脑膜瘤

中年女性，头痛起病。术前诊断：多发脑膜瘤。影像可见较大的肿瘤有三个，其它小的大概有六七个。因为这个多发脑膜瘤主要集中在左侧大脑半球，最大的位于左侧窦旁，术前希望将左侧的所有肿瘤一次切除。为了一次切除，皮瓣的设计破费心思。先做了一个跨中线的额顶瓣（图一），然后在这个皮瓣后面连接了一个到中线的颞瓣（图二），图三是皮瓣的全貌。术中看到的肿瘤远比术前的片子看到的要多，接近20个大大小小的肿瘤（图四）。以前也做过多发脑膜瘤，这个应该是数量最多的一次。术中除注意静脉的保护外，操作也应轻柔，防止术后的水肿。患者术后有短暂的混合性失语，感觉性失语术后两天就恢复了。

窦汇脑膜瘤毗邻窦汇、直窦、上矢状窦，手术风险较大。如何确定肿瘤和周围的关系，并选择手术入路，是术前需要解决的问题。以往，根据经验，而且，术中准备多套方案，以备手术使用，大大增加了手术的不确定性。这是一个窦汇脑膜瘤的病人。在窦汇区的四个象限均可见肿瘤，给手术入路的选择制造了困难。我们使用3Dslice重见肿瘤。可见位于窦汇的前方，直窦的下方。通过调整视角（第一张图），幕下视角可以完全暴露肿瘤。术中通过幕下入路，切除较为满意。

脑膜瘤是脑部最常见的一种肿瘤，可以发生在大脑的各个部位，如大脑的表面，大脑的深部。绝大多数脑膜瘤都是良性的（I级），约占80%左右；恶性脑膜瘤（III级）比较少，只有不到3%；20%左右的是（II级）介于两者之间。

大脑凸面脑膜瘤是指大脑半球外侧面上的脑膜瘤，主要包括大脑半球额、顶、枕、颞各叶的脑膜瘤和外侧裂部位脑膜瘤，在肿瘤和矢状窦之间有正常脑组织。无症状或仅有轻微症状，可能仅表现为癫痫症状，易被忽略。大脑凸面脑膜瘤的症状主要取决于肿瘤的部位，从精神症状到运动障碍、感觉障碍、视野缺损均可出现。此病癫痫的发生率较高，并常为首发症状。头痛、呕吐等颅内压增高症状见于绝大多数患者，相当多的病例视盘水肿，导致视力减退。手术切除肿瘤外，还应尽量切除被肿瘤累及的硬膜、颅骨等，保护好周围的血管，尤其是静脉、皮层对患者后续健康生活很重要。

鞍结节脑膜瘤就是指位于鞍结节位置的脑膜瘤，鞍结节是位于颅底的深处、垂体的旁边。这个位置的脑膜瘤可以压迫到垂体，影响到垂体的正常功能，也可以压迫到视神经或者视交叉，影响到视力和导致视野缺损。因为位置很深，手术的难度也比较高，有一些肿瘤与神经血管黏连严重，会导致无法手术完全切除干净，治疗比较困难。首选治疗方法是手术，切除干净者，预后较好。手术后可以对残留的肿瘤细胞再进行伽马刀治疗。

脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关，并非单一因素造成，可能与颅脑外伤，放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。通常认为蛛网膜细胞的分裂速度是很慢的，上诉因素加速了细胞的分裂速度，可能是导致细胞变性的早期重要阶段。脑膜瘤患者有哪些症状表现？脑膜瘤属于良性肿瘤，生长慢，病程长。因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头疼和癫痫为首发症状。根据肿瘤位置不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。在老年人，尤以癫痫发作为首发症状多见。颅压增高症状多不明显，尤其在高龄病人。在CT检查日益普及的情况下，许多患者仅有轻微头痛，甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤。因肿瘤生长缓慢，所以肿瘤往往长的很大，而临床症状还不严重。临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。是不是所有的脑膜瘤都需要手术治疗呢？赵天智主任介绍介绍：虽说越早治疗，治疗难度和效果越低，但是手术毕竟是有风险和创伤的，所以临床上并不主张对所有的脑膜瘤患者进行手术治疗。脑膜瘤患者是不是需要手术需要根据患者肿瘤的大小位置、生长速度，以及是否合并脑水肿，是否出现症状等来综合判断，具体如何处理则需要医生根据患者病情来制定相应的方案。目前，临床上主主张对于出现肿瘤生长较快或出现癫痫、虚弱乏力、感觉缺失、颅神经功能紊乱等临床症状，需要手术治疗。那么，哪些患者是不需要或者不建议手术治疗的呢?1、患者没有出现临床症状，且肿瘤直径小于30mm，首选观察；2、患者年龄较大(≥65岁)可能难以耐受手术的患者，不建议手术；3、对于肿瘤位置特殊，手术危险性很大的患者，不建议手术；4、对于病人难以接受手术的病例，不建议手术；5、观察期间，如果发现脑膜瘤周围没有明显水肿，可以不手术；6、脑膜尾征不典型；7、肿瘤位于非重要功能区。脑膜瘤手术，随着神经外科诊疗水平的不断提升，手术的效果和安全性也有了显著提高，因此，患者在发现脑膜瘤后最重要也是唯一要做的就是配合医生开展治疗或随访。随着显微手术技术的发展，手术器械如双极电凝，超声吸引器以及激光的不断改进和普及，脑膜瘤的手术效果不断提高，使大多数病人得以治愈。影响手术类型的因素包括部位、术前颅神经损伤情况(后颅凹脑膜瘤)、血管结构、侵袭静脉窦和包裹动脉情况。原则上应争取完全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质，以期根治。如患者无症状且全部肿瘤切除有产生难以接受的功能丧失的危险，应选择部分切除。对大脑凸面的脑膜瘤，力争全切肿瘤并要切除受累硬膜以减少复发机会。蝶骨翼内侧、眶、矢状窦、脑室、脑桥小脑角、视神经鞘或斜坡的脑膜瘤可能难以完全切除。对海绵窦脑膜瘤，要考虑到有损伤颅神经和颈内动脉的风险，外科治疗要求高，应选择正规神经专科医院就诊。术中神经导航系统神经导航技术又称为无框架立体定向导航技术或影像导向外科，是立体定向技术、代影像学技术、人工智能技术和微创手术技术结合的产物。神经导航可以术前设计手术方案、术中实时指导手术操作的精确定位技术，其意义在于确定病变的位置和边界以保证手术的微创化。对于小的脑膜瘤和深部脑膜瘤可精确的定位，指导手术，最大程度的减少手术对脑组织的损伤。术中电生理监测临床手术中神经系统监护或称手术中神经电生理监测是一个术语，用来表达应用各种神经电生理技术及血流动力学监测技术，监测术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。在各科各类手术中，凡是可能影响到脑、脊髓、神经根和外周神经功能的手术，都可以在手术中通过不同方式的神经监测技术直接了解神经功能的完整性，减少神经损伤的机会，提高手术质量，利用脑干听觉诱发电位的变化估价重症昏迷病人的预后，利用脑电图监测，使处于药物性冬眠的病人脑组织功能代谢活动降低到最低程度，以保护脑组织。

日前，在颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，有患者留言：“我是因为脑膜瘤做了两次开颅手术，现在还是复发了，病理结果出来了，想咨询下赵主任后续怎么治疗？”赵天智主任介绍：从现在提供的病理结果，增生比较活跃，非典型的话需要咨询下手术主刀医生，肿瘤到底切干净了吗？如果只是做了局部电凝，就是对基底没有彻底切掉的话，那可能还要再做放疗巩固一下。患者疑问：我咨询了主刀医生，肿瘤还有一点没切干净，这边医院说要做个基因检测。还想问下，放疗和化疗是一回事情吗？放疗要多长时间一个周期？化疗要多长时间一个周期？是住院治疗还是门诊治疗？医保能报销吗？放化疗一共需要多长时间就能进行完？费用大概多少？赵天智主任介绍：放疗和化疗不是一回事，放疗是通过放射性（伽马射线）来照射；化疗是通过化学药物来治疗。但是现在对于脑膜瘤没有什么特别好的化学药物。你们那边医院建议做基因检测的目的可能也是想看看有没有比较敏感的靶向药物能用。放疗的话一般照射一次，用伽马刀；化疗的话要根据具体情况看，需要咨询化疗医生，其次，这两种治疗方法应该都是住院治疗，可以报销，具体的费用和时间要根据患者所做不同项目所决定，一般像伽马刀可能就是不到2万，那化疗的话跟所有的药物有关，药物不同收费是不一样的。患者疑问：去医院做放疗最佳时间应该在手术后的多长时间去做？放疗后脑膜瘤是否就不再复发？等于彻底根治了吗？放疗对于患者来说痛苦吗？拆完线包扎以后回家几天就可以把纱布拆掉了？赵天智主任介绍：放疗后也不是说肯定就彻底根治了，放疗只是说在这个基础上巩固一下，但是患者目前术后病理中非典型的复发率还是挺高的，放疗一般不会有明显的痛苦，它只是射线照射一下。拆完线包扎以后，回家几天就可以把伤口长好了，但是由于患者是二次切口，至少要两周以后，看伤口是否长好，长好了就可以把纱布拆掉了。

