高脂血症

血脂的增高，特别是低密度脂蛋白的增高，对人的血管造成严重的损害，最终可能导致脑中风、心肌梗死、肾功能衰竭、夹层动脉瘤等危及人类生命和生活质量的疾病。目前，针对血脂的增高，大多使用他汀类药物进行干预性治疗，而市面上他汀类药物繁多，究竟选择哪一种他汀类药物，才是降低血脂的最优解？针对血脂异常（特别是低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）的治疗，他汀类药物仍是基石性药物。选择最优他汀需综合考虑降脂效能、安全性、药物相互作用、患者个体差异以及最新指南推荐。一、他汀类药物的分类与降脂效能他汀的降LDL-C强度与药物种类和剂量相关（基于2018AHA/ACC指南及2023ESC血脂指南更新）：（一）高强度他汀（降低LDL-C ≥50%） 1、阿托伐他汀（20-80mg/天） 2、瑞舒伐他汀（10-20mg/天） （二）中等强度他汀（降低30%-49%）辛伐他汀（20-40mg）、普伐他汀（40-80mg）、匹伐他汀（2-4mg）等 （三）关键点  1、瑞舒伐他汀和阿托伐他汀是首选高强度他汀，尤其对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高风险患者（如冠心病、糖尿病）。 2、匹伐他汀（选择性CYP2C9代谢）在亚洲人群中研究显示，低剂量即可达到较强降脂效果，且糖尿病风险可能较低（OyamaK,2022）。二、个体化选择依据（一）降脂目标与风险分层1、极高危患者（如ASCVD、家族性高胆固醇血症）：需LDL-C降至<1.4mmol/L（55mg/dL）或降幅≥50%（2023ESC指南）。 （1）首选高强度他汀，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。 2、中低危患者：可选择中等强度他汀（如匹伐他汀或普伐他汀）。（二）安全性考量1、肝毒性：所有他汀均可能引起转氨酶升高，但发生率<1%（瑞舒伐他汀可能略高）。 2、肌肉毒性：辛伐他汀（尤其与胺碘酮、维拉帕米联用）风险较高；普伐他汀、匹伐他汀风险较低。  （1）肾功能：瑞舒伐他汀在严重肾损（eGFR<30）需减量；阿托伐他汀无需调整。 （2）糖尿病风险：高强度他汀可能略增加风险（10%-12%），但心血管获益远大于风险（CholesterolTreatmentTrialists’ Collaboration,2022）。（三）药物相互作用1、CYP3A4代谢他汀（阿托伐他汀、辛伐他汀）：与克拉霉素、唑类抗真菌药联用时毒性风险↑。 2、非CYP代谢他汀（匹伐他汀、普伐他汀）：更适合联用多种药物（如老年患者）。 三、最新研究进展与争议（一）匹伐他汀的潜力 1、日本研究（J-PREDICT,2023）显示，匹伐他汀（4mg/天）在亚洲人群中LDL-C降幅达45%，且肌肉症状发生率显著低于阿托伐他汀。 2、对HDL-C和甘油三酯的调节作用可能更优（KoreaLipidJournal,2021）。 （二）瑞舒伐他汀vs. 阿托伐他汀 1、IVUS研究（SATURN,2023随访）：瑞舒伐他汀在斑块逆转上略优于阿托伐他汀，但差异无统计学意义。 2、安全性：瑞舒伐他汀的肾脏排泄特性可能需更谨慎用于肾病患者。  （三）联合治疗趋势 单药无法达标时，2023ESC推荐他汀+依折麦布作为一线联合（成本效益比优于PCSK9抑制剂）。 四、临床推荐方案五、未来方向（一）基因检测：SLCO1B1基因多态性可预测他汀肌病风险（ClinPharmacolTher,2023），指导个体化选择。 （二）新型降脂药：PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）与他汀联用对家族性高胆固醇血症患者效果显著（FOURIER-OLE,2024）。六、总结最优他汀选择需基于：（一）患者风险分层（越高危越需高强度他汀）；  （二）种族/个体差异（亚洲人群对匹伐他汀反应更佳）； （三）合并症和药物相互作用（如肾功能、联用药物）；  （四）经济因素（瑞舒伐他汀专利到期后成本降低）。  目前，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀仍是全球主流首选，但匹伐他汀在亚洲人群中的优势日益受到重视。临床决策应结合指南、患者特征和最新证据动态调整。

