肾病综合征

肾病综合征患者的典型症状之一就是蛋白尿，这部分患者常常面临蛋白尿难以完全缓解的困境。它就像一个“顽固分子”，看似简单的蛋白尿分子，却隐藏着复杂的临床挑战，让患者反复多处求医问药。肾病综合征是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高导致大量蛋白尿的临床症候群。具有四大特征：高蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症。尿泡沫增多被轻视：蛋白尿早期仅表现为尿中泡沫增多，缺乏尿频、尿急、尿痛、发热等症状。偶有眼睑轻度浮肿，却容易被忽略，于是错过了最佳干预时机。“无感觉”不代表“无危害”：尿蛋白的持续流失会导致低蛋白血症，患者出现眼睑和下肢浮肿，甚至胸腔和腹腔大量积液，引起患者机体相对血容量不足，加速肾功能损害。反过来，肾功能损害导致患者排尿减少，容易增加急性肺水肿、急性左心衰等疾病风险。治疗迷雾：病理复杂如迷宫；经验用药行不通肾病综合征有多种病理类型。不同病理类型对治疗药物的敏感性不同。肾活检穿刺是明确病理类型的“金标准”。然而，许多患者担心肾穿刺疼痛和有创性，拒绝接受肾穿刺活检术。在病理类型未明确的情况下就开始按照以往经验治疗，犹如蒙眼射击，难以精准命中靶点。其实，肾活检穿刺术是微创常规操作，操作过程短，局部麻醉，患者无明显疼痛感，24小时后就可以正常下床活动。治疗方案偏差：治疗方案不上道；病情不会自己好。个体化不足即使明确了肾脏病理类型，个体化治疗方案也需要根据患者年龄、临床表现、血中白蛋白水平、高脂血症和全身抵抗力等情况，特别有无感染、血栓或者急性肾损伤等并发症、有无激素依赖性等个体情况来制定。单纯套用“专家共识”或者“标准方案”，就像穿了一双不合脚的鞋子，走起来肯定不舒服，不仅容易让患者信心受挫，治疗效果也大打折扣。药物使用不合理为了避免“满月脸、水牛背、骨质疏松”等并发症，使用低剂量激素\不使用激素或免疫抑制剂选择不当，都可能错失最佳治疗窗口时机。治疗方案保守治疗方案保守，不能接受利妥昔单抗、奥托珠单抗等新型生物制剂的治疗。也可能降低临床治疗疗效。依从性危机患者停药太冲动；症状卷土又重来。“见好就收”的陷阱：患者尿蛋白下降后，由于担心药物副作用、药物吃完或经济压力等，急于减停药物，造成治疗中断，容易导致肾病综合征复发和其他不良反应，使治疗前功尽弃。这里强调长期治疗重要性，对于激素减量，不能突然停药，否则容易导致严重的不良反应。感染干扰：治疗路上瞎折腾；效果怎能不“翻车”。感染的双重打击肾病综合征患者本身容易感染，加上免疫抑制剂使用发生感染几率大大增加，容易合并肺部感染或尿路感染。感染又会加重蛋白尿和心脏负担，为了控制感染会暂停免疫抑制剂的使用，直接导致治疗中断。盲目换药的恶性循环因为感染或疗效未达预期而频繁更换治疗方案，不仅会增加药物副作用和毒性风险，也可能错失原方案起效时间。晚期困境错过治疗黄金期；病情加重难度增。肾脏不可逆损伤患者就诊过晚，肾脏已出现严重病变，肾脏萎缩或肾小球滤过率严重降低。治疗手段有限制多数免疫抑制剂在高龄、低肾小球滤过率患者中不能使用或需要大幅减量。对于进展为尿毒症的患者，治疗目标需要从“蛋白尿完全缓解”调整为“延缓肾功能下降。破局之道找对专科医生科学应对早诊早治警惕“沉默信号”：重视体检中蛋白尿阳性（1+至3+）和尿泡沫明显增多现象，及时尿检，尽早就医。病理先行，精准制导：条件允许时积极行肾活检穿刺术，便于制定个体化治疗方案。规范治疗，耐心坚持：在自己信任的医生指导下足量足疗程用药。治疗早期阶段每月随访，严格按医嘱遵循减量方案，不自行调整或停药。严防感染，平衡治疗：注意防护，戴口罩，避免去公共场合聚会，预防上呼吸道感染和肠道感染。发生发热、咳嗽咳痰等症状及时就医，与随访的肾病医生沟通，制定兼顾抗感染与肾病控制的最佳方案。定期随访，动态评估：密切监测尿蛋白、肾功能和纤溶功能等指标，及时调整治疗方案。

