深静脉血栓形成

1.下肢肿胀、疼痛，活动后症状加重2.小腿后方或大腿内侧按压有痛感，腿抬高之后又有好转3.下肢皮肤出现轻度瘀血，严重者出现青紫色或白色4.下肢疼痛伴随发热症状5.突然呼吸急促、胸部疼痛或不适6.深呼吸或咳嗽时感到头晕目眩甚至晕厥7.心率加快8.咳血需注意，以上症状如单独出现，那患深静脉血栓的风险较小，不必过于忧虑；如果超过3个以上症状一起出现，那就有一定概率是深静脉血栓，需要医生诊疗后判断；如果8个症状全部都有，很可能深静脉血栓已经发展成肺栓塞，需要马上入院治疗，不能耽误。#静脉曲张##肺栓塞##深静脉血栓

完成一例超时间窗近100天的下腔静脉滤器取出手术，从图片这血栓形态可以看出，滤器还是能真正的兜住血栓，避免了严重的肺栓塞的事件的发生，科里遇到有不明原因下肢浮肿，尤其非对称性浮肿，彩超探及血栓的，皮肤溃烂，行走后疼痛，跛行，静息性疼痛等下肢症状的，还是可以鼓励患者行下肢静脉或者下肢动脉造影，这也是下肢血管疾病的金标准，风险系数除了造影剂过敏外，几乎很少！

下肢深静脉血栓预防下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结引起的静脉回流障碍性疾病。如果不及时防治，极容易形成血栓脱落，阻塞肺动脉致生命危险。静脉血栓栓塞是目前常见的三大致死性心血管疾病之一，具有高发生率、高致残率和高死亡率特点，全球每16秒钟就有一例新发病例，每37秒钟就有一个人死于静脉血栓栓塞相关疾病。一．下肢深静脉血栓的主要病因、症状表现和危害。（一）主要病因：（1）病人长时间的卧床、下肢活动减少等导致血流缓慢；（2）外伤或术后血液呈高凝状态；（3）血管的损伤。（二）症状表现：大小腿及足的突然肿胀疼痛，活动后疼痛加重。（三）血栓形成后容易脱落至肺、心脏、脑，形成肺动脉栓塞，常表现为呼吸困难、胸痛、咯血，严重者可导致死亡。多数患者会出现胸闷、憋气、咳嗽、下肢憋胀、疼痛、单侧肢体肿胀等症状。其中，不明原因的憋气、喘不过气来最容易被患者忽视，误以为是晚上没有睡好觉、体质不好、缺乏锻炼等原因导致。但实际上，80%的肺栓塞病人往往会出现憋气的症状，尤其需要重视。深静脉血栓形成最典型的症状是腿肿。若出现一个腿粗一个腿细、下肢肿胀等表现需要引起高度关注，并及时到正规医院就医，防止病情延误带来严重后果。开国大将国防部长罗瑞卿、韩国总统金大中、北京大学医学教授熊卓为、波兰著名前奥运会女子链球冠军26岁的索科利莫维斯卡、25岁的八一女篮队员王凡等都是致死性肺栓塞患者，即使是顶级的医院一样没有抢救回他们的生命。预防有：一、气压治疗。有一定预防作用，作为自我功能锻炼的补充具有良好的效果。二、运动疗法。运动疗法预防下肢静脉血栓简单有效。请遵以下指导行功能锻炼。早中晚各锻炼300-400次，每天至少1000次。（一）不需固定的患肢运动指导：（如:手受伤后需要卧床的患者）(1)(小腿肌肉的功能锻炼)平卧于床，足趾尽量往头侧翘起(绷紧小腿前侧的肌肉)然后足趾下钩，就像站立时抬起脚跟的动作（绷紧小腿后侧肌肉）。活动要求：一翘一钩为一组早、中、晚、临睡前各活动一次，每次100～200组，练到肌肉有疲劳感为宜。（2）大腿肌肉的功能锻炼:腿伸直抬离床面,坚持2~3秒(用力绷紧大腿前侧肌肉)用力弯曲膝关节，膝盖屈曲紧贴腹部脚跟紧贴臀部（屈时绷紧大腿后侧肌肉）活动要求：一伸一屈为一组，每天早、中、晚、临睡前各活动一次，每次100～200组为宜。（二）需要制动的患肢运动指导（如:下肢支具或石膏固定的患者）。如果一条腿受伤或手术后需要固定，好腿可以按以上方式来做。石膏或支具固定的腿，大腿锻炼方式同前。小腿功能锻炼时所有肌肉同时绷紧脚趾不动，坚持2-3秒，然后放松。此活动为一组。活动要求：早、中、晚、临睡前各一次。每次100～200组。三、低分子肝素抗凝，作为一种预防手段，需要在充分运动疗法基础之上。专家简介：王加波，淮安八十二医院骨科主任医师，医学博士，擅长脊柱，创伤，关节骨病等骨科各类疾病的诊断及手术治疗，从医20余年独立开展脊柱创伤关节绝大部分三级四级大型手术，擅长微创治疗腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，颈椎病。擅长四肢骨折，脊柱骨折，骨盆骨折等复杂骨折手术治疗。专家门诊时间：每周三上午下午，门诊三楼骨科专家诊室。就诊预约电话051783568824或直接好大夫预约。