脑膜瘤多为良性肿瘤，很多患者在认识到脑膜瘤是良性肿瘤后就对它忽视，事实上脑膜瘤可直接引起脑组织的局部损害，影响脑血液循环、阻塞脑脊液循环通路，如不及时治疗会造成脑积水或脑水肿，以至于发生脑疝，威胁患者生命。总所周知，人的大脑是所有神经系统的中枢，管理身体的一切活动，而脑膜瘤则可发于脑部任何部位，故随着肿瘤的生长会压迫侵占其他正常脑组织的位置，继而影响该组织的正常工作。脑膜瘤的生长病因不明，有一个缓慢生长的过程。体积小，位置相对不重要的脑膜瘤早期可无任何症状。如果肿瘤长大或者生长的部位关键时，会出现以下征兆：1、脑膜瘤直接刺激脑膜，产生：头痛、癫痫（俗称“羊癫疯”）2、脑膜瘤长大了，压迫脑组织，导致颅内压高：头痛，恶心、呕吐、眼睛看不清、后脑壳脖子痛等。有了以上征兆怎么办？做CT和核磁共振检查。CT筛查可以看看有没有脑膜瘤。有脑膜瘤的话，再做个核磁共振判断它的位置和体积大小。有了脑膜瘤怎么办？首选手术切除，正确有效的治疗不可怕，在肿瘤全部切除的同时，保护功能神经系统的完整性。经过鼻孔切除脑膜瘤的手术是怎么做的？经鼻孔在内镜下切除脑膜瘤是近十多年发展起来的新技术，主要适用于颅底中线部位的脑膜瘤。经过鼻孔进行操作，可以减少对脑组织的牵拉。但是与从大脑表面开刀相比，它也有需要特别注意的地方。比如从大脑表面开刀进行操作时，打开颅骨后，还要切开脑膜，才能看到脑膜瘤。切除肿瘤后，可以直接把脑膜严密缝合起来，防止脑脊液渗出。而经过鼻孔进行操作，虽然不用在大脑表面开刀，但手术刀进入到肿瘤周围，把肿瘤及其周围被侵蚀的部分脑膜切下来后，类似于“挖”下来，会留下脑膜缺损，这时也必须要修补好脑膜，不能出现脑脊液漏，而目前只能通过在硬膜缺损处贴敷取自身体其它部位的自体筋膜、脂肪、肌肉及使用人工硬脑膜来修补，再用一些填塞材料将自体组织或人工脑膜支撑住使其不移位，经过一两周的时间使脑膜完全长好。目前还做不到完全将脑膜严密缝合，因此仍有少部分患者术后会出现脑脊液漏，甚至发生颅内感染，因此选择在内镜下经鼻孔切除颅底脑膜瘤一定要选择内镜技术和手术经验多的医生。因此，内镜下经鼻孔手术的技术还有待发展和完善，它适用于有选择的病例，随着医生手术经验不断丰富，手术后出现脑脊液漏或颅内感染的几率会逐渐降低到可以完全接受的程度，而这一手术方法对脑组织干扰少的优势会越发显现出来。脑膜瘤做完开颅手术以后还能不能干体力活？关于这个问题，赵天智主任介绍：脑膜瘤开颅手术后能否干体力活，取决于手术是否给脑组织或相应局部颅神经、血管造成损害。如果患者采用微创方法，对脑组织、神经和血管做到较好保护，仅是将脑内肿瘤取出，对旁边组织无侵犯，患者出院后休息1个月后，一般可正常生活和工作。如果肿瘤位置不佳，肿瘤和周围的神经、血管结构关系较密切，在术中将肿瘤从神经、血管上剥离，可能对周围的神经、血管组织造成一定影响，此时能否干体力活，取决于术后机体的机能状态，如果一侧肢体不能活动，则不能干体力活。另外，开颅手术可能会诱发癫痫发作，若有癫痫病史，患者开车则存在安全隐患。因此应根据患者术后具体情况，判断是否能做体力活或从事其他工作。

