颈动脉狭窄

体检发现颈动脉斑块了怎么办，是不是要吃他汀类药物？颈动脉斑块不处理是不是会脱落？这的确是目前有争议的问题，也需要相关的研究结果做出更科学的结论。具体到个例，肯定需要有经验的医生结合患者的具体情况做分层处理。循证加上个体化分析是目前最妥的诊疗方式。

随着年龄增长，人体动脉会逐渐老化、硬化，在血管壁上不断形成增厚的凸起，这就是斑块自然形成的过程。全身的动脉血管都可能“长斑”，其中颈动脉斑块（又称作动脉粥样硬化）危害最大：半数以上的中风都跟它有关。颈动脉，常被作为反映全身血管情况的一个窗口。颈动脉斑块，头晕中风都跟它有关???????颈动脉斑块，尤其是不稳定斑块，会增加缺血性脑血管病的风险！????????英国牛津大学、北京协和医院、中国医学科学院等机构联合研究发现，中国有1/3的成年人存在颈动脉斑块，其中三类人最容易被颈动脉斑块盯上：老年人、吸烟者、高血压患者。血管变窄：可能头晕????血管内长斑，会造成流过的血液变少，大脑无法获得足够的血液，因而产生脑供血不足的症状。?????????有些人可能没有症状，一部分人有眩晕、昏昏沉沉的症状。局部缺血：引发小中风??局部脑缺血，可导致突发短暂的、可逆的神经功能障碍，即短暂性脑缺血发作(TIA)，又叫小中风。????????一般表现为一过性肢体无力、说话吐字不清、看东西有重影等，通常持续几分钟或1小时左右可自行缓解。需要注意的是，小中风之后往往紧跟着中风。????颈动脉斑块最怕一个动作猛回头、猛然转身这样的动作，容易导致斑块脱落。一旦颈动脉内不稳定的斑块受到刺激脱落，可能阻塞脑部血管，造成缺血或梗塞。????????????有颈椎病、高血压、骨质疏松等疾病的老年人，快速转头还可能导致身体失衡，进而跌倒。转身、回头时都应慢一些，避免幅度过大，最好是整个身子都转过来，这样说话也方便，还能避免伤到脖子。避免剧烈打喷嚏。如果打喷嚏与突然扭头外力相加，椎动脉便会受到明显牵拉，可能导致动脉夹层分离，诱发脑卒中。在运动上不宜做突然发力的运动，比如打羽毛球、篮球及突然性起床等。????3个症状可能是“危险斑块”??稳定性是判定斑块危险等级的重要指标。通常来讲，外表不光滑，形状不规则处在血管分支部的易损斑块，可能引发心脑血管事件。颈动脉斑块会引起什么临床后果？轻度狭窄一般没有任何临床症状。?如果出现这3个症状，说明你的斑块可能是危险斑块，最好在两周之内到医院进行相应治疗。症状1：一过性视野黑单眼或双眼视物模糊或失明。?????????????????症状2：运动功能出现障碍单侧身体、面部或肢体运动障碍，刺痛或麻木，突发行走困难、步态不稳。症状3：短暂的失语突发眩晕或意识障碍，失语，记忆障碍或吞咽困难等。?????????????????建议55岁以上人群每年做一次颈动脉超声，如果合并高血压、高血糖、高血脂或其他高危因素，如肥胖、吸烟、饮酒等，则要缩短筛查间隔，一旦发现不稳定性斑块，建议每3~6个月复查一次。????5招让斑块缩小和减少??斑块的出现与遗传因素、吸烟、肥胖、缺乏运动、高脂饮食、高血压、糖尿病、高脂血症等都有关系。?????????????其实多数斑块都是可以逆转的。所谓“逆转”不是完全消失，而是通过强化降胆固醇治疗并积极控制其他危险因素，将斑块体积缩小，甚至忽略不计。???????逆转斑块的治疗策略主要包括调整生活方式和药物治疗：?????01、积极调整饮食???????????减少过多热量摄入和特定的饮食结构。研究显示，单一饮食干预在斑块消退方面的作用有限。?????????坚持低油、低盐、低糖，多吃蔬菜、海鲜、豆类、坚果、谷类、橄榄油等健康食品，少吃红肉及其制品，控制饱和脂肪酸的摄入，限制精制碳水，适量多摄入不饱和脂肪酸和膳食纤维。02、主动运动??????????????运动是心血管事件一级预防和二级预防中的有效干预措施。?????????上下班走路不算，最好是每周能进行150分钟左右的中等强度有氧运动，例如快走、慢跑等。???????????????研究发现，每天步行7000步以上者与每天步行不到7000步者相比，斑块逆转更明显，但不建议进行强竞技类运动，如马拉松等，过量的运动反而会损伤血管。??????03、戒烟戒酒??????????????吸烟是缺血事件、亚临床动脉硬化和冠状动脉钙化的危险因素，动脉粥样硬化指数会随戒烟时间延长而降低。??04、控制体重?????肥胖者多伴有内分泌紊乱，且血液中的坏胆固醇（低密度脂蛋白）和甘油三酯含量增高，好胆固醇（高密度脂蛋白）降低，容易发生动脉硬化。?????????????体重指数（体重÷身高的平方）应控制在24以下，老年人可适当放宽，控制在26以下。??????05、药物治疗??????????????他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂、二十碳五烯酸、降低脂蛋白（a）和甘油三酯的药物、降压药、抗血小板药物、口服降糖药物。??????????????患者用药方案需结合血管狭窄程度、患者具体情况和症状、心血管疾病危险因素（包括高血压、糖尿病等）及低密度脂蛋白胆固醇水平综合考虑，一般将低密度脂蛋白胆固醇严格控制在1.8毫摩尔/升甚至1.4毫摩尔/升以下，斑块就可能逆转。???????????最后要注意的是，斑块逆转是一个动态过程，长期维持健康生活方式非常重要，否则还会反弹或恶化。