图文：锁骨下静脉血栓与治疗锁骨下静脉血栓形成(SCVT)可由多种病因引起，如果不及时治疗，可能危及生命。锁骨下静脉血栓形成(SCVT)SCVT可由原发病因或继发病因引起。原发性血栓形成进一步被描述为施力诱发性(Paget-Schroetter综合征)或特发性(常与未诊断的恶性肿瘤相关)。继发性锁骨下静脉血栓形成与静脉内的导管或管路有关。Paget-Schroetter综合征虽然原发性血栓罕见，但由于复杂的心脏装置和癌症患者长期放置中心静脉导管(CVC)，继发性血栓的发生率持续上升。SCVT如不及时治疗，其急性病死率和长期致残率高。早期诊断和治疗对于预防致死性急性并发症至关重要，如肺栓塞和静脉流入受限相关的长期发病率。锁骨下动脉血栓形成最广为人知的病因是动脉粥样硬化；其他少见病因包括先天性畸形、纤维肌肉发育不良、神经纤维瘤病、自身免疫性血管炎、辐射暴露、神经纤维瘤病和机械性原因(包括损伤或压迫性疾病)。上肢深静脉血栓(UEDVT)分为原发性和继发性两大类。继发性UEDVT更为常见。贵要静脉血栓形成(横切面)，加压超声检查显示贵要静脉不可压缩。UEDVT的主要亚型中，以施力相关性血栓或Paget-Schroetter综合征最为常见。通常，报告的是其他方面健康、有剧烈上肢锻炼(包括但不限于举重和投球)史的男性患者。此外，重复性身体活动(包括绘画)与UEDVT相关，在静脉胸廓出口综合征(VTOS)中更为常见。VTOS或施力诱发性血栓形成导致以下解剖边界的锁骨下静脉受压：1）锁骨和第一肋骨与锁骨下肌以及前内侧肋锁韧带的交汇处，和2）前斜角肌后外侧。胸廓出口综合征(Thoracicoutletsyndrome,TOS)是胸廓出口大致区域的一系列综合征的统称，涉及臂丛神经、锁骨下动脉或锁骨下静脉的受压或刺激。最常见的病因是结构异常。胸廓出口综合征可表现为神经源性、动脉型或静脉型。3种变异中以神经源性最常见，主要累及臂丛下干(C8~T1)。症状和体征因所累及的结构而异。TOS的诊断主要依靠临床，影像学检查和多种激发试验。未经治疗的TOS可导致各种并发症，如冻结肩。TOS的治疗主要采用药物治疗和手术治疗。正如其命名所暗示的，特发性UEDVT缺乏明显的潜在危险因素。此外，与下肢深静脉血栓形成(LEDVTs)相比，特发性UEDVT患者的血栓形成倾向指标的异常结果较少被预测。值得注意的是，UEDVT患者的易栓试验结果阳性在特发性患者中比在施力相关或导管相关UEDVT患者中更具有预测价值。导管相关性DVT占继发性UEDVT的大多数。继发性UEDVT多与留置导管有关，包括中心静脉导管、化疗港、起搏器或除颤器。特定的癌症类型，包括卵巢癌和肺腺癌，以及较高的癌症分期，特别是转移性癌症，会增加留置导管中癌症相关血栓形成的风险。在最初诊断为特发性UEDVT的患者中，癌症相关血栓栓塞的意义是后续癌症诊断的可能性。因此，在最初诊断为特发性UEDVT的患者中，有多达25%的患者进一步被诊断为以肺腺癌和淋巴瘤为主的癌症。治疗/管理SCVT的主要治疗是抗凝。在原发性SCVT的最初14天内，药物或机械溶栓可获得良好效果。推荐使用低分子肝素(LMWH)、华法林或口服直接抗凝药(DOAC)进行3~6个月的抗凝治疗。米国胸科医师学会循证临床实践指南(AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines)建议使用LMWH或磺达肝癸钠治疗UEDVT,应持续至少5日，之后使用维生素K拮抗剂。后者应继续至少三个月。对于施力诱发的SCVT和反复出现症状的患者，根据解剖特点进行胸廓出口减压或切除第一肋骨及其相关肌肉和韧带的手术可能会使其获益。血管成形术和血管支架置入术也可治疗血栓形成，但其侵入性更大，通常只用于复发性事件。在治疗癌症相关的血栓栓塞和上肢受累方面，与维生素K拮抗剂相比，延长LMWH单药治疗是首选。在急性UEDVT期间，不建议使用套筒或绷带进行加压治疗。然而，在深静脉血栓后综合征(PTS)的治疗中可以考虑使用。无恶性证据的特发性原发性SCVT应抗凝治疗3~6个月。恶性肿瘤相关的SCVT使用低分子肝素治疗，直至恶性肿瘤治愈或缓解。导管相关SCVT的管理各不相同。如果导管可以拔除，且栓塞风险低，无血栓前风险，则应拔除导管。那么就不需要抗凝治疗了。