下肢静脉血栓

下肢深静脉血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顾名思义就是深静脉内的血液凝结成血栓，堵塞血管，影响下肢的血液回流；继而造成堵塞远处血液淤积、肢体肿胀。危害主要在两个方面，1.急性期血栓有一定的概率会脱落，它会顺着血流方向进入心脏和肺动脉，最终导致肺动脉堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一种非常可怕的疾病，死亡率很高。2.慢性期可发展为深静脉血栓后综合症(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡，从而严重影响患者的生活质量。病因引起VTE有三大原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。任何危险因素涉及以上三点均可能导致VTE的形成。原发性因素：包括凝血相关酶功能缺失及部分凝血因子增多等多种因素，遗传所致，与生俱来，改变相对困难。继发性因素：静脉壁损伤相关-骨折、手术、医源性置管等静脉血流淤滞-各种原因引起的长期卧床（脑卒中、瘫痪、下肢手术后等）、高龄、肥胖、长时间乘坐交通工具（司机师傅要注意了！）、久坐（程序员、游戏达人、麻将高手请注意了！）、心肺功能不佳、下肢静脉功能不全等血液高凝状态-妊娠/产后、恶性肿瘤及化疗患者、长时间使用雌激素、口服避孕药、真性红细胞增多症等血液相关疾病、肾病综合症、重症感染等现实中其实很多危险因素都是并存的。例如骨科手术病人，手术加上长期卧床，同时存在静脉壁损伤及血流缓慢两种病因，DVT发病率就很高。临床表现常表现为单侧肢体的肿胀疼痛，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，足部背屈可以引发小腿后侧疼痛（Homan’s征），压迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。严重DVT可以出现股青肿，容易发生静脉性肢体坏疽。分期根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。分型根据DVT发生的部位分为近段和远段，血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉，均称之为近段DVT，进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。血栓局限于小腿深静脉者称为远段DVT。检查实验室检查：D-二聚体检测。常用于急性DVT的筛查、DVT的诊断、疗效评估和DVT复发的危险程度评估。特殊检查：下肢静脉彩超，首选,敏感性及准确性均较高。下肢静脉造影，金标准，准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况；缺点是该检查为有创操作。CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高。治疗目前治疗下肢深静脉血栓的方法主要包括：单纯抗凝药物治疗、滤网置入手术和血栓清除手术。1.抗凝治疗作为基本治疗必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的发生率和致死率，远端DVT单纯抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞风险较大时，可考虑下腔静脉滤器置入术。下腔静脉滤器形同一个保护伞，将下肢脱落的血栓拦截于肺动脉之前，降低致死性肺动脉栓塞发生机率。3.如果血栓处于早期，近端DVT且肿胀明显时，建议行机械性血栓清除术（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的发生率。预防日常保健：规律运动，均衡饮食，吸烟者应戒烟，避免久站久坐。手术患者：术后应在床上进行踝泵运动，允许的情况下尽早下地活动，必要时使用药物预防DVT。长途旅行时：注意不能长期保持一个姿势，伸展双腿，多饮水，常起身走动并活动下肢。血栓高危病人：可穿医用弹力袜等预防深静脉血栓形成。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

如果出现这6个表现，一定要重视，排除血栓形成的风险：1、呼吸困难：突发的呼吸急促、伴有胸闷胸痛、咳嗽甚至咳血，这有可能是肺栓塞的表现。2、胸痛：突发的心前区疼痛，伴有出汗，持续时间较长不能缓解，不排除心肌梗死的可能性。3、晕厥：如果有胸闷气喘，甚至呼吸困难，伴有突发的一过性头晕甚至晕倒，短暂意识丧失，也要排除肺栓塞的可能性。4、两小腿不对称肿胀：有人出现两条腿不对称的肿胀，一条腿粗一条腿细，粗的这条腿有可能存在深静脉血栓，引起静脉回流不畅。常见于经常静坐不动、骨折等长期卧床的人。5、肢体疼痛伴皮肤苍白：如果一条腿出现剧烈疼痛、皮肤苍白，皮肤温度下降发冷，这很可能是出现了下肢动脉血管的堵塞。6、一侧肢体感觉或运动障碍：突然出现的肢体感觉异常、无力、麻木或运动障碍，可能是脑血栓形成的迹象。当然，这些症状还可能因其它疾病导致，但对于血栓形成来说，是十分危险的，需要高度重视，第一时间诊断清楚，否则会带来严重并发症。#预防血栓#

