下肢静脉血栓

心梗、脑梗、肺栓塞……这些危及生命的疾病背后，往往有一个共同的“凶手”——血栓。为了预防血栓，医生常会开具抗凝药或抗血小板药。然而，许多患者对这两类药“傻傻分不清”，甚至因错误用药导致出血风险。今天我们就来揭开它们的真面目。一、抗凝药vs抗血小板药：作用靶点大不同如果把血栓比作“水泥块”，那么抗凝药和抗血小板药就是阻止水泥凝固的两种工具，但作用环节完全不同。1.抗血小板药：阻止“砖块”粘在一起   -作用原理：血小板是血栓形成的“第一响应者”。当血管破损时，血小板会迅速聚集（像砖块黏在一起），形成初步的血栓。抗血小板药通过抑制血小板表面的黏附分子（如阿司匹林阻断TXA2，氯吡格雷抑制P2Y12受体），防止它们抱团。   -适用人群：冠心病、心梗、支架术后、脑梗（动脉粥样硬化性）等动脉血栓高风险患者。  2.抗凝药：让“水泥浆”无法凝固  -作用原理：凝血因子是血液中的“水泥浆”，它们通过级联反应形成纤维蛋白网，加固血栓。抗凝药通过抑制凝血因子（如华法林阻断维生素K依赖因子，利伐沙班抑制Xa因子），延缓血液凝固。    -适用人群：房颤、深静脉血栓、肺栓塞、心脏瓣膜置换术后等静脉血栓或心腔内血栓风险患者。简单记忆：动脉血栓多选抗血小板药，静脉血栓或心腔血栓选抗凝药。二、服药注意事项：细节决定安全无论是抗凝药还是抗血小板药，都是一把“双刃剑”——防栓的同时可能增加出血风险。科学用药需注意以下细节：（一）抗血小板药：警惕“隐形出血”1.避免随意联用：    -阿司匹林+氯吡格雷：医生可能短期联用（如支架术后），但长期联用会显著增加胃出血风险。    -阿司匹林+布洛芬：非甾体抗炎药会竞争结合血小板，降低阿司匹林效果，需间隔至少2小时服用。  2.关注出血信号：    -牙龈出血、鼻衄、黑便（消化道出血）、皮下瘀斑等“小出血”可能是预警信号，需及时就医。  3.手术前需停药：    -拔牙、胃肠镜等有创操作前，需提前5-7天停药（具体遵医嘱），避免术中难以止血。（二）抗凝药：平衡防栓与出血的关键1.华法林：饮食与监测缺一不可    -维生素K是“克星”：绿叶蔬菜（菠菜、西兰花）、动物肝脏富含维生素K，会减弱华法林效果。不必完全忌口，但需保持摄入量稳定。    -定期查INR：凝血功能指标（INR）需维持在2.0-3.0（部分患者2.5-3.5），过高易出血，过低防栓失效。初期需每周检测，稳定后每月1次。  2.新型口服抗凝药（NOACs）：便捷但非无拘束   -达比加群、利伐沙班等无需常规监测凝血指标，但需严格遵循服药时间（如利伐沙班需随餐服用）。    -肾功能不全者需调整剂量，定期检查肌酐清除率。  3.警惕“危险组合”：    -抗凝药+抗血小板药：除非医生明确要求（如房颤合并冠心病），否则联用会大幅增加脑出血风险。    -抗凝药+活血类中药：三七、丹参、当归等可能增强抗凝作用，合用需谨慎。三、常见误区：这些坑千万别踩！1.“感觉好了就停药”   -抗血小板药（如阿司匹林）需长期服用，擅自停药可能诱发心梗；抗凝药（如房颤患者使用）突然停用会导致中风风险激增。  2.“保健品可以替代药物”    -鱼油、纳豆激酶等保健品抗栓作用微弱，无法替代药物治疗，盲目使用可能延误病情。  3.“出血了马上停药”  轻微出血（如牙龈出血）不必立即停药，需就医评估是否调整剂量；严重出血（呕血、血尿）应立即停药并急诊处理。四、特殊人群用药指南1.孕妇：    抗血小板药（如小剂量阿司匹林）在妊娠期高血压或抗磷脂综合征患者中可谨慎使用；华法林致畸风险高，妊娠期推荐使用低分子肝素。  2.老年人：   更易发生跌倒后颅内出血，需定期评估跌倒风险，必要时调整药物剂量。  3.围手术期患者：    需根据手术出血风险与血栓风险权衡停药时间，建议多学科会诊制定方案。五、互动问答：你关心的都在这里问：漏服一次药需要补服吗？  