关节挛缩

治疗前这是先天性手部关节挛缩的病例，拇中环指掌侧皮肤短，手指不能伸直，虎口狭窄。治疗中手术行瘢痕松解，取皮植皮；虎口开大，Z字成型，克氏针固定术治疗后治疗后14天术后14天伤口敷料干燥，打包完整；给予拆线，伤口愈合，植皮全部成活。

关节粘连松解术后的康复功能练习是较为困难，周期较长，且痛苦较大的一类。虽然部位不同，但其练习方法类似、指导练习的原则相同，故归为同一康复计划加以叙述。 关节活动受限及练习的机制： 长期关节活动度受限后，不仅关节腔内会产生粘连，其相应的组织（如关节周围的肌肉、韧带、关节囊等）在长期得不到充分的牵伸后，亦会发生挛缩（即长度变短、延展性下降），进而加重关节活动度受限。 因此，术后很长一段时期内难以达到术中松解推拿的角度。而必须通过长期的功能练习，牵伸相应的组织，使其逐渐延长，才能获得良好及灵活的关节活动。 康复原则： 1） 个体差异性 关节粘连松解术后功能练习的进度难以明确制定。因粘连的部位不同，程度不同，术中松解推拿达到的角度不同，术后的临床表现（发热、引流量等）不同。因此无法规定练习的进度，只能根据具体情况随时调整练习。 2） 早期康复的原则 关节粘连松解术后为避免再次粘连，应尽早开始功能练习。一般在引流拔除（视引流量，约2~3天拔除）前，术后2天左右即开始进行被动活动练习。在避免再次粘连的同时，可将关节内的积血挤出，防止机化。 3） 随时观察组织情况 练习过程中应密切注意受牵拉部位组织的张力。如局部发硬，肿痛明显，则应暂时减少 活动度练习的量，增加冰敷的次数及加强等长肌力练习（即绷劲练习）。并及时告知医生。 4） 持续牵伸的原则 关节活动度的练习以持续牵伸为主要方法。如有必要时，应由医生进行被动推拿（不可 盲目追求角度，否则可能有危险或引发骨化性肌炎）。练习中应在可耐受疼痛的角度处尽可能地长时间保持，使组织在适当拉力下逐渐延长，不但可保证组织的安全性，同时可提高关节的灵活性。 5） 功能练习生活化习惯化的原则 在日常生活中，应使关节随时处于尽可能大的屈曲或伸展位置，而应避免长时间处于“休 息位”，否则不但影响功能练习的进度，且不利于关节灵活性的提高。即平时应屈曲至微痛、有牵拉感的位置保持；或尽可能大的伸展位置保持。疲劳或无法继续保持时，交换位置。 6） 平衡练习的原则 活动度练习应与肌力练习共同进行，否则肌力过弱时将会造成关节不稳，导致新的损伤 发生。屈曲与伸展练习应共同练习，否则由于相应组织张力的不平衡，会产生新的活动度受限。 练习中可能发生的情况： 1） 被动活动时，可能会有粘连带被拉断时的细小断裂声，属正常情况，无须过分担心。 2） 关节的肿胀会持续整个练习过程。直至关节活动度基本恢复正常，不再对组织进一步产生刺激时，才会逐渐消退。 3） 活动度练习中的疼痛是不可避免的，只要在练习结束后30分钟内消退至原有程度，即为正常。 4） 早期练习后应及时冰敷，以避免肿胀；后期可在练习前给予热敷，以使组织软化，利于牵伸。练习后的热敷有助于肿胀的消退，但必须在练习后至少4小时后。 5） 练习过程中会有“反复”。即在某一阶段活动度会有退步，或进展停滞不前。只要调整练习的量和方法，坚持练习一段时间即可改善。 以膝关节为例介绍屈伸练习的方法： 一?屈曲的练习方法： 以下方法任选其一。每日一次，力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响效果，且极易造成肿胀。 1 髌骨松动术： 手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。 2 坐（或仰卧）位垂腿： 坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。 3 仰卧垂腿： 仰卧于床上，大腿垂直于床面，保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,要求同上。 4 坐位“顶墙”： 坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。全过程控制在30分钟内。 5 主动屈伸练习：（被动屈曲后进行） 坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。 6 俯卧屈膝： 俯卧（脸向下），健腿伸直，患侧髋关节伸直，由他人或自行握住患侧踝关节被动使膝屈曲。此时会感到大腿前侧有明显牵拉感。保持此位置20~30分钟即可。 二?伸屈的练习法： 伸展练习中肌肉及后关节的牵拉感及轻微疼痛为正常，不可收缩肌肉对抗，应完全放松，否则将影响效果。 练习中采用负荷的重量不宜过大，应使患膝敢于放松，持续至30分钟，有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息，否则将影响效果。 1 坐位伸膝： 坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉，保持30分钟。30分/次，1—2次/日。 2 俯卧悬吊： 俯卧，膝以下悬于床外，踝关节处加重物。要求同上。 3 主动牵伸： 于极限处保持10秒，放松5秒。20—30次/组，1—2组/日。