你是否担心肾脏及尿路疾病？传统检查辐射让人焦虑？在新华医院超声科有一项影像学检查的“黑科技”— 超声造影技术，可以快速精准评估尿路、肾脏发育以及肾血管异常等情况！01肾脏超声造影的原理是什么？其实肾脏超声造影原理非常简单：就是在常规超声的基础上，经过肘静脉或尿道注射小剂量的超声造影剂微泡，它们就像一个个“小气球“，随着血液流动，增强人体的血流信号，可以实时动态、灵活简便地观察肾动脉、肾脏微循环血流灌注及膀胱输尿管返流情况，提供比常规超声更丰富、更精准的影像学信息。02肾脏超声造影(1)尿路梗阻与功能评估肾积水：动态观察造影剂排泄过程，判断梗阻部位（如肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管膀胱连接部梗阻）及分肾功能。膀胱输尿管反流（VUR）：无辐射且敏感性高，尤其适合儿童尿路感染或尿道梗阻，需要多次反复随访病例。病例1：患儿，男，5岁，5年前因泌尿道感染在外院治疗后来我院随访。膀胱输尿管逆行超声造影显示：经膀胱导尿管缓慢注入少量超声造影剂后，膀胱内可见造影剂快速充盈，左侧输尿管可见全程增强，宽约3mm-3.7mm。双肾及右侧输尿管区域未见明显增强。诊断为：左侧膀胱输尿管反流（II级）(2)慢性肾病评估肾皮质微循环血供通过静脉注射超声造影剂，实时定量可视化地显示肾皮质微循环血流灌注增强-消退的过程，为慢性肾病早期诊断及监测随访提供影像学依据。病例2：患者，男，13岁，主因诊断过敏性紫癜性肾炎”2月余。超声造影显示：经静脉注射超声造影后，肾皮质8s开始增强，呈整体均匀高增强，19s达峰值，未见明显灌注缺损，静脉期及延迟期可见肾皮质增强缓慢消退。诊断：肾血流灌注正常。(3)肾血管异常肾动脉狭窄：经静脉超声造影可清晰显示肾动脉走行及血管腔充盈情况。移植肾监测：经静脉超声造影可早期发现血管并发症（如吻合口狭窄）或排异反应。病例3：患者，男，14岁，因不明原因高血压来我院就诊。超声造影显示：经静脉注入少量超声造影剂后，动脉期早期17秒左右，左肾动脉可见造影剂微泡快速连续通过。左肾动脉起始端变窄，内径约1.6mm，其远端内径约4.7mm，局部狭窄率约为66%。诊断：左肾动脉起始端狭窄。(4)肾占位性病变超声造影可以清晰显示占位内部的微循环血流灌注，通过造影剂增强-消退模式可以精准评估病灶良恶性。03肾脏超声造影独特优势实时动态成像：观察肾皮质微循环血流灌注，是否存在膀胱输尿管返流。安全性高：安全、无放射性，适合反复多次随访及肾功能不全的患者。操作便捷：实时快捷、适合床旁检查检查后即刻可获取结构化的超声诊断报告。儿童友好的影像学检查：无需镇静，全程家长可陪同，随时交流安抚患儿情绪。超声造影是评估肾脏及尿路疾病的一种绿色、安全、有效的影像学检查方法，尤其适用于慢性肾病、泌尿系梗阻性疾病及肾血管异常的诊断及随访，为患者提供更优的诊疗方案。科室介绍上海新华医院超声科依托新华医院儿科临床学科特色，在国内率先开设儿童肿瘤专科门诊及超声造影专科门诊，应用高分辨超声造影、超微血流超声成像、超声剪切波弹性成像、超声脂肪肝声衰减定量、三维超声、超声与CT/MRI/PET-CT等多模态影像融合导航等技术，大大提高了疑难病例的诊治水平，让患者得到及时精准的诊断。