高脂血症

2003年匹伐他汀在日本上市，作为一种全合成的他汀类药物，虽然和其他的他汀类药物化学结构不同，但药理作用相同，到达体内以后，可以阻断胆固醇的合成过程，减少动脉硬化性斑块的生成，进而改善血脂水平，稳定斑

很多心脑血管病的朋友都在吃他汀类药物，有人担心副作用，问我长期吃阿托伐他汀等要不要经常换着吃？怎样才能判断药物是否有效呢？怎样才能避免他汀类副作用的发生？建议所有吃他汀类药物的朋友认真看完，收藏转发。

 现在人生活条件好了，血脂高的也多，当你拿到医院的化验单时要具体看看究竟是哪个指标高？是胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白还是甘油三酯高？不同的指标高意味着患病的风险程度不同，而且用药也不同，很讲究的

《中国血脂管理指南（基层版2024年）》图文梳理近日，《中国血脂管理指南（基层版2024年）》正式发布在《中华心血管病杂志》。本文对指南中血脂检测项目、血脂筛查对象、血脂管理原则以及特定人群的血脂管理等要点内容进行梳理，供大家参考学习。一、血脂检测项目二、血脂筛查对象血脂筛查有利于及早发现血脂异常人群和指导ASCVD风险评估与干预治疗。对于普通人群，建议＜40岁成年人每2-5年进行1次血脂检测（包括 TC、LDL‑C、HDL‑C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次血脂检测。采集静脉血，采血前至少2周内保持日常饮食习惯和体重稳定，24h内不进行剧烈身体活动，禁食8-12h，坐位休息至少5min。血脂检查重点对象三、血脂管理原则1.ASCVD总体风险评估依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略，ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础。中国成年人ASCVD总体风险评估流程图2．血脂合适水平的参考标准中国ASCVD一级预防低危人群非糖尿病患者主要血脂指标的参考标准（mmol/L）注：表中所列数值是干预前空腹12h测定的血脂水平3．降脂目标LDL‑C是降脂治疗的首要靶点。LDL‑C达标后，非HDL‑C为次要干预靶点。LDL‑C和非HDL‑C达标后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同时采用二十碳五烯酸（EPA）治疗以进一步降低ASCVD风险。LDL‑C降幅越大，持续时间越长，ASCVD风险下降越多。非HDL‑C目标值=LDL‑C目标值+0.8mmol/L降脂靶点的目标值4．降脂策略健康生活方式首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中，合理膳食对血脂影响较大，主要是限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入。血脂管理膳食治疗建议药物治疗在无ASCVD的人群中，当生活方式干预3个月后不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。降脂策略流程图注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL‑C：低密度脂蛋白胆固醇，PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9根据其主要作用，降脂药物分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。降胆固醇药物他汀类药物降胆固醇强度TG≥5.6mmol/L时，可采用贝特类药物、ω‑3脂肪酸或烟酸类药物治疗，以降低胰腺炎风险。ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后若TG≥2.3mmol/L，应优先考虑给予大剂量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考虑给予其他ω‑3脂肪酸，或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。降甘油三酯药物四、特殊人群血脂管理1.高血压患者应根据危险分层确定高血压个体相应的LDL‑C目标值。对于高血压合并危险因素归为ASCVD中危及以上患者，应予以积极降胆固醇治疗，LDL‑C至少应＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者对于糖尿病患者，推荐同时采用LDL‑C和非HDL‑C作为降脂靶点。建议ASCVD风险为高危的糖尿病患者选择中等强度他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL‑C不达标，需联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。糖尿病患者血脂目标值建议注：ASCVD风险为高危的糖尿病患者：LDL‑C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD风险为高危的糖尿病患者指年龄≥40岁，或20-39岁有≥3个危险因素，或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史；靶器官损害包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变。3.慢性肾脏病（CKD）患者对于轻中度肾功能不全患者，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险；对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物干预研究未显示效果。CKD患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险，联合用药时应依据肾小球滤过率调整剂量。4.卒中患者缺血性卒中患者可从降脂治疗中获益。存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL‑C目标值不宜过低。卒中患者的降脂治疗建议由中国继续医学教育网编辑整理，参考资料：[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（基层版2024年）[J].中华心血管病杂志,2024,52(4):330-336.

