偏瘫

2021年12月18日18:00，西北脑瘫诊疗中心常崇旺教授举办“脑瘫、偏瘫常见的治疗误区”专题讲座及义诊，为脑瘫、偏瘫患者进行疾病科普、诊疗评估、治疗指导，同时为参与义诊20位脑瘫患儿及家属进行一对一病情解析及规范诊疗方案的制定。 偏瘫患者急性期、恢复期、后遗症期各阶段该如何治疗？

偏瘫的主要原因： 脑梗死，脑出血，脑外伤。 治疗流程须知： 脑梗死→早期取栓溶栓→脱水、地米药物减轻脑水肿（大面积脑梗，必要时开颅去骨瓣减压）→神经保护药物→改善脑循环→神经修复药物（静脉，肌注，腰穿，鼻粘膜）→神经康复治疗 脑出血→微创抽吸置管引流→脱水、地米药物减轻脑水肿→神经保护药物→腰穿/脑室外引流防治脑积水（必要时，脑室腹腔分流手术）→神经修复药物（静脉，肌注，腰穿，鼻粘膜）→神经康复治疗 脑外伤→手术（根据伤情）→脱水、地米药物减轻脑水肿→神经保护药物→腰穿/脑室外引流防治脑积水（必要时，脑室腹腔分流手术）→神经修复药物（静脉，肌注，腰穿，鼻粘膜）→神经康复治疗 重点提示：神经修复必备！越早越好！最晚应2周内即刻开始！

脑卒中是我国高致残率疾病，每年脑卒中新增病例上百万，累计存活的脑卒中患者达千万例，给家庭和社会带来极大的经济负担。脑卒中后经过规范的康复程序，80%患者可恢复步行功能，但如果早期康复治疗措施选择不当，或者康复强度不足，都可能影响其步行功能恢复。中后期康复患者由于下肢肌肉痉挛、僵硬，常出现画圈步态，患者居家或社区康复疗效不佳。我科建有规范化康复治疗路径，近几年采用康复机器人、脑机接口、肉毒毒素注射、FES治疗联合经颅直流电刺激、经颅磁刺激等治疗，帮助大量脑卒中患者恢复主动功能和步行功能。这里笔者做了一个科普视频，和大家分享步行康复要点、治疗误区和康复新技术，希望能帮助更多的脑卒中患者。

偏瘫患者康复训练的原则是以促进瘫痪肢体的功能恢复、防止瘫痪肢体的挛缩、改善身体状况为原则。有些家属甚至少数医务人员为使脑卒中患者能走路，常在患者肢体肌力没有达到能独立坐或站立的情况下，由人扶着强行“步行”，这不仅达不到步行目的，反而加重了膝反张及划圈步态。偏瘫的站立和行走训练注意事项：1、适用对象：偏瘫下肢有一定的运动功能，但站起来和行走有困难，或姿势异常者2、目的使患者能从坐位站起来，增加下肢肌力，并能站稳；改善平衡能力，纠正异常步态；提高步行能力，尽可能达到正常行走3、偏瘫患者站立行走训练方法（1）站起的训练第一步，患者坐位，双足平放在地下，双手叉握并放在面前的小桌上（双上肢尽量伸直）。第二步，训练者站在患侧，一手扶持换膝，另一手放在患者臀部。第三步，嘱患者上身前屈，抬臂站起。（2）患侧下肢负责训练第一步，训练者双手扶住患者髋部，让患者尽量站直，并用换退负重。第二步，健腿向前跨出半步，或踏在前方的矮凳上。（3）训练患腿向前迈步第一步，患者站立，并尽量站直，用健手扶栏杆。第二步，训练者在患侧后方，一手扶患者髋部，另一手帮助患脚先向后退一步，再向前迈一小步。（4）在侧方站在患者行走第一步，训练者站在患侧，一手握住患手使其掌心向前，另一手放在患侧腋下。第二步，帮助患者缓慢行走，并纠正异常姿势。（5）在后方帮助患者行走第一步，训练者站在患者身后，双手扶住患者髋部，并让其站直。第二步，在抬起健侧下肢时，协助患者用患侧下肢站稳，并将身体重心缓慢前移。第三步，在抬起患侧下肢时，协助患者将患侧髋部向前、向下转动。