答：抗血小板药：漏服12小时内可补服，超过12小时则按原计划服用下一剂。  抗凝药（如华法林）：漏服4小时内可补服，超过4小时则跳过，次日勿加倍。  问：长期用药如何预防出血？  答：使用软毛牙刷、电动剃须刀；避免剧烈运动或碰撞；定期检查粪便潜血。  问：服用抗凝药能吃柚子吗？答：华法林不受影响，但NOACs（如利伐沙班）与柚子（尤其是西柚）可能发生相互作用，建议避免。结语抗凝药和抗血小板药是守护血管健康的“卫士”，但需要医患共同精细管理。记住三个关键词：遵医嘱、定期复查、关注出血信号。只有科学用药，才能让这些药物真正成为生命的保护伞。门诊咨询地点及时间：北京中医药大学附属护国寺中医医院（北京西城区航空胡同42号门诊楼外科2诊室）李志刚主任专家诊，周二下午/周四上午

下腔静脉滤器现行国际指南荟萃下腔静脉（Inferiorvenacava，IVC）滤器是一种旨在防止血栓从下腔静脉远端静脉进入肺循环的医疗装置。因此，置入IVC滤器有可能降低肺栓塞（PE）的死亡率，但也有显著的风险。随机临床试验（RCT）在不同临床场景中所起作用的相关数据稀缺，指南大多依赖于专家意见。根据发表指南的科学学会的背景，指南倾向于介入放射学方法或以临床为导向的方法。有时在卫生技术评估的基础上建议使用它们。建议各不相同。因此，在无明确适应证的情况下，临床医师往往仍不确定。以下回顾和比较了现行指南使用的原始论文。指南建议许多科学学会的指导方针已经考虑到上述研究的结果。然而，由于此类研究的质量相对较低，因此建议略有不同。以下是最重要的临床学会的建议概述。欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology）认为置入IVC滤器的潜在适应证是有VTE和抗凝剂绝对禁忌证(IIa类；C级)——表现为复发风险高且缺乏替代治疗策略，并且在适当抗凝期间PE复发的情况(IIa级；C)水平；静脉血栓栓塞（VTE）高危患者的一级预防也被引用为潜在适应证，但在最终建议中未报告。同一份指南承认，与IVC滤器置入相关的并发症常见，而且可能严重，因此不建议常规使用（II类，A级）。指南目前不认为存在游离血栓、外科取栓术和肺动脉血栓内膜切除术是IVC滤器置入的适应证。米国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians）发布的指南仅提到有抗凝禁忌证的急性近端DVT/PE是置入IVC滤器的适应证（1B级）。对于>10kg合并下肢DVT（2C级）的儿童，建议采用类似的适应证。同一份文件特别反对在无抗凝禁忌证的患者中置入IVC滤器（1B级）。最后，该文件建议接受血栓内膜剥脱术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者置入永久性IVC滤器（2C级）。在无抗凝药物禁忌证的情况下，不建议常规使用IVC滤器。本研究未提及尽管进行了适当的抗凝治疗，但PE复发的情况，以及其他扩大的适应证。米国心脏协会描述了以下可能需要置入IVC滤器的患者：a.有抗凝剂禁忌证或活动性出血的任何急性近端DVT或EP成人患者（I类，B级证据）；b.接受抗凝治疗后EP或DVT复发的成人患者(IIa类；证据级别分别为C级和IIb级，证据级别分别为C级)。该文件强调，一旦禁忌证或出血并发症不再存在，必须立即重启抗凝剂（I类，B级证据）。该文件还指出，对于接受可回收IVC滤器置入的患者，必须在预设的滤器取出时间窗内定期评估(I类；最后，该文件指出，根据抗凝药禁忌证的预期持续时间，应向髂股静脉DVT和/或PE患者提供可回收或永久性IVC滤器（IIa类，C级证据）。米国放射学会（AmericanCollegeofRadiology）2019文件证实了目前关于滤器置入的指南之间缺乏共识，并建议了三类潜在适应证。