降脂药物治疗过程中定期复查监测的目的包括：（1）观察是否达到降脂目标值；（2）了解药物的潜在不良反应；（3）根据评估结果，优化药物治疗方案（调整药物品种、剂量）。服用降脂药物的患者，建议首次治疗4周左右复查，复查项目包括：（1）血脂指标，主要包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯。（2）药物安全性指标，主要包括肝肾功能、肌酸激酶等，可结合具体情况查血尿便常规、空腹血糖等。如血脂指标达到目标值（注意：降脂目标值应由心血管专业医师根据患者具体情况制定，不能以血脂化验报告单上有无箭头为依据!）说明降脂效果良好，且无药物相关不良反应的情况下，可调整为3-6个月复查1次。如血脂指标不达标，或出现肝肾功能、肌酸激酶等异常，则需要调整治疗方案，4周内再次复查。

他汀目前是“三代同堂”，第一代3个药物：洛伐他汀、辛伐他汀普伐他汀；第二代1个药物：氟伐他汀；第三代3个药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。患者接触最多的是第三代药物，尤其是使用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的群体比较多。七种不同的他汀，各有特点和药物动力学原理，关键是，很多患者需要长期用药。长期用药，会带来哪些风险和挑战，对主要脏器影响如何，不同种类和剂量的他汀如何服用才有最大效果，是很多人关心的问题。他汀作为处方药，不仅医生要清楚，患者也要掌握必备的用药知识。在服用他汀药物上，2个是不伤肝的，1个是不伤肾的，2个对血糖影响较小，还有3个能抗衰老。1.不伤肝的他汀。很多患者吃他汀复查发现，转氨酶有不同程度升高，这是药物对肝脏带来损伤的信号，主要是脂溶性的他汀成分，穿透肝细胞膜进入肝细胞，对肝脏带来影响。这些药物主要有辛伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀。  有的他汀同时具备水溶和脂溶功能，即水脂双溶性，它们对肝脏的影响没有脂溶性那么大，但也不可忽视，药物主要有阿托伐他汀、氟伐他汀。  与脂溶性他汀、水脂双溶性他汀不同的是，还有一些是水溶性他汀，不容易透过肝细胞膜，对肝脏的影响比较小，也不由肝脏代谢，主要是普伐他汀、瑞舒伐他汀。其中瑞舒伐他汀是第三代药物，在降低“坏胆固醇”上是最好的他汀，对肝功能不好的患者更为适合。2.不伤肾的他汀。肾脏是他汀代谢的主通道之一，经过临床大量研究显示，如果肾小球滤过率小于30，用瑞舒伐他汀就不合适了，如果是重度肾病患者，肾功能出现严重不足，氟伐他汀是不能用的。   从药理作用分析，对肾脏没有各类明显影响的是阿托伐他汀，而且还能促尿酸排泄，肾功能不好的患者、高尿酸患者，优先选择阿托伐他汀。阿托伐他汀还有一个用药优势：它是全球销量最好的他汀，患者用药比较有保障。3.对血糖影响较小的他汀。他汀在长期服用过程中，比较常见的问题之一是血糖升高。虽然代谢类疾病的诱因复杂，把“黑锅”扣在他汀头上不一定合适，但由于他汀药物主要作用于血管和肝脏，这两个“作业场所”刚好与血糖代谢重合。选用他汀的患者群体中，有不少是糖尿病前期或糖尿病人群，而且也是糖尿病合并高血压，或者糖尿病合并低密度脂蛋白胆固醇超过“警戒线”的人群，要长期吃他汀控制病情。能稳住血糖，对血糖影响较小的他汀有2种：普伐他汀、匹伐他汀。4.能抗衰老的他汀。他汀类药物还有抗衰功能，是近两年医学研究的重大发现。药物机理是部分他汀药效作用于血管内皮衰老细胞，将其“清除”或“溶化”，消除了部分衰老的隐患。奥地利维也纳大学的研究团队，经过长期对比实验和分析，得出了“部分他汀药物可诱导衰老细胞消亡、清除衰老细胞”的结论，研究结果发布在国际名刊《细胞》杂志上。   能抗衰的他汀原理，是利用亲脂的药理作用，进入血管内皮脂肪起效，清除衰老细胞，那么亲脂的他汀，即脂溶性他汀，就成为抗衰的新发现，它们是辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀。5.他汀药物还有哪些特点？降脂效果最突出的——阿托伐他汀、瑞舒伐他汀；服用不受时间和进食限制的——阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，即第三代他汀；对肌肉和神经影响比较小的——普伐他汀、匹伐他汀。尤其适合高龄老年患者服用的——普伐他汀、瑞舒伐他汀；最为经济的他汀——辛伐他汀，在早期进入国内医保甲类目录，全额报销。如果按药物研发的顺序，第三代他汀是要比第一代、第二代的效果更好一些的，但由于心脑血管患者数量较为庞大，各种诱因各不相同。所以只有最适合自己的他汀，不必要追求降脂效果最强的，治疗要通盘考虑。6.由于他汀类药物是处方药物，一定要遵医嘱服用，严格做好肝功、血脂4项、血糖、肌酸激酶、肾功这5项监测，也不要随便停药、加药和混合用药，避免带来用药风险。