日前，在颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，有患者留言：“脑膜瘤的生长速度快吗？是会持续一直生长吗？如果做手术后就是彻底根除了吗？还有复发的可能性吗？”赵天智主任介绍：临床中，脑膜瘤多数是良性肿瘤，其生长速度比较慢，但也有恶性的可能性，它的生长速度就会比较快，一般都是持续性生长，只是有的生长速度快有的生长速度慢，有的人可能一辈子都长不了多大，那种肿瘤的生长速度就比较慢，而有的人就长的很快，建议手术治疗，大部分肿瘤都能够彻底切除，如肿瘤和神经、血管粘连紧密，或者一次手术有够不到的地方，就可能没有办法一次彻底切除，术后就需要根据情况，再决定是否需要进行放疗来巩固；至于手术后会不会复发要根据肿瘤的级别决定，一般，一级肿瘤切除后很少复发，如是恶性肿瘤，级别在二，三级，手术治疗后具有一定复发的可能性。在临床上，我们把脑膜瘤的切除程度做了分级：0级：指完全切除了肿瘤，以及脑膜瘤侵蚀的脑膜，及其边缘2cm以内的脑膜组织，这是最为彻底的治疗办法，但是绝大多数脑膜瘤切除手术达不到这个要求；1级：指把肿瘤和被侵蚀的硬脑膜都切除干净，能达到这个要求，手术效果也很好，一般凸面脑膜瘤有可能做到，颅底脑膜瘤往往无法达到这种要求；2级：指把脑膜瘤切除，被肿瘤侵蚀的脑膜用一种特殊的双极电凝，产生高温烧灼脑膜，可以预防脑膜瘤复发；3级：肉眼下完全切除，硬膜附着处或硬膜外的被侵蚀的骨质未能切除或电凝处理；4级：肿瘤仅部分切除，仍有肿瘤残留；5级：只是单纯做肿瘤活检或着减压手术，就是切除一少部分肿瘤减少了肿瘤对周围结构的压迫。脑膜瘤完全切干净而绝对不复发很难，只有切得更干净。而且，脑膜瘤能切多少，能不能切得更干净，还取决于医生的手术技术和经验。因此，脑膜瘤患者一旦需要做手术，最好找手术经验丰富的医生，成功率相对较高、致残率相对较低。但是这并不代表名气大、经验丰富的医生做手术就不会有风险，只不过手术的风险相对要低一些。脑膜瘤无法完全切干净，就会复发吗？如果有残留，多久会重新长出来？从理论上来讲，肿瘤有残留，就有可能复发。但是，残留的脑膜瘤多久会复发，取决于肿瘤的生长速度，有个体差异。比如，有的残留肿瘤细胞生长活跃，可能手术后一年就长出来了；有的肿瘤细胞不活跃，可能三五年或更长时间后才会复发。残留的脑膜瘤再长出来，还要做手术吗？脑膜瘤虽然是良性肿瘤，但是肿瘤复发，引起症状了，同样会带来不适甚至危害生命。所以，脑膜瘤复发了，要根据它的位置、大小、与周围组织的粘连程度，来选择合适的手术方式。通常再次开刀做手术往往比第一次手术的难度大得多，所以再次手术前要充分做好评估。而且再次手术也可能会有残留，这种情况，二次手术的目的就是尽可能缩小肿瘤体积和减少肿瘤残留，术后再做放疗。二次手术后残留的肿瘤越少，放疗时患者要接受的放射剂量越少，对正常脑细胞的损伤也就小一些，也就尽可能减少放疗的副作用。至于首次手术后，做放疗到底有没有用，有相关研究将手术病人分成两组，一组手术后接受放疗，一组不做放疗，然后观察脑膜瘤复发的时间。最后发现做过术后放疗的患者，出现复发的时间要明显晚一些，这说明术后放疗有利于防止复发。但是，并不推荐患者首次手术后常规做放疗，只有那些手术后有明确肿瘤残留的患者，经过定期观察，发现肿瘤有复发迹象时，才做放疗。如果术后定期观察，残留的肿瘤细胞一直没有复发迹象，那么就先不用做放疗，等到残留的肿瘤细胞有动静了再说。

