颅底肿瘤

脑干肿瘤（brainstemtumors,含DIPG）概述儿童(DiffuseIntrinsicpontineglioma,DIPG)治疗研究进展放疗在儿童弥漫性浸润性脑桥胶质瘤（DIPG＆DGM）的应用一、摘要脑干肿瘤有不同类型，其中大致可分为局限性和弥漫性两类。局限性病变大部分为低级别胶质瘤，治疗多选择手术。如果无法手术或手术后疾病进展的，可考虑化学治疗或放射治疗。化学治疗多用于10岁以下儿童或者有神经纤维瘤1型病(NF1)的所有年龄的儿童，其他则用放射治疗。尽管随着时间的流逝，很多患者可能需要多种干预措施(包括重复手术)，但预后非常好，其10年总生存率约为95%。弥漫性内生性脑桥胶质瘤(DIPG)例外，无法手术，化学治疗无效，只能依靠单纯放射治疗。虽然放射治疗是DIPG的有用治疗方法，大部分患者早期神经症状可完全恢复，但5~6个月即可出现疾病进展，且中位生存不超过1年。对于局限性和浸润性脑干肿瘤，随着对肿瘤生物学的新认识有望成为新的治疗靶标，从而有可能降低与手术、放射治疗和(或)化学治疗相关的风险，并改善肿瘤的控制和生存率。二、局限性脑干肿瘤局阻性脑干肿瘤是低级别肿瘤，但括几个类型各有其独特生长特点。局灶内生性肿瘤多数发生在中脑和延髓。典型的患者有长期的神经定位征和体征，例加孤立的脑神经损伤、对侧偏瘫或中脑肿瘤压迫中脑导水管扭曲引起脑积水。在盛共振上，瘤周边没有受润和水肿。大多数为儿重毛细胞型星形细胞瘤(JPA)，其他部位的JPA一样，注射礼后肿瘤会强化面且含囊性皮分。颈延髓肿瘤发生于上段颈部而且超出枕骨大孔边缘。肿瘤的轴位生长受到位于腹侧颈设脊髓和延髓的锥体交叉的限制，因此牌瘤会向后外生型生长。患者可表现为低位脑神经损伤，睡眠呼吸暂停和幼童进食困难、长束征和(或)斜颈。大多颈段脊髓肿瘤也是JPA，尽管该部位肿瘤有部分是神经节胶质瘤。最后，背外生型肿瘤起于第四侧脑室底。它们通常很大，充满脑室，但不侵犯脑干。患者隐匿的表现为年幼的儿童发育不良，在较大龄的患者中表现为颅内压升高的症状和体征。约一半的患者出现脑神经损伤。这些肿瘤在MRI显示轮廓清晰，T1加权图像上是低信号，T2加权图像上呈高信号，在钆注射后均强化。大多数为JPA。（一）治疗脑干局限性肿瘤的治疗原则与其他部位的低级别胶质瘤(LGG)相似。对可切除肿，手术是首选治疗，例如肿瘤仅向外生长或向脑干表面外侧或第四脑室底部延伸。放射治疗和(或）化学治疗只是不能手术肿瘤或术后复发肿瘤的治疗选择。（二）手术涉及脑干的肿瘤手术需要高水平的专业知识和熟练的术前、术中、术后团队，以及所有现代手段，包括纤维束跟踪成像和多模态监测团队(运动诱发、感觉诱发和听觉诱发反应，为V、Ⅶ、Ⅺ和Ⅻ对脑神经诱发的肌电图监测)。正确的临床判断至关重要，注意肿瘤的位置和生长模式，如第四脑室的侵犯，或没有肿瘤侵犯的时候的面神经丘的位置。同样重要的是，肿瘤周围没有低密度病灶，瘤周低密度提示可能侵袭性更高的疾病。有低位脑神经受损的延髓受累患者特别容易出现严重的永久性后遗症。当肿瘤能完全切除时，预后可能是非常好的。在St.Jude医院系列研究中，52例局限性脑干肿瘤患者中，48%的息者仅接受了手术。全部切除的患者的10年无事件生存率为75%。未完全国除肿购加者的无事件生存率不高:近全或次全(>90%)切除的患者5年生存率为25.7%，90%切除的黑者4年生存率为33.3%。在多伦多儿童医院的系列研究中42例部分切除或活检息者的生存结果稍好:5年无进展生存率为50%±6%。