在所有下肢深静脉血栓病例中，有大约50%左右的患者，静脉血栓仅局限在膝盖以下的静脉段（不包括腘静脉），临床上称为远端下肢深静脉血栓。定义近端DVT:血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉，无论有无累及小腿深静脉，均称之为近端DVT，进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。远端DVT:血栓局限于小腿深静脉者称为远端DVT。小腿段可以被静脉血栓波及的血管包括：腓静脉、胫后静脉、胫前静脉和小腿肌肉内的静脉，包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。平时血管超声结果报告的肌间静脉血栓，也被包含其中。是否需要放置滤网相对于膝关节以上位置的深静脉血栓，孤立的远端下肢深静脉血栓，向近端进展和导致肺栓塞的风险要略低一些，危险性更小一些。但大约也有9%左右会蔓延到膝关节及以上水平的静脉段，并有大约1.5%的概率会导致有症状的肺动脉栓塞。一般不建议置入滤器，对存在抗凝治疗后血栓进展，且合并抗凝禁忌症、抗凝出现出血并发症的患者可考虑下腔静脉滤器置入术，首选可回收滤器。是否抗凝对于下肢远端深静脉血栓患者，是否抗凝治疗应该根据患者的症状、进展风险、出血风险综合考虑症状性：如果出血风险较低，症状性远端下肢深静脉血栓的患者可进行抗凝治疗。建议抗凝治疗3个月，直接口服抗凝药物（DOACs）优于LMWH+VKAs。对于小腿症状明显者，建议治疗2周后，穿弹力袜。症状性小腿DVT，如未接受抗凝，推荐1周后再次超声评估。无症状：如果患者存在血栓进展的高危因素，还是推荐给予抗凝治疗，这些高危因素包括：D二聚体阳性（尤其是明显升高且无其他可解释的原因）、广泛性血栓（如长度＞5cm,涉及多支静脉，最大直径＞7mm）、血栓靠近近端静脉、无可逆性诱因、活动性肿瘤、长期制动、VTE病史、住院状态。而对于不存在上述危险因素的患者，可以暂不予抗凝治疗，选择间歇通气加压、适当运动和多普勒超声密切监测，一般是建议观察2周，2周内连续超声随访。如果超声随访发现血栓进展，再开始抗凝治疗，未进展不抗凝。抗凝方案抗凝治疗3个月较为适宜，如有较大出血风险，可抗凝15-30天。在抗凝治疗过程中，动态监测血常规、D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。1.一般情况下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;华法林起始剂量一天一片口服，根据国际标准化比值(INR)来调整剂量，要求控制INR在2.0~3.02.对于高龄(＞80岁)、低体重(≤50kg)和中重度肾功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用预防抗凝治疗剂量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.对于妊娠期患者，推荐上述低分子肝素抗凝方案4.肿瘤相关IDDVT建议抗凝疗程延长到肿瘤的临床缓解后文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

号称史上最长的春节假期还没完全结束，随着一例危重症下肢静脉血栓-肺栓塞患者由外地紧急转来我科，原本还轻松惬意的围假期生活戛然而止，紧张和压力蓦然降临！患者是位30岁的年轻小伙！年前不辞劳苦驱车千里，赶