并参与撰写2023版欧超联EFSUMB超声造影定量分析共识、2020版世超联WFUMB肝脏超声造影指南、2021版欧超联EFSUMB儿科超声造影指南。上海新华医院儿肾脏风湿免疫科不但为慢性肾脏病患儿提供合理的治疗方案及并发症的管理，且为终末期肾病患儿选择合适的透析方案，同时还可以联合成人血液净化部为患儿提供全生命周期管理，保证患儿安全高效的透析，延长透析时长，提高患儿的期望寿命和生存质量。专科特色：幼年关节炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮及疑难罕见重症免疫相关疾病的诊治，复杂泌尿道感染治疗，先天遗传性肾脏病、血尿蛋白尿表现的慢性肾脏病全生命周期管理。上海新华医院肾脏风湿免疫科下设病房、血液净化中心、腹膜透析中心、肾脏病理诊断中心、肾脏病专科门诊和肾脏专病随访门诊、肾脏病实验室。现有床位50张，血液透析机95台，CRRT机3台，多功能血液净化机2台，年血液净化65000余人次，年专科门诊量100000余人次。本专科常规开展超声引导下经皮肤肾穿刺活检术，自体动静脉内瘘、腹膜透析置管和深静脉临时/长期置管术。更多资讯可关注上海新华医院超声科官方微信 

复方新诺明（复方磺胺甲恶唑）是一种抗菌药物，具有较好的抗菌作用，对多种细菌感染具有预防和治疗作用。在肾病综合征患者中，由于口服免疫抑制剂和本身从尿液中丢失免疫球蛋白和白蛋白等，使患者免疫力显著下降，患者更容易发生细菌感染，尤其是肺部感染，甚至真菌感染，导致急性呼吸窘迫综合征，从而需要气管插管转入ICU，少部分患者死亡，给患者及其家庭带来巨大经济压力和悲痛。因此，复方新诺明在预防肾病综合征患者肺部感染方面具有一定的作用。然而，需要注意的是，复方新诺明并不适用于所有肾病综合征患者。在使用复方新诺明后，需要注意口服后有无过敏反应。此外，复方新诺明也有一些不良反应，如结晶尿等，因此，心功能可的患者，全身浮肿不明显，可适当多饮水。具体剂量和用法，需要在医生指导下服用。总的来说，复方新诺明在预防肾病综合征患者肺部感染方面具有一定的预防作用，但患者在使用时需遵循医嘱，并根据实际情况观察有无皮疹等不良反应，以确保药物的安全性和有效性。同时，患者还需注意保持良好的生活习惯，少去公共场所，戴口罩，前三月治疗尽量休假在家，适当活动等加强免疫力，预防感染的发生。

今日门诊，一个20多岁的女性，诊断“原发性肾病综合征”是明确的，但是建议她做肾穿刺病理活检时，她犹豫不决。今天简单再聊聊肾穿刺的话题。到底有没有必要做？有些肾病，还是做肾穿刺明确诊断更好，比如急性肾脏疾病，急进性肾炎，原发性肾病综合征、过敏性紫癜和某些风湿免疫肾病，比如狼疮性肾炎。我常举例说，好比你开车去某地，有一张地图，你会少走很多弯路，节省时间。肾穿刺活检就好比地图，这样你会得到较为精准的治疗，毕竟治疗疾病，走弯路、误时间对于疾病来说是很糟糕的，有些疾病错过最佳治疗时机就很可惜了。所以，如果医生建议做时，至少不要轻易说拒绝。你可能要问了，刚才门诊这个女性不是已经明确诊断“原发性肾病综合征”了，还需要做肾穿刺活检？因为原发性肾病综合征只是临床诊断，具体哪种病理类型，必须做肾穿刺活检才能明确，而不同的病理类型治疗方向可能是不一样的，如果盲目用药，有可能不但走了冤枉路，还会耽误病情。那么做肾穿刺有风险吗？对身体有害吗？毕竟肾穿刺活检是有创操作，是存在风险的，主要是血肿、腰痛、血尿（这些并发症一般都可防治的），但是操作是在彩超或CT引导下完成的，风险相对来说还是比较小的，出现机率还是比较小的，哪位医生也不能保证绝对的安全。