颈动脉狭窄是全身动脉硬化的一种表现。是由于血液中脂质沉积，在颈动脉的血管壁形成动脉硬化斑块，随着时间的推移，堵塞血管腔，导致血管腔越来越狭窄，从而引起脑部供血不足。更严重的是，动脉硬化斑块及碎屑可能从血管壁脱落，随血流冲击到颅内的小血管，导致颅内的血管堵塞，就会导致脑梗死，也就是我们平时说的脑中风。可以引起偏瘫、失语、意识不清，甚至有生命危险。????颈动脉狭窄患者在早期大多无症状,偶尔有突然出现的头晕、头痛、四肢麻木、短暂性失明,舌头不听使唤无法讲话等。这些症状大多很快就会消失,也不会引起患者的注意。颈动脉狭窄进展期可能有以下表现(1)短暂性脑缺血发作（TIA）相关症状:患者可能出现短暂性单眼矇或视野缺失、失语、肢体麻木、活动笨拙,多在数分钟内缓解；(2)缺血性脑卒中相关症状:患者可能出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等。

颈内动脉硬化狭窄病变，是动脉硬化患者比较常见的病变。若狭窄程度大于70%，就应手术治疗。治疗方法非A即B。A，即内膜剥脱术，简称CEA；B，即支架术，简称CAS。选择CEA或CAS，有多个参考标准。这个病例，例证了其中一个标准。李先生，76岁，体检超声检查发现左颈动脉重度狭窄。入院备手术治疗。因为李先生“脖型”粗短(较胖体型，体重达90kg)，原定CAS简单狭窄。但术前CT检查发现，左颈内动脉开口重度狭窄处，局部斑块CT值测量，为12-31。果断改手术方式为CEA。为什么这样选择呢？因为，CT值这么低的斑块，意味着斑块核心区，为糊糊状，若行CAS，斑块是破裂，其内糊糊流入颅内，将致脑梗这种灾难性后果。CEA手术时，因为肥胖等原因，操作有点困难，但术中证实了术前判断，“泥巴”斑快顺利清除干净，恢复颈动脉通畅。避免了若行CAS，脑梗的极大风险，也避免了CAS后，即使术中不发生脑梗，术后支架被糊糊堵塞，被迫再开刀剥支架的尴尬。CEA，CAS，两种技术，对颈动脉狭窄的治疗是互补的，扎实掌握两种技术，灵活选择相应病例，才能减少手术风险，保证患者安全。某些仅能施行一种手术的“专家”，难免会“硬着头皮”，以一种手术方式应对所有病情，无谓增加手术并发症。