服用他汀药物不能吃的水果有葡萄、椰子、香蕉等，吃他汀类的药物，在饮食方面要及时进行调理，以免影响药效发挥。1.葡萄。他汀类药物在人体内通过肝脏的一种酶代谢，葡萄里面的成分会抑制酶的代谢，影响药物的吸收

咱们经常讲低密度脂蛋白胆固醇，认为它是“坏”的胆固醇，与它对应的就是“好”的胆固醇，被称之为高密度脂蛋白胆固醇。它好在哪里，怎样升高？越来越被重视的脂蛋白a，它有哪些坏处，怎样降低脂蛋白a？首先，高密度脂蛋白胆固醇对人体起到重要的保护作用，主要体现在以下几个方面：它是逆向胆固醇运输的主要载体。也就是说，高密度脂蛋白胆固醇能把外周组织，包括动脉壁上的胆固醇运回肝脏，在肝脏中进行代谢和排泄。防止胆固醇在动脉壁上积聚，从而减少动脉粥样硬化斑块的形成。而低密度脂蛋白胆固醇这个“坏”的胆固醇，和高密度脂蛋白胆固醇相反，把肝脏的胆固醇运输到血液中，并且沉积在血管壁形成动脉粥样硬化。其次，高密度脂蛋白胆固醇具有抗氧化作用，能够防止低密度脂蛋白胆固醇氧化，因为氧化的低密度脂蛋白胆固醇更容易被巨噬细胞吞噬，在动脉壁上形成动脉粥样硬化。所以高密度脂蛋白胆固醇越高，动脉粥样硬化越不容易发生。除此以外，它还具有抗炎作用，能够维持血管内皮细胞的功能，促进胆固醇的排泄，并且有抑制血栓形成的作用。那么，怎样才能升高高密度脂蛋白胆固醇呢？主要有以下几种方法：一是运动锻炼。有规律的有氧运动，像慢跑、骑车、游泳等能够提高高密度脂蛋白胆固醇的水平。二是饮食调整。多吃健康脂肪，多吃橄榄油、鱼类、坚果、种子等富含不饱和脂肪酸的食物。减少反式脂肪摄入，比如加工食品、快餐、油炸食物、烘焙食物等。三是戒烟。戒烟不仅有益于健康，还能显著提升高密度脂蛋白胆固醇的水平。四是减肥。对于超重、肥胖的人群，可以通过减肥的方法提高高密度脂蛋白胆固醇。五是药物。如果上述的方法无法满足要求，可以使用药物来进行调整。常用的烟酸类、他汀类药物都可以调节血脂的代谢，升高高密度脂蛋白胆固醇。目前，还有一些生物疗法，包括利用蛋白质、DNA或者抗体等方法，也能起到很好的效果。脂蛋白a越来越受到临床的重视，它是一种特殊形式的低密度脂蛋白，它的升高，对心血管健康有害。它的升高与动脉粥样硬化引起的心血管病风险密切相关，它能够促进血管斑块的形成，加速动脉粥样硬化的进展。它能够抑制血液中的纤溶过程，增加血栓的风险。它还有促进炎症反应的效果，引起血管内皮发炎，加重动脉粥样硬化的进展。它的升高主要和遗传有关，通过生活方式的调节很难降低它的水平。所以，脂蛋白a是一个比较特殊的指标，目前常用的他汀类药物等对它几乎无效，也很难通过运动、控制饮食来降低。目前最有效的治疗方案是使用PCSK-9抑制剂和高剂量的烟酸类药物。尤其是PCSK-9抑制剂有较为显著的治疗作用。#高密度脂蛋白胆固醇##脂蛋白a#

