脑梗塞

知识笔记丨典型的脉络膜前动脉梗死脉络膜前动脉应该叫脉络丛前动脉，和眼睛的“脉络膜”没关系脉络丛 ChoroidPlexus，CP/ˈkɔrɔɪd/ˈpleksəs/，脉络丛是软脑膜的一部分。软脑膜是环绕和保护中枢神经系统的三层脑膜中最深的一层。脉络膜前动脉anterior choroidal artery，/ænˈtɪriər/kəˈrɔɪdl/ˈɑːrtəri/脉络膜前动脉在鞍上池和脚间池内向后内方走行，从外向内跨过视束，再向外后转走向外侧膝状体，为池段。经脉络裂进入侧脑室下角供应脉络丛，为丛段。进脉络裂那一点称为丛点。血管造影前后位时，池段在上内侧，然后转向上外侧。在跨过豆纹动脉时形成凸面向外的小弧形，最后平行于豆纹动脉的远端向内行。前后位时很难辨认丛点。脉络膜前动脉梗死脉络膜前动脉行程长、管径细、弯曲多，极易阻塞，其分支至内囊后肢的前穿质动脉末段缺乏侧支循环，当终末段闭塞时，可发生其支配区域的梗死。临床上表现为对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向性偏盲及构音障碍，称之为脉络膜前动脉综合征。

根据《柳叶刀》的数据显示，全球每年新发脑梗塞患者1370万人，其中我国占40%，约551万人，每年因此死亡的人数高达200万。而《新英格兰医学杂志》的一项研究指出，美国肥胖率逐年上升，但脑梗发病率却持续下降，原因可能与过去10年美国强制要求群众补充叶酸有关。研究发现，对于高同型半胱氨酸的高血压患者，补充叶酸可以促进同型半胱氨酸的代谢，进而降低脑梗病发率。除了补充叶酸，预防脑梗还要做到这些：1、控制基础疾病。积极控制、治疗高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，将血压逐渐降至140/90mmHg以下，将血糖降至3.9-6.1mmol/L的正常范围。2、健康的生活方式。清淡饮食，戒烟酒，避免久坐，适度锻炼，劳逸结合，防止过度劳累，保持情绪稳定，定期进行健康体检。3、一日三餐吃得对。预防脑梗从调整饮食结构做起。首先要增加不饱和脂肪酸的摄入，适当吃鱼、坚果。其次，要保证蛋白质摄入，多吃鸡蛋和牛奶，限制猪肉、牛肉、羊肉等红肉的摄入。还要增加蔬菜的摄入量，多吃绿叶菜、胡萝卜、番茄、西兰花、小白菜等。4、经常吃水果，要用草莓、蓝莓、猕猴桃等浆果，代替含糖量高的水果。最后，要保证每日的饮水量，成年男性为1700ml，成年女性为1500ml。

我国脑梗患者越来越多，而且越来越趋向年轻化，发病后轻则致残，重则致命，那脑梗的祸根是什么呢？1.脑梗，又被称为缺血性脑卒中，是由于脑血液供应障碍引起脑部病变，从而引起对应部位出现一些临床症状和体征。急性脑梗发病急，病情凶险、进展迅速，如果不能及时进行有效的治疗，患者可能会留下终生残疾或因此致死。2.不健康的生活方式，经常吸烟、饮酒、久坐久站、缺乏运动，以及偏爱高盐、高脂肪、高嘌呤的饮食，情绪易激动等的人群，更容易患上脑梗。3.疾病因素影响，如患有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化症、冠心病、脂肪肝、痛风等疾病的人群，也是脑梗的高危人群。