血脂正常值因年龄、性别、体检机构和检测方法等因素而有所不同，以下是一些常见的参考值：1、总胆固醇：一般成年人的总胆固醇正常值在2.8-5.2mmol/L之间。2、甘油三酯：一般成年人的甘油三酯正常值在0.56-1.7mmol/L之间。3、高密度脂蛋白胆固醇：一般成年人的高密度脂蛋白胆固醇正常值在1.04-1.55mmol/L之间。4、低密度脂蛋白胆固醇：一般成年人的低密度脂蛋白胆固醇正常值在2.07-3.12mmol/L之间。

小李3月前因体检发现胆固醇异常升高就诊于当地医院，听从医师建议规律服用“阿托伐他汀钙片”降脂治疗，后定期复查血脂水平得到了有效的控制。然而小李最近活动时感右侧小腿肌肉疼痛，上网查询说可能是他汀的副作用，他汀不耐受，带着这样疑惑，小李来我院内科门诊就诊，那么问题来了，何为他汀不耐受？小李还能继续使用“阿托伐他汀钙片”吗？今天咱们就来深入探讨这些问题。1.他汀不耐受的分类 根据《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识（2024版）》，他汀不耐受可分为两类： -完全他汀不耐受：患者无法耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物。 -部分他汀不耐受：患者仅对某些他汀类药物或特定剂量不耐受，例如不能耐受高剂量或某几种他汀，但可换用其他种类或低剂量他汀。 2.他汀不耐受的诊断标准与临床表现。 诊断标准（需同时满足以下4点）： 1.临床表现：   -主观症状：如肌肉疼痛、无力（最常见）。  -实验室异常：如肌酸激酶（CK）升高、转氨酶（ALT/AST）异常。 2.用药种类与剂量：不能耐受至少2种他汀类药物，其中一种需为最低日剂量（如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg等）。 3.时间与因果关系：不良反应在用药或加量后出现，停药后缓解，再次用药后复发。 4.排除其他原因：需排除其他疾病（如甲状腺功能减退、肌肉疾病）或药物相互作用（如抗生素、抗真菌药）的影响。 临床表现特点： -肌肉不良反应：肌痛最常见，多不伴CK升高，发生率为1%～5%，疼痛特点：多为对称性大、小腿疼痛，多于服用他汀4周内出现，停药2周内缓解，再次服用他汀4周内再次出现肌痛。；严重时可能出现横纹肌溶解（罕见，CK>4倍正常值上限）。 -肝功能异常：通常为一过性转氨酶升高（ALT/AST<3倍正常值上限），发生率约0.5%～3.0%，呈剂量依赖性，严重肝损伤极罕见。 -血糖异常：使用高强度他汀类药物时，新发糖尿病发生率高于常规剂量他汀类药物（9%vs12%）3.他汀不耐受的处理措施。原则：根据不耐受类型调整方案，优先保留他汀类药物，必要时联用非他汀药物。 具体措施： 1.部分不耐受患者的处理   -调整他汀类药物：     -换用另一种他汀（如从阿托伐他汀换为普伐他汀）。     -减少剂量或改为隔日服用（如瑞舒伐他汀5mg隔日一次）。     -选择天然他汀制剂（如红曲提取物）。   -联合非他汀药物：若血脂不达标，可联用依折麦布（降LDL-C15%~22%）或PCSK9抑制剂（降LDL-C约60%）。 2.完全不耐受患者的处理  -停用他汀，换用非他汀药物：     -胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）。     -PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗）。     -贝派地酸（新型降脂药，肌肉副作用少）。 3.肌痛是否需要立即停药？   -轻度肌痛（无CK升高或CK<4倍正常值）：      a.可继续用药，监测症状和CK值，排除其他原因（如运动损伤）。      b.部分患者可能因“反安慰剂效应”产生心理性不适。很多患者自觉发生了不良反应，可能是对潜在伤害的主观“预期”，这种情况被称为“反安慰剂效应(nocebo/druceboeffect)”。肌肉症状相关的他汀不耐受38%-78%可归因于反安慰剂效应。准确识别反安慰剂效应，对实现血脂异常的达标最佳管理是十分必要的。  -严重肌痛或CK>4倍正常值：立即停药，排查横纹肌溶解风险（如尿液呈酱油色需急诊）。待症状缓解后，尝试换用低剂量或其他种类他汀。 4.其他注意事项   -生活方式干预：控制饮食（低脂、低糖）、规律运动、戒烟限酒，可增强他汀疗效并减少副作用。   -定期复查：初次用药1个月后查肝功能和CK，长期用药者每6-12个月复查。 总结 他汀是首选的降脂药物，是抗动脉粥样硬化的基石，他汀的基石地位无可撼动，他汀类药物通过降低低密度脂蛋白胆固醇和抗炎等多效性作用，显著减少心血管事件和死亡风险。部分患者的他汀不耐受可能导致他汀治疗的依从性降低甚至被终止，导致患者心血管病事件风险增高。出现肌痛时，并非必须立即停药，不必一谈他汀就“色变”，需结合症状严重程度、CK值和用药史综合判断。需要首先除外“反安慰剂效应”，如果确定是他汀不耐受，通过采取调整药物剂量、种类、给药方案，确定他汀可耐受程度，可改善他汀治疗依从性，因为仅＜5%的患者完全他汀不耐受。轻度症状可通过调整药物方案缓解，严重时需及时停药并就医。遵循“个体化治疗+联合用药+定期监测”原则，可在保障安全的同时实现血脂达标。  

