脊索瘤

脊索瘤是一种相对少见、生长缓慢但极具侵袭性的恶性骨肿瘤，因其位置深、症状隐蔽、早期难发现，常常被误诊或漏诊。它起源于胚胎时期残留的脊索组织，好发于人体中轴骨，治疗难度大、易复发，是骨肿瘤科中极具挑战性的疾病。脊索瘤属于原发性恶性骨肿瘤，但它的恶性程度与常见的骨肉瘤、尤文肉瘤不同，整体属于低度恶性肿瘤。（1）它起源于胚胎脊索残余组织，正常情况下脊索会在胚胎发育过程中退化消失，少数残留细胞异常增殖便形成脊索瘤。（2）肿瘤生长速度缓慢，病程可以长达数年，很少早期发生远处转移，但局部侵袭性极强，会持续破坏周围骨骼、神经和软组织，手术难以彻底切除。（3）虽然转移风险较低，但病程晚期或反复复发后，仍可能出现肺部、淋巴结等部位转移，且一旦恶变进展，预后会明显变差。（4）脊索瘤整体发病率不高，在所有骨肿瘤中占比约1%～4%，属于罕见病，但因其部位特殊，致残、致死风险不容小觑。脊索瘤的发病部位高度集中，人群特征也相对固定，具有明显的临床特点。（1）高发人群：多见于40～60岁的中老年人，青少年和儿童发病非常罕见；男性发病率略高于女性，目前无明确遗传倾向，也与外伤、感染等因素无直接关联。（2）典型发病部位：严格集中在人体中轴骨，也就是从头到尾的中轴线骨骼上，最常见以下两大部位：①骶尾部：为脊索瘤最主要的发病部位，占所有脊索瘤发病比例的50%以上，远多于颅底、颈椎及胸椎等其他节段，也是临床最为常见的脊索瘤发生部位。。②颅底斜坡区：约占30%，位置深，紧邻脑干、血管和神经。脊索瘤最大的特点就是早期无症状，症状出现晚、不典型，很多患者确诊时肿瘤已经较大。（1）骶尾部脊索瘤早期多表现为骶尾部持续性隐痛、深部胀痛，坐位、弯腰、劳累或排便用力时症状可明显加重，因症状缺乏特异性，极易被误诊为腰椎间盘突出、腰肌劳损、肛周痔疮或盆腔炎症等常见良性病变。（2）颅底脊索瘤早期可出现头痛、头晕，逐渐压迫脑神经，引发视力下降、复视、面部麻木、听力减退、吞咽困难等。（3）脊柱（骶骨）脊索瘤主要表现为局部疼痛、脊柱活动受限，以及对应节段神经受压症状，如上肢麻木、胸腹部束带感、行走不稳等。骶尾骨脊索瘤可表现为局部隐痛和胀痛等，还可伴有大小便功能异常以及下肢麻木、疼痛和物理等总体而言，脊索瘤病程长、症状隐匿，多数患者从出现不适到确诊，往往经历数月甚至数年时间。由于位置深、症状不典型，脊索瘤需要依靠精准检查才能明确诊断。（1）影像学检查①X线可显示中轴骨的溶骨性破坏，但早期不明显；②CT能清晰看到骨质破坏范围、钙化及软组织肿块；③MRI是诊断脊索瘤最重要的检查，可清晰显示肿瘤与神经、脊髓、血管的关系，判断侵犯范围，为手术提供关键依据；④部分患者会辅以PET-CT，排查是否存在远处转移；（2）病理活检病理组织学检查是确诊金标准。通过穿刺或手术取材，镜下典型细胞形态，结合免疫组化指标可明确诊断，并与软骨肉瘤、转移癌、脑膜瘤等疾病进行鉴别。脊索瘤的治疗难度大，单一手段效果有限，目前以手术切除联合放疗为核心模式。（1）手术治疗手术是首选也是最关键的治疗，目标是最大程度安全切除肿瘤。（2）放射治疗术后常规进行放疗，尤其是质子重离子等精准放疗，可有效杀灭残留肿瘤细胞，降低复发率。（3）药物治疗传统化疗对脊索瘤效果不佳。对于有远处转移的脊索瘤，可尝试免疫治疗和靶向药物治疗等。脊索瘤虽然生长慢、恶性度偏低，但极高的复发率是影响预后的最主要因素。（1）尽管整体 5 年生存率较高，但肿瘤反复复发、重要结构受压或晚期转移仍是影响患者长期预后的主要威胁。 （2）手术切除越彻底，复发间隔时间越长，预后越好；颅底部位因切除困难，预后相对差于骶尾部。（3）患者术后需要长期规律复查，建议前2年每3个月复查一次，之后每半年至一年复查一次，持续终身随访。（4）日常需注意保护脊柱，避免剧烈运动、外伤，出现疼痛加重、神经症状时及时就诊。脊索瘤是一种起源特殊、位置隐蔽、生长缓慢、极易复发的中轴骨恶性肿瘤。它虽然不如常见癌症凶险，但因解剖结构复杂，治疗难度高、病程长，对患者生活质量影响极大。提高早期识别意识、出现腰骶部或头部持续性不明原因疼痛时及时完善影像检查，是改善预后的关键。随着外科技术和放疗的进步，脊索瘤的控制效果已明显提升，早诊早治、规范治疗、长期随访，能显著延长患者生存时间并维持较好生活质量。免责声明：本文仅为健康科普知识，不能替代专业医疗建议。如有相关症状，请及时就医，遵从主治医生指导。

