动脉粥样硬化

人体血管如同水管，用久了难免积存杂质。动脉斑块就是血管中的“锈垢”，它的形成是一个漫长而复杂的过程。动脉斑块，医学上称为动脉粥样硬化斑块，是动脉血管内壁沉积的类似粥样的脂质斑块。它不仅是血管老化的标志，更是心脑血管疾病的重要隐患。这些斑块凸起于血管内皮，会缩窄管腔，阻遏气血运行，造成组织缺氧缺血，从而可能引发心绞痛、心肌梗死、卒中、肢痛等严重病症。01现代医学视角：斑块形成的危险因素动脉斑块的形成始于血管内皮损伤。这种损伤可能来自高血压的血流冲击、糖尿病引起的糖基化终末产物，或是吸烟引入的毒素。随着年龄增长，动脉受损和狭窄的风险自然增加。男性患冠状动脉疾病的总体风险更高，但女性绝经后风险也会显著上升。家族遗传也是不可忽视的因素。直系亲属中如有心脏病史，会显著增加患病风险。不健康生活方式是现代人斑块形成的重要推手。摄入过量高饱和脂肪、反式脂肪、盐和糖的食物会直接促进斑块发展。02中医视角：斑块形成的病机在中医理论中，动脉斑块属于 “痰浊”、“血瘀”、“脉痹” 等范畴，其本质是气血运行失常与痰瘀互结的病理过程。脾虚生痰是核心病机。现代人饮食肥甘厚味，易损伤脾胃，导致运化失司，水谷精微化为痰湿。这些痰湿随气血运行至动脉，沉积为斑块物质基础。气滞血瘀也是关键因素。情志不畅致肝气郁结，气机阻滞则血行不畅，形成瘀血。瘀血与痰湿胶结，阻塞脉道，加速斑块形成1。肝肾亏虚是内在基础。年老体衰或久病伤肾，肾阳不足则水液代谢失常，痰湿内生；肾阴亏虚则血脉失养，血行迟缓，进一步加重瘀血。03斑块的稳定性与危险性斑块分为易损斑块和稳定斑块两种类型。易损斑块的特点是脂质池大、纤维帽薄，有大量炎性细胞聚集，容易破裂引发血栓。中医将这种不稳定状态称为 “瘀毒内蕴” 。痰瘀日久化毒，损伤脉络，致颈动脉斑块发生7。这与现代医学认为的炎症反应促进斑块不稳定的观点相通。04预防与调理：中西医结合预防动脉斑块，首先要控制现代医学发现的危险因素：监测血压、血糖和血脂水平，低盐低脂饮食，每日食盐摄入不超过5克，适度进行有氧运动如快走、游泳，戒烟限酒。中医则强调调理脏腑功能：健脾祛湿化痰常用半夏、陈皮，活血化瘀常用丹参、川芎，辅以黄芪、白术健脾益气。但需强调，中医诊治需结合西医评估斑块稳定性与狭窄程度。情志调理也很重要。保持情绪平稳有助于气血调畅，避免肝气郁结导致气滞血瘀。据统计，40岁以上人群中近三分之一存在颈动脉斑块。随着生活节奏加快，年轻人中也越来越常见。斑块的形成需要数年甚至数十年，而预防措施从现在开始就会生效。健康的生活方式和定期的体检是最好的防护墙。今天对血管健康的每一分关注，都会在未来十年得到回报。

动脉粥样硬化的生活方式控制是预防和管理该疾病的核心措施，需从饮食、运动、体重管理等多方面综合干预。以下为具体建议：一、饮食控制低脂低盐饮食减少饱和脂肪和反式脂肪：避免动物油（如猪油）、油炸食品、糕点、加工肉类（如香肠、培根）。增加不饱和脂肪酸：选择橄榄油、亚麻籽油、深海鱼（三文鱼、沙丁鱼）等富含Omega-3的食物。控盐：每日盐摄入量＜5克，警惕酱油、腌制品、零食中的隐形盐。高纤维饮食每日摄入25-30克膳食纤维，如全谷物（燕麦、糙米）、豆类、蔬菜（菠菜、西兰花）、水果（苹果、蓝莓）。控制胆固醇限制动物内脏、蛋黄（每日≤1个），选择低脂乳制品。其他注意避免含糖饮料及精制糖，减少酒精（男性≤25克/天，女性≤15克/天）。二、规律运动有氧运动每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳、骑自行车），或75分钟高强度运动（如跑步）。可拆分为每日30分钟，坚持“循序渐进”原则。力量训练每周2次抗阻训练（如哑铃、弹力带），增强肌肉代谢能力。注意事项避免久坐，每小时活动5分钟；心血管疾病患者需在医生指导下运动。三、体重管理目标BMI18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性＜85cm。