下肢静脉血栓

心梗、脑梗、肺栓塞……这些危及生命的疾病背后，往往有一个共同的“凶手”——血栓。为了预防血栓，医生常会开具抗凝药或抗血小板药。然而，许多患者对这两类药“傻傻分不清”，甚至因错误用药导致出血风险。今天我们就来揭开它们的真面目。一、抗凝药vs抗血小板药：作用靶点大不同如果把血栓比作“水泥块”，那么抗凝药和抗血小板药就是阻止水泥凝固的两种工具，但作用环节完全不同。1.抗血小板药：阻止“砖块”粘在一起   -作用原理：血小板是血栓形成的“第一响应者”。当血管破损时，血小板会迅速聚集（像砖块黏在一起），形成初步的血栓。抗血小板药通过抑制血小板表面的黏附分子（如阿司匹林阻断TXA2，氯吡格雷抑制P2Y12受体），防止它们抱团。   -适用人群：冠心病、心梗、支架术后、脑梗（动脉粥样硬化性）等动脉血栓高风险患者。  2.抗凝药：让“水泥浆”无法凝固  -作用原理：凝血因子是血液中的“水泥浆”，它们通过级联反应形成纤维蛋白网，加固血栓。抗凝药通过抑制凝血因子（如华法林阻断维生素K依赖因子，利伐沙班抑制Xa因子），延缓血液凝固。    -适用人群：房颤、深静脉血栓、肺栓塞、心脏瓣膜置换术后等静脉血栓或心腔内血栓风险患者。简单记忆：动脉血栓多选抗血小板药，静脉血栓或心腔血栓选抗凝药。二、服药注意事项：细节决定安全无论是抗凝药还是抗血小板药，都是一把“双刃剑”——防栓的同时可能增加出血风险。科学用药需注意以下细节：（一）抗血小板药：警惕“隐形出血”1.避免随意联用：    -阿司匹林+氯吡格雷：医生可能短期联用（如支架术后），但长期联用会显著增加胃出血风险。    -阿司匹林+布洛芬：非甾体抗炎药会竞争结合血小板，降低阿司匹林效果，需间隔至少2小时服用。  2.关注出血信号：    -牙龈出血、鼻衄、黑便（消化道出血）、皮下瘀斑等“小出血”可能是预警信号，需及时就医。  3.手术前需停药：    -拔牙、胃肠镜等有创操作前，需提前5-7天停药（具体遵医嘱），避免术中难以止血。（二）抗凝药：平衡防栓与出血的关键1.华法林：饮食与监测缺一不可    -维生素K是“克星”：绿叶蔬菜（菠菜、西兰花）、动物肝脏富含维生素K，会减弱华法林效果。不必完全忌口，但需保持摄入量稳定。    -定期查INR：凝血功能指标（INR）需维持在2.0-3.0（部分患者2.5-3.5），过高易出血，过低防栓失效。初期需每周检测，稳定后每月1次。  2.新型口服抗凝药（NOACs）：便捷但非无拘束   -达比加群、利伐沙班等无需常规监测凝血指标，但需严格遵循服药时间（如利伐沙班需随餐服用）。    -肾功能不全者需调整剂量，定期检查肌酐清除率。  3.警惕“危险组合”：    -抗凝药+抗血小板药：除非医生明确要求（如房颤合并冠心病），否则联用会大幅增加脑出血风险。    -抗凝药+活血类中药：三七、丹参、当归等可能增强抗凝作用，合用需谨慎。三、常见误区：这些坑千万别踩！1.“感觉好了就停药”   -抗血小板药（如阿司匹林）需长期服用，擅自停药可能诱发心梗；抗凝药（如房颤患者使用）突然停用会导致中风风险激增。  2.“保健品可以替代药物”    -鱼油、纳豆激酶等保健品抗栓作用微弱，无法替代药物治疗，盲目使用可能延误病情。  3.“出血了马上停药”  轻微出血（如牙龈出血）不必立即停药，需就医评估是否调整剂量；严重出血（呕血、血尿）应立即停药并急诊处理。四、特殊人群用药指南1.孕妇：    抗血小板药（如小剂量阿司匹林）在妊娠期高血压或抗磷脂综合征患者中可谨慎使用；华法林致畸风险高，妊娠期推荐使用低分子肝素。  2.