多数脑梗死是因为血栓堵塞血管，导致脑组织因缺血缺氧而坏死，从而使相应部位的脑功能损害，导致偏瘫、言语不清、吞咽障碍等一系列症状。一般在脑梗死发生后，都会相应地进行脑血管检查。相当一部分的脑梗死，都和血管狭窄有关。（本文同步音频，点击即可收听）今天，咱们聊聊发现血管狭窄/堵塞后的两个最常见误区。虽然，以放支架为代表的的血管内介入治疗，是治疗脑血管狭窄的重要方法。但是不难理解，所有的临床治疗都有适应症。就如一碗味道鲜美的拉面，绝对不会所有人都认为它好吃，脑血管支架也一定不是适合所有人。临床工作中，我们遇到过不少脑梗死患者，虽然存在严重的脑血管狭窄，但是经过综合评估后，我们推荐规律药物治疗，暂不用考虑放支架等。这时候患者和家属的疑问很多是：既然血管狭窄了为什么还不放支架呢？比如下面的这例……桥脑发生了脑梗死，同时发现基底动脉有重度的狭窄。那么，这个狭窄需要放支架吗？其实，我们多数的脑血管并不是像家中的水管那样，直来直去的没有分支。我们的脑血管更像是“铁棍山药”，每一根血管上都布满了细小的侧枝小血管，血液通过这些小的血管对周围脑组织供氧和供能。而上面的脑梗死就是因为血管主干内的斑块堵塞的穿支小血管，虽然远端主干的血流受影响不大，但是血流不能流入斑块堵塞的小血管，这就造成了穿支供血区的脑梗死。这种情况，放支架不但不能解决问题，还有可能会进一步堵塞更多的穿支血管，进而加重病情。脑血管支架植入，属于有创性的操作，有着固有的围手术期风险和并发症。对于大多数血管狭窄的患者而言，规律的药物治疗，干预危险因素，效果优于放支架等介入治疗。当然，部分患者适合放支架。比如已经有充分的研究表明，症状性的重度颅外颈动脉狭窄患者，植入颈动脉支架可以让患者5年内的脑梗死绝对风险下降16%。发现脑血管狭窄，是否需要支架等介入治疗，需要专科医生结合患者脑梗死的具体分型、血管狭窄的程度和部位，综合评估治疗的风险和获益后决定。我们需要纠正“脑血管严重狭窄＝一定要放支架”这一错误观点。脑梗死发生后，很多患者会存在偏瘫、言语障碍等症状，严重影响日常生活，患者本人和家属都会很着急。如果发现了脑血管存在狭窄，很多患者和家属的疑问是：血管狭窄不放支架，脑梗死还能恢复好吗？实际上，放不放支架与脑梗死能不能恢复几乎没有什么关系……要明白这个问题，我们首先要知道，急性脑梗死的治疗主要分为两部分：超急性期的血流再通治疗二级预防治疗超急性期的血流再通治疗指的是发病数小时内，目前认为最多不超过24小时的静脉溶栓和机械取栓治疗。静脉溶栓和机械取栓是挽救梗死脑组织的有效方法，是脑梗死发生后两次重要的促进康复的机会。具体参见：脑梗死有3次康复机会，错过后悔终生（点击即可跳转查看）。二级预防治疗是超急性期后的主要治疗。它的主要目的是预防脑梗死的再次发生，并不是说能够促进已经发生的脑梗死的恢复。以上说的您可能难以完全理解，下面我举一个不是完全合适的例子。比如说，学校已经张榜公示，孩子的期末考试不及格。这是既成事实，就像是脑梗死一样，这是已经发生的不可逆的事情。这时候，即使您日夜加班的给孩子辅导功课，最大的作用也是预防下次考试不及格，对这次不及格的事实也没有任何帮助……当然，假如您提前知道了孩子成绩不及格，在学校还没有张榜公示前，私下找老师疏通关系，逆天改命，修改了孩子成绩，这可能就会导致张榜公示时候孩子的成绩良好。我们可以把这个逆天改命的机会比作上面说到的脑梗死超急性期的血流再通治疗。