如果栓塞风险高，应开始抗凝治疗。一旦长期导管完成任务，必须移除导管，并且在移除后抗凝治疗必须持续至少6周。如果发生血栓形成，则需要使用导管进行治疗，并且导管仍有功能。应立即启动抗凝治疗，并在拔除慢性导管后至少持续3个月。对于使用加压套筒的益处，目前尚未达成共识。对于符合以下入选标准的UEDVT患者，建议采用导管辅助治疗：1）近期发病；2）出现严重症状；3）出血并发症风险低；4）功能状态良好。过头运动员(OverheadAthlete)的胸廓出口综合征：诊断和治疗建议锁骨下静脉血栓形成的潜在病理生理学和外科治疗：说明锁骨下静脉(SCV)、颈内静脉(IJV)、锁骨和第一肋骨之间关系的胸廓出口的正常解剖(上中间)。在临床前阶段，需要将手臂置于上方的剧烈活动与SCV施力血栓形成的发生相关。锁骨和第一肋骨之间的SCV受压导致局灶性静脉壁损伤。SCV慢性反复压迫损伤导致环静脉周围瘢痕组织形成，可严重收缩管腔。狭窄的SCV管腔内血栓形成导致SCV完全阻塞，血栓延伸至腋静脉引起侧支静脉阻塞，表现为急性SCV施力血栓形成。导管导向静脉造影和溶栓灌注清除血栓并显示锁骨下静脉的潜在损伤。根治性治疗采用胸廓出口减压+第一肋骨切除+锁骨下静脉重建术。预后预后因血栓形成的危险因素和静脉闭塞的百分比而异。如果不治疗，78%的Paget-Schroetter患者仍有残余静脉阻塞，且症状持续存在。41%~91%的病例因血栓形成而致残。如果采取适当的保守措施或手术干预，施力性SCVT预后良好。特发性SCVT的预后取决于有无恶性肿瘤或血栓形成倾向。SCVT的癌症患者并发症发生率高达50%。肺栓塞并发症占9.2%，上腔静脉综合征占14.9%，血栓后综合征占26.4%。特发性UEDVT发生血栓栓塞的风险低于继发性UEDVT。据报道，与SCVT和恶性肿瘤相关的12个月病死率高达40%，主要是继发于基础疾病(恶性、多系统疾病)，而不是SCVT的直接并发症。

 一、用药前 1.告知医生病史：向医生详细告知自己的病史，包括是否有出血性疾病、肝肾功能不全、近期手术史、过敏史等，以便医生评估用药的安全性。2.进行相关检查：可能需要进行血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，为合理用药提供依据。 二、用药期间 1.严格按医嘱用药：遵循医生确定的剂量和用药时间，不要自行增减剂量或停药。2.注意观察出血迹象：利伐沙班可能增加出血风险，要注意观察皮肤有无瘀点、瘀斑，口腔、鼻腔、消化道、泌尿道等部位是否有异常出血情况。如出现刷牙时牙龈出血不止、鼻出血频繁、黑便、血尿等，应立即停药并告知医生。3.避免受伤：尽量避免碰撞、摔倒等可能导致受伤出血的情况，使用尖锐物品时要格外小心。4.谨慎合并用药：告知医生正在使用的其他药物，包括处方药、非处方药、保健品等。某些药物可能与利伐沙班相互作用，影响其抗凝效果或增加出血风险。例如，避免同时使用抗血小板药物、非甾体类抗炎药等。5.饮食注意：一般情况下，食物对利伐沙班的影响较小，但要保持均衡饮食，避免大量摄入富含维生素K的食物（如绿叶蔬菜等），以免影响抗凝效果。 三、特殊人群 1.老年人：老年人的肝肾功能可能减退，出血风险相对较高，用药期间应密切监测。2.孕妇及哺乳期妇女：利伐沙班可能对胎儿和婴儿产生不良影响，孕妇和哺乳期妇女禁用。 总之，使用利伐沙班片抗血栓时，应严格遵循医生的指导，密切观察自身情况，如有异常及时就医。

「上海市中西医结合医院血管外科」当我们发现确诊DVT后，都需要接受哪些治疗呢？此期科普我们一起认识DVT都有哪些治疗方法。一、【一般处理】卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。二、【溶栓治疗】溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。[1.抗凝治疗]抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低肺栓塞发生率和病死率。普通肝素：一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉推注，之后以10~20U/g.h静脉泵入。每4~6小时根据INR做调整，保持INR在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。