老年人：   更易发生跌倒后颅内出血，需定期评估跌倒风险，必要时调整药物剂量。  3.围手术期患者：    需根据手术出血风险与血栓风险权衡停药时间，建议多学科会诊制定方案。五、互动问答：你关心的都在这里问：漏服一次药需要补服吗？  答：抗血小板药：漏服12小时内可补服，超过12小时则按原计划服用下一剂。  抗凝药（如华法林）：漏服4小时内可补服，超过4小时则跳过，次日勿加倍。  问：长期用药如何预防出血？  答：使用软毛牙刷、电动剃须刀；避免剧烈运动或碰撞；定期检查粪便潜血。  问：服用抗凝药能吃柚子吗？答：华法林不受影响，但NOACs（如利伐沙班）与柚子（尤其是西柚）可能发生相互作用，建议避免。结语抗凝药和抗血小板药是守护血管健康的“卫士”，但需要医患共同精细管理。记住三个关键词：遵医嘱、定期复查、关注出血信号。只有科学用药，才能让这些药物真正成为生命的保护伞。门诊咨询地点及时间：北京中医药大学附属护国寺中医医院（北京西城区航空胡同42号门诊楼外科2诊室）李志刚主任专家诊，周二下午/周四上午

复发性静脉血栓栓塞的预防与治疗静脉血栓栓塞（VTE）包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），根据2020年米国疾控中心(CDC)报告的数据，仅在米国每年有30万~60万人（每1,000人中有1~2人）发生VTE，每年有多达10万人死亡。文献传统上将VTE分为有诱因（即至少有一种可识别的危险因素）或无诱因（即无可识别的危险因素），但最新文献将VTE患者分为有一过性（即可逆）或慢性危险因素。由于一过性危险因素导致有诱因的VTE患者在停止抗凝治疗后1年内的复发风险仅为3.3%，而无诱因的VTE患者的复发风险为10.3%。有诱因的VTE患者1年后的复发风险未明显增加，但无诱因的VTE患者10年后的复发风险增加30%以上。无诱因复发性VTE的死亡率为3.8%(95%CI,2.0%~6.1%)，范围为5%~13%。风险因素详细询问病史并确认初始VTE的背景是识别VTE复发危险因素的基础。一个重要的不可改变的危险因素是生理性别。数项研究表明，有诱因的VTE患者（增加1.4倍）和无诱因的VTE患者（增加1.8倍）的复发风险较高。VTE的位置很重要，因为近端DVT的复发风险高达远端（例如膝下）DVT的4.8倍。在一项研究中，髂静脉VTE患者的复发风险是股静脉或远端VTE患者的2倍。在对初次发生VTE的患者进行的一项荟萃分析中，有远端DVT的患者在停止抗凝后1年内的复发风险仅为1.9%。中心型PE患者的VTE复发风险高于非中心型PE患者。自由浮动的血栓。(A)和(B)矢状位灰阶图像显示两个不同患者的腔内强回声自由漂浮血栓。LEIV，左髂外静脉；LTCFV，左股总静脉。无诱因的VTE患者治疗后D-二聚体水平升高预示复发风险增加（风险比[HR]=1.27）。一项评估无诱因VTE患者的研究发现，在完成抗凝治疗后3周，D-二聚体水平低（<250μg/L）的患者在2年内复发的概率为3.7%，而D-二聚体水平高（≥250μg/L）的患者在2年内复发的概率为11.5%。恶性肿瘤的评估高达20%的VTE发生于癌症患者，而恶性肿瘤的复发率较高。复发率较高的特定癌症包括脑癌、骨髓增殖性癌、卵巢癌、肺癌和胃肠道（非结直肠）癌，以及任何晚期癌症。IV期胰腺癌与复发的相关性最高，HR为6.38。指南不建议对隐匿性恶性肿瘤进行除适合年龄的筛查之外的其他检查。目前尚未证明额外检测可改善结局，也不符合成本效益。血液检查（如全血细胞计数、全代谢组、凝血酶原时间）、体格检查和病史足以识别可能提示进一步评估恶性肿瘤的异常。