所以，到这里我们就能理解，多数情况下二级预防的放支架，目的只是预防脑梗死的再次发生，对这次已经发生脑梗死的既成事实没有太大的意义。那么，问题是已经形成的脑梗死如何恢复呢？对于已经形成的脑梗死，目前临床中我们通过对症支持治疗，预防并发症，为梗死后脑组织的代偿提供条件。这样脑梗死会通过自身神经代偿逐渐好转……这时候，早期的康复治疗至关重要，早期积极的康复治疗可以促进神经功能恢复，降低致残率，减轻功能损伤，促进恢复。本文是面向非专业人群的医学科普，文章开始配有同步的音频资料，可以点击收听。本文作者：吴川杰；工作单位：首都医科大学宣武医院神经内科

有脑梗塞患者说，我血脂不高、血压也不高，怎么还会发生脑梗塞呢？想不通这到底是咋回事。实际上，脑梗塞发生的原因是复杂的，血脂高、血糖高、血压高只是发病原因之一，并不起决定性因素。脑梗塞是血管病，应在血管上找原因。目前认为，脑梗塞的主要原因是脑动脉粥样硬化，那动脉粥样硬化又是什么原因引起的呢？关于这个问题，大家的认识并不统一，有多种学说。目前多数学者认为是由脂代谢紊乱诱发的自身免疫反应造成的。因此，血脂不高、压不高照样发生脑梗塞就不奇怪了。为什么这么多人认为脑梗塞是血脂高、血压高造成的呢？主要原因是由于宣传方面的误导，翻开报刊、杂志、打开电视、上网搜一搜，“血脂高、血压高是引发脑梗塞的罪魁祸首”的宣传报道连篇累牍，久而久之，这种说法便在群众中扎下了根，形成了思维定式，但实际情况并非如此，把复杂问题过分简单化了。脑梗塞是脑血管阻塞后造成的脑功能障碍，根据阻塞血管的栓子来源不同可分为脑血栓形成和脑栓塞两种类型。脑血栓形成的血栓是在脑动脉粥样硬化斑的基础上形成的。脑栓塞的血栓来自心脏内壁和近心端大血管粥样斑块的脱落。引发动脉粥样硬化的首发原因血脂代谢紊乱，所谓紊乱并非单纯指血脂增高，而是说脂代谢紊乱产生了新的血脂衍生物，如氧化修饰低密度脂蛋白、糖化修饰低密度脂蛋白、免疫修饰低密度脂蛋白。这些修饰过的低密度脂蛋白，虽然含有低密度脂蛋白的成分，但与低密度脂蛋白是完全不同的物质。低密度脂蛋白是人体必需的重要物质，而修饰的低密度脂蛋白则是是地地道道的“坏分子”，是造成动脉粥样硬化的罪魁祸首，不仅改变了原有的理化特性，变成了另外一种物质，还有了抗原性和细胞毒性。抗原性可引起机体的免疫反应，“战场”就在血管的内膜下，破坏血管壁，形成动脉粥样硬化斑；细胞毒性可杀死参与免疫反应的吞噬细胞。血管内皮下的免疫反应又激活了机体内部的凝血系统，凝血功能亢进，形成了血栓，血栓阻塞血管发生了脑梗塞；动脉粥样斑块和血栓脱落，阻塞了远端的血管，发生脑栓塞。近一二十年来，对血脂的误解十分严重，认为血脂十恶不赦,不少人不食肥肉、不食蛋黄、少吃油，以为这样做血脂就会降低，对健康有利，实则是偏激行为。人体需要的营养物有40多种，其中最主要的是碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质和微量元素。血脂是脂肪的一部分，是体必需的营养素，并非是坏东西，并有7大生理作用：1、氧化可产生能量和热量，为机体所利用；2、组成脑、神经组织、细胞膜、递质的重要物质；3、高密度脂蛋白有抗动脉粥样硬化作用；4、胆固醇能转化为皮质激素和性激素，维持机体的正常生理功能；5、脂肪有助脂溶性维生素的吸收；6、皮肤分泌的皮脂有保护作用；7、皮下脂肪有保温作用和储存能量的作用。大家都知道，血脂高了不好，可诱发脑梗塞和冠心病，却不知道血脂低了更可怕！