脑梗塞

(又称:脑梗、脑梗死、缺血性脑卒中)

就诊科室: 神经内科  神经外科 

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目录
  • 1介绍
  • 2发病原因
  • 3症状表现
  • 4如何预防
  • 5检查
  • 6治疗方式
  • 7营养与饮食
  • 8注意事项
  • 9康复锻炼
  • 10预后
  • 11学术/新进展

介绍

脑梗塞又称缺血性脑卒中,是指因脑部血液供应障碍,缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等,脑梗塞占全部脑卒中的 80%,以中老年患者多见。

当怀疑发生脑梗死时,一定要尽快拨打 120 或去医院就诊,最好能在 4.5 小时以内获得治疗。治疗越早,效果越好,死亡率以及致残率越低。

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发病原因

基本病因

基本病因是各种原因导致的颅内及颈部大动脉粥样硬化。脑梗塞各个病因分型方法标准不同,但均将大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞作为脑梗死最主要的三种病因。

  • 大动脉粥样硬化
    大动脉粥样硬化导致脑梗塞的机制主要包括血栓形成、动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注。

  • 心源性栓塞
    心源性栓塞主要病因包括心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。

  • 小动脉闭塞
    主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。

    少部分由糖尿病引起的微血管病变引起。

    小穿支动脉粥样硬化、血管炎及遗传性疾病等也可导致小穿支动脉闭塞。

    脑分水岭梗塞主要病因为边缘带小动脉缺血,常见于各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。

危险因素

很多危险因素都会增加脑梗塞发生风险,除去性别、年龄、家族史以及既往病史等不可控因素外,潜在可控的脑梗塞高危因素包括:

  • 高血压
  • 血脂异常
  • 糖尿病
  • 心脏疾病
  • 高同型半胱氨酸血症
  • 肥胖或超重
  • 吸烟
  • 大量饮酒
  • 缺乏运动
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症状表现

脑梗塞的临床症状复杂,它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关,轻者可以完全没有症状,即无症状性脑梗死;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕,即短暂性脑缺血发作;重者不仅可以有肢体瘫痪,甚至可以急性昏迷,死亡,如病变影响大脑皮质,在脑血管病急性期可表现为癫痫发作,以病后 1 天内发生率最高,而以癫痫为首发的脑血管病则少见。

典型症状

主要临床症状

  • 主观症状:头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和(或)感觉性失语甚至昏迷。
  • 脑神经症状:双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹,如饮水呛咳和吞咽困难。
  • 躯体症状:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

脑梗塞部位临床分类

  • 腔隙性梗死:脑梗塞的梗死面积小于 1.5 厘米,表现为:亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力,少数有饮水呛咳,吞咽困难;也可有偏瘫、偏身感觉减退,部分患者没有定位体征。
  • 中等面积梗死:以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为:突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒,偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。
  • 大面积梗死:患者起病急骤,表现危重,可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。

并发症

本病的常见并发症有:

  • 肢体麻痹和肌肉运动障碍:为最常见的并发症,表现为一侧或两侧肢体瘫痪,颜面部肌肉麻痹,造成行走、讲话、进食发生障碍。
  • 讲话及吞咽困难:若病变累及控制咽喉肌的中枢,可导致语言功能和吞咽功能障碍。
  • 记忆减退和思考困难:患者可能在理解、记忆等方面出现障碍。
  • 情绪障碍:患者常难以控制情绪,更容易发生抑郁、躁狂等精神症状。
  • 头痛:腔隙性脑梗死患者较少出现。
  • 自理能力下降及社会行为改变。

常见疑问

问:如何快速识别脑梗塞?

答:脑梗塞发病后,常常会有多种多样的异常表现,快速判断症状,是脑梗塞救治的第 1 步,也是赢得抢救时间的关键。国外宣传脑梗塞早期识别是依据 FAST 原则,FAST 原意是指迅速、快捷,同时一语双关:

  • F:面部(Face)是否看起来不对称或一侧下垂?
  • A:是否有一侧或双侧手臂(Arm)无力或麻木?伸出双臂时,是否有一侧手臂位置偏低?
  • S:是否有说话(Speech)困难?说话的声音听起来很不是很奇怪?
  • T:时间(Time),如果发现有上述任何一个脑梗死的表现,立即拨打 120 或送医院。如果真的是脑梗死,越快开始治疗,康复的几率越大。
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贾钰华 主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科

如何预防

脑梗死的预防包括一级预防和二级预防。

一级预防

所谓一级预防,是指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地筛查及控制各种危险因素,从而达到使脑梗死不发生或推迟发生的目的。脑梗死的一级预防主要包括:

  • 防治高血压
  • 防治心脏病
  • 防治糖尿病
  • 防治血脂异常
  • 戒烟
  • 限酒
  • 控制体重
  • 防治动脉粥样硬化
  • 防治高同型半胱氨酸血症
  • 适度的体育锻炼和合理的膳食

二级预防

所谓二级预防,是指针对发生过卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的患者,通过寻找卒中事件发生的原因,对所有可干预的危险因素进行治疗,从而达到降低卒中复发危险性的目的。脑梗死的二级预防主要包括:

  • 控制危险因素
  • 控制高血压
  • 治疗血脂异常
  • 治疗糖尿病
  • 治疗心脏病
  • 控制体重
  • 戒烟
  • 限酒
  • 膳食和营养
  • 治疗高同型半胱氨酸血症
  • 治疗高凝状态
  • 应用抗血小板药物
  • 手术和介入治疗
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怎样在日常生活中降低脑梗风险?