为什么有人吃药后下肢肿胀？为什么有人长时间坐立或卧床将发生下肢肿胀？为什么有人长时间乘坐车船飞机后突发胸闷、胸痛、呼吸困难？为什么有些术后患者出院后不久突然晕倒在大街上甚至失去生命......大家不知道的是，这些问题的罪魁祸首可能是我们临床上称之为“沉默的杀手”的下肢深静脉血栓形成。1、什么是“下肢深静脉血栓形成”？下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内发生凝结，阻塞静脉管腔，导致血液回流障碍的一种疾病，它会引起肢体肿胀、疼痛、活动障碍等症状。有时患者症状不明显，或者表现为胸闷、胸痛、呼吸困难等症状（由于血栓脱落导致肺动脉栓塞）。在临床上，出现突发的下肢肿胀、胀痛等症状时，多数患者并不太重视，觉得自己热水敷一下、做个理疗甚至去按摩一下就会好，但事实真的是这样简单吗？殊不知这可能是下肢深静脉血栓的典型表现，如果得不到及时有效的治疗，短时间内严重的肿胀可能导致肢体坏死，下肢深静脉血栓一旦脱落会引起肺动脉栓塞，表现为突发呼吸困难、心悸，在数分钟内因呼吸衰竭导致死亡；而后期则常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全，导致下肢反复肿胀、出现经久不愈的溃疡，严重影响工作和生活。2、下肢深静脉血栓形成原因/高危人群3、下肢深静脉血栓形成后有何临床表现呢？最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，伴随疼痛，局部皮肤温度的升高，皮肤张力的增加，下床活动时疼痛及肿胀加重，严重者可出现患肢足背动脉搏动消失，皮温降低。肺栓塞表现为：4、如何诊断与治疗？如果高度怀疑自己得了下肢深静脉血栓，建议立即到医院血管外科进行相应的检查和治疗。另外门诊治疗的患者建议在家卧床、制动、抬高患肢，不要挤压或揉捏患肢，防止血栓脱落，造成肺栓塞。