减重速度建议每周0.5-1公斤，通过饮食结合运动实现。四、戒烟限酒彻底戒烟：吸烟直接损伤血管内皮，增加斑块破裂风险，可寻求戒烟门诊帮助。限制酒精：避免酗酒，红酒摄入量建议≤100毫升/天（非必需）。五、压力与睡眠管理缓解压力通过正念冥想、瑜伽、深呼吸或兴趣爱好减轻压力，避免长期精神紧张。保证睡眠每日7-8小时高质量睡眠，避免熬夜。打鼾者需排查睡眠呼吸暂停综合征（OSA）。六、定期监测与疾病管理体检指标：每年监测血脂（LDL-C＜2.6mmol/L）、血糖（空腹＜6.1mmol/L）、血压（＜140/90mmHg）。控制慢病：高血压、糖尿病需严格遵医嘱用药，不可自行停药。七、特殊人群注意事项老年人：运动需避免跌倒，饮食注意蛋白质补充。糖尿病者：需同时控制碳水化合物摄入（选择低GI食物）。家族史人群：建议更早开始筛查（如颈动脉超声）。关键提示生活方式干预需长期坚持，单次剧烈改变易反弹。建议制定可执行的小目标（如每周3次快走、减少外卖次数），逐步形成习惯。若存在动脉狭窄或斑块不稳定，需结合药物治疗（如他汀、抗血小板药）并定期复查。

动脉硬化是动脉的一种非炎症性的病变，可以使动脉管壁增厚、变硬、失去弹性，从而导致血管腔狭窄。动脉硬化是一种随着年龄增长而出现的血管疾病，它其实通常在青少年时期发生就已经发生了，早期患者多无明显症状，容易长期存在并发展，至中老年时期才加重而发病。动脉硬化可导致心绞痛、心肌梗死、心律失常、脑梗塞、脑出血等心脑血管疾病。动脉硬化分为三种：粥样硬化主要发生于全身的大中动脉，包括主动脉、脑动脉、冠状动脉、肾动脉和四肢的动脉等，是导致冠心病、心梗、脑梗最常见的原因；小动脉硬化如肾小球动脉硬化，与高血压有密切关系；动脉中层钙化多发生在主动脉，随年龄增长而多见，但不会引起动脉狭窄。动脉粥样硬化是心脑血管疾病致残和致死的主要原因，近年来在我国发病率逐渐升高，多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性。40岁到60岁的人中，有77%的人有不同程度的动脉硬化，60到70岁的老年人中比例增至87%，70岁以上的老年人中，动脉硬化的发病率甚至达到了100%。动脉硬化的发生与哪些因素有关？1、高血压：高血压患者动脉硬化发病率明显增高。高血压可以导致血管损伤引发动脉，动脉硬化也可导致血管僵硬狭窄引发顽固性高血压。硬化高血压和动脉硬化互为因果，常同时存在。2、高血脂：高胆固醇血症是动脉硬化的致病性因素。3、吸烟：吸烟可以使动脉硬化的发病率明显增高，且与每日吸烟数量成正比。4、糖尿病：糖尿病患者动脉硬化的发病率较无糖尿病者高。5、肥胖：中心性肥胖者、体重在短时间内迅速增加者，更易患动脉硬化。6、遗传因素：家族中有年轻动脉硬化患者，近亲发病率明显增高。7、其他：年龄、性别、C反应蛋白增高、从事脑力劳动、进食高热量食物等均与动脉硬化的发生相关。有以上危险因素的就需要警惕动脉硬化的发生。 如何发现动脉硬化？动脉硬化早期可能没有显著症状，所以建议30岁以上的成年人都要进行检查。血压：若脉压差>50mmHg，提示动脉硬化。血糖和血脂：高血糖和高血脂都有可能导致动脉硬化。颅内多普勒扫描、颈动脉和椎动脉超声、核磁共振检查：可以发现早期的血管斑块和硬化。动脉硬化怎么治疗？动脉硬化一旦发生，现有的医学技术是无法根治的，只能改善症状，减缓动脉硬化的进展。合理饮食，饮食总热量不应过高，防止超重。减少饱和脂肪和糖类的摄入，增加可溶性纤维的摄入。坚持适量的体力活动。合理安排工作及生活，不吸烟，少饮酒。控制危险因素。如控制血糖、血压、血脂等。药物治疗：降血脂药物，他汀类、贝特类等；抗血小板药物，阿司匹林等；扩张血管药物，硝酸甘油和消心痛、硝普钠、酚妥拉明等；溶血栓和抗凝血药物，尿激酶和链激酶、肝素等。手术治疗：对狭窄或闭塞动脉进行再通、重建或旁路移植等外科手术，也可行血管腔内放置支架等介入治疗。怎样预防动脉硬化的发生？积极控制血压、血糖和血脂。合理饮食，控制体重。科学运动，改善脂质代谢。定期复查：老年人，以及有动脉硬化危险因素的人要定期复查。