1.根据最新的医学研究和临床实践，一般建议将低密度脂蛋白控制在100mg/dl以下，对于有心血管疾病风险的人群，则是需要控制在70mg/dl以下。2.对于没有血压、血糖异常和心血管疾病的人，低密度脂蛋白的理想水平应该小于3.4mmol/L。3.而有高血压、糖尿病、肥胖和家族史等高危因素的人群来说，低密度脂蛋白的目标值则应低于2.6mmol/L。4.已经患有心血管疾病的患者就要注意要保持低密度脂蛋白的值低于1.8mmol/L，这样才能够减低疾病的复发率和死亡率。5.要保持健康的生活方式，不仅能够有助于控制低密度脂蛋白的水平，也能够预防和控制心血管疾病的发生，通过综合的生活方式调整和必要的药物治疗，就能够保持低密度脂蛋白在理想的水平，稳定斑块，有效的降低心血管疾病的风险，

低密度脂蛋白与斑块之间存在的关系。斑块指的是动脉血管内壁上形成的沉积物，而斑块主要是由胆固醇、钙和纤维组织所构成的。低密度脂蛋白是指富含胆固醇的脂蛋白，它可以促使斑块的形成，而随着斑块的增大增多，动脉血管就会逐渐狭窄，影响到血液循环，增加心血管疾病的风险。那么怎么样才能降低低密度脂蛋白胆固醇呢？1.控制饮食：饮食是影响低密度脂蛋白水平的主要因素，减少含饱和脂肪酸和胆固醇食物的摄入。每日饱和脂肪酸的摄入比例建议控制在4.5%-7%，胆固醇的摄入量不超过200mg，可以适当的多吃富含纤维素的食物，比如豆类、蔬菜等。2.适当运动：定期进行有氧运动，如慢跑、快走、打太极拳、游泳等，这样不仅可以有效的降低低密度脂蛋白的水平，还能够提高高密度脂蛋白的水平，进一步维持好血脂的稳定。3.戒烟限酒：想要维持血脂的稳定，高危人群就得做到戒烟限酒。科学研究表明，长期吸烟和酗酒都会干扰到血脂代谢，使胆固醇和甘油三酯升高，尤其是会增加低密度脂蛋白的水平。4.养成良好的生活习惯：健康的生活方式对高血脂患者尤为重要。保持心情愉悦，避免长期处于不良情绪之中；保证充足的睡眠，不要熬夜；注意劳逸结合，不要过度劳累。这样我们就能够更好的维持血脂的稳定，降低心血管疾病的风险。5.按医嘱服药：除了生活方式，部分高血压和糖尿病等患者是因为疾病导致的低密度脂蛋白升高，或者是已经出现动脉粥样硬化相关疾病的患者，应在医生的指导下服用药物进行控制，不要随意停药换药，定期检查，以避免造成脑卒中等疾病的发生。