近年来，由于各种各样的原因患上偏瘫的患者越来越多，对于偏瘫相信很多患者都有一定的了解，偏瘫以后，不仅患者自身的生活质量大大下降，无法正常工作和生活，对家庭和社会也是沉重的负担，同时早期康复有利于后期恢复。康复治疗是指针对偏瘫患者功能障碍的情况，常崇旺教授介绍：通过反复训练和练习各种身体机能，使患者失去的功能尽可能的恢复到最高水平，从而提高生活自理能力，减轻家庭及社会的负担。运动功能实现的四个要素包括：肌张力、解剖结构、肌力、运动控制和平衡能力。手术可以解决过度增高的肌张力及存在的挛缩畸形的问题，但是并不能解决肌力和运动控制及平衡的能力，因此，手术后早期的针对力量的康复训练显得尤其重要，中后期增加步态训练及平衡训练，以使患者重获运动的功能。而针对非手术的偏瘫患者，尤其是脑卒中患者，康复是越早越好，只要患者神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48个小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。在脑卒中后的一段时间内，脑组织可塑性很强，通过康复，神经组织可以根据我们的需要进行正确的功能代偿。反之，如果没有经过正确的引导和康复训练，具有潜在恢复功能的神经组织会萎缩或者出现病理性代偿，例如出现痉挛，这些都会加重瘫痪肢体的功能损害。因此外伤、卒中后的3个月内的康复治疗对于预防并发症、改善功能非常重要。提醒：有些偏瘫患者或家人对于早期的活动有顾虑，怕有危险，实际上我们早期的活动对患者是没有危险的，活动量也很小，大体上分为以下几种，一个是床上体位，这只是为了将来恢复更好。关节的被动活动是为了防止关节挛缩，这些都是由别人帮助完成，患者没有任何体力负担和心理刺激，只会有利于患者，因为关节的活动有利于脑功能的恢复。总之早期的一切活动都是在让患者在一个不太费力的的前提下进行。

偏瘫容易导致足内翻，主要的原因是由于局部肌张力增高，肌肉痉挛引起的。出现足内翻容易使患者的足部和地面接触不好，导致重心移动困难，长期如此的话，会引起足外侧缘的损伤和疼痛，影响行走。足内翻康复锻炼足内翻出现后，一定范围的被动活动、痉挛肌与拮抗肌的适度运动，对痉挛肌有交替性抑制作用，按摩痉挛肌可促进微循环，缓解肌痉挛。正确的主动训练有利于正常运动模式的建立，是预防痉挛状态发生的根本措施。1、侧卧膝外翻：患者健侧卧，患膝屈曲约30°，令脚抬起。2、俯卧膝外翻：患者俯卧，患膝屈曲约30°，患足置另一腿上，令脚回到大小腿的平面与床面垂直的位置。复位，重复。3、斜坡足外翻：患者站立，患脚置一15°的斜坡上，使足成被动外翻位，康复师坐后面辅助控制髋和膝，令另一侧下肢抬起。复位，重复。这是先使足处于被动外翻位，使患侧外翻肌群在另一足下落时做离心收缩。4、趾背伸：患者仰卧，患膝屈曲约60°，患脚踩床，治疗师压住大拇趾，令2-5趾抬起。复位，重复。5、膝内旋：患者俯卧，患膝屈曲约90°，令脚向内旋转。康复师帮助复位，重复。6、拇屈曲：患者仰卧，治疗师固定患侧2~5趾使背伸，令大拇趾屈曲。复位，重复。7、弹力绷带缠绕患足矫正足内翻。8、持续牵伸足内翻肌群及其短缩韧带，刺激足外翻肌群（冰刷擦，叩诊槌叩击及牵张反射诱发足外翻）。