这两个大型单中心研究给出的提示：与在其他位置的低级别胶质瘤一样，相对于全部切除的患者，也不是所有接受次全切除的患者都会发生疾病进展。对于其他位置的低级别胶质瘤，总体预后是非常好的。在我们自己的研究中，20/22例局限性肿患者在进展时仅接受手术或手术加放射治疗存活超过5年。因此，即使术后有肿瘤残留，观察也是可接受的。（三）化学治疗在北美，对于其他部位的LGG，对于10岁以下的局限性脑干肿瘤伴有症状不能手术的或术后病情进展的患者，化学治疗已成为首选的治疗方法(三种化学治疗方案:长春新碱/卡铂，硫鸟嘌呤/丙卡巴册/洛莫司汀/长春新碱(TPCV)和每周长春碱，在未化学治疗过的LGG中进行了前瞻性评估，有效率在13%一70%，5年的无事件生存率不超过50%。对于一线治疗失败的儿童，其他药物包括替莫唑胺、口服依托泊苷和依托泊苷(静脉)已被用于少数患者中并受益。一种联合化学治疗药物伊立替康和抗血管生成药贝伐珠单抗的方案能有效地抑制肿瘤的血管生成：最近的一项Ⅱ期研究显示，尽管2年的PFS率为47.8%，但6个月有效率为85%。许多儿童在患病过程中会接受多种治疗。基于10年生存率超过95%的良好预后使其干预的益处受到质疑。因此，这些患者长期的治疗过程中应充分评估治疗的风险和受益，目标就是降低治疗的风险(不仅是化学治疗还有手术和放射治疗)和最大化的保存患者的神经功能和保证患者的生活质量。（四）放射治疗在手术或化学治疗后进展，或因肿瘤位置原因无法手术时，可考虑放射治疗。放射治疗的原则(靶区、放射治疗技术、剂量和单次剂量)与其他位置的低级别胶质瘤相同。肿瘤控制率至少为50%~70%。随着图像引导的现代放射治疗技术的应用，放射治疗的安全边界更小更精确，放射治疗后包括神经认知后遗症在内的长期发病风险比过去更低。（五）临床进展和发展方向手术切除现在比过去更常用，化学治疗也被认为是一种有用的方法，尤其用于不能手术且进展的患者。然而，对于手术或化学治疗后进展的局限性脑干肿瘤患者，放射治疗被视为一种可选择治疗手段。像手术和化学治疗一样，放射治疗也在不断发展。安全边界比过去小，此外改进的技术和新技术如质子放射治疗，使受照射的正常组织范围更小，降低了放射治疗相关的长期后遗症的风险。利用下一代基因测序技术取得的最新进展表明，JPA有一个单一基因可影响MAPK通路，并涉及BRAF致癌基因，而BRAF基因还是MAPK通路和AKT/mTOR通路的关键调控因子。这为靶向治疗开辟了新的途径，目前许多药物正在研究中。三、弥漫性内生性脑桥胶质瘤弥漫性内生性脑桥胶质瘤约占脑干肿瘤的一半。发病时的中位年龄约为7岁。男孩和女孩发病率大致相同。未发现相关的遗传因素或易感因素。患者常表现为短期症状——通常病程少于6个月，但往往更短——包括多种表现，如双侧脑神经麻痹(特别是第Ⅵ和Ⅶ对脑神经)、长束征和共济失调。该疾病应选择磁共振成像检查，因磁共振有典型的影像学表现。约2/3的患者的肿瘤是沿着脑桥的中心轴和(或)外生型生长，肿瘤的典型表现为脑干的弥漫性肿大，并常常包绕基底动脉，且T1加权序列呈低信号，T2和FLAIR序列高信号，未见钆对比剂强化。然而，一项儿科脑瘤联合研究发现，62%的病例有增强，尽管体积小，中位增强体积为1.28cc，一项包含316名患者的欧洲多中心研究发现，36%的确诊患者有环形强化。肿瘤内可能有囊性坏死和(或)瘤内出血。不典型的临床和(或)像学表现需考虑脑干中其他偶发肿瘤类型如不典型畸胎样/横纹肌样肿瘤或PNET，并通过活检来确诊。 