血脂的7大生理作用少了任何一项，都可危及生命。就中国人来讲，血脂高仅仅是近一二十年来的事，在此以前，全民血脂水平普遍偏低，要买点含脂肪高的肥肉得提前排队或走后门。值得大家思索的是，现在血脂是高了，但生命确比血脂低的年代延长了二三十岁。再看看西方发达国家，血脂高、肥胖的人比比皆是，但平均寿命80多岁，而在血脂不高的不发达国家，平均寿命仅50岁左右，其中利弊不言而喻。当然，这并不是说血脂越高越好，也不是说越低越好，要以满足生理需要为标准，正确认识血脂，不能谈脂色变，做绝对的素食主义者。血脂是指血浆中的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白，说脑梗塞是血脂高造成的，未免冤枉血脂了。血脂高并不是引发脑梗塞的原因，氧化、糖化、免疫修饰的低密度脂蛋白才是罪魁祸首。反过来，血脂不高，但氧化修饰低密度脂蛋白的血浓度高，照样可诱发动脉粥样硬化，还是促进动脉粥样硬化快速发展的原因。由于修饰低密度蛋白的检测程序比较复杂，检查费用高，一般只在科研上应用，大多数医院都没有应用到临床。至于血压对脑梗塞的作用，从以上动脉粥样硬化的发生机理就可以看出，血压高不能说与脑梗塞没有一点关系，但作用也是有限的，次要的，这就是血脂不高、血压不高而照样发生脑梗塞的原因。

63岁男性患者，2个月前突发右侧肢体无力，伴有严重认知障碍和木讷。虽然及时送往当地医院，但是错过了溶栓，也错过了取栓。住院治疗一段时候后，出院了。出院后患者仍然认知障碍严重、木讷、少言寡语，没法和家人进行正常的沟通和交流～～～儿子很是着急，多方打听后，转来我院。入院后的评估发现左侧颈内动脉已经闭塞2个月了，左侧的大脑半球“红彤彤”的一大片，就像燃烧的“火焰山”。处于严重的缺血状态，人怎么可能有活力呢～治疗的办法有两种：外科手术搭桥和微创闭塞段开通。家人思来想去，最后坚决选择了微创闭塞开通术将一个闭塞两个月的颈内动脉重新打通，可能吗？有风险吗？说实话，开通一段闭塞的血管绝非易事，手术历时4个小时，终于顺向开通血管，开通血管仅仅是整个治疗的一小部分，围手术期的专业处理仍然不可忽视。开通的视频过程如下：一个月后，再次进行评估，进行二期干预治疗，这样做的目的是把出血的风险降低到最低。现在患者已经进入监护室了，顺手写下手术的随感～～～期待患者早日康复，回归正常生活～～～

神奇的血管夹层，来无影去无踪67岁外地男性患者，喜爱喝酒，量多一日，酒后突发右侧肢体乏力，外院行MRI检查发现左侧脑桥新鲜脑梗塞。造影发现：基底动脉出现可疑夹层性病变抗血小板药物准备3天后准备支架植入覆盖夹层今日造影发现：夹层完全消失，血管修复良好小结：1、夹层首选抗血小板或抗凝治疗，无效或者进展的症状性夹层可以考虑外科干预2、与大量喝酒不知道有没有关系？

以脑梗死为代表的脑卒中，是危害世界各国人民健康的重大疾病，我国的脑卒中防控形势尤为严峻，成人终生患病风险居世界首位。所以，对于脑梗死这个疾病，几乎所有人都有或多或少地认识。因为一个残酷的现实就是，我们周围几乎都会有因脑梗死导致终身残疾的人。实际上，上天在关闭一扇门的同时，也打开了一扇窗……（本文同步音频，点击即可收听）对于脑梗死患者，有3次康复的机会。我们都明白，“机会”的隐含意思就是有时间性，要求我们必须在限定的时间内把握好，因为机不可失时不再来……今天我就和大家来聊一聊这个话题，了解一下，有备无患。