先天性多发性关节挛缩症是因肌肉、关节囊及韧带纤维化，引起以全身多个关节僵直为特征的综合症。下面我们一起来看看先天性多发性关节挛缩症有哪几类？先天性多发性关节挛缩症症状：足趾屈曲挛缩、关节疼痛、身痛、足趾屈曲挛缩、关节疼痛 身痛、体型异常、异位钙化先天性多发性关节挛缩症检查项目：一般摄片检查相关疾病：老年挛缩、老年久病卧床、指节垫、幼年型类风湿性关节炎、斯蒂尔病先天性多发性关节挛缩症原因：一般认为，胎儿肢体在子宫内失去运动能力，是本病的基本发病机制。现已证明许多因素，如妊娠期间注射某些药物，病毒感染，都能使胎儿肢体失去运动功能而罹患本病。Drachman曾将箭毒注入鸡胚绒膜尿囊的血管内，制作出了多关节挛缩的动物模型。Moessinger用箭毒注入鼠子宫，也产生了鼠的多发性关节挛缩，肺发育不良、下颌小及短脐带等多种畸形。Jago报告一例母亲妊娠10～12周时，因患破伤风而注射肌肉松弛剂，结果分娩一多发性关节挛缩症的婴儿。某些病毒如Newcastle病毒、Akabane病毒和柯萨奇病毒对本病的致病作用，都曾在动物实验中获得证明。先天性多发性关节挛缩症症状：本病的临床表现非常复杂。Hall按病变所累及的范围，把本病分成三大类别。第一类只累及四肢关节，约占50%，又可为肌肉发育不良和肢体远端关节挛缩两个亚型。前者系典型的关节挛缩症。通常在病人出生后，即可发现四肢关节对称性僵直，多僵直在屈曲位，也可僵直在伸直位，但多保留最后几度的屈曲或伸直活动。受累肢体肌肉明显萎缩并有膝、肘关节的圆柱状改变。因正常皮肤纹理消失，皮肤发亮并紧张，病人呈木偶样外观。当关节挛缩在屈曲位，其皮肤及皮下组织可形成蹼状畸形。皮肤感觉正常，但深部腱反射多减弱或消失。虽然四肢均可受累，但四肢全部受累者占46%，双下肢受累占 43%，单纯上肢受累占11%。