四、检查除了脑部MRI检查外，有脊柱转移症状的患者还应进行脊柱MRI检查，以排除软脑膜护散，约5%的病例初诊有软脑膜转移。腰椎穿刺进行脑脊液细胞学检查是没有必要的，该检查有潜在风险。而且，除非特殊要求的临床试验，也没有必要进行除常规血液检查之外的任何其他检查。 五、急性期处理类固醇药物在初始使用，对于症状和体征会有一些改善。只有不到10%的患者在初诊时出现脑积水，但如果出现脑积水，脑脊液分流是必要的。 六、治疗如有典型的临床表现和典型的影像学表现，活检并不是确诊的必要条件——即使现在活检并发症低——也不需要更激进的手术。最常见的是，患者在半紧急状态进行放射治疗，放射治疗是DIPG的主要治手段。（一）放射治疗患者通常采用仰卧方式使用定制的固定装置进行治疗。所有患者都应进行CT模拟定位患者的诊断MRI与CT图像融合，在MRI上勾画肿瘤的靶区。肿瘤靶区确定最好根据MR的T,加权像或FLAIR序列确定(疾病浸润的最大范围)。临床靶区为肿瘤区外1~1.5cm，遇到解剖学边界修回，如颅骨、小脑幕等。计划靶区跟放射治疗技术相关也和各放射治疗中心自己的数据相关。尽管现在放射治疗技术越来越复杂，如常用的调强放射治疗(IMRT)，但二维或维的放射治疗技术是可接受的，因为这样做能减少放射治疗准备的时间，不延迟治疗的时间放射治疗剂量通常为54~55.8Gy，30~31次，每次每天剂量18Gy，持续6周。在DIPG患者中已经广泛开展不同放射治疗剂量分割方式的研究。20世纪80年代和90年代，北美的一系列研究对超分割放射治疗进行了临床试验，采用1~1.26Gy的单次剂量，每天2次，总剂量最高可达78Gy，以提高肿瘤控制。没有证据支持更高放射治疗剂量水平如76~78Gy有益处，反而会延长类固醇药物使用时间而且增加心血管事件发生。加速常规分割放射治疗，仍采用1.8Gy常规分割剂量，每天2次，总剂量为48.6~50.4Gy，放射治疗时间缩短至3周内完成，理论上减少了肿瘤再增殖的机会。而在英国的一项研究中结果并没有得到证实，研究中仅发现患者治疗的耐受性好，而且因为治疗时间短，因而患者和家人在医院内/附近花费的时间更少，这一点上是有利的。超分制放射治疗的目的是在减少住院次数的情况下达到相同的肿瘤控制。相比在一项前瞻性随机研究中，对比常规分割，使用超分割放射治疗，单次剂量为3Gy，总剂量39~45Gy的剂量模式，似乎安全且疗效相同，因此被认为是可接受的，能够给希望整体治疗时间少于3周的患者提供选择并能减轻家庭负担。（二）化学治疗化学治疗在新诊断的DIPG的治疗中疗效不确切。两个随机对照Ⅲ期临床试验，以及许多Ⅰ、Ⅱ期研究使用化学治疗(顺铂、依托泊苷、替莫唑胺、拓扑替康、钆替沙芬)和(或)靶向治疗与标准放射治疗同时进行，预后没有任何改善尼妥珠单抗，一种抗EGFR单克隆抗体，似乎更有效，反应率高达96%，在联合长春瑞滨和放射治疗后的中位进展时间为85个月。 七、预后大多数患者都能很好地耐受放射治疗，没有严重的不良反应，如头痛、恶心或呕吐。大多数患者(约80%)在放射治疗早期表现出临床症状的改善，可能在放射治疗的第二或第三周开始逐渐减少地塞米松用量，并在治疗结束前完全停止。然而，长期预后非常差，中位进展时间仅为6个月，中位生存时间仅为10~11个月。2年生存率只有10%。对于年龄<3岁的患者及症状持续时间较长的患者，预后似乎稍好一些，而诊断时影像学上有环形强化是一个不良预后因素。 八、放射治疗后随访在治疗结束前神经系统完全恢复是很正常的。