动脉有斑块，关注低密度脂蛋白的值，低密度脂蛋白与斑块密切相关：1.?高密度脂蛋白作用：将各组织的胆固醇送回肝脏代谢，所以相对来说高密度脂蛋白的值越高越好，它的值与我们的运动量成正比，运动越多；2.?低密度脂蛋白作用：运载胆固醇进入外周组织细胞，当低密度脂蛋白高于正常值时，它携带的胆固醇容易沉积在血管壁引起动脉粥样硬化，进一步发展成斑块，因此低密度脂蛋白也被称为“坏胆固醇”；颈动脉有斑块，应积极服用降脂药尤其是他汀类药控制低密度脂蛋白。3.?低密度脂蛋白值：1)?LDL<2.1，动脉斑块可能不会进展；2)?LDL<1.8,斑块可能逆转缩小，尤其是冠脉支架术后或患有心脑血管病或可降低复发可能性；3)?LDL<1.4,适用于极高危人群：包括：服他汀药物仍有心脑血管疾病复发；心脑血管疾病合并糖尿病；发生急性冠状动脉综合征1年之内的患者；低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L者；心、脑或外周动脉多血管动脉粥样硬化性血管疾病；冠状动脉多支血管病变（两支或以上主要冠状动脉狭窄超过50%）。降低低密度脂蛋的健康生活方式：1.?少吃：牛肉，猪肉，全脂牛奶、蛋黄；及加工食品和油炸食品等富饱和脂肪和反式脂肪酸食品；2.?建议戒烟少酒；3.?多运动：建议1周3-5天30-60分钟有氧运动。

颈动脉是人体的大血管，是心脏供应脑部和头面部血液的重要通道，所以颈动脉的健康和通畅对整个机体健康都是非常重要的。然而颈动脉狭窄却是临床中比较常见的一类脑血管疾病，颈动脉狭窄会导致心脏向脑部供血的通道不畅，造成脑供血不足，更严重的会导致脑梗塞，十分凶险。那么颈动脉供血不足的症状与解决办法是什么呢？我们先来说说症状，颈动脉狭窄造成供血不足的话，可造成慢性的疲倦无力、一过性肢体不利、头晕、记忆力下降、视物模糊、意识障碍、言语不利等，严重的可发生脑梗，造成偏瘫、失语等，甚至可危及生命。至于说颈动脉狭窄的解决方法，那要看病情的严重程度：一般来说，颈动脉轻度狭窄，即狭窄率小于50%的，一般不会有严重症状，这时内科保守用药治疗，控制稳定病情，定期复查就行；而如果颈动脉中度狭窄，即狭窄率在50%-70%的，如果没有任何症状可以保守治疗，如果出现明显的症状，需要及时手术治疗；而如果是颈动脉重度狭窄，即狭窄率超过了70%，那么这时不管有没有症状，都是建议尽早手术治疗的，因为这种情况下随时都有可能发生脑梗塞，风险非常高。对于中重度颈动脉狭窄的手术治疗，一般首选颈动脉内膜剥脱术。我们团队广泛开展这项手术，在显微镜直视下剥离切除颈动脉病变的内膜斑块，清理干净后重新缝合血管，恢复管腔内壁光滑，恢复血管管径正常大小，恢复血流通畅，大大改善脑供血，取得良好的临床效果。

近年，脑血管疾病发病率逐渐升高，成为危害人类健康的一大杀手。脑血管疾病的种类也很多，比如烟雾病、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、脑动脉瘤、脑血管畸形、脑动静脉瘘等等，这些都可能引发脑卒中，或是脑梗塞，或是脑出血，这都是非常危险的，严重时甚至可能直接危及生命。有的患者问右侧颈内动脉终末段狭窄中度原因，这要分情况看。有时候，右侧颈内动脉终末段狭窄中度可能是动脉粥样硬化导致，血液脂质沉积，斑块形成，阻塞血管，导致管腔狭窄，具体原因可与高血压、高血脂、高血糖等基础疾病有关，抽烟、喝酒可加重；另外，右侧颈内动脉终末段狭窄中度还可能是烟雾病所致，因为烟雾病就是颈内动脉终末端、大脑中动脉等主要血管慢性进行性狭窄或闭塞，继发颅底异常血管网的一种病，烟雾病的具体原因尚不十分清楚，大部分学者认为与先天因素有关，也可能与后天的动脉炎、代谢免疫反应等有关。虽然烟雾病的病因还不太明确，但是对于烟雾病的治疗，医学界是有共识的，一般认为烟雾病内科保守治疗意义不大，需要通过颅内外血行重建手术治疗。烟雾病的手术，传统上有直接血管搭桥或贴敷手术的方式，但是这两种单纯的手术方式，存在一定的局限，比如直接血管搭桥手术血供改善的范围有限，贴敷手术需要较长时间才能生效，而这期间仍有发生卒中的风险。所以这两种单纯手术方式还不太理想。