　　偏瘫主要是由大脑病变引起，常见于脑卒中、脑外伤、脑炎等疾病引发的后遗症，不仅给患者本人带来痛苦，也给家庭带来经济和精神上的压力。因此，降低致残率，提高患者的生活质量是偏瘫患者治疗的目的！　　轻度偏瘫患者虽然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，形如“手提篮”，下肢伸直，走一步画半个圈，形如“脚画圈”，这种特殊的走路姿势，叫做偏瘫步态。　　为何出现这种异常步态呢？人的下肢由于需要站立，肌肉的伸肌比较发达；上肢需要灵活，则屈肌比较发达。而对于偏瘫病人来说，这种生理结构很容易导致脚尖伸直、向内翻，髋关节外提，肘部习惯性钩着。走起路来，双腿仿佛圆规一样，健康的腿做支撑，患腿则靠身体的力量甩到前面，如同画了半个圈。　　在脑损伤早期应进行正规的康复治疗，注重良肢位的摆放（指脑卒中后姿势和肢体位置的正确摆放），避免和减轻上述异常步态的发生。　　治疗偏瘫必须提倡一个“早”字　　偏瘫患者功能康复的程度与早期临床治疗和康复治疗的时间有直接关系。临床上有一个“时间窗”的概念，即从发病时起，力争在3至6小时内给予药物治疗，尽可能保护脑神经细胞，减轻损伤程度。偏瘫康复治疗也有个“时间窗”，发病6个月内是康复治疗的“黄金时段”，偏瘫患者的康复治疗开展得越早，功能恢复得越好。　　常崇旺教授介绍：偏瘫患者早期多表现为肌张力低下，但是随着病程的进展，60%左右的患者很快出现肌张力增高的表现，甚至逐步出现肌腱、关节的挛缩畸形，从而影响运动功能。而通过FSPR（选择性脊神经后根离断术）手术治疗，能够有效降低过度增高的肌张力、而且不易反弹。鉴于肌张力增高和挛缩畸形之间明确的因果关系，只有解除了过度增高的肌张力后再进行畸形的矫正，才能够确保矫形术后畸形的不复发。因此，典型的痉挛型偏瘫患者适宜接受FSPR手术治疗。　　同时，脑外伤偏瘫患者肌张力一般在一年左右达到稳定的水平。而FSPR手术其中一条重要的指征是：肌张力恒定并大于等于3级。因此，对于脑外伤偏瘫患者来说，其接受FSPR手术的时间一般在偏瘫发生后一年的肌张力稳定期进行。当然，这条手术法则同样适用于因为其它各种原因（如脑卒中、脑和脊髓手术后并发症、脑炎脑膜炎、中毒）所致的偏瘫患者。

偏瘫康复训练是一个漫长的“工程”，患者和家人需要做好“持久战”的心理准备，科学合理地设定长期和短期目标，在家人的陪伴下，通过自己的努力正确地完成大部分预定的动作和作业，并逐渐增加难度，使肢体功能得到最大程度和最快速的恢复。 早期（1-2周） 早期以患侧肢体正确的体位摆放、被动的关节活动训练为主。健侧肢体能完成刷牙、洗脸、进食等简单的动作。 早期不宜过度锻炼，以免发生严重的肌肉痉挛，影响康复。 1.偏瘫肢体的摆放 仰卧位：头部置于高度调节后的枕头上，将患肢以舒适的方式置于身体一侧； 健侧卧位：患侧肢体在上方，身前用枕头支撑，患侧上肢自然伸展，患侧下肢屈曲； 患侧卧位：患侧肢体在下方，背部用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢微屈，健侧上肢自然位，下肢呈迈步位。 ? 建议每隔2小时更换一次体位，可以有效防止患肢肌肉萎缩和关节僵直，改善和提高患肢功能，降低致残度。 2.根据患肢的肌力不同，制定不同训练方法 肌力0度-Ⅰ度患者：进行“假想运动”，假想手指或脚趾在运动，由思维带动肢体活动，然后再做助力运动，逐渐增加肌力。 ? 肌力Ⅱ度患者：可自行翻身或者左右移动身躯，健侧手握住患侧手做伸展运动，训练手指功能，进行坐位训练。 肌力Ⅲ度患者：可以健肢为支点在床上进行上下移行。健手握紧床头栏杆，助患肢直立于床面。 3.坐起训练 上半身抬起由30°增大到70°，70°的半坐位坚持三十分钟，即可练习坐位。 健侧手握患侧手于胸前，健腿伸到患腿下面，以健侧肘关节为支点，健腿用力蹬床的同时转上半身至健侧卧位，患肢朝上，身体前屈，用力坐起。 家人手扶患者肩部左、右、前、后轻轻摇晃，嘱咐患者用力对抗保持不倒，坐稳后开始练习坐床边、下床坐椅子等。 当您可以自己向患侧翻身并且坐起时，恭喜您，床上训练基本可以结束了！ 恢复早期（2周-3个月） 恢复早期以患侧肢体的主动运动及协调性训练为主。 由卧位→ 坐位→ 站位→ 行走进行分阶段训练。 可以进行坐位及站位转换、跪位及爬行位训练、有人搀扶下的步行平衡训练，每次训练以心率加快不超过平时心率的20%为宜，做到适可而止。 这一期训练不能一味地强调拉力、握力，否则会产生“误用综合征”，影响后期康复。 ? 床椅转移训练 患者双手掌心相对，环抱辅助者颈部，十指交叉，患侧拇指在健侧拇指上方。辅助者拽住患者腰部衣物，圈住患者身体，身体向前倾，重心移至脚部，使患者臀部离开床面，转身将患者移至轮椅。 站立训练 患者能坐后，就应开始站立功能训练。先由家人从坐位上用力扶着站立片刻，以后逐渐延长站立时间和减少搀扶的力量，锻炼患者下肢力量，直到患者自己能用拐杖从坐位站立起来。 行走三步法 肌力达到Ⅳ度的患者，可以训练行走了。第一步先迈健腿，第二步患腿迈上，第三步健腿向前跟上。当独立步行走稳后，要及时进行复步训练。上楼梯时，患肢先上。下楼梯时，健肢先下。 步速平稳缓慢。培养正确步态。 鼓励患者自己穿脱衣服 鼓励患者自己开展穿脱衣裤训练，穿开衫上衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱开衫上衣时，先脱健侧衣袖，再脱患侧衣袖。 ? 穿裤子时，将患腿屈曲放在健腿上，套上裤腿，拉至膝盖以上，放下患腿，健腿穿上裤腿拉至膝盖以上后，站起来向上拉至腰部整理；脱裤时与上面动作相反，先脱健侧，再脱患侧。 恢复中、后期（3个月以后） 恢复中后期可以进行各种灵活性及技巧性的训练，提高耐力为主。通常上肢的恢复比下肢的恢复困难，此时可以借助辅助工具进行代偿性功能训练。行走有坡度的地面，训练四肢的平衡（如自己的双手猜拳），争取达到最大程度的生活自理。 上肢锻炼 训练手的精细动作，恢复手的灵巧功能，应经常做各种手指的屈伸、开合等练习，如抓皮球、捡豆子、扣纽扣等，以提高生活技能。 健脑手指操 两手有节奏地交替更换“握拳”“布”“剪刀”，也可交替做“二”与“三” “六”与“八”。 ? 所有肢体锻炼的原则：主动与被动相结合；床上与床下相结合；健侧与患侧相结合。 ? 训练过程中需要注意哪些问题？ 1、在您训练的时候，需要您的家人陪伴，防止跌倒坠床等意外发生。 2、保证训练环境安全，移开周围尖锐物品，不让杂物阻碍路线。 3、选择合适的训练时间，空腹以及饭后饱腹时，不宜立即训练。 4、如您在训练时发生肌肉抽搐，请立即停止训练，适时放松休息。 5、如您患有糖尿病、心脏病等疾病，需谨防低血糖反应，及时监测心功能情况。 6、训练强度适宜，循序渐进增加训练频率。训练早期，动作以5分钟一组为宜。