首先，对于具有抗凝绝对禁忌证的急性VTE（腿部近端深静脉血栓形成或肺栓塞）、抗凝的主要并发症或抗凝失败等经典适应证，可回收的IVC置入被认为“通常合适”，而永久性装置“可能合适”。其次是扩大适应证，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压，即使没有可靠数据支持其疗效，但永久性或可回收滤器“可能合适”；最后，预防性适应证（如严重创伤、创伤性脑损伤等），其中永久性IVC滤器“通常不合适”，而可回收装置“可能合适”。英国国家卫生和医疗质量优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）就这一主题发表了一份广泛的文件。值得注意的是，该文件强调缺乏可靠的研究；事实上，被引用的绝大多数研究都被评为低质量或非常低质量。基于符合预设纳入标准的20项研究，作者具体确定了在发生VTE时可考虑使用IVC滤器的以下情况：a)有抗凝禁忌证的VTE；b)服用抗凝药的患者发生VTE复发；c)在高危手术（例如对VTE高危患者实施大手术）前进行一级预防；D)无抗凝药物禁忌证，但发生栓塞事件时出现不良结局风险高的患者；e)PE（如果首发事件是DVT）或PE复发（如果首发事件是PE）风险高的患者。作者得出结论，只有对于点a和b所描述的情景，才有足够的证据表明“可考虑”使用IVC滤器。作者还分析了一个癌症患者亚组，但得出的结论是数据不足以制定建议。该文件规定，在考虑对治疗期间复发的患者置入IVC滤器之前，主治医师必须证实所开的治疗方案是最佳的，该药物确实定期服用，并且可以排除导致药物活性降低的可改变的危险因素（例如药物相互作用）。肥胖患者（BMI>55kg/m2[上标]）可考虑置入IVC滤器。最后，必须规定，在置入IVC滤器之前，如果认为可能，必须对其移除进行规划。实际上，该文件指出了限制IVC滤器使用的必要性。即使在今天，根据国际指南，IVC滤器的使用仍有争议，在大多数情况下，对患者进行个体化评估是合适的。在特殊患者人群中置入IVC的适应证1.癌症患者虽然癌症相关血栓栓塞患者是出血和VTE复发风险均增加的特殊人群，但欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology）关于癌症相关VTE的指南未就这些患者使用IVC滤器提出具体建议。有趣的是，关于IVC滤器使用情况的主要RCT在活动性癌症患者中的代表性不高：在PREPIC研究中，在被分配接受IVC滤器置入的人群中，只有16%的患者患癌症，而在未被分配接受滤器置入的患者中，这一比例为12%。在PREPIC2研究中，尽管活动性癌症是纳入标准要求的严重程度的附加标准之一，但在IVC滤器组和非IVC滤器组中，活动性癌症的患者百分比分别为16.6%和14.6%。一项前瞻性随机试验在癌症相关VTE患者（住院或门诊患者）中评估了磺达肝癸钠抗凝联合IVC滤器的益处，结果发现在安全性、VTE复发或生存方面无获益。在本试验中接受IVC滤器+磺达肝癸钠治疗的30例患者中，7%出现了并发症，包括需要延长住院时间的置入部位持续出血和需要经皮血栓切除术的血栓形成。癌症相关高凝与血栓形成2.多发伤患者多发伤患者在预防VTE方面的临床管理尤为复杂。在这些患者中，所谓的Virchow三联征的所有要素（内皮功能障碍、高凝状态和活动能力降低）都存在，而且出血风险非常高，这可能使血栓预防工作存在问题。不出所料，除了前面提到的文件和指南之外，还有许多文件和指南讨论了这个问题。米国东部外科创伤学会（EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma）建议，高危创伤患者可考虑预防性使用IVC滤器，包括：-因出血风险高而不能使用抗凝剂治疗的患者；-患者的病变使他们长期卧床，包括。