在下肢静脉疾病的诊断中，静脉造影术是较常用和有临床诊断价值的方法之一。常用的四种静脉造影术分别为顺行静脉造影术（ascendingphlebography，APG）、逆行静脉造影术（descendingphlebography，DPG）、腘静脉穿刺造影术（percutaneoustranspoplitealphlebography，PTP）、浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（varicography，VG）。静脉病概括分为以原发性深静脉瓣膜功能不全为主的倒流性静脉病和以深静脉血栓形成为主的阻塞性静脉病。后者在血栓再通过程中破坏瓣膜，最终演变为倒流性静脉病（继发性）。在诊断方法日新月异的今天，静脉造影术仍是诊断下肢静脉病最准确的方法。一般首先采用顺行静脉造影术检查，了解病变的性质、范围和程度等情况，然后根据需要再作其它造影检查，以及有关的各种检查。其目的在于明确诊断，并且为选择治疗方法提供可靠的依据。 下肢静脉造影的注意事项（1）了解下肢静脉血栓或栓塞、静脉炎、肿瘤侵蚀或外伤引起的静脉阻塞部位、范围和程度。（2）明确下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能和穿通支静脉功能和解剖定位。（3）观察血栓切除、导管溶栓、静脉曲张或其他病变的手术效果。（4）了解下肢慢性溃疡、肿胀、胀痛及色素沉着的原因。（5）估计先天性静脉病变的部位和范围等。 造影方法（1）造影前先做碘过敏试验（下文中的后2类造影剂目前已不做过敏试验，但患者有过敏史时应告之医生），并教会患者做乏氏试验（Valsalva试验），即深吸气后紧闭声门用力呼气动作，坚持12秒。（2）患者仰卧于X线诊视床上，取头高足低30°斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止血带，以阻断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行。（3）用7～9号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松5～10mg，以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在2～3分钟内用手推或压力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%～76%的泛影葡胺加生理盐水稀释），目前改用优维显或欧乃派克作为造影剂，以减少过敏和肾功能损害等反应。（4）在电视监视下，快速分段摄取小腿正位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、侧位片，Valsalva试验前后的大腿正位片，及骨盆正位片。（5）造影完毕后，拔出穿刺针，压迫3～5分钟止血，留观病人15～30分钟。造影剂过敏反应往往难以预料，故血管造影机房内应备有良好的抢救设备和急救药物，以便及时抢救。 X线表现1. 正常下肢静脉表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。Valsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮区，无造影剂逆流，无穿通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。股静脉第一对瓣膜下宽径＜1.4cm，腘静脉宽径＜1.2cm。2. 静脉逆流性疾病（1）单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全。Valsalva试验见静脉血流自股总静脉向大隐静脉逆流，并使之显影。隐静脉迂曲扩张，深静脉和穿通静脉瓣膜功能正常。（2）穿通静脉瓣膜功能不全。显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，穿通静脉迂曲扩张，瓣膜影消失，而深静脉显影正常。（3）原发性深静脉瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency，PDVI）。深静脉扩张，宽径＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，丧失竹节状呈直筒状外观。Valsalva试验显影的静脉血流向远端逆流，瓣膜下无透亮带。浅静脉和穿通静脉迂曲扩张。3.静脉阻塞性疾病深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。深静脉持久性的充盈缺损或闭塞不显影，显影的静脉血流受阻、中断。周围侧枝循环形成和侧枝静脉回流。穿通支瓣膜功能不全和浅静脉曲张。4. 静脉瘤样变。主要包括海绵状血管瘤和静脉瘤。海绵状血管瘤：造影剂进入静脉主干以外的异常血窦组织，呈局限性团块或广泛絮状。静脉瘤：静脉局限性梭形或囊状扩张。在临床上有时发现一些轻度下肢静脉曲张患者可有顽固的小溃疡，而某些严重静脉曲张患者并不一定发生慢性复发性溃疡，可能与下肢淋巴回流不畅、淋巴液逆流有关，因此，必要时还需行下肢淋巴造影。 对于无深静脉血栓形成病史的病人出现下肢水肿，应考虑Cockett综合征。1965年Cockett提出的髂总静脉压迫综合征（Cockett综合征）是一种位于右髂动脉和第5腰椎间的左髂静脉的压迫的非血栓形成性髂静脉梗阻。弯曲的左髂总动脉和左髂内动脉也可以压迫左髂总静脉（leftcommoniliacvein，LCIV），造成梗阻，常表现单侧下肢水肿。Cockett综合征的解剖异常在人群中约占15%～20%，只有压迫明显才会出现症状。Cockett综合征的静脉造影表现如下：髂腔静脉交界处压迫，不同程度的狭窄，LCIV增宽，斑点状或条索状充盈缺损或侧枝形成，髂股静脉静脉血栓形成多发生于左侧与LCIV异常有明显关系。但顺行造影因造影剂稀释问题而有其局限性，须加做逆行造影检查。下肢静脉顺行造影是一种较为简便方法，造影剂顺静脉血流充盈下肢静脉，能观察下肢静脉全貌；可以观察静脉的轮廓是否正常，管腔是否通畅，有无异常分枝分布，以及穿通静脉瓣膜、隐股静脉瓣膜及深静脉瓣膜是否正常；可作为下肢静脉疾病的常规和首选的检查方法，并为临床诊治提供准确的客观依据。可能发生造影剂不良反应的患者1.已有肾功能不全2. 糖尿病3.血管疾病4.高龄5.射血分数降低6.有效血容量不足7.脱水8.充血性心衰9. 肾病综合征10. 肝硬化解决办法1.水化2.预防性透析3.药物预防4.选用低风险造影剂：以下造影剂风险逐渐减小风险高：高渗造影剂 HOCM，泛影葡胺等  风险低：低渗造影剂 LOCM，碘海醇（欧乃派克）、碘帕醇、碘普罗胺风险更低：等渗造影剂 IOCM，碘克沙醇（威视派克）

1.尽量避免久坐，适当运动或多多活动踝关节使小腿肌肉收缩，促进血液流动。2.常吃活血食品预防血栓，建议食用黑木耳、大蒜、洋葱、绿茶等，这些食物都有活血化瘀作用，有清洁血管的作用。3.服用低剂量抗凝药物，适合血栓风险很高人群。4.外科术后患者使用足泵，促进下肢静脉血液流动。5.穿医用弹力袜：一级（压力为15~30mmHg）压力较低，适合预防性人群。6.旅行或久坐（打麻将）时，穿着宽松柔软的衣服、裤子和鞋。7.避免吸烟、过度摄入酒精和高脂饮食。8.常服活血化瘀中药及中成药。如红花，三七，丹参等，以及中成药天丹通络片，复方血栓通，血塞通等。