血栓形成部位异常（如内脏静脉或脑静脉）、癌症家族史、抗凝治疗期间复发或其他症状（如体重减轻）可能需要进一步评估或血液学转诊。内脏或脑静脉血栓形成应提示骨髓增殖性疾病的评估。血栓形成倾向的评估指南不建议对有诱因的VTE患者进行血栓形成倾向检测，也不建议对无诱因的VTE患者进行常规检测。有一种血栓形成倾向的疾病使复发性VTE的风险增加1.4倍，在纯合子因子VLeiden突变（比值比[OR]=2.7）和抗磷脂抗体综合征（风险增加40%）患者中，复发性VTE的风险较高。目前尚未证明对血栓形成倾向进行常规检测可改善患者结局。抗磷脂抗体综合征在某些情况下，可考虑进行血栓形成倾向检测，但前提是检测结果会影响治疗计划（例如华法林是首选治疗方案，而非口服直接抗凝剂[DOAC]）。50岁之前发生过初始VTE的患者、复发性妊娠丢失的患者、有一级家庭成员在50岁之前发生过初始VTE的患者、复发性VTE的患者、有动脉和静脉血栓形成的患者或者有异常部位的VTE的患者，如果由于出血风险、不耐受、费用或其他因素有意停止抗凝治疗，可以考虑进行易栓性检查。医师应避免在炎症和抗凝治疗可能导致错误结果的急性事件期间进行检测，并应等待治疗完成（停用华法林后2周，停用DOAC后2~3日）或连续治疗2~3个月后进行检测。抗凝治疗期间的检测结果应与血液科医师协商后解读。如果适合，建议检测针对心磷脂和β-2糖蛋白1的抗磷脂抗体，并检测遗传性血栓形成倾向（因子VLeiden基因突变、凝血酶原基因突变，以及抗凝血酶以及蛋白C和S的功能检测）。预测复发的风险评估模型指南不建议使用任何风险评估模型来确定二级预防是否需要继续抗凝治疗。米国血液学会（AmericanSocietyforHematology）不建议使用风险评估模型，因为大多数无诱因的VTE患者应无限期地继续接受抗凝治疗。米国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians,Chest）指南指出，D-二聚体水平和患者性别可能影响继续抗凝的决定，但并未支持任何特定的风险评估模型。如果患者希望获得更个体化的风险信息，几种风险评估模型可以提供更多的数据。HERDOO2模型（https://www.mdcalc.com/herdoo2-rule-discontinuing-anticoagulation-unprovoked-vte）根据D-二聚体水平（≥250μg/L）、体重指数（≥30kg/m2）、年龄（≥65岁）和血栓形成后综合征的任何体征（即水肿、红斑或色素沉着）评估了女性的无诱因VTE复发风险。0或1分与每患者-年3%的复发风险相关。在一项研究中，HERDOO2模型确定一半以上的参与者具有低复发风险。HERDOO2模型是唯一经过前瞻性验证的工具，但Vienna模型、莱顿血栓复发风险预测（LeidenThrombosisRecurrenceRiskPrediction）模型和DASH（D-二聚体、年龄、性别和激素使用）模型正在研究中。改良Ottawa评分评估癌症相关血栓形成的6个月复发风险。在将这些模型纳入指南之前，需要在DOAC时代和患者人群更多样化（一项研究中92%的参与者自认为白种人）的情况下继续研究。出血风险评估接受抗凝治疗期间的大出血年风险为1.2%(10年期间为12%)，但DOAC组的大出血风险低于华法林组（分别为每100人-年1.1起事件vs.1.7起事件）。虽然抗凝治疗期间因大出血死亡的总风险已被证明在10年期间为1.3%（与一般人群相比增加2.6倍），但停止抗凝治疗后因PE死亡的风险在同一时期相似，为1.5%。