低分子肝素：出血副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5~6.0mg/d，2~3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0~3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）：能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、艾多沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。[2.溶栓治疗]溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通畅8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。[3.祛聚疗法]是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。三、【介入放射治疗（DVT一站式治疗）】[1.下肢静脉造影]下肢静脉造影：是诊断及评估DVT的金标准。通过下肢静脉造影检查可以精准的判断血栓的位置、大小、新旧情况，为后续手术及药物方案提供指导。[2.下腔静脉滤网的置入]下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗或机械取栓前都应先行下腔静脉滤网置入。[3.机械血栓清除术（PMT）]AngioJetUltra血栓清除系统，运用了伯努利原理，配合不同型号的导管，能有效清除血栓，减少患者的并发症，并改善患者的预后。[4.髂静脉狭窄的处理(球囊扩张+支架植入）]积极处理静脉阻塞，绝大多数DVT发生在左下肢，主要是由于解剖因素：左侧髂静脉受压变窄或闭塞引起(Cockett)；积极处理髂静脉阻塞，有利于改善症状，防止血栓复发。「·友情提示·请广大患者朋友们，如果您或身边的朋友家人一旦确诊了下肢深静脉血栓，请及时到我院血管外科接受专业的治疗。因为，如果治疗不及时，短期会发生肺栓塞危及生命，长期会遗留很多后遗症如静脉曲张、患肢肿胀、老烂腿等。」

下肢深静脉血栓形成后综合症(PostthromboticSyndrome,PTS)是指下肢深静脉血栓形成病史超过6个月且表现为患肢的肿胀、疼痛、沉重、静脉曲张、色素沉着甚至溃疡等一系列慢性静脉功能不全的临床症候群。近段DVT患者即使接受了规范的抗凝治疗，50%的急性DVT患者2年内可发展为PTS，5%~10%的患者可发展为严重的PTS。如何降低PTS发生率对于DVT患者，早期进行规范、足量、足疗程的抗凝治疗，尽早活动，压力治疗，控制体重等均是降低下肢深静脉PTS发生率的重要措施，选择性采用血栓清除术治疗急性髂股静脉段血栓形成可降低下肢深静脉PTS的发生率。 症状典型的症状包括活动后下肢疼痛、紧绷感、裂开感、沉重、疲惫或酸胀等不适，休息或者抬高下肢后症状缓解 分级PTS严重程度的分级也主要由患者临床表现的严重程度决定，评估系统可参照Villalta评分系统诊断1.      下肢静脉彩超是静脉疾病的首选诊断措施；2.      下肢静脉造影可以对下肢静脉系统有一个整体的评估，如深静脉狭窄闭塞范围、深静脉直径、侧支形成情况、流入道及流出道血流情况等； 治疗下肢深静脉PTS基础治疗的措施是压力治疗和药物治疗，其中，压力治疗(膝下弹力袜或间歇性充气加压泵)适用于所有无禁忌证的下肢深静脉PTS患者，而药物治疗作为压力治疗的补充，同时建议结合腓肠肌的肌肉泵功能锻炼、控制体重及生活方式的调整（应避免久站，休息和睡觉时抬高下肢）。下肢溃疡需要综合采用创面护理（清创、抗生素、银离子敷料覆盖、VSD等）及手术（溃疡周围的浅静脉和交通支处理、植皮等）等处理方法。 手术腔内支架成形术选择性应用于中重度PTS的治疗；术后抗凝治疗时间至少6个月。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