一位60岁患者，因左眼外侧疼痛就诊，行头颅CT和MRI检查发现颅底斜坡区骨质破坏明显，考虑为脊索瘤，见下【图1-3】。患者随后接受经鼻蝶入路的微创手术。术中见肿瘤质地较软，呈暗黑色，供血一般，与周围骨质界限清晰，完整切除肿瘤。术后恢复顺利。此后患者按期随访，术后2年【图-4】、3年【图-5】、4年【图-6】、5年【图-7】连续影像学检查均未见肿瘤复发，病情稳定，生活质量良好。【关于脊索瘤的医学说明】脊索瘤来源于胚胎时期未完全退化的脊索残留，主要发生在颅底斜坡和骶尾部。此类肿瘤起病隐匿，大约年百万人有一人发展为肿瘤。而一旦发病，进展较快，确诊后若不干预，预后较差。目前内镜下经鼻蝶入路切除是首选治疗方式。根据肿瘤质地与血供情况，可分为三型：1、软质、血供一般：易切除、效果良好（如本例）。2、偏韧、血供丰富：手术困难、易残留，复发风险高。3、高度骨化型：需高速磨钻磨除，生长慢，但切除挑战大。因此，早期发现、准确判断、手术彻底切除是提高治愈率的关键。如旭君所言：“得病虽不幸，若能彻底切除、免复发，则是人生之大幸。”祝福患者彻底康复，健康长伴！

按照Enneking外科分期系统，脊索瘤多数属于ⅠB期，完整的外科手术切除是首选的治疗方法，不能完整切除者术后加辅助放疗。术前准备主要在于减少术中出血，除了大量备血外，术前行髂内动脉或肿瘤供血管栓塞可以减少肿瘤血运，术中通过腹主动脉球囊临时堵塞腹主动脉血流，可以更有效地减少术中出血，使手术的安全性大大提高。脊索瘤对放疗敏感性低，但放疗对减少神经系统症状和控制疼痛有一定效果，常应用于无法外科切除、切除不彻底、大范围复发后疼痛的病例，可取得明显效果。化疗对脊索瘤的疗效尚不确定。近年来靶向治疗已成为研究热点，酪氨酸激酶抑制药伊马替尼(格列卫)通过抑制其活性发挥抗肿瘤作用，目前被广泛应用并取得良好临床效果。近期亦有报道伊马替尼在脊索瘤的治疗中取得良好效果。脊索瘤常常局部浸润，骶骨脊索瘤完全切除困难，易于局部复发，晚期可发生远处转移，术后5年生存率为86%，10年生存率为49%;5年无瘤生存率为58%，10年减少到22%;5年带瘤生存率为60%，10年减少到43%。绝大多数病人死于局部治疗失败的并发症。

脊索瘤的诊断并不困难，50～60岁的男性病人，慢性腰腿痛，持续性并夜间加重，病史较长，肛门指诊常在骶骨前方触及肿块，X线平片为溶骨性破坏，位于骶骨中央和骶骨前部。需要与脊索瘤鉴别的肿瘤有：1.骨巨细胞瘤骶尾部的骨巨细胞瘤呈中心性膨胀性生长。但骨巨细胞瘤在20～40岁的青壮年常见，多发生于骶骨上部，呈偏心性，破坏区可见粗大骨间隔或呈皂泡状，很少钙化。脊索瘤骨质破坏靠下部近中线。2.骶骨的神经源性肿瘤发生于骶骨内的神经鞘瘤或神经纤维瘤少，大多位于硬脊膜内，神经源性肿瘤一般无钙化，偏心性囊状透亮区是特征性表现之一。若哑铃状生长更具特征性。3.骶尾部畸胎瘤发生在骶尾部的畸胎瘤一般起源于尾骨尖端或前缘，X线主要表现为尾骨尖端或前缘，X线主要特点是软组织肿块，含不规则的钙化、牙齿或骨组织。常引起骶骨明显破坏变形而类似脊索瘤的改变。大多数畸胎瘤无明显的膨胀现象，可具有良好的包膜，但有侵犯周围组织的倾向。5.动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿发生年龄轻，生长速度快可发生在骶骨出现膨胀性溶骨破坏，有类似脊索瘤的表现。但动脉瘤样骨囊肿大多为偏心性改变，溶骨破坏的边缘可有增生硬化，能穿破椎间盘侵犯邻近椎体。