脑膜瘤是脑外科第二常见的脑肿瘤，仅次于脑胶质瘤。总的来说，绝大多数脑膜瘤是良性肿瘤，是可以治愈的，从这一点看，脑膜瘤是不可怕的。脑膜瘤长在哪里？脑膜瘤长在脑膜上，从外向内数，除了我们肉眼可见，可感知的头发、皮肤、颅骨之后，就是脑膜了。我们的脑膜分为三层：硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。脑膜瘤主要长在蛛网膜上（第二层脑膜）。颅内长了脑膜瘤，有什么征兆？脑膜瘤的生长病因不明，有一个缓慢生长的过程。体积小，位置相对不重要的脑膜瘤早期可无任何症状。如果肿瘤长大或者生长的部位关键时，会出现以下征兆：1、脑膜瘤直接刺激脑膜，产生：头痛、癫痫（俗称“羊癫疯”）2、脑膜瘤长大了，压迫脑组织，导致颅内压高：头痛，恶心、呕吐、眼睛看不清、后脑壳脖子痛等。有了以上征兆怎么办？做CT和核磁共振检查。CT筛查可以看看有没有脑膜瘤。有脑膜瘤的话，再做个核磁共振判断它的位置和体积大小。有了脑膜瘤怎么办？首选手术切除，正确有效的治疗不可怕，在肿瘤全部切除的同时，保护功能神经系统的完整性。经过鼻孔切除脑膜瘤的手术是怎么做的？经鼻孔在内镜下切除脑膜瘤是近十多年发展起来的新技术，主要适用于颅底中线部位的脑膜瘤。经过鼻孔进行操作，可以减少对脑组织的牵拉。但是与从大脑表面开刀相比，它也有需要特别注意的地方。比如从大脑表面开刀进行操作时，打开颅骨后，还要切开脑膜，才能看到脑膜瘤。切除肿瘤后，可以直接把脑膜严密缝合起来，防止脑脊液渗出。而经过鼻孔进行操作，虽然不用在大脑表面开刀，但手术刀进入到肿瘤周围，把肿瘤及其周围被侵蚀的部分脑膜切下来后，类似于“挖”下来，会留下脑膜缺损，这时也必须要修补好脑膜，不能出现脑脊液漏，而目前只能通过在硬膜缺损处贴敷取自身体其它部位的自体筋膜、脂肪、肌肉及使用人工硬脑膜来修补，再用一些填塞材料将自体组织或人工脑膜支撑住使其不移位，经过一两周的时间使脑膜完全长好。目前还做不到完全将脑膜严密缝合，因此仍有少部分患者术后会出现脑脊液漏，甚至发生颅内感染，因此选择在内镜下经鼻孔切除颅底脑膜瘤一定要选择内镜技术和手术经验多的医生。因此，内镜下经鼻孔手术的技术还有待发展和完善，它适用于有选择的病例，随着医生手术经验不断丰富，手术后出现脑脊液漏或颅内感染的几率会逐渐降低到可以完全接受的程度，而这一手术方法对脑组织干扰少的优势会越发显现出来。选择最佳手术入路方式，降低手术风险针对颅内肿瘤治疗，特别是颅内复杂肿瘤，如何选择最佳入路方式，在尽可能的全切肿瘤同时，保留患者正常神经功能是降低手术风险的关键点。唐都医院颅脑肿瘤中心于西北地区率先开展多种高难度复杂颅底入路手术，如采用额眶颧入路切除巨大蝶岩脑膜瘤或海绵窦肿瘤、Kawase入路切除岩斜脑膜瘤、乙状窦前入路切除岩斜区肿瘤、远外侧入路切除延髓腹侧病变、经迷路入路/中颅窝入路切除侵犯岩骨肿瘤如神经鞘瘤/颈静脉球瘤、经安全区入路切除脑干胶质瘤/海绵状血管瘤等。于西北地区率先开展“高流量颅外内血管搭桥辅助切除复杂颅底肿瘤手术”。需要提醒的是，颅脑肿瘤、特别是针对复杂性颅脑肿瘤，手术难度较大，并非所有的脑外科专家都有绝对的把握，这就是为什么有的患者反映“同样的疾病，有的医生认为风险很大，有的专家认为风险极小”，选择权威医疗机构及专家是治疗的关键。