放射治疗引起的任何皮肤反应都会在放射治疗后的第一周或两周内慢慢恢复。大多数患者在治疗几个月后仍能保持良好状态，在此期间MRI可能有改善，也可能没有改善，通常在放射治疗后1个月出现，之后每3~4个月可能出现反复。在进展阶段，症状和临床表现，以及MRI表现通常与起病时的临床表现非常相似，尽管在某些情况下可能有肿瘤内坏死或强化类的改变。 九、治疗后进展当疾病进展时，可重新使用类固醇药物控制症状，并给予化学治疗或其他全身药物治疗，或者进入临床试验。也可考虑再程放射治疗，尤其是无进展期间较长(至少6~9个月)的患者。试验数据显示，总剂量20Gy/10f的放射治疗可能改善临床症状，患者可维持几个月较好的状态，意大利的一项研究使用尼妥珠单抗联合长春瑞滨和再程放射治疗，11名患者在进展时接受了19.8Gy，单次剂量1.8Gy的再程放射治疗，再程放射治疗后的中位生存期为6个月（范围：14周至14个月）。 十、临床进展和发展方向尽管北美和欧洲合作组进行了30年的深人研究，但DIPG患者的预后基本上没有改善，首先集中在超分割放射治疗，在过去10年左右，研究主要为化学治疗和靶向治疗与常规放射治疗相结合。然而，现在知道超过80%的DIPG的复发可能与体细胞的第3基因组蛋白的功能突变相关，这个功能突变可导致27赖氨酸替代蛋氨酸(K27M)。这种突变与TP53的改变和（或）与大脑发育相关的生长因子受体的突变相关，而这些突变和对基因突变下游的效应则是实验室研究的重点。因需要寻找DIPG的有效治疗方法，因此强调在确诊时取活检，以便获得组织用于分子和其他研究。研究结束后，治疗的标准仍然是常规放射治疗，总剂量54Gy，30分次的放射治疗，但在与患儿父母沟通时也可建议使用超分割放射治疗方案。

治疗前患者因“头痛伴有鼻部、眼部畸形”就诊，行鼻窦CT检查发现鼻窦前颅底眼眶巨大骨瘤，肿瘤占据双侧额窦、筛窦，突入颅内和左侧眼眶治疗中手术设计：考虑患者为青年男性，美容同时兼顾微创，采取发际线线内冠状切口，经额联合鼻内镜下DRAFIII联合入路，完成鼻颅底眼眶巨大骨瘤一期完整切除+额骨重建+脑脊液漏修补+前颅底重建手术治疗后治疗后7天手术一期完整切除鼻窦前颅底眼眶巨骨瘤，颅底重建一期愈合，无脑脊液。

后颅底是神经外科患病的高危部位。后颅底肿瘤不但引起头痛、呕吐等高颅压症状，严重者诱发枕骨大孔疝等严重后果，治疗不及时有猝死可能。春节前最后一个工作日，夏海坚主任医师团队收治一急诊病患，该患者系护理专业的在校大学生，因头痛进行性加重二月、频繁恶心呕吐一周入院。患者既往从未到医院正规就诊，急诊MR显示左侧小脑半球及蚓部巨大占位性病变，已经存在枕骨大孔疝影像表现，病情极危重，若再有耽搁，则随时有脑疝致死可能（图1）。病情就是生命，需要争分夺秒。夏海坚主任医师在年前最后一个工作日紧急安排肿瘤切除术。经过手术、神经电生理和麻醉团队的通力合作，术中显微镜下全切肿瘤。术后患者高颅压症状得到奇迹般缓解，恢复顺利。且术前合并的梗阻性脑积水得到一期缓解，达到了“一箭双雕”的效果，无需再次手术（图1）。患者及家属紧缩的双眉终于得到了舒缓。年后随诊时送上锦旗一面，表达了对于重获健康的感谢之情（图2）。重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