我还常举例说，比如在旅游景区，乘坐盘山路上的旅游观光车，道路危险，上车前让司机师傅保证路上绝对安全，不出车祸，恐怕司机师傅也不能给你满意答案。肾穿刺活检影响工作吗？多久可以上班？这个检查需要住院做，术后一般48小时就可以出院了，门诊复诊时取病理结果。也就是说，快的话，住院五六天即可，毕竟术前需要完善检查，术后三天一般就可以从事普通强度的工作了。请您点点关注、加加油，促使我保持创作动力！谢谢！感谢您的收看、阅读，如果您觉得对您有帮助，请一键三连，帮助更多的朋友，如果有不同的见解，请评论区告诉我。好了，今天就聊这些，祝您健康平安！

在进行肾活检之前，您需要与医生面谈，详细了解该操作的细节。这是一个很好的时机，您可以提出关于肾活检的问题，并确保您充分了解该操作的好处和风险。在与医生面谈时，最好携带您正在服用的所有药物的清单，包括处方药、非处方药、维生素和中草药等。在进行肾活检之前，通常需要停止服用可能增加出血风险的药物和补充剂。这些药物包括：抗凝药物，如华法林、利伐沙班、达比加群或依诺肝素。防止血小板聚集的药物，例如氯吡格雷（波立维）。阿司匹林。布洛芬和其他非甾体抗炎药（NSAID）。某些膳食补充剂，例如omega-3脂肪酸。医生或护士会告知您何时停止服用这些药物和补充剂，以及停药的持续时间。通常，这些药物会在手术前7天停止，然后在手术后7天内再次开始。在进行活检之前，您还需要进行抽血和提供尿液样本，以确保您没有感染或其他可能导致肾穿刺活检存在风险的疾病。在接受肾脏活检时，您需要关注以下内容：手术准备：您将在住院期间接受肾脏活检。在手术开始前，会有护士对您进行肾穿刺活检过程宣教，并提醒您做好相关的物品准备。手术过程：在活检过程中，您将保持清醒，俯卧位（趴在活检床上），具体可能会根据实际肾脏的位置改变体位，如果需要变换体位，您的医生会提前告知您。经皮活检会使用超声波探头来准确定位插入针的位置。穿刺前，医生会在皮肤上做定位，消毒该区域并使用局部麻醉剂。然后，医生会刺破皮肤，使用超声波设备将针引导到您的肾脏。在医生使用活检针采集样本时，您可能会被要求屏住呼吸。您可能会感觉到“砰”的一声或有压力，并听到尖锐的咔哒声。医生可能需要至少2次的取样才能获得足够的组织。医生拔除活检针并在切口上贴上小绷带。其他肾活检程序：对于某些人来说，经皮肾活检可能不是一种选择。根据患者的状况，医生可能会考虑进行腹腔镜活检，其中医生通过小切口插入一根细长的发光管，带有摄像机，以在视频屏幕上查看肾脏并取出组织样本。手术后：返回病房监测一段时间，包括血压、脉搏和呼吸。必要时进行进行尿液分析和全血细胞计数检查，以检查是否有出血和其他并发症。但并不是所有人都需要。平卧六到八个小时，绝对卧床休息24小时。活检部位可能会感到酸痛或疼痛几个小时，必要时可以寻求您的医生获得缓解疼痛的药物。术后24小时会进行穿刺部位B超检查以判断是否出现出血等其他并发症。大多数人可以在手术48小时后出院，回家后可能需要休息两到三天。医疗团队会告诉您任何活动限制，例如避免提重物和剧烈运动。肾脏组织检查：您的肾脏组织将被送往实验室，由专门诊断疾病的医生（病理学家）进行检查。使用显微镜和染料寻找肾组织中的异常沉积物、疤痕、感染或其他异常情况。注意事项：如果在活检后发现以下情况，请联系您的医生：活检后超过24小时，尿液中出现大量鲜红色血液或凝块。排尿变化，例如无法排尿、急迫或频繁排尿，或排尿时有烧灼感。活检部位疼痛加剧。发烧超过38°C（100.4°F）。头晕或无力。如果您有关于肾穿刺活检方面的问题，欢迎咨询我们的团队，我们的团队将为你答疑解惑！下一期我们将讲解“尿液分析”等内容，关注我们的团队，关注自己的健康，让您跟了解自己的肾脏，更好地呵护你的肾脏健康！