下肢深静脉血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顾名思义就是深静脉内的血液凝结成血栓，堵塞血管，影响下肢的血液回流；继而造成堵塞远处血液淤积、肢体肿胀。危害主要在两个方面，1.急性期血栓有一定的概率会脱落，它会顺着血流方向进入心脏和肺动脉，最终导致肺动脉堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一种非常可怕的疾病，死亡率很高。2.慢性期可发展为深静脉血栓后综合症(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡，从而严重影响患者的生活质量。病因引起VTE有三大原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。任何危险因素涉及以上三点均可能导致VTE的形成。原发性因素：包括凝血相关酶功能缺失及部分凝血因子增多等多种因素，遗传所致，与生俱来，改变相对困难。继发性因素：静脉壁损伤相关-骨折、手术、医源性置管等静脉血流淤滞-各种原因引起的长期卧床（脑卒中、瘫痪、下肢手术后等）、高龄、肥胖、长时间乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢静脉功能不全等血液高凝状态-妊娠/产后、恶性肿瘤及化疗患者、长时间使用雌激素、口服避孕药、真性红细胞增多症等血液相关疾病、肾病综合症、重症感染等现实中其实很多危险因素都是并存的。例如骨科手术病人，手术加上长期卧床，同时存在静脉壁损伤及血流缓慢两种病因，DVT发病率就很高。临床表现常表现为单侧肢体的肿胀疼痛，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，足部背屈可以引发小腿后侧疼痛（Homan’s征），压迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。严重DVT可以出现股青肿，容易发生静脉性肢体坏疽。分期根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。分型根据DVT发生的部位分为近段和远段，血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉，均称之为近段DVT，进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。血栓局限于小腿深静脉者称为远段DVT。检查实验室检查：D-二聚体检测。常用于急性DVT的筛查、DVT的诊断、疗效评估和DVT复发的危险程度评估。特殊检查：下肢静脉彩超，首选,敏感性及准确性均较高。下肢静脉造影，金标准，准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况；缺点是该检查为有创操作。CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高。治疗目前治疗下肢深静脉血栓的方法主要包括：单纯抗凝药物治疗、滤网置入手术和血栓清除手术。1.抗凝治疗作为基本治疗必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的发生率和致死率，远端DVT单纯抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞风险较大时，可考虑下腔静脉滤器置入术。下腔静脉滤器形同一个保护伞，将下肢脱落的血栓拦截于肺动脉之前，降低致死性肺动脉栓塞发生机率。3.如果血栓处于早期，近端DVT且肿胀明显时，建议行机械性血栓清除术（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的发生率。预防日常保健：规律运动，均衡饮食，吸烟者应戒烟，避免久站久坐。手术患者：术后应在床上进行踝泵运动，允许的情况下尽早下地活动，必要时使用药物预防DVT。长途旅行时：注意不能长期保持一个姿势，伸展双腿，多饮水，常起身走动并活动下肢。血栓高危病人：可穿医用弹力袜等预防深静脉血栓形成。参考：《深静脉血栓诊断和治疗指南（第三版）》《常见静脉疾病诊治规范（2022年版）》文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整