颅底肿瘤是指发生于颅腔底部及其周围组织的肿瘤的统称，包括原发于颅底骨质、颅内肿瘤累及颅底，相邻颅外向颅内侵袭的肿瘤，以及转移到颅底的肿瘤，根据侵及的部位不同，症状不一，预后各不相同。颅底肿瘤科普01病因颅底肿瘤来源于颅底及周围的不同组织，也可以转移而来，多数肿瘤发生的病因尚未有明确的解释，因此多数颅底肿瘤无明确病因和诱因。基本病因●遗传：有些患者和遗传有关，比如神经纤维瘤病，可能发生神经鞘瘤和脑膜瘤。●远处转移：有些疾病比如转移癌，原发灶位于其他部位，比如前列腺和乳腺，颅底病灶为转移而来。多数颅底肿瘤没有明确的病因和诱因。02症状颅底部位解剖学结构十分复杂，此处涉及了多种重要的颅脑神经、脑内重要的动静脉以及很多重要的脑部功能区，因此，不同种类的颅底肿瘤、侵及不同部位的颅底肿瘤临床表现不一。典型症状眼部症状可能出现上眼皮下垂、眼睛睁不大、眼球活动受限、眼部视力下降甚至失明、眼球突出、眼部胀痛充血等症状，可能出现单侧眼睛闭合障碍，眼球运动障碍、不协调，表现为看东西双影（复视）。耳部及听觉症状听力进行性的下降，少数患者表现为突然的耳聋，也有部分患者表现为走路不稳或眩晕感觉。头晕、头痛很多患者可以出现头痛，头痛可呈间断发作或呈现持续性头痛，随着病情加剧逐渐加重，但若患者的肿瘤出现出血坏死使得颅内压突然增高，可能引发剧烈的头痛和喷射性呕吐。颅内压升高患者可以出现头痛、呕吐和视乳头水肿，呕吐可呈现喷射性或非喷射性，且多与饮食无关。面部症状可能出现面部麻木、疼痛等症状，可能出现张口困难等表现，可能出现面纹不对称（面瘫）。伴随症状颅底恶性肿瘤患者可能伴随有身体消瘦等症状。03相关检查询问病史及体格检查医生会详细询问患者病史，进行全面的体格检查和神经影像学检查，以便获得及时的早期诊断。影像学检查CT和MRICT和MRI检查可正确的评估肿瘤的位置和范围，以及肿瘤与周围组织的关系。MRI对于判断肿瘤在颅底的部位以及与重要的神经、血管的关系很重要，必要时可以做磁共振增强、磁共振造影、CT血管造影等。PET-CT该项检查对判断肿瘤的良恶性及是否发生转移有一定的参考价值。实验室检查活检：经鼻腔、口腔、耳道等自然腔隙下的活检，可在术前明确肿瘤的病理性质。神经电生理检查可在术前判断神经功能是否受损和受损的程度，在手术切除的过程中，也可以通过术中神经电生理监测，尽量避免神经功能受损。04治疗●该病以外科治疗为主，辅以放化疗及其他对症治疗。●外科治疗是目前的主要治疗方法，治疗方案需要根据肿瘤的部位、性质及患者的一般情况进行制定。●对症治疗包括缓解症状、降低颅内压和抗癫痫治疗等。急性期治疗降低颅内压：若患者出现剧烈头疼、恶心呕吐等颅压高症状，可以选择合适的药物进行降低颅内压的治疗。手术治疗●手术是治疗颅内肿瘤的主要方法。对于良性肿瘤，手术切除是最为直接有效的治疗手段，如能全切，可不需其他辅助治疗。●恶性肿瘤多数也应争取获得最大安全切除，以降低颅内压，减少肿瘤体积，接触肿瘤压迫症状，为后续放化疗创造机会。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。●降低颅内压：若患者颅内压升高，可根据颅内压情况选择合适的药物进行降低颅内压的治疗。●抗癫痫治疗：部分患者手术前后可能出现癫痫，应按照医生指导规范使用抗癫痫药物，术后也应持续服用段时间。化疗合适的化疗有助于提高患者的无进展生存期和总生存期。放疗放疗方式有常规放射治疗、瘤内放射治疗、立体定向放射治疗，应根据具体病情进行选择。