a)严重闭合性头部外伤（格拉斯哥创伤评分<8分）；B)不完全脊髓病变伴截瘫或四肢瘫痪；C)复杂骨盆骨折伴长骨骨折；D)多发长骨骨折。在澳大利亚进行的一项重要的多中心对照试验纳入了240例因严重创伤（损伤严重度评分>15）入院，且有药物预防禁忌证的连续患者，并将他们随机分组，在受伤72小时内分别接受可移除的IVC滤器或不接受IVC滤器。本研究表明，在有抗凝药禁忌证的患者中，严重创伤后预防性置入IVC滤器未显著减少90日时的有症状PE或死亡。在同一试验的一项预设子研究中，作者分析了远期结局，中位随访时间为65个月。未观察到与IVC滤器相关的显著发病率。一项成本-效益分析表明，如果仅限于严重损伤后7日内不能接受抗凝治疗的患者，使用IVC滤器预防有症状PE的成本是可以接受的。3.怀孕这种情况下发生VTE的风险是非孕妇的5-6倍，从妊娠早期到产后2个月。少数孕妇可能有血栓预防禁忌证（例如前置胎盘）。一些研究表明，妊娠期使用下腔静脉滤器是安全的，应在分娩后尽早回收滤器。4.减肥手术患者在这些患者中，由于病态肥胖是VTE的独立危险因素，并且关于这些患者预防性抗凝剂的最佳剂量尚未达成共识，因此VTE预防存在问题。事实上，在这种情况下，VTE是仅次于脓毒症的第二大死亡原因。然而，这一情况下的现有数据似乎不一致。5.儿科患者与成人相比，这些患者的VTE被认为是罕见的。Blevins等发表了一项利用儿科健康信息系统（PediatricHealthInformationSystem）数据进行的大型多中心回顾性分析，该系统包括米国44家三级儿科医院的数据。作者得出结论，在儿童中置入IVC滤器的情况罕见（10万次住院中有6次），而且与在成人中观察到的情况相反，这一数字在研究期间（2004-2012年）保持稳定。在这一人群中，只有少数人因预防适应证接受了滤器治疗。介入放射学学会没有报告这类患者的具体适应证。总而言之，尽管IVC滤器已经使用了几十年，但由于缺乏随机试验支持的稳健数据，其在VTE治疗中的作用仍存在争议。除了VTE急性事件期间使用抗凝剂的禁忌证这一明确的IVC滤器置入适应证外，其他潜在适应证应由有经验的临床医师逐例评估。

痒：下肢尤其是脚踝附近局部刺痒，越挠情况越重，严重时出现皮炎或湿疹症状，反复复发。疼：下肢经常找不出原因腿疼，尤其聚集在小腿部位，晚上或者黄昏症状尤其严重，晚上睡觉还会出现小腿抽筋等症状。沉：只是走一小段路，都感到腿酸沉得不行，迈不开步子，尤其小腿像灌了铅一样发沉、发胀，往往晨轻暮重。肿：双腿单侧莫名肿胀，一条腿明显比另一条腿粗，尤其在上了一天班、走了一天路之后尤其严重。硬：脚踝附近的皮肤发硬、脱屑、发红、变紫，严重时甚至发黑，摸上去没有弹性，稍微一抠还会破溃。烂：腿上出现伤口之后总是不好，伤口越烂越大，越烂越深，搽什么药都不见好。

完成一例超时间窗近100天的下腔静脉滤器取出手术，从图片这血栓形态可以看出，滤器还是能真正的兜住血栓，避免了严重的肺栓塞的事件的发生，科里遇到有不明原因下肢浮肿，尤其非对称性浮肿，彩超探及血栓的，皮肤溃烂，行走后疼痛，跛行，静息性疼痛等下肢症状的，还是可以鼓励患者行下肢静脉或者下肢动脉造影，这也是下肢血管疾病的金标准，风险系数除了造影剂过敏外，几乎很少！

下肢深静脉血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顾名思义就是深静脉内的血液凝结成血栓，堵塞血管，影响下肢的血液回流；继而造成堵塞远处血液淤积、肢体肿胀。危害主要在两个方面，1.急性期血栓有一定的概率会脱落，它会顺着血流方向进入心脏和肺动脉，最终导致肺动脉堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一种非常可怕的疾病，死亡率很高。2.