所以，对于偏瘫的中风，和脑出血后遗症，合并有锥体外系症状，最佳选择应该是脊髓电刺激术。