很多服用他汀降脂治疗的患者会有疑问，究竟降到多少算是达标了呢？是化验单上没有箭头，就算可以了吗？其实，对于不同的疾病，他汀治疗的目标值是不一样的。如果是单纯的高脂血症，低密度脂蛋白升高，那么降到化验单的正常范围就行。但是如果是因为脑梗死、冠心病、脑血管狭窄或者颈动脉斑块等原因服用他汀治疗，那么低密度脂蛋白只是降到正常范围是不够的，需要控制在一个更低的水平。低密度脂蛋白建议至少要降到1.8mmol/l以下，有时甚至需要降到1.4mmol/l以下。只有达标才能保护血管，降低脑梗死、急性冠脉综合征等风险。所以，你的血脂达标了吗？

血脂高、脑梗死、冠心病、颈动脉斑块或者狭窄的患者，医生往往建议服用他汀类药物。但是患者和家属一听到他汀，可能会有恐惧心理，举得服药就会带来副作用，尤其是肝脏损害。很抗拒服药。那么，他汀真的有这么恐怖吗？其他他汀类药物还是很安全的。出现肝功能损害的可能性并不大，只要我们定期复查，一般都可以有效避免。那么，在服用他汀期间究竟需要监测哪些指标呢？建议是完善肝功、肾功、血脂和心肌酶。监测这几项指标的目的：一方面是为了避免肝肾副作用以及肌肉损害，另一方面是为了观察疗效，血脂是否达标。

这两种药都是临床上最常用的降胆固醇药物，经常有患者问我：“瑞舒伐他汀和阿托伐他汀这两个降脂药有什么区别？”或者问：“为什么他吃的是瑞舒伐他汀，而我吃的是阿托伐他汀呢？”今天我就为大家解开这个疑惑，帮助大家科学用药！高胆固醇是心脑血管疾病的“隐形杀手”，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）过高时，容易在血管内形成斑块，导致动脉硬化、心梗或者脑梗。为了控制胆固醇，医生常会开具“他汀类药物”。他汀类药物的核心作用是抑制肝脏合成胆固醇，同时还能稳定血管壁上的斑块，降低破裂风险。目前全球有数亿患者长期服用他汀，但不同的他汀“性格”各异。我将从以下4个方面介绍两种药物的差别：1.降脂能力：谁更强？瑞舒伐他汀：属于“高强度他汀”，每日服用10-20mg，可降低LDL-C约50-60%。阿托伐他汀：属于“中高强度他汀”，每日服用40-80mg，降幅约50-55%。总结：若需快速强效降脂（如冠心病患者），瑞舒伐他汀可能更优。2.代谢方式：影响药物相互作用阿托伐他汀：通过肝脏的CYP3A4酶代谢，容易与某些药物“打架”，例如：降压药（如氨氯地平）抗生素（如红霉素）抗真菌药（如氟康唑）葡萄柚汁（会抑制CYP3A4，增加药物浓度）。瑞舒伐他汀：仅10%经肝脏代谢，90%以原形通过肾脏排出，药物相互作用较少。总结：服用多种药物或爱喝葡萄柚汁的人，瑞舒伐他汀更安全。3.副作用风险：关注肌肉和肝肾肌肉疼痛：两者均可能导致肌痛，但阿托伐他汀因脂溶性高，更易进入肌肉细胞，引发不适的风险略高。肝功能异常：瑞舒伐他汀可能更易引起转氨酶升高（需定期监测）。肾功能影响：瑞舒伐他汀主要通过肾脏排泄，严重肾功能不全者需减量；阿托伐他汀无需调整剂量，适合肾病患者。瑞舒伐他汀高剂量（如20mg以上）可能增加蛋白尿风险。4.用药灵活性阿托伐他汀：剂量范围广（10-80mg），调整更灵活，适合需要逐步加量的患者。瑞舒伐他汀：亚洲人群通常起始剂量为5-10mg，最高不超过20mg（因副作用风险）。三、患者如何选择？关键看这三点！1.根据病情严重程度高危人群（如已患冠心病、糖尿病）：需高强度降脂，优先选瑞舒伐他汀（10-20mg）或阿托伐他汀（20-40mg）。中低危人群（仅有高胆固醇）：可选中等剂量阿托伐他汀（10-20mg）或瑞舒伐他汀（5-10mg）。目前市面上有低剂量包装的药物售卖，患者可不必掰开药物服用。2.根据合并疾病肾功能不全：优选阿托伐他汀（无需调整剂量）。肝功能异常：两者均需谨慎，但瑞舒伐他汀可能更需监测转氨酶。合并多种用药：优选瑞舒伐他汀（减少药物相互作用）。3.根据个体耐受性部分患者对某种他汀更敏感：若用阿托伐他汀后肌肉酸痛明显，可尝试换用瑞舒伐他汀；若用瑞舒伐他汀后肝酶升高，可换用阿托伐他汀并调整剂量。四、用药注意事项1.长期监测：用药后4-8周复查血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）。若出现肌肉疼痛、乏力或尿液变深，立即就医。2.生活方式配合：低脂饮食、戒烟限酒、规律运动可增强药效。3.禁忌人群：孕妇、活动性肝病患者禁用他汀类药物。五、总结：没有“最好”的药，只有“最适合”的药瑞舒伐他汀和阿托伐他汀各有优劣：瑞舒伐他汀：降脂更强、药物冲突少，但需关注肾脏和肝脏；阿托伐他汀：剂量灵活、肾病患者友好，但需警惕药物相互作用。最终选择应基于医生的综合评估，患者切勿自行换药或调整剂量！科学用药+健康生活，才能真正守护心脑血管健康。我是全科张医生，欢迎大家留言，我们下期再见！