2025年2月13日更新，增加了CLEAR研究结果。炎症在动脉粥样硬化中发挥重要作用。CANTOS研究采用单克隆抗体canakinumab注射抑制白介素-1beta降低15%的心血管风险（但致命性感染的发生率也稍增加）。而CIRT研究显示甲氨蝶呤没有改变心血管预后（也没有改变血浆炎症标志物）。秋水仙碱是一种强效抗炎药物，最初从秋水仙中提取出来，在古希腊和古埃及时期就开始应用。其作用机制是抑制微管蛋白多聚化和微管形成，还可能作用于细胞黏附分子、炎症趋化因子和炎症小体。秋水仙碱的经典用途是治疗痛风、家族性地中海热和心包炎。早在1992年，就有研究者应用秋水仙碱预防冠脉成形术后的再狭窄。197例择期冠脉成形术患者按照2:1随机应用秋水仙碱0.6mg，每日两次，或安慰剂，持续6个月。治疗从术前12小时至术后24小时之间开始。每位患者平均扩张了2.7个病变。秋水仙碱治疗组因副作用导致6.9%的脱落率。74%的患者（393个扩张病变）完成定量造影随访。术前两组定量平均管腔直径狭窄均为67%，术后即刻两组都降至24%。6个月随访时，安慰剂组管腔直径狭窄47%，秋水仙碱组46%。结论：秋水仙碱对于预防冠脉成型术后再狭窄无效。秋水仙碱6个月治疗没有显示效果，那么如果长期应用呢？2013年，LoDoCo（Low-DoseColchicine）研究观察了小剂量秋水仙碱对于心血管疾病二级预防的作用。532例稳定性冠心病患者应用阿司匹林和/或氯吡格雷和他汀基础上随机应用或者不用秋水仙碱0.5mg/天（对照组没有应用安慰剂），中位随访3年。主要终点是急性冠脉综合征、院外心脏骤停或非心源性缺血性卒中的复合终点。秋水仙碱组282例患者中15例（5.3%）和无秋水仙碱组250例中40例（16.0%）发生主要终点事件。结论：稳定性冠心病患者在他汀和其他标准二级预防治疗基础上加用秋水仙碱0.5mg/天对于预防心血管事件有效。秋水仙碱小剂量长期应用对于稳定性冠心病有效，那么对于风险更高、炎症更重的急性冠脉综合征呢？2019年COLCOT研究评估了近期心肌梗死患者长期应用秋水仙碱的安全性和效果。研究纳入心肌梗死30天内的患者，随机应用秋水仙碱0.5mg/天或安慰剂。主要效果终点是心血管死亡、心脏骤停复苏、心肌梗死、卒中或心绞痛紧急入院行冠脉血运重建。入组4745例患者，秋水仙碱组2366例，安慰剂组2379例。中位随访22.6个月。秋水仙碱组主要终点发生率5.5%，安慰剂组7.1%（P=0.02）。秋水仙碱组腹泻发生率9.7%，安慰剂组8.9%（P=0.35）。秋水仙碱组肺炎发生率0.9%，安慰剂组0.4%（P=0.03）。结论：对于近期心肌梗死的患者，秋水仙碱0.5mg/天显著降低了缺血性心血管事件风险。由于LoDoCo研究的对照组没有应用安慰剂，且入选患者较少，故研究者2020年又进行了LoDoCo2研究。研究纳入慢性冠心病患者，应用秋水仙碱0.5mg/天或安慰剂。主要终点是心血管死亡、自发（非操作相关）心肌梗死、缺血性卒中、或缺血驱动的冠脉血运重建。共纳入5522例患者，秋水仙碱组2762例，安慰剂组2760例。中位随访28.6个月。秋水仙碱组发生主要终点事件187例（6.8%），安慰剂组264例（9.6%）（P＜0.001）。结论：慢性冠心病患者，秋水仙碱0.5mg/天显著降低心血管事件。基于COLCOT和LoDoCo2研究，FDA批准秋水仙碱用于减低心肌梗死、卒中、冠脉血运重建和心血管死亡风险。2024年，CLEAR研究选择了心肌梗死患者，随机应用秋水仙碱或安慰剂，螺内酯或安慰剂，是2x2设计。主要终点事件是心血管死亡、心肌梗死复发、卒中、或非计划缺血驱动的冠脉血运重建。