脊索瘤最常发生于50～60岁，30岁以下少见，男性多于女性，最好发部位为脊椎两端，即颅底蝶枕部和骶尾部，其次为颈椎、腰椎，胸椎少见，极少数发生在中轴骨之外，多位于肢端软组织，偶有多发性脊索瘤的报道。脊索瘤生长缓慢，是局部侵袭性病变，很少发生转移，晚期可转移至局部淋巴结、肝、肺和腹部器官。通常出现的症状是疼痛，可发生在下肢或颈部，骶尾部等。颅底蝶枕部肿瘤可引起头痛、脑神经受压症状(视神经多见)，或由于侵犯垂体引起内分泌功能不全，斜坡脊索瘤可首先表现为呼吸、吞咽或说话困难，晚期出现颅内压增高征象；向侧方或下方生长突出者可在鼻咽部形成肿块堵塞鼻腔，出现脓血性分泌物。骶尾部肿瘤压迫症状出现较晚，典型症状是慢性腰腿痛，持续性并夜间加重。缓慢生长的包块多向前方膨胀生长，临床不易发现，只有在晚期肿瘤向后破入臀肌、骶棘肌或皮下才被发现，下腹部也可触及包块。肿瘤挤压脏器，产生机械性梗阻，引起小便障碍和大便秘结，部分可出现直肠刺激症状；骶神经根很少受破坏因此大小便控制和足踝运动障碍少见。肛门指诊是早期发现骶骨肿瘤的常规检查，临床诊治中往往被忽视，怀疑骶骨肿瘤时，肛门指诊尤为重要。

肉眼可见脊索瘤在骨内膨胀性生长，常为分叶状，灰色或蓝白色，大小不一，境界较清，常有假包膜，但瘤组织常侵犯到假包膜外，切面呈黏液样或胶胨状，常伴有出血、坏死及囊性变。镜下可见典型的分叶状外观，间隔有纤维性条带，瘤细胞排列成条索状、梁状、片状或散在分布，主要有星形细胞、液滴状细胞。星形细胞一般在小叶边缘，较小，呈星形、梭形，细胞中无明显液泡，胞质嗜酸性，细胞核一般为圆形，细胞周围有突起。液滴状细胞靠近小叶中心，呈圆形，细胞中有多量液泡，有时液泡将细胞核积压在边缘，形似印戒细胞，有的细胞胞质完全由空泡替代，形成所谓的透明细胞。电镜下可见脊索瘤由特征性星形细胞、液滴细胞及两者之间各种移行细胞组成。免疫组化染色脊索瘤表达S-100和上皮标记(CK、EMA)，也可表达神经原纤维(NF)和癌胚抗原(CEA)，胞质含可被淀粉酶消化的PAS物质。细胞遗传学研究表明，脊索瘤有21号染色体异常。

脊索瘤起源于脊索组织的残留物或迷走的脊索。脊索瘤是一种低度恶性肿瘤，由分叶状排列的含有空泡的囊泡性细胞和黏液样细胞所组成。脊索瘤占原发恶性骨肿瘤的1%～4%，绝大多数发生于中轴骨，如骶尾部和颅底蝶枕区，但从不发生在椎间盘。

治疗前患者因脑脊液鼻漏伴头痛1周入院神经内科，行CT及MRI提示蝶窦、斜坡骨质破坏明显，并与后颅窝开通，硬膜被肿瘤侵范破损，脑脊液从后颅窝沿斜坡破口流入鼻腔。治疗中术中发现肿瘤有包膜，斜坡骨质被肿瘤破坏形成通道，可见脑脊液从该洞口通道流出，切除肿瘤后可见斜坡骨质完全破坏，暴露到后颅窝及其结构，如基底动脉、外展神经、脑干等重要结构。最后用自体带蒂鼻中隔粘膜瓣贴敷重建颅底，确保无脑脊液漏。治疗后治疗后7天患者术后无新发神经功能障碍，无发热头痛等，无脑脊液漏，1周后出院。