然而，最近的一项荟萃分析和系统综述表明，大出血的病死率是复发性VTE的2~3倍，尤其是在年龄超过65岁、使用抗血小板治疗、肌酐清除率低于50mL/[min·1.73m2]（0.83mL/s·m2）或血红蛋白水平低于10g/dL（100g/L）的患者中。尚无任何风险评估模型经过前瞻性验证，可用于评估VTE的出血风险。CHEST评分系统已在指南中被推荐，但最近的证据对其有效性提出了质疑。英国国家卫生与医疗质量优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）指南最近更新，建议对房颤患者使用ORBIT模式（性别、年龄>74岁、大出血史、肾小球滤过率<60mL/（min·1.73m2）、抗血小板药物使用、基线血红蛋白水平），而不是之前推荐的HAS-BLED模式(高血压、肝肾功能异常、卒中、出血、不稳定的国际标准化比值、老年人[65岁以上]、吸毒和酗酒；https://www.mdcalc.com/has-bled-score-major-bleeding-risk)。然而，没有证据支持ORBIT模型用于VTE患者，而HAS-BLED模型在这些患者中有一些效用证据。任何风险评估模型均可帮助识别可改变的危险因素，并且应在发生出血并发症时使用该模型来权衡继续抗凝治疗的风险和获益。治疗和预防VTE的初始发作应进行3个月的抗凝治疗。应根据指南和共同决策（基于出血风险、耐受性、临床背景和患者偏好）确定3个月后是否继续抗凝治疗。根据2016年CHEST指南，对于一过性危险因素诱发的VTE患者，建议在最初3个月治疗后不再接受进一步抗凝治疗。对于无诱因或由慢性危险因素诱发的VTE患者，为了二级预防而继续治疗的决策应主要受出血风险的影响。低至中度出血风险的患者应无限期继续抗凝治疗。对2016年CHEST指南进行的更新增加了在最初3个月后减少抗凝剂剂量的弱建议（阿哌沙班[Eliquis]，每日2次，每次2.5mg，或利伐沙班[拜瑞托]，每日1次，每次10mg）。出血风险升高的患者应在3个月时停止治疗，即使发生第二次无诱因的VTE后也是如此。如果抗凝治疗在3个月后停止，则应开始阿司匹林治疗，除非有禁忌证（为预防1起事件，每年需要治疗的人数[NNT]=33）。有证据表明，在无诱因的VTE患者中，DOAC有VTE相关获益和总死亡率获益，这些证据支持对患者进行无限期二级预防。华法林和DOAC已被证明可降低VTE复发（风险比[RR]分别为0.21和0.22），但会增加大出血（RR分别为2.7和1.6）。在死亡率方面的净获益（包括VTE复发风险和大出血风险）优于华法林(RR=0.46；95%CI,0.30~0.72；NNT=16)和DOAC(RR=0.25；95%CI:0.16~0.39；NNT=15)，但需要更多数据来确定延长抗凝治疗1年以上的大出血死亡风险。下腔静脉滤器对接受抗凝治疗的患者的VTE治疗或预防无益处。有抗凝禁忌证的患者使用下腔静脉滤器时，应在禁忌证解除后尽快取出。弹力袜无助于预防VTE或血栓形成后综合征，但可减轻疼痛或肿胀。减少危险因素（如停止激素治疗）有助于预防未来的VTE。特殊人群抗凝治疗期间静脉血栓复发接受全面抗凝治疗的患者发生复发性VTE时，应评估其依从性、药物相互作用、正确剂量和患者对治疗的耐受性，并密切关注用药情况（例如，15mg和20mg剂量的利伐沙班应与食物一起服用）。DOAC可与细胞色素P4503A4和P-糖蛋白代谢的其他药物相互作用。应进一步评估恶性肿瘤或导致复发的解剖异常。