研究纳入7062例患者，主要终点事件秋水仙碱组为322例（9.1%），安慰剂组为327例（9.3%），差异无显著性。主要终点事件的各项发生率两组近似。秋水仙碱组腹泻发生率高于对照组，分别为10.2%和6.6%。严重感染两组无明显差异。研究显示，对于心肌梗死后近期开始应用秋水仙碱持续中位时间3年，没有降低联合主要终点的发生率。秋水仙碱与心力衰竭炎症和心力衰竭是交联的。心力衰竭时趋化因子、细胞因子和促炎通路激活，这也可能与其发病机理相关。炎症还会影响心力衰竭的预后。2014年，有研究者比较了秋水仙碱0.5mg，每日两次或安慰剂（共6个月）治疗慢性心力衰竭的作用。主要终点是患者NYHA分级至少改善1级的患者比例。最终可分析主要终点的患者有267例，对照组11%，秋水仙碱组14%,P=0.365。秋水仙碱组CRP和白介素-6水平显著降低。结论：对于稳定期慢性心力衰竭患者，秋水仙碱降低了炎症标志物水平，但没有影响患者的功能状态，也没有降低死亡或住院的可能性。秋水仙碱对于慢性心力衰竭无效，那么对于炎症更为严重的急性心力衰竭呢？2024年12月《欧洲心脏杂志》发表了COLICA研究。研究纳入急性心力衰竭、需要应用至少40mg静脉呋塞米的患者，无论LVEF高低以及住院或者门诊。发病24小时内随机应用秋水仙碱（负荷量2mg，之后每12小时0.5mg，共8周）或安慰剂。共纳入278例患者（中位年龄75岁，LVEF40%，基线NT-proBNP4262pg/mL），秋水仙碱组141例，安慰剂组137例。8周后两组NT-proBNP下降无明显差异，秋水仙碱组炎症标志物降低显著。新发心力衰竭恶化发作无差异，然后秋水仙碱组静脉利尿剂需求低于安慰剂组。秋水仙碱组腹泻稍多见，但是退出率无差别。结论：秋水仙碱对于急性心力衰竭患者是安全的，有效降低炎症，但是，秋水仙碱组和安慰剂组对于降低NT-proBNP和预防心力衰竭恶化事件发生无差别。考虑到COLICA的研究结果，以及射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的炎症可能更显著，进一步研究HFpEF患者应用秋水仙碱0.5mg，每日一次的作用可能很有意义。秋水仙碱与冠心病合并心力衰竭目前正在进行COLT-HF研究。该研究入选缺血性心力衰竭，LVEF≤45%的患者。该研究允许纳入严重肾功能不全，eGFR低至15mL/min/1.73m^2的患者，因此没有采用秋水仙碱0.5mg，每日一次的标准剂量。参考文献：Colchicineinacutemyocardialinfarction.NEJM2024;392:633-642.Colchicineinpatientswithchroniccoronarydisease.NEJM2020;383:1838-1847.Efficacyandsafetyoflow0dosecolchicineaftermyocardialinfarction.NEJM2019;381:2497-2505.Low-dosecolchicineforsecondarypreventionofcardiovasculardisease.JACC2013;61:404-410.Ineffectivenessofcolchicineforthepreventionofrestenosisaftercoronaryangioplasty.JACC1992;19:1597-1600.Colchicineinacutelydecompensatedheartfailure:theCOLICAtrial.EHJ2024;45:4826-4836.Anti-inflammatorytreatmentwithcolchicineinstablechronicheartfailure:aprospective,randomizedstudy.JACC:heartfailure2014;2:131-137.