贾钰华 主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科

检查

脑梗死的评估和诊断包括:病史和体格检查、影像学检查、实验室检查等。具体检查方法如下:

  • 病史和体格检查
    询问症状及出现的时间。

    进行一般体格检查和神经系统检查。

    使用卒中量表评估病情严重程度。

  • 影像学检查
    平扫 CT:可识别绝大多数颅内出血,并有助于鉴别非血管性病变。

    多模式 CT:可区别可逆性与不可逆性缺血,有助于指导卒中治疗。

    标准 MRI,多模式 MRI:这些影像技术能提供更多信息,有助于更好的临床决策。

    经颅多普勒(TCD)及颈动脉超声检查

    血管造影数字减影(DSA)、CT 血管造影(CTA)和磁共振动脉成像(MRA):可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变。

  • 实验室检查
    对疑似卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查有:
    血糖、肝肾功能和电解质

    心电图和心肌缺血标志物

    全血计数,包括血小板计数

    凝血酶原时间/国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间

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治疗方式

医生会根据不同的病因、类型、发病时间等来确定脑梗死的治疗方案。在一般内科治疗的基础上,医生可能会选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。在时间窗内有适应证者,医生会考虑进行溶栓治疗。后期康复治疗对恢复有重要作用。

药物治疗

  • 急性期溶栓药物
    重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) :急性脑梗死患者发病 4.5 小时内,医生一般会选择静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗。

    尿激酶:发病 6 小时内的脑梗死患者,如不能使用 rt-PA 医生会考虑静脉给予尿激酶治疗。

  • 血压管理药物
    对血压较高的患者,为保证大脑血流灌注(单位时间内流入大脑内的血液量),当收缩压 >200mmHg 或舒张压 >110mmHg 时,医生会适当给予药物干预。

  • 血脂管理药物
    医生一般建议使用他汀类药物治疗伴有血脂异常的脑梗死。

  • 血糖管理药物
    对于高血糖患者,医生需要对高血糖进行控制,一般将血糖控制在 7.8 ~ 10mmol/L。注意避免低血糖。

  • 抗血小板药物
    大部分非心源性脑梗死患者,医生一般会给予抗血小板药物,如阿司匹林、氯吡格雷等。

  • 抗凝治疗药物
    对于既往有房颤的脑梗死患者,医生会使用华法林、达比加群、低分子肝素、口服抗凝剂和凝血酶原抑制剂等药物进行抗凝治疗。

  • 脑水肿治疗药
    医生会给予甘露醇治疗以降低颅内压,维持足够脑灌注和预防脑疝发生。

  • 预防上消化道出血药物
    高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡,医生会建议常规应用抗溃疡药。

手术治疗

脑梗死发生后,如果需进行手术治疗,年龄、既往病史和目前的身体健康状况,均是影响手术选择的主要因素。可用于脑梗死的手术治疗包括:

  • 颈动脉血管成形术和支架植入术(CAS):适用于慢性闭塞性脑血管病,如动脉粥样硬化性闭塞、脑底动脉闭塞症(烟雾病)、各类炎症性闭塞等。
  • 颈动脉内膜切除术(CEA):如果患者颈动脉明显狭窄阻塞,可能需要 CEA 来使狭窄的动脉再通。
  • 严重的颅高压有脑疝形成征象者,可行去骨瓣减压术。

康复治疗

越早开始康复计划,恢复功能的可能性越大。另外,制定专业的个体化的康复计划,对患者功能的恢复也十分重要。

康复计划的制定基于患者丧失的运动能力、脑梗死发生前的身体状况和患者参与能力。康复计划初始目标为恢复日常生活自理能力,如吃饭、洗浴、穿衣。康复计划还有助于改变患者在家庭、工作和人际关系中的生活方式。需要改变的方面取决于脑梗死对患者造成的影响。

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注意事项

  • 脑梗死后在病情稳定的情况下,患者应尽早开始康复训练。
  • 卧床者病情允许时应注意良肢位摆放(有助于预防、缓解痉挛)。
  • 患者或家人应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练,以尽快恢复患者的日常生活自理能力。
  • 日常家庭饮食应注意合理营养,荤素搭配,强调蛋白质和维生素的补充。
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预后

脑梗死无法自愈,预后与神经功能缺损的严重程度有关,其他还包括患者的年龄及卒中的病因等。

急性期的病死率为 5% ~ 15%。生存的患者中致残率约为 50%。通过积极控制脑卒中的危险因素,应用抗血小板聚集的药物,可降低脑卒中复发的危险性。

  • 治愈性:脑梗死无法治愈。由于其病因是动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病等循环、代谢慢性病,这些病是无法治愈的,而病因无法去除,脑梗死仍会再发。
  • 严重性:脑梗死是我国最大的死因之一,除致死率高外,还有很高的致残率,可导致瘫痪、失语、失明等,会给患者、家庭及社会带来沉重的心理、经济负担。
  • 后遗症:梗死的脑组织无法复原,患者脑梗死后,有的人可能恢复部分运动、感觉功能,但有的人则会遗留下永久性的残疾。

常见疑问

问:脑梗塞会复发吗?

答:脑梗塞是会复发的,而且复发率最高可以达到 20%!

即使通过及时的治疗可以再通血管,但引发脑梗塞的各种危险因素仍然存在,况且梗死区受伤的血管更容易形成血栓,从而再次堵塞血管。

脑梗塞在一年内复发机会最大,对脑梗塞预防的意义远大于治疗。

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