最近科里连续有几个交替性偏瘫的孩子来复诊，本病临床表现复杂、多样，容易漏诊、误诊，在此，简单科普一下：儿童交替性偏瘫（AHC）是一类罕见的神经发育异常综合征，多和基因突变有关系，其患病率大约为1/1,000,000。首次症状通常发生在1.5岁以内。临床表现包括有频繁发作的交替性偏瘫、四肢瘫、舞蹈手足徐动、眼球运动异常、共济失调、自主神经症状、肌张力不全、构音障碍及癫痫发作等及进行性加重的认知损害。临床过程一般如下：第一期：一般于出生后数月内开始，持续1 年左右。主要临床表现是轻度发育迟缓，伴异常眼球运动。此期偏瘫发作不常见，若有也出现较晚，但肌张力障碍常见。第二期：一般持续约1 ～ 5 年，此期出现偏瘫发作，若既往已有偏瘫发作者发作则更为频繁，四肢瘫和（或）偏瘫发作可持续数天到数周不等，每月发作数次者不少见。第三期：通常在6岁之后出现，主要临床表现是持久的发育迟缓，固定的神经缺损症状，肌张力障碍，偏瘫发作。失功能是持久性的，但偶尔有患儿表现为神经功能正常或近似正常。鉴别诊断：常被误诊为难治性癫痫或以下这些疾病：偏瘫性偏头痛、癫痫（因为是发作性疾病，有肢体运动的异常、眼球运动异常，经常被误诊为癫痫）、烟雾病、代谢病~~~治疗：多采用西比灵治疗，对症治疗。

生活中引起手麻的原因很多，病人恐惧的还是中风，脑梗，后果严重，并发症多。 其实中风也需要基础条件，比如高血压，糖尿病，家族遗传史，高龄，房颤等等。 如果您平时身体还行，只是单纯的手麻，没有头晕眼花等其它不舒服，则可能是骨科常见病:颈椎病，或者腕管综合征。 颈椎病常常会引起手指麻木，一般是连带一条手臂都有麻木，也会伴有颈椎的疼痛。 腕管综合征多见于长期使用鼠标的办公室白领，俗称鼠标手，也见于案板工作者，清洁工作，风镐工作，无一例外不是长期手腕受压迫导致腕部腕橫韧带产生炎症增厚，从而压迫正中神经，引起手麻，火烧一样的疼痛。