一、概述 在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定、超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩、关节周围韧带的纤维化、周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩、长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬、甚至关节强直。 二、临床特点 （一）有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变，产生疼痛限制了关节活动。 （二）关节周围有皮肤瘢痕存在。 （三）关节处于限制性体位状态，活动受限。 （四）关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩，肌力减退。 （五）上、下肢均有功能障碍的变现，下肢可有步态的改变，部分或严重影响日常生活。 （六）X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关节活动的因素。 三、康复评定 （一）详细了解关节僵硬的致病原因，发生、发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴的牵压关节过程。 （二）仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色泽、弹性、厚度、感觉等。 （三）手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范围及步态。 （四）日常生活活动能力主要有用手的活动，床上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动）。 （五）结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形。 四、康复治疗 （一）运动疗法 以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节可以做主动运动、主动助力运动、被动运动、抗阻力运动，可以通过关节松动和关节牵张技术，关节牵引术，使关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。严重的关节外瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改善局部条件，术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法，改善关节功能。 （二）矫形器的应用 装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行训练。 （三）牵引术 可以通过有支架的牵引床和支具的牵引装置及徒手对肢体的牵引，使关节周围组织及关节囊处在一个松弛状态，防止关节的挛缩，以利于关节功能的恢复。 （四）压力治疗 早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带，压力性装置（间歇性梯度压力治疗仪）对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢痕生长，使其变软，增强弹性。 （五）步态训练 关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。 （六）手术松解 如果关节挛缩已经发生，限制了关节功能，则需要进行松解手术。可根据挛缩的具体情况采取不同的手术方式，如皮肤瘢痕可行瘢痕切除术和瘢痕Z字延长术、皮瓣转移修复术、关节周围组织切断、延长修复术等，以达到改善关节运动范围的目的。 手术后的康复非常重要，一般在2-3天后即行康复治疗，以主动运动为主，辅助被动功能训练，并且逐日加强训练时间和运动强度，防止挛缩和黏连的发生。 辅助CPM机治疗，也能较好地防止挛缩和改善关节的活动度。 （七）作业疗法 增强自主生活的能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活的自信心。 （八）心理治疗 患者长期卧床，不适当的姿势摆放，关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，对功能的恢复信心不足，加之关节功能恢复训练时间较长，可能加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的信心，主动配合康复治疗，达到事半功倍的效果。 （九）物理因子治疗 在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。 （十）中医、中药治疗 早期可通过中药熏蒸治疗减低瘢痕形成。推拿和按摩可促进局部血液循环，减少瘢痕对关节的限制性和关节囊的挛缩，能够改善关节的运动范围。

很多宝宝在出生时无异常，但是在学走路的时候，右下肢屈膝困难，走路姿势异常，随着孩子生长发育异常姿势依然存在、无加重趋势，到医院被诊断为先天性关节挛缩，当时医生建议，由于先天性关节挛缩是不发展性疾病，可在18岁以后根据孩子的具体症状选择适合的手术。 目前的症状有下蹲困难、脚后跟无法着地，为了孩子能够走的更好，家长抱着希望来到门诊。 经过查体及病史的详细了解，之前的诊断很明确，属于先天性关节挛缩，与脑瘫的症状有所不同。 什么是先天性关节挛缩： 先天性关节挛缩是因肌肉、关节囊及韧带纤维化引起以全身多个关节僵直为特征的综合征，是一种不发展性疾病。其临床表现非常复杂，约占50%的患者只累及四肢关节，而且多累及大的关节，也有患儿出现关节挛缩半内脏及头面部畸形，还有可能关节挛缩伴神经系统异常，临床中许多患者表现良好，2/3者无须卧床而能行走。 脑瘫是指从受孕开始至出生后一个月内脑发育未成熟阶段，由于非进行脑损伤所致的以姿势和运动功能障碍为主的综合征，但是因为孩子太小，有时候症状表现并不是特别明显，随着孩子的生长发育，一些脑瘫症状会逐渐的明显，临床中常见的脑瘫症状：运动障碍(脚尖着地、剪刀步态、跛行、不能下蹲等)、智力障碍、语言发育落后、认知障碍及出现的手足徐动、共济失调、肌张力低下及强直、震颤等症状。 根据现存在的症状，经过骨科、神经外科等多学科专家会诊后，建议进行三关节融合及跟腱术来改善患者的症状，需要注意的是，应在手术早期和手术后坚持支具固定治疗，可在一定程度上松解挛缩的关节囊、韧带和肌肉，使受累的关节获得一定的运动功能。 最后提醒，在治疗过程中，明确诊断，规范治疗是关键，切忌勿听勿信，避免给患者造成不必要的损伤。 为了帮助脑瘫及家属解决治疗过程中的难题，医院为前来就诊的脑瘫患者提供早期病情诊断评估、康复指导、术前及术后分阶段评估、充分考虑个案针对性治疗，使每位患者能够得到正确的诊断及治疗。