新冠刚刚结束，甲型流感又再次来袭，很多患者感觉甲流症状比新冠还要严重，头痛、持续高热、肌肉痛等，但根据我科（肾内科）近期收治的甲流患者来说，没有一例引起肺炎，包括尿毒症患者。而新冠在尿毒症患者中发生肺炎的概率不低，这说明新冠还是比甲流要严重。感染甲流的肾病患者应该如何选择药物呢？流行性感冒诊疗方案（2020年版）提示，慢性肾病合并甲型流感者需接受抗病毒治疗和对症治疗。1.抗病毒药物：奥司他韦，是目前治疗甲流的主要药物奥司他韦能够抑制病毒在体内的复制和传播，从而减轻症状并缩短病程。不过，抗病毒药物最好在感染后48小时内开始使用，这样效果最好。奥司他韦经肾排代谢，因此对于慢性肾功能不全者需要调整剂量。对慢性肾脏病1-3期患者（肌酐值约在250umol/l以下）不需要调整药物的剂量。而对慢性肾脏病4期患者（肌酐值约在250umol/l-尿毒症透析之前）,推荐使用剂量减少为每日1次，每次75mg，疗程也是5天。不推荐将磷酸奥司他韦用于肌酐清除率小于10ml/min的患者和严重肾功能衰竭、需定期进行血液透析或持续腹膜透析的患者。2.对症治疗药物在甲型流感的治疗中，非甾体抗炎药（布洛芬、尼美舒利、阿司匹林等）是重要的对症治疗药物，可以退热、止痛。虽然长期、大量使用非甾体抗炎药可导致急性肾衰竭。但是这并不意味着慢性肾病患者不能服用非甾体抗炎药，其用药策略与CKD分期相关。①慢性肾炎患者：非甾体抗炎药的用法与健康人群相似，短期应用不会造成太大问题。②慢性肾脏病3期患者，可以短期（≤5天）使用非甾体抗炎药；若该期患者需要长期（2~3周）使用该药物，应接受肾功能持续监测，以便及时调整剂量。③慢性肾脏病4-5期患者（包括尿毒症），则需要更个体化和谨慎的非甾体抗炎药治疗方法。多数晚期肾病患者的发生急性肾衰竭风险较高，引起患者尿量减少风险加大，且合并电解质紊乱（特别是高钾血症与代谢性酸中毒）、血容量极高，更适合短效药物，该期患者更建议使用对乙酰氨基酚。一些改善症状的中成药，如蓝芩口服液、双黄连、清开灵、板蓝根、金花清感颗粒等，肾友可使用。3.其他药物：抗生素病毒感染，使用抗生素是无效的，抗生素只能治细菌，治不了病毒。因此，大部分患者并不需要抗生素，大家不要盲目使用抗生素。但在一些严重的病例中，病毒感染可继发细菌性感染如细菌性肺炎，因此，医生会给部分患者使用抗生素预防或治疗继发性细菌感染。如果大家想使用抗生素，建议还是联系医生，自己不宜盲目用（平时老动不动就用抗生素，这会增加耐药率，所以还是让医生评估下你有没有必要）。4.甲流疫苗慢性肾病患者作为甲流重症的高危人群，应积极注射疫苗。《中国流感疫苗预防接种技术指南（2022-2023）》明确推荐，患有慢性疾病和60岁及以上的居家老年人应该优先接种。此外，18岁及以上人群可同时接种灭活流感疫苗和新冠疫苗，但需分别接种于两侧肢体（如左臂、右臂）。慢性疾病患者接种疫苗后，可以减少心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和支气管炎的急性感染和住院等相关不良事件的发生率，从而减少患者的全因死亡风险。总的来说，慢性肾病患者应该尽早接种甲流疫苗，注重个人防护，避免感染，对于高烧不退者，则应及时就医。在治疗过程中，应密切监视肾功能，并根据肾功能调整药物，这将有利于患者的最终预后。