低密度脂蛋白（LDL）是一种在血液中携带胆固醇的脂蛋白，当其在血液中的浓度过高时，容易在血管壁上沉积，形成动脉粥样硬化斑块，进而增加心脑血管疾病的风险。因此，控制低密度脂蛋白的水平对于预防和治疗心脑血管疾病具有重要意义。那么，低密度脂蛋白需要控制在多少才能稳定斑块呢？根据2023年《中国血脂管理指南》，低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L以下，才能有效减少血管斑块的形成。不过稳定斑块是需要时间的，通常服用降脂药物3～6月后，软斑会逐渐转变成硬斑，在这个过程中还需不断纠正治疗方案。美国临床内分泌学会（AACE）发布了《2025版成人血脂异常药物治疗临床实践指南》，对于有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD风险增加的血脂异常成年人，建议将LDL-C水平降至＜70mg/dl（＜1.8mmol/L）作为治疗目标。建议将高危个体的LDL-C治疗目标设定为＜55mg/dl（1.4mmol/L），但随后的多项试验和多种类型药物的荟萃分析显示＜55mg/dl的治疗目标并未带来明显的额外临床获益。用“他汀”药降胆固醇的研究发现，低密度脂蛋白胆固醇的降低和心血管风险的降低是一致的。“低密度”每降低1mmo1/L，主要心血管事件的相对风险就会减少20%~23%，全因死亡率降低10%。因此，降低低密度脂蛋白胆固醇，就成为降血脂、预防动脉粥样硬化性心血管病的首要靶点。那要降到多少，就得根据个人得心血管病、可能发生心梗脑梗、甚至心血管死亡的风险大小、危险程度来确定。风险不一样，目标值就不一样。总结一下，记住这5个数：⑴第1个数，3.4：低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L以下。这是我们一般人，身体健康，没有慢性病，也年轻，不吸烟，家人也没有早发心血管病家族史等危险因素的人的标准了。这也是血脂化验单上正常值的上限标准。虽说低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L也不是理想水平，属于边缘升高了，可对于我们健康人、没有高血压、糖尿病这些慢性病的人来说，心血管病风险还不算大，所以，控制在这个水平里就算达标了。当然，要是能保持在2.6mmol/L以下就更理想。⑵第2个数，2.6：低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L以下。这个2.6mmol/L以下，对我们健康人来说，是理想水平。对于有高血压、糖尿病、慢性肾脏病或者有吸烟、年纪大以及其他七七八八危险因素，属于心血管病中高危的人来说，就是要求达到的目标值。这一类人，就不是化验单上正常就行了，而是要降到目标值才行。⑶第3个数，1.8：低密度脂蛋白胆固醇1.8mmol/L以下。要是已经得了冠心病、缺血性脑血管病，或者下肢动脉、颈动脉已经有了明显的粥样硬化狭窄，就属于“极高危”了。低密度脂蛋白胆固醇就要降得更低才好。。为什么要降到1.8mmol/L以下？一是有很多临床研究都证实，低密度的胆固醇降到这样的水平，发生心梗脑梗这些心血管事件的风险、死亡的风险就会明显降低。二是研究动脉粥样硬化发现，低密度脂蛋白胆固醇降到2.0mmol/L以下，斑块才会停止增长；降到1.8mmol/L以下，斑块才可能逆转。⑷第4个数，1.4：低密度脂蛋白胆固醇1.4mmol/L以下。这是对那些近期、1年之内发生了急性冠脉综合征、心肌梗死，缺血性脑卒中或者外周动脉阻塞甚至做过手术的人，这些人还有冠脉放过支架、搭过桥，或者有高血压、糖尿病、或者吸烟、早发家族史、肾功能不好、或者是低密度脂蛋白胆固醇已经降到1.8mmol/L以下还发病等危险因素，这样的患者属于“超高危”，低密度的“胆固醇”就要降得更低。研究证实，这样的患者，低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下，能够显著减少心血管事件、减少心血管死亡的。需要强调的是，低密度脂蛋白胆固醇并不是越低越好，临床建议尽量不要低于0.7mmol/L。这前4个数，就是我们降胆固醇要达到的最主要的标准。⑸第5个数，50%：低密度脂蛋白胆固醇的降幅50%以上，强化降脂的目标。这是对第3、4个数的附加目标。就是对于心血管病的极高危、超高危患者，低密度脂蛋白胆固醇不仅要降到具体的数值1.8、1.4mmol/L以下，还要比治疗之前降低50%以上，就是降幅＞50%。这也是研究结果，低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下，如果降幅＞50%，还可以进一步降低心血管病风险。