使用肝素的患者应考虑肝素诱导的血小板减少症，使用DOAC的患者应考虑抗磷脂抗体综合征。如果服用华法林或DOAC的患者发生VTE复发，则应将治疗转换为低分子量肝素（LMWH）。对于复发时已在使用LMWH的患者，LMWH剂量可增加1/4~1/3。更换或增加LMWH剂量时应获得血液学转诊。怀孕妊娠相关VTE的发生率为1.7/1,000例分娩，死亡率为1.1~1.2/100,000例分娩。与妊娠相关的VTE有一半发生在产后。妊娠期间发生VTE的患者应治疗至产后至少6周，确保完成3个月的抗凝治疗。更新版指南强烈推荐使用LMWH治疗妊娠期VTE，而非普通肝素。无诱因VTE患者的VTE复发率（10.4%）高于妊娠期VTE患者(5.8%；P=0.02)，提示妊娠是VTE的一过性危险因素。然而，在既往VTE由妊娠诱发的患者中（4.5%），妊娠期间VTE复发的风险高于无诱因的患者（2.7%）。强烈建议无诱因或激素相关VTE病史的患者进行产前VTE预防。所有有VTE病史的妊娠患者均应进行6周的产后预防。关于血栓形成倾向者和接受辅助生殖技术的女性的产前和产后预防的进一步指南可参考以前发表的“米国血液学会静脉血栓栓塞管理指南：妊娠背景下的静脉血栓栓塞”。虽然VTE风险可延长至产后12周，但对大多数患者而言，6周之后的预防措施不太可能有益，因此需要进一步研究。术后手术是VTE的重要危险因素，风险可延长至术后3个月。指南建议骨科、腹部和盆腔手术后延长VTE预防持续时间。接受全髋关节或膝关节置换术的患者应完成10~14日的术后预防，考虑在髋关节置换术后最多35日进行预防。接受大手术的癌症患者应在术后接受至少7~10天的预防治疗。接受腹部或盆腔手术的患者应接受长达4周的术后LMWH预防治疗，尤其是有VTE病史或其他VTE危险因素的患者。关于高危非手术患者住院后的VTE预防，越来越多的证据尚未被纳入指南。TIPS:在停止抗凝治疗后，有慢性或无危险因素的患者的静脉血栓栓塞（VTE）复发率是有一过性危险因素的患者的3倍。在无诱因的VTE患者中，适合年龄的筛查足以评估隐匿性恶性肿瘤。应仅在特定患者中考虑血栓形成倾向评估，因为常规评估未显示可改善结局。VTE患者应接受3个月的抗凝治疗。在决定是否在最初3个月后继续治疗时，应考虑初始VTE的背景、出血和复发风险以及患者偏好。越来越多的证据表明使用风险评估模型确定复发风险，但尚未纳入指南。所有既往有VTE的妊娠患者均应接受6周的产后预防。无诱因或激素诱发的VTE病史的孕妇应进行产前预防。接受手术的高危患者术后可能需要延长VTE预防时间。附：临床指南|2020年10月2日米国血液学会2020年静脉血栓栓塞管理指南：深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗复发事件的治疗建议23对于在VKA治疗期间发生严重进展的DVT和/或PE的患者，ASH指南专家组建议使用低分子量肝素（LMWH），而非DOAC（基于效应证据的极低确定性的条件性建议⨁〇〇〇）。备注：在VKA治疗期间出现新发VTE事件的患者应进一步接受调查，以确定潜在的潜在原因。这一建议不适用于在INR控制不佳的情况下发生严重进展的VTE的患者，对于这些患者，DOAC可能是一个合理的选择。建议24a对于由一过性危险因素诱发的DVT和/或PE，并且既往无诱因的VTE或由慢性危险因素诱发的VTE病史的患者，ASH指南专家组建议在完成主要治疗后进行无限期抗血栓治疗，而不是停止抗凝治疗（基于效应证据中度确定性的条件性建议⨁⨁⨁〇）。