什么是脑梗死为了大家更清楚地了解脑梗死救治的三次机会，我们需要先简单了解一下什么是脑梗死。脑梗死也俗称“脑血栓”，指血栓堵塞脑血管后，导致脑组织发生缺血坏死。堵塞的部位不同，产生的临床症状也不同，脑梗死常见的临床表现有偏瘫、麻木、言语不清等……知道了这些，我们也就知道，脑梗死治疗的第一要务就是疏通堵塞血管，让血管恢复再通。机会一：静脉溶栓如果我们把堵塞的血管比喻成堵塞的水管，那么静脉溶栓就可以比喻为，我们用管道疏通剂疏通堵塞水管的过程。临床中，静脉溶栓通过静脉应用溶栓药物实现，快速、简便，多数医院目前都可以24小时提供静脉溶栓治疗。及时有效的静脉溶栓可以让闭塞的血管恢复再通，让缺血的脑组织恢复血流灌注。静脉溶栓可以使脑梗死患者良好预后的相对比例增加36%。但是，静脉溶栓需要在脑梗死发病后的几个小时内进行，超过这个时间窗将永远失去这一有效的救治机会。需要提醒大家2点：并非所有脑梗死患者都适合静脉溶栓，是否适合需要经过医生的专业判断。静脉溶栓也有增加出血的风险，但是如果适合静脉溶栓就意味着，治疗的获益大于可能的风险。机会二：机械取栓可以理解，永远不会有一种治疗对所有人都有效，除了上面介绍的静脉溶栓治疗，还有一种清除血栓的方法——机械取栓。我们还以堵塞的水管为例，机械取栓就类似于上面我们直接把堵塞物抓出来的过程……临床中，我们可以通过一个精巧的取栓装置，通过血管到达大脑堵塞部位，如上面的动画所示，将血栓直接取出……及时有效机械取栓治疗，可以使脑梗死患者良好预后的相对比例增加70%。但是，目前的机械取栓一般只能在脑梗死发病24小时内进行，超过这个时间窗将失去这一机会。需要提醒大家2点：并非所有脑梗死患者都适合机械取栓，如果是太小的血管堵塞，取栓器械将不能到达，是否适合机械取栓需要经过医生的专业判断。同理，机械取栓也有增加出血的风险，但是如果适合，治疗的获益大于可能的风险。机会三：早期康复治疗如果在短时间内，没有通过静脉溶栓和机械取栓等治疗开通闭塞血管，脑组织将发生不可逆的坏死，之后的放支架、疏通血管等治疗目的只是预防脑梗死再次复发。脑组织不可逆的缺血坏死后，最后一次恢复的机会是通过早期的康复治疗，促进周围脑组织的代偿。现代康复理论和实践证明，脑梗死后有效的康复能够促进恢复的进程，减轻功能残疾，改善神经功能。一般康复治疗在住院期间数天内即可开始，康复治疗内容包括：床上关节活动度练习、床上良肢位的保持、床上坐位训练、体位转移训练、站立训练和行走训练、语言康复、认知康复、吞咽康复等……脑梗死急性期后，康复治疗可以在专业的康复机构持续进行。需要注意的是，康复治疗也有时间限制，经过持续有效的康复治疗，脑梗死患者肢体无力、言语障碍、吞咽障碍等症状可以在3个月内有较大改善。所以前三个月的持续康复非常非常重要。三个月后，症状仍然可以通过持续康复治疗逐渐恢复，但是恢复的速度将逐渐缓慢……吴川杰说通过上面的知识，我们知道，在脑梗死的救治过程中，时间非常关键。所谓天下武功，唯快不破，那么如何在早期知道得了脑梗死，从而尽早到医院急诊治疗呢？哪些症状预示得了脑卒中？如何早期发现脑卒中？点击这个链接，即可跳转了解……本文是面向非专业人群的医学科普，文章开始配有同步的音频资料，可以点击收听。作者作者：吴川杰；工作单位：首都医科大学宣武医院神经内科