降脂药物首选他汀类药物，也可以采取小剂量他汀联合依折麦布（胆固醇吸收抑制剂），难治性高脂血症患者可以注射PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂（如：依洛尤单抗）。目前，抑制PCSK9活性的药物有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗等；抑制PCSK9合成的药物有英克司兰，它们都能显著降低LDL水平。想要斑块长期稳定，还需做好以下几件事。如果说服用降脂药物是治标，那么做好以下几件事情便是治本，具体如何做呢？⑴坚持体育锻炼建议患者每周进行5次以上、中等强度、时间超过30分钟的有氧运动，心率保持在（220-年龄）乘以60%~80%之间。青壮年可采取打羽毛球、打乒乓球、游泳、有氧体操，中老年人可采取快走、散步、打太极拳等运动类型。临床发现，长期坚持体育锻炼，可有效提升高密度脂蛋白胆固醇，降低低密度脂蛋白胆固醇，从而稳定斑块。⑵健康饮食俗话说“病从口入”，很多慢性疾病都跟吃的食物有关，高血脂也不例外。建议患者减少摄入富含饱和脂肪酸、反式脂肪酸、简单碳水化合物的食物，也就是要少吃白米饭、猪羊肉、动物内脏、奶茶等。日常饮食适当增加富含膳食纤维、维生素、植物甾醇类的食物，比如燕麦片、坚果、蔬菜、水果等。⑶减肥控重研究证实，体型肥胖的人群，低密度脂蛋白胆固醇水平更高。可谓是一胖毁所有。尤其腹型肥胖患者，无论是高血压、糖尿病，还是脑梗死、心肌梗死等心脑血管疾病，患病几率都要比普通人高出好几倍。所以，腹型肥胖的患者，一定要减掉小肚腩控制体重。只需减重5~10斤左右，就可以有效降低LDL-C，减少斑块的形成。⑷管控高危因素临床上将肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等一系列病症统称为代谢综合征，这些疾病会相互影响如血压升高也会导致血脂异常。⑸戒掉不良的生活嗜好如戒烟戒酒，避免熬夜等，也可有效促进斑块变得稳定。【附】：常用的降脂药物及联用方案：♥1、常用的降脂药物⑴他汀类代表药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀表：他汀类药物降胆固醇强度注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇。a阿托伐他汀80mg国人使用经验不足，请谨慎使用作用机制：主要降低低密度脂蛋白（LDL）水平。通过抑制胆固醇合成限速酶3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。此外，他汀还可降低血清极低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）水平和轻度升高高密度脂蛋白HDL水平。不良反应：绝大多数人对他汀的耐受性良好，大剂量他汀治疗者偶见肝酶升高、肌痛、肌炎、横纹肌溶解以及胃肠道不适等表现。⑵贝特类代表药物：非诺贝特、苯扎贝特作用机制：主要降低TG水平。通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）和脂蛋白脂酶（LPL）来降低血清TG水平和升高HDL水平。不良反应：常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等。⑶胆固醇吸收抑制剂代表药物：依折麦布、海博麦布作用机制：通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。不良反应：多为一过性且较轻微，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用。⑷抗氧化剂代表药物：普罗布考作用机制：通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。不良反应：常见不良反应为胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；严重不良反应QT间期延长极为少。⑸胆汁酸螯合剂代表药物：考来烯胺、考来替泊等作用机制：主要用于治疗高胆固醇血症。在肠道内与胆酸呈不可逆结合，阻止肠道对胆酸及胆固醇的吸收，并促进胆固醇降解。不良反应：常见有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。⑹PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂代表药物：阿利西尤单抗、依洛尤单抗作用机制：PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL的清除；通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL的清除。