建议24b对于由一过性危险因素诱发的DVT和/或PE，并且既往也有由一过性危险因素诱发的VTE病史的患者，ASH指南专家组建议在完成主要治疗后停止抗凝治疗，而不是无限期抗血栓治疗（基于效应证据中度确定性的条件性建议⨁⨁⨁〇）。建议25对于无诱因反复发生DVT和/或PE的患者，ASH指南专家组建议在完成主要治疗后进行无限期抗血栓治疗，而不是停止抗凝治疗（基于效应证据中度确定性的强烈建议⨁⨁⨁〇）。备注（建议24a、24b和25）：关于完成主要治疗后的抗血栓治疗选择指南，见建议20。建议20对于已完成主要治疗并将继续接受二级预防的DVT和/或PE患者，ASH指南专家组建议使用抗凝而非阿司匹林（基于效应证据中度确定性的条件性建议⨁⨁⨁〇）。

下腔静脉滤器现行国际指南荟萃下腔静脉（Inferiorvenacava，IVC）滤器是一种旨在防止血栓从下腔静脉远端静脉进入肺循环的医疗装置。因此，置入IVC滤器有可能降低肺栓塞（PE）的死亡率，但也有显著的风险。随机临床试验（RCT）在不同临床场景中所起作用的相关数据稀缺，指南大多依赖于专家意见。根据发表指南的科学学会的背景，指南倾向于介入放射学方法或以临床为导向的方法。有时在卫生技术评估的基础上建议使用它们。建议各不相同。因此，在无明确适应证的情况下，临床医师往往仍不确定。以下回顾和比较了现行指南使用的原始论文。指南建议许多科学学会的指导方针已经考虑到上述研究的结果。然而，由于此类研究的质量相对较低，因此建议略有不同。以下是最重要的临床学会的建议概述。欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology）认为置入IVC滤器的潜在适应证是有VTE和抗凝剂绝对禁忌证(IIa类；C级)——表现为复发风险高且缺乏替代治疗策略，并且在适当抗凝期间PE复发的情况(IIa级；C)水平；静脉血栓栓塞（VTE）高危患者的一级预防也被引用为潜在适应证，但在最终建议中未报告。同一份指南承认，与IVC滤器置入相关的并发症常见，而且可能严重，因此不建议常规使用（II类，A级）。指南目前不认为存在游离血栓、外科取栓术和肺动脉血栓内膜切除术是IVC滤器置入的适应证。米国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians）发布的指南仅提到有抗凝禁忌证的急性近端DVT/PE是置入IVC滤器的适应证（1B级）。对于>10kg合并下肢DVT（2C级）的儿童，建议采用类似的适应证。同一份文件特别反对在无抗凝禁忌证的患者中置入IVC滤器（1B级）。最后，该文件建议接受血栓内膜剥脱术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者置入永久性IVC滤器（2C级）。在无抗凝药物禁忌证的情况下，不建议常规使用IVC滤器。本研究未提及尽管进行了适当的抗凝治疗，但PE复发的情况，以及其他扩大的适应证。米国心脏协会描述了以下可能需要置入IVC滤器的患者：a.有抗凝剂禁忌证或活动性出血的任何急性近端DVT或EP成人患者（I类，B级证据）；b.接受抗凝治疗后EP或DVT复发的成人患者(IIa类；证据级别分别为C级和IIb级，证据级别分别为C级)。该文件强调，一旦禁忌证或出血并发症不再存在，必须立即重启抗凝剂（I类，B级证据）。该文件还指出，对于接受可回收IVC滤器置入的患者，必须在预设的滤器取出时间窗内定期评估(I类；最后，该文件指出，根据抗凝药禁忌证的预期持续时间，应向髂股静脉DVT和/或PE患者提供可回收或永久性IVC滤器（IIa类，C级证据）。