近日，郴州市第一人医院儿童医院小儿神经外科成功完成我市首例脑干肿瘤手术，这是我市首次完成如此高难度的神经外科肿瘤手术。患儿是一位7岁的小女孩，因左侧肢体无力发病，辗转就诊于我市多家医院，检查头颅MRI发现脑桥中脑丘脑胶质瘤，梗阻性脑积水。来到医院时，女孩已经不能行走，不能进食。入院后给患儿做了详细的检查，经过科室全体医生们讨论，以前认为脑干肿瘤被认为是医学的“禁区”，手术致死、致残率非常高。张云强主任认为肿瘤位于丘脑、脑干，手术最大的风险在于术中或术后出现呼吸或心跳停止、死亡；其次脑干手术术后可能出现长期昏迷、植物生存；再次术后可能出现偏瘫及相关颅神经功能障碍。但是要想治愈这一疾病，首先是手术切除，手术虽然难度大，但是还是有机会全切的，我院已经顺利为不少中线肿瘤患者手术治疗，疗效满意，积累了丰富的经验。手术在显微镜下进行，因肿瘤大，与脑干及丘脑没有明显界限，稍有不慎就会导致患者严重的功能缺陷，甚至生命危险。术中决定分块切除肿瘤。凭着扎实的显微外科基本功，仔细分离肿瘤与周围正常结构的界限，经过五个小时的紧张手术，终于将肿瘤全部切除。术后女孩恢复满意，头痛和呕吐消失，没有新增功能障碍，病理结果显示:毛细胞粘液性星型细胞瘤WHOⅡ级。儿童医院小儿神经外科现能够独立完成各种脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑出血、脑外伤、脑血管畸形、脑积水、蛛网膜囊肿以及狭颅症、脊髓栓系等先天性结构畸形手术，开科以来完成手术量将近100多余台，具有较高的专业技术水平，时刻为我市广大儿童的健康保驾护航。

“让子弹飞一会儿-无奈之举” 7年前，3岁的孩子因“消瘦、发育迟缓”在外院诊断为脑干肿瘤，手术风险极高。7年来，心大（无奈）的爸妈一直没复查，孩子除了消瘦外症状不明显。最近一周出现嗜睡、看东西模糊、抬不起头。本人门诊就诊，复查磁共振，肿瘤较7年前长大且合并脑积水。幸运的是，这是低级别惰性（生长缓慢）生长的肿瘤，不幸的是肿瘤位于脑干。所幸手术很顺利，肿瘤来源于延髓闩部，像火山一样从脑干长出充满四脑室。肿瘤切除满意，闩部根基胶质带切除偏保守。术后肢体活动正常，无面瘫、饮水呛咳等并发症，术后磁共振显示肿瘤全切除，孩子顺利出院，希望你能一直好运相伴[合十][合十][合十]。

脑干肿瘤是指发生在中脑、桥脑、延髓乃至全脑干的肿瘤，其发病率占颅内肿瘤的1.4%~2.4%，儿童较成人多见，包括脑干胶质瘤、海绵状血管瘤、血管网织细胞瘤、转移瘤等。脑干肿瘤科普01症状颅神经损害症状脑干是颅神经核团以及出入脑的部位，受肿瘤侵犯后可出现相应神经支配的肌肉、腺体的功能障碍。面神经损害出现颜面麻木、面瘫；外展神经损害时表现为眼球的运动障碍、外展不能、复视、眩晕；舌咽神经损害出现声音嘶哑、哈咳、呕吐等吞咽功能障碍。锥体束征主要为交叉性偏瘫和偏身感觉障碍。早期可出现一侧肢体肌力下降，肌张力增高，腿反射亢进及病理征阳性。小脑体征常见体征有共济失调、眼球震颤、走路不稳等。颅内压升高肿瘤发生于第四脑室时易堵塞中脑导水管，导致幕上脑积水，颅压增高。主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。因肿瘤在脑干内生长部位不同，临床上可出现不同的神经损伤症状，多为单侧局灶性改变，但发展过程中也可出现两侧症状。中脑内肿瘤较少见，肿瘤压迫动眼神经者可出现上睑下垂等症状。肿瘤向中脑背侧发展可造成第四脑室或中脑导水管的狭窄或闭锁，故早期即可出现颅内增高症状，患者常有头痛、眩晕、躁动不安和伴有恶心呕吐等。随着肿瘤的压迫和发生占位效应，可表现出典型的中脑损害临床综合征。