不良反应：PCSK9抑制剂的安全性和耐受性较好，目前的研究显示不会引起肌肉毒性和肝酶升高。常见注射部位不良反应，还有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染等。⑺烟酸及其衍生物类代表药物：阿昔莫司、烟酸肌醇酯，烟酸等作用机制：通过减少肝合成和分泌极低密度脂蛋白，从而使血浆甘油三酯和极低密度脂蛋白水平降低，还可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝胆固醇合成，抑制脂肪组织中的脂肪细胞分解。不良反应：常见皮肤潮红或瘙痒，可引起糖耐量下降及诱发痛风。⑻ω-3脂肪酸代表药物：鱼油（属于膳食补充剂）、ω-3脂肪酸羧酸制剂（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制剂（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。作用机制：ω-3脂肪酸通过减少TG合成与分泌及TG掺入VLDL、和增强TG从VLDL颗粒中清除来降低血清TG浓度。不良反应：具有良好的耐受性和安全性，暂未发现严重不良反应。常见的不良反应为胃肠道症状，包括腹胀、腹痛、便秘、腹泻、消化不良、胃肠胀气、嗳气、恶心或呕吐。ω-3脂肪酸可能与心房颤动风险增加有关。⑼小干扰RNA（SiRNA）药物代表药物：英克司兰钠作用机制：英克司兰钠是一种双链小干扰核糖核酸（siRNA），可引起肝脏中前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻断PCSK9蛋白的合成。这增加了LDL-C受体的再循环和在肝细胞表面的表达，增加了肝脏对LDL-C的摄取，降低了循环中的LDL-C。本品作用机制还包括其从血浆中清除后可在肝细胞中长期存在，使本品降低LDL-C的效应持续时间较长。不良反应：基于临床试验数据，少数人群可能会出现注射部位不适、疼痛、红斑及注射部位皮疹。这些药物不良反应多为轻度或中度，呈一过性，可消退，无后遗症状。♥2、联用方案⑴他汀+胆固醇吸收抑制剂适用情况：对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，可以选择依折麦布和中低剂量他汀的联合治疗。降脂强度LDL-C50%~60%。依折麦布通常只作为他汀类药物的搭档，一般不单独用药。二者在降胆固醇机制方面存在协同作用，联合应用时可显著增强降胆固醇作用，并且联合用药的安全性和耐受性与他汀单药治疗相当。⑵他汀+PCSK9抑制剂、他汀类药物+PCSK9单抗+胆固醇吸收抑制剂适用情况：①双联方案用于单药LDL-C不达标。他汀类药物与PCSK9抑制剂联合应用可用于治疗严重血脂异常，可更大程度降低LDL-C水平，提高达标率,降脂强度LDL-C≈75%。②三联方案适用于双联药物治疗LDL-C不达标。三联方案降脂强度LDL-C≈85%。PCSK9抑制剂通过减少LDLR（LDL受体）降解、增加LDLR数量而增加血浆LDL清除，在降脂机制上与他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂互补协同。FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究结果显示，在他汀类药物（+/-依折麦布）基础上联用依洛尤单抗可进一步降低LDL-C达59%、联用阿利西尤单抗可进一步降低LDL-C达55%，均可显著降低主要不良心血管事件（MACE）相对风险15%。该联合策略可实现LDL-C快速达标、总体安全及耐受性良好，且心血管获益证据充分。⑶他汀+贝特适用情况：LDL-C达标、但TG2.3~5.7mmol/L。他汀类药物可有效降低胆固醇及低密度脂蛋白水平，而贝特类药物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，对于混合型高脂血症，联用降脂效果比较好。需要注意的是他汀和贝特均可致肌病发生，联用可能导致该不良反应叠加，故需谨慎联用。目前，以非诺贝特研究最多，证据最充分，多和他汀类药物联用。吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，不建议吉非贝齐与他汀类联用。因此，开始合用时宜都用小剂量，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高。