米国放射学会（AmericanCollegeofRadiology）2019文件证实了目前关于滤器置入的指南之间缺乏共识，并建议了三类潜在适应证。首先，对于具有抗凝绝对禁忌证的急性VTE（腿部近端深静脉血栓形成或肺栓塞）、抗凝的主要并发症或抗凝失败等经典适应证，可回收的IVC置入被认为“通常合适”，而永久性装置“可能合适”。其次是扩大适应证，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压，即使没有可靠数据支持其疗效，但永久性或可回收滤器“可能合适”；最后，预防性适应证（如严重创伤、创伤性脑损伤等），其中永久性IVC滤器“通常不合适”，而可回收装置“可能合适”。英国国家卫生和医疗质量优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）就这一主题发表了一份广泛的文件。值得注意的是，该文件强调缺乏可靠的研究；事实上，被引用的绝大多数研究都被评为低质量或非常低质量。基于符合预设纳入标准的20项研究，作者具体确定了在发生VTE时可考虑使用IVC滤器的以下情况：a)有抗凝禁忌证的VTE；b)服用抗凝药的患者发生VTE复发；c)在高危手术（例如对VTE高危患者实施大手术）前进行一级预防；D)无抗凝药物禁忌证，但发生栓塞事件时出现不良结局风险高的患者；e)PE（如果首发事件是DVT）或PE复发（如果首发事件是PE）风险高的患者。作者得出结论，只有对于点a和b所描述的情景，才有足够的证据表明“可考虑”使用IVC滤器。作者还分析了一个癌症患者亚组，但得出的结论是数据不足以制定建议。该文件规定，在考虑对治疗期间复发的患者置入IVC滤器之前，主治医师必须证实所开的治疗方案是最佳的，该药物确实定期服用，并且可以排除导致药物活性降低的可改变的危险因素（例如药物相互作用）。肥胖患者（BMI>55kg/m2[上标]）可考虑置入IVC滤器。最后，必须规定，在置入IVC滤器之前，如果认为可能，必须对其移除进行规划。实际上，该文件指出了限制IVC滤器使用的必要性。即使在今天，根据国际指南，IVC滤器的使用仍有争议，在大多数情况下，对患者进行个体化评估是合适的。在特殊患者人群中置入IVC的适应证1.癌症患者虽然癌症相关血栓栓塞患者是出血和VTE复发风险均增加的特殊人群，但欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology）关于癌症相关VTE的指南未就这些患者使用IVC滤器提出具体建议。有趣的是，关于IVC滤器使用情况的主要RCT在活动性癌症患者中的代表性不高：在PREPIC研究中，在被分配接受IVC滤器置入的人群中，只有16%的患者患癌症，而在未被分配接受滤器置入的患者中，这一比例为12%。在PREPIC2研究中，尽管活动性癌症是纳入标准要求的严重程度的附加标准之一，但在IVC滤器组和非IVC滤器组中，活动性癌症的患者百分比分别为16.6%和14.6%。一项前瞻性随机试验在癌症相关VTE患者（住院或门诊患者）中评估了磺达肝癸钠抗凝联合IVC滤器的益处，结果发现在安全性、VTE复发或生存方面无获益。在本试验中接受IVC滤器+磺达肝癸钠治疗的30例患者中，7%出现了并发症，包括需要延长住院时间的置入部位持续出血和需要经皮血栓切除术的血栓形成。癌症相关高凝与血栓形成2.多发伤患者多发伤患者在预防VTE方面的临床管理尤为复杂。在这些患者中，所谓的Virchow三联征的所有要素（内皮功能障碍、高凝状态和活动能力降低）都存在，而且出血风险非常高，这可能使血栓预防工作存在问题。