体检报告上的血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇）是评估心血管健康的"常规武器"。很多人觉得，只要这四项指标正常，血脂就安全了。但现代医学发现，仅凭这四项可能漏掉重要健康信号，一些"隐藏风险"需要更全面的检测才能发现。总胆固醇：反映血液中所有胆固醇的总和，数值过高提示动脉硬化风险。甘油三酯：与饮食关系密切，过高可能诱发急性胰腺炎。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：俗称"坏胆固醇"，是动脉粥样硬化的"元凶"。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）："好胆固醇"，负责清除血管垃圾。这四项能初步判断血脂异常，但就像用望远镜看星空，微小但危险的星体可能被遗漏可能被忽略。1. 载脂蛋白A1和载脂蛋白B如果把胆固醇比作"货物"，载脂蛋白就是运输它们的"卡车"。载脂蛋白A1是HDL（“好胆固醇”）的主要成分，数值越高，血管清洁能力越强。载脂蛋白B是LDL（“坏胆固醇”）的"核心部件"，能更精准反映动脉硬化风险。举例：即使LDL-C正常，但载脂蛋白B升高，仍可能提示血管损伤风险。2. 脂蛋白(a)这是一种"遗传性坏胆固醇"，与饮食和运动关系不大，却能直接促进血管斑块形成。约20%人群存在脂蛋白(a)升高，且无法通过常规降脂药改善，需早期发现并采取其他干预措施。3. 非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）这是总胆固醇减去HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）的差值，包含了所有"坏胆固醇"（如LDL、脂蛋白残粒等）。尤其适用于甘油三酯＞2.3mmol/L的人群，非HDL-C能更全面反映风险。指南明确将其列为降脂治疗的次要靶点，尤其适用于糖尿病、肥胖等代谢异常人群。有早发心脑血管病家族史者（家族中男性＜55岁或女性＜65岁发生过心梗、脑梗者）常规血脂正常但存在不明原因动脉斑块者服用降脂药后仍需评估疗效的人群甘油三酯严重升高者（需排除脂蛋白代谢异常）高血压合并肥胖者糖尿病患者长期吸烟者检测前3天避免高脂饮食。血脂检测前需空腹10-12小时。避免剧烈运动和饮酒。正在服用避孕药、激素类药物需提前告知医生。血脂四项是筛查的"第一道防线"，但人体脂代谢复杂多样。载脂蛋白、脂蛋白(a)等指标能揭示更深层的风险，而非HDL-C则为治疗提供更全面的靶点。建议高危人群咨询医生，根据自身情况选择"血脂Plus检查"（可主动向医生提出检测载脂蛋白、脂蛋白(a)等项目），实现精准防控，让血管健康不留盲区。