脑桥肿瘤可累及展神经、面神经或三叉神经，此时常出现眼球内斜、复视、嘴歪、面部麻木等展神经、面神经或三叉神经受累症状，并有运动、感觉和小脑症状等表现。该部位肿瘤多呈浸润性增长，颅内压增高出现较晚，症状和体征表现较为复杂。延髓肿瘤多有明显的症状和体征，如延髓两侧性损害，可表现为双侧后组脑神经麻痹，患者有吞咽呛咳、声音嘶哑、舌肌麻痹和萎缩等。随着肿瘤的发展，累及脑干腹侧面的锥体束时，则出现交叉性瘫痪(同侧脑神经麻痹和对侧肢体肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性)。肢体的瘫痪常先从一侧下肢开始，再到该侧上肢。但有些生长缓慢的肿瘤早期表现不明显。延髓肿瘤早期一般无颅内压增高症状，但肿瘤内出血或囊性变、影响脑脊液循环时，则可出现颅内压增高。此外，小脑体征亦不少见，表现为步态不稳，闭目难立征阳性，眼球震颤及共济失调。晚期可出现双侧脑神经受累和锥体束征。部分患者还可因肿瘤侵及延髓及上颈髓而出现强迫头位等。伴随症状脑功能下降、记忆力丧失、人格改变、易激怒、尿失禁、说话困难、视力障碍等。02相关检查脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位结合其他听觉功能检查，对准确地诊断肿瘤部位多有所帮助。MRI检查脑干肿瘤的影像学检查首选MR1，MRI既能直观地确定肿瘤的位置、形态、大小以及和周围正常组织的关系，提供肿瘤诊断的依据，也可同时为是否适合手术切除以及最佳的手术入路提供依据。CT扫描CT是除MRI之外的又一选择。CT缺乏特异性表现，但在发现是否有肿瘤出血以及钙化方面比磁共振要好。瘤卒中发生的出血，在CT上表现为高信号，提示肿瘤的恶性程度较高。全脑血管造影(DSA)DSA不但能为确诊血管网织细胞瘤提供重要依据，而且还能显示肿瘤血供的具体细节，包括肿瘤血管和肿瘤染色的具体范围、供血动脉来源和引流静脉途径，为制定手术计划提供详细依据。PET-CT是颅内肿瘤重要的辅助检查手段，可以反映肿瘤的代谢情况，并对脑干转移瘤提供原发肿瘤信息。03治疗脑干肿瘤的治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作。目前对脑干肿瘤的治疗以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗、基因靶向治疗等疗法。手术治疗脑干肿瘤在以往被认为是手术“禁区”，在过去脑干肿瘤的手术曾经被认为是不可能实现的一一这是因为脑干在很小的范围内集中有许多神经核团、传导束和网状结构等，并且脑干肿瘤多为浸润性生长的胶质细胞瘤，因而手术困难较大，易造成脑干内的重要结构损伤，手术致残及手术死亡率较高，预后不良。近年来随着显微神经外科手术设备和技术的发展，手术治疗的安全性得到提高，脑干手术的成功病例报道也逐渐增多。术中应用神经电生理监测和MRI，可以了解神经核团及传导束的功能，避免不必要的神经功能损伤。MRI指导下神经导航技术、术中MRI应用技术及超声定位技术等，使脑干手术更精确，并可最大范围地切除肿瘤，脑干肿瘤手术的效果远胜于前。对于良性型的脑干肿瘤，采取全切除手术方式是可以获得根治效果的。如为海绵状血管瘤，一旦诊断基本明确后应尽早手术:海绵状血管瘤急性期脑干水肿明显、副损伤重，早期手术不仅能预防脑干出血这一灾难性后果，而且可彻底切除病灶。弥漫性脑干肿瘤不适合行手术治疗，而在脑干中的局限性、囊性、颈髓延髓交界处和背侧外生性肿瘤，并严重影影响患者生活质量者均可考虑予以显微手术治疗。