不出所料，除了前面提到的文件和指南之外，还有许多文件和指南讨论了这个问题。米国东部外科创伤学会（EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma）建议，高危创伤患者可考虑预防性使用IVC滤器，包括：-因出血风险高而不能使用抗凝剂治疗的患者；-患者的病变使他们长期卧床，包括。a)严重闭合性头部外伤（格拉斯哥创伤评分<8分）；B)不完全脊髓病变伴截瘫或四肢瘫痪；C)复杂骨盆骨折伴长骨骨折；D)多发长骨骨折。在澳大利亚进行的一项重要的多中心对照试验纳入了240例因严重创伤（损伤严重度评分>15）入院，且有药物预防禁忌证的连续患者，并将他们随机分组，在受伤72小时内分别接受可移除的IVC滤器或不接受IVC滤器。本研究表明，在有抗凝药禁忌证的患者中，严重创伤后预防性置入IVC滤器未显著减少90日时的有症状PE或死亡。在同一试验的一项预设子研究中，作者分析了远期结局，中位随访时间为65个月。未观察到与IVC滤器相关的显著发病率。一项成本-效益分析表明，如果仅限于严重损伤后7日内不能接受抗凝治疗的患者，使用IVC滤器预防有症状PE的成本是可以接受的。3.怀孕这种情况下发生VTE的风险是非孕妇的5-6倍，从妊娠早期到产后2个月。少数孕妇可能有血栓预防禁忌证（例如前置胎盘）。一些研究表明，妊娠期使用下腔静脉滤器是安全的，应在分娩后尽早回收滤器。4.减肥手术患者在这些患者中，由于病态肥胖是VTE的独立危险因素，并且关于这些患者预防性抗凝剂的最佳剂量尚未达成共识，因此VTE预防存在问题。事实上，在这种情况下，VTE是仅次于脓毒症的第二大死亡原因。然而，这一情况下的现有数据似乎不一致。5.儿科患者与成人相比，这些患者的VTE被认为是罕见的。Blevins等发表了一项利用儿科健康信息系统（PediatricHealthInformationSystem）数据进行的大型多中心回顾性分析，该系统包括米国44家三级儿科医院的数据。作者得出结论，在儿童中置入IVC滤器的情况罕见（10万次住院中有6次），而且与在成人中观察到的情况相反，这一数字在研究期间（2004-2012年）保持稳定。在这一人群中，只有少数人因预防适应证接受了滤器治疗。介入放射学学会没有报告这类患者的具体适应证。总而言之，尽管IVC滤器已经使用了几十年，但由于缺乏随机试验支持的稳健数据，其在VTE治疗中的作用仍存在争议。除了VTE急性事件期间使用抗凝剂的禁忌证这一明确的IVC滤器置入适应证外，其他潜在适应证应由有经验的临床医师逐例评估。

痒：下肢尤其是脚踝附近局部刺痒，越挠情况越重，严重时出现皮炎或湿疹症状，反复复发。疼：下肢经常找不出原因腿疼，尤其聚集在小腿部位，晚上或者黄昏症状尤其严重，晚上睡觉还会出现小腿抽筋等症状。沉：只是走一小段路，都感到腿酸沉得不行，迈不开步子，尤其小腿像灌了铅一样发沉、发胀，往往晨轻暮重。肿：双腿单侧莫名肿胀，一条腿明显比另一条腿粗，尤其在上了一天班、走了一天路之后尤其严重。硬：脚踝附近的皮肤发硬、脱屑、发红、变紫，严重时甚至发黑，摸上去没有弹性，稍微一抠还会破溃。烂：腿上出现伤口之后总是不好，伤口越烂越大，越烂越深，搽什么药都不见好。

完成一例超时间窗近100天的下腔静脉滤器取出手术，从图片这血栓形态可以看出，滤器还是能真正的兜住血栓，避免了严重的肺栓塞的事件的发生，科里遇到有不明原因下肢浮肿，尤其非对称性浮肿，彩超探及血栓的，皮肤溃烂，行走后疼痛，跛行，静息性疼痛等下肢症状的，还是可以鼓励患者行下肢静脉或者下肢动脉造影，这也是下肢血管疾病的金标准，风险系数除了造影剂过敏外，几乎很少！