密切监测ALT、AST和CK，如无不良反应，可逐步增加剂量。治疗期间继续注意肌肉症状，监测ALT、AST和CK。⑷他汀类+ω-3脂肪酸（高纯度IPE）适用情况：对于已接受他汀类药物治疗LDL-C基本达标但TG轻中度升高的患者。EDUCE-IT研究结果显示，对于已接受他汀类药物治疗LDL-C基本达标但TG轻中度升高的ASCVD患者或合并至少1项ASCVD危险因素的糖尿病患者，联合高纯度IPE4g/d可进一步显著降低MACE相对风险达25%因此，该联合可用于他汀类药物治疗后LDL-C＜2.6mmol/L但存在TG轻中度升高的患者以进一步降低ASCVD风险，其方案总体上不增加各自的不良反应。然而，目前，他汀类药物高纯度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管获益存在争议。选择该方案时应予以个体化权衡考虑。⑸贝特类+ω-3脂肪酸、贝特类+烟酸类、ω-3脂肪酸+烟酸类适用情况：严重高甘油三酯血症的降脂药物联合应用。TG严重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及单一降脂药物不能良好控制TG水平时，可采用贝特类药物、大剂量（2~4g/d）高纯度ω-3脂肪酸、烟酸类药物之间的两两或以上联合。联合高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物基本不进一步增加贝特类药物单用的肝肾安全性风险，常见不良反应有胃肠道反应、出血、房颤（与ω-3脂肪酸应用剂量正相关）以及颜面潮红（与烟酸类药物相关）等。⑹贝特+依折麦布迄今尚无关于联合应用贝特类药物与胆固醇吸收抑制剂的随机化临床终点研究。在《中国血脂管理指南（2023年）》未推荐该方案。《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2015）》推荐：对于不能耐受他汀治疗的患者，或以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可以考虑联合应用非诺贝特与依折麦布治疗。表：表总结降脂药的联用方案注：a联合策略中的他汀类药物均指中等强度他汀类药物，ω-3脂肪酸均指医用处方级，剂量4g/d。PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9，IPE为二十碳五烯酸乙酯，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，TG为甘油三酯，MACE为主要不良心血管事件♥【往期链接】：1、脂蛋白（a）升高怎么办？可使用药物治疗吗？2、阿托伐他汀+依折麦布，重复用药还是合理联用？3、为什么医生建议把“阿托伐他汀”换成“瑞舒伐他汀”？

动脉粥样硬化(AS)引发疾病的表现与其累及的动脉和动脉阻塞的程度、形成的速度有关，并受动脉侧枝循环功能能力的影响。一、受累动脉不同表现各异不同的动脉有不同的供血区域，动脉阻塞产生与供血区域相对应的症状，表现当然各异。AS最容易侵犯的动脉是大、中型动脉，特别是脑血脉、冠状动脉、主动脉。脑AS引发的疾病有脑供血不足、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血，主要表现为语言障碍、运动、感觉障碍。冠状AS引发疾病有心绞痛、心肌梗死、心功能不全，主要表现为胸痛、胸闷、休克、心律失常、心力衰竭。主动脉AS最常见的疾病是夹层动脉瘤，表现为突发胸痛、腹痛、休克。二、受累动脉病变形式不同表现各异：AS病变的性质有两种形式：一种是阻塞，另一种是破裂。动脉阻塞造成动脉供血区的功能障碍，多数情况下发病缓慢，症状较温和；动脉破裂多突然发生，发病急骤，病情危急。三、症状与血管阻塞的严重程度有关：轻度阻塞，症状轻微；中度阻塞，发生肢体麻木无力；重度阻塞则可完全瘫痪。四、症状与血管阻塞的速度有关：同等程度的动脉阻塞，阻塞的速度越快，症状越重。如脑血栓形成发病缓慢，瘫痪的程度较轻，原因与动脉阻塞速度较慢有关，这样动脉侧枝循环就有时间发挥代偿作用；脑栓塞发病急骤源于动脉瞬间阻塞，瘫痪严重，原因与动脉侧枝循环没有时间发挥代偿有关。动物试验发现：用丝线结扎兔子的一侧颈动脉，兔子即刻死亡；如果在3天内分多次逐步结扎兔子的一侧颈动脉，兔子不会死亡，但会发生偏侧肢体瘫痪；如果在4周内分多次逐步结扎一侧颈动脉，兔子四肢活动正常，不发生瘫痪。这说明动脉阻塞的速度对症状的影响是巨大的，其机理与动脉侧枝循环能否代偿有关。但脑动脉侧枝循环的建立需要一定时间，良好的侧枝循环可完全代偿血流供应，不产生任何症状。这也是要求对急性血管病争分夺秒进行溶栓、取栓、介入治疗的原因。对没有症状的脑动脉狭窄不需要做支架介入治疗。