8、颈动脉的手术风险：颈动脉手术存在颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）两大经典术式均存在手术风险，在国内较成熟的脑血管病治疗中心，可将围手术期严重风险控制于2%以内。手术的核心风险主要包含两方面：围手术期因斑块脱落或血栓形成等原因导致的急性脑梗塞风险和因开通后高灌注综合征导致的脑水肿及脑出血风险。我中心（北医三院介入血管外科脑血管专业学组）同时具备成熟的两种技术手段，从而根据患者具体病变类型和路径条件，采取个体化手术策略，将风险进一步降低，近年来围手术期严重风险已降低至1%以内。9、颈动脉手术后注意事项：1降压药物治疗：从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂五类，以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。在不合并其他血管狭窄的情况下，CEA和CAS术后建议控制血压＜140/90ｍｍHg以下。2糖尿病药物治疗：糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，必须加强饮食管理。控制血糖目标值：非空腹血糖11.1mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白应＜7%。3降脂药物治疗：建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆固醇增高为主的患者。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议控制低密度脂蛋白水平在100mg/dl以下。当患者为高甘油三脂血症时，可考虑给予烟酸类或者贝特类降脂药。4戒烟吸烟：是颈动脉硬化的主要危险因素之一，可引起脑血管痉挛、颈动脉内膜损害、加重和促进病变的发生发展。戒烟是预防和治疗颈动脉狭窄的重要措施之一，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟并避免被动吸烟。5抗血小板和抗凝治疗：推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低剂量阿司匹林（75-150ｍｇ/d）可以获得与高剂量相同的疗效。术后如果没有出血等并发症，推荐至少使用阿司匹林。阿司匹林联合氯吡格雷可降低心血管事件的发生率，应警惕出血风险。使用传统抗凝药（如华法林）联合阿司匹林并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。6高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症增加了卒中的风险。研究证实通过治疗使同型半胱氨酸降低后可减少卒中等心血管疾病危险事件。

4、颈动脉狭窄的临床表现：本病好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。①短暂性脑缺血发作（TIA）：是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA的临床症状一般多在１～２小时内（不超过24小时）恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死的证据。临床表现有：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语肢体笨拙或偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内就可恢复。②急性缺血性脑卒中，又称急性脑梗塞，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死。临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征。5、颈动脉狭窄的常用辅助检查手段：①超声检查：通过超声可以测量颈动脉斑块大小及厚度、收缩期峰值流速等血流动力学参数，可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，而且可以通过回声的高低，回声强弱的均匀程度来辅助判断斑块的稳定性，超声检查属无创性检查，成本低、敏感度高、便捷、可重复性好，是目前在临床上作为筛查首选的检查方法，可准确诊断胸腔外及颅外段颈动脉的病变部位及程度、术中及术后评估手术的疗效、血管通畅情况以及作长期随访的检查方法。但是超声检查的局限性在于需要依赖仪器及操作者的水平才能提高准确性，而且不能够提供主动脉弓分型，大血管近端起始钙化程度，血管迂曲程度，WILLIS环情况。②CTA是术前常用的无创性诊断方式，借助计算机软件对颈动脉血管进行三维重建成像，提供主动脉弓、病变的解剖和形态学信息，对斑块的稳定性判断起到一定的帮助，亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变。缺点是成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关，如果动脉壁的钙化较重则影响动脉的有效显影，另外需要借助注射含碘的造影剂，肾功能不全的患者检查受一定限制。③磁共振成像（MRI）磁共振成像血管造影（MRA）也是常用的无创性检查诊断方法，可显示颈动脉狭窄的解剖部位和狭窄程度，对动脉钙化的不敏感是其相对于超声和CTA的明显优势。但MRA图像显示的狭窄程度常会比实际的狭窄重，不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来，现在倾向于使用对比剂增强的MRA，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而为颈动脉做出更准确的评估。特殊序列的MＲＩ可以检测斑块中的纤维帽是否薄弱、完整、斑块脂质核心情况以及斑块下出血，辅助判断斑块的稳定性。缺点是扫描时间长、患者的不自主运动均可引起伪影、老年或幼儿患者耐受性相对较差。④DSA动脉造影该检查目前仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，造影部位包括主动脉弓、颈动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正侧两个方向进行造影。DSA检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内WILLIS环的完整性等。但是DSA作为一种有创检查有一定的并发症发生率，比如穿刺并发症、造影剂肾病等。⑤经颅多普勒超声（ＴCＤ）可帮助评估颈动脉狭窄患者的颅内WILLIS环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况，辅助治疗及手术方案制定，而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法,可用于监测颈动脉内膜切除术（CEA）时栓子脱落、大脑中动脉的血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况，但该检查对操作者经验的依赖程度大,有一定的学习曲线。