对进行性局灶性神经功能障碍、引起临床神经功能障碍的瘤内出血、病灶靠近脑干表面以及由于病变内部出血引起显著占位效应的病例应积极手术治疗。外生型和内生局限型肿瘤可完全切除，内生弥漫型肿瘤可部分切除。选择合适的手术入路是脑干肿瘤手术成功的前提，根据MRI显示的肿瘤部位及与周围组织结构的解剖关系来决定脑干肿瘤的手术入路，PET-CT有助于指导活检的位置。因此，术前完善辅助检查诊断极其重要，又因为神经手术的精细性及复杂性，对术者的要求亦极高，尤其对于弥漫性内生性的脑干肿瘤而言，治疗前应选取高度专业的神经外科团队进行处理。化疗累及脑干的恶性肿瘤，手术往往难度高，有很大风险，且预后不佳，可能发生大量出血或广泛的术后水肿。术后致残率和致死率高。化疗药物治疗脑干胶质瘤的研究近年有长足的进展，故而化疗成为不少患者的选择。对于高级别脑干胶质瘤，由于其生长及复发迅速，进行积极有效的个体化化疗会更有价值。对于儿童患者，化疗有助于避免或推迟其接受放疗，以此减少放疗后的损伤，对生存质量有较好的积极影响。就治疗效应而言，手术及放疗属于局部治疗，而化疗能产生全身效应，化疗除了能控制局部肿瘤发展外还能抑制肿瘤扩散。放疗放射治疗被认为是治疗脑干恶性肿瘤的主要手段，根据临床和影像学检查可以确诊的脑干肿瘤，即可施行放射治疗。对于手术路径不可抵达的病灶，放疗是重要的治疗手段。弥漫性脑干肿瘤首选放射治疗。放射治疗的目的在于最大程度地控制肿瘤生长，缓解临床症状，此外还可用于恶性脑干神经胶质细胞瘤手术后的辅助治疗，控制肿瘤复发。大量的研究资料表明，手术后的放射治疗比单纯的放射治疗相比，效果要显著，复发也控制的更好。

垂体瘤是一种颅内常见的肿瘤，近年来垂体瘤发病率呈上升趋势，约占颅内肿瘤的15%左右。垂体瘤虽为良性肿瘤，但肿瘤生长会压迫视交叉、海绵窦、正常垂体等结构，引起视力视野障碍、头痛、垂体功能低下等症状；同时，功能性腺瘤因为激素分泌过多，可引起闭经、泌乳、不孕、性功能减退、肢端肥大症等临床症状，严重危害患者的生活质量。临床上对于垂体瘤的治疗需要根据病情做对症治疗，比如泌乳素型垂体瘤一般建议首先做药物治疗。此外，垂体瘤患者还可以做放射治疗（伽马刀等）和外科手术等治疗。垂体瘤的各个治疗方式中，手术切除肿瘤能够快速解除压迫，缓解颅高压，是患者治疗的首选。良性垂体瘤手术后是否会复发，取决于肿瘤的生长方式及手术切除程度，通常有以下情况：1、不复发：如果垂体瘤仅生长在鞍内，和周围垂体或鞍底的膜性结构关系较清晰，术中能仔细判定肿瘤和垂体之间的界限，通过假包膜外切除，将肿瘤从垂体上彻底剥离，通常不会复发；2、复发：如果肿瘤长到较复杂的位置，如向两侧侵袭，长到海绵窦内甚至颅内，且肿瘤质地又较硬，与周围神经、血管关系较密切，术中难以做到彻底切除，且病理检查发现其生长活跃指数较高，则术后存在复发的可能性。患者术后需进行密切随访，必要时需进行放疗，甚至接受二次手术。

47岁男性，前颅底沟通占位、大脑镰下疝，外院活检提示鼻腔鼻窦癌，外院予以药物治疗，病情进展迅速，患者出现昏迷，绿色通道进我科。术前检查提示肿瘤位于前颅底，与鼻腔鼻窦沟通，突破硬脑膜，侵犯左额叶，导致颅高压和脑疝。入院后积极脱水降颅压、安排手术。手术全切肿瘤，切缘冰冻报阴性，并妥善颅底修补。术后恢复好，未出现脑脊液漏和颅内感染。术后病理报告：SMARCB1/INI1缺失癌。目前已治疗计划进行术后放疗。放疗顺利进行后，将安排后续辅助药物治疗。术前MRI见图1、2和3，术后MRI见图4、5和6。