慢性期可发展为深静脉血栓后综合症(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡，从而严重影响患者的生活质量。病因引起VTE有三大原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。任何危险因素涉及以上三点均可能导致VTE的形成。原发性因素：包括凝血相关酶功能缺失及部分凝血因子增多等多种因素，遗传所致，与生俱来，改变相对困难。继发性因素：静脉壁损伤相关-骨折、手术、医源性置管等静脉血流淤滞-各种原因引起的长期卧床（脑卒中、瘫痪、下肢手术后等）、高龄、肥胖、长时间乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢静脉功能不全等血液高凝状态-妊娠/产后、恶性肿瘤及化疗患者、长时间使用雌激素、口服避孕药、真性红细胞增多症等血液相关疾病、肾病综合症、重症感染等现实中其实很多危险因素都是并存的。例如骨科手术病人，手术加上长期卧床，同时存在静脉壁损伤及血流缓慢两种病因，DVT发病率就很高。临床表现常表现为单侧肢体的肿胀疼痛，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，足部背屈可以引发小腿后侧疼痛（Homan’s征），压迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。严重DVT可以出现股青肿，容易发生静脉性肢体坏疽。分期根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。分型根据DVT发生的部位分为近段和远段，血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉，均称之为近段DVT，进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。血栓局限于小腿深静脉者称为远段DVT。检查实验室检查：D-二聚体检测。常用于急性DVT的筛查、DVT的诊断、疗效评估和DVT复发的危险程度评估。特殊检查：下肢静脉彩超，首选,敏感性及准确性均较高。下肢静脉造影，金标准，准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况；缺点是该检查为有创操作。CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高。治疗目前治疗下肢深静脉血栓的方法主要包括：单纯抗凝药物治疗、滤网置入手术和血栓清除手术。1.抗凝治疗作为基本治疗必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的发生率和致死率，远端DVT单纯抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞风险较大时，可考虑下腔静脉滤器置入术。下腔静脉滤器形同一个保护伞，将下肢脱落的血栓拦截于肺动脉之前，降低致死性肺动脉栓塞发生机率。3.如果血栓处于早期，近端DVT且肿胀明显时，建议行机械性血栓清除术（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的发生率。预防日常保健：规律运动，均衡饮食，吸烟者应戒烟，避免久站久坐。手术患者：术后应在床上进行踝泵运动，允许的情况下尽早下地活动，必要时使用药物预防DVT。长途旅行时：注意不能长期保持一个姿势，伸展双腿，多饮水，常起身走动并活动下肢。血栓高危病人：可穿医用弹力袜等预防深静脉血栓形成。参考：《深静脉血栓诊断和治疗指南（第三版）》《常见静脉疾病诊治规范（2022年版）》文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整