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1例(男/3岁)肾母细胞瘤(胚芽型为主型,COG Ⅲ期)辅助化疗+深部热疗+术后辅助TOMO放疗
1例(男/3岁)肾母细胞瘤(胚芽型为主型,COGⅢ期)辅助化疗+深部热疗+术后辅助TOMO放疗王某某(JX),男,3岁(出生时间:2020-09-23),襄阳人我们的治疗方案:TOMO放疗+深部热疗+
武汉市第六医院科普号
复发肾母细胞瘤怎么治疗?
大约95%肾母细胞瘤患儿复发发生在初诊后2年内。诊断后超过5年复发被认为是晚期复发,非常少见。从复发部位上讲,肺和胸膜仍然是最常见的复发部位,在复发患儿中约占50-60%,腹部约占30%,其他部位(大脑或骨骼)占10-15%。由于在综合治疗后肾母细胞瘤可以获得较好的预后,因此,目前对于复发肾母细胞瘤的治疗,并没有系统性、规范性的治疗指南,总体原则为既往治疗的基础上选用更强的化疗方案,联合手术/放疗等,进行综合治疗。1.标危组:初次治疗仅接受长春新碱和/或放线菌素-D后复发的患者,约占复发患儿的30%。2.高危组:为使用三种或更多种药物治疗后复发的患者。占复发的肾母细胞瘤患儿的45-50%。3.极高危组:复发的弥漫间变或化疗后胚芽型的患者,最初接受≥4种药物。在所有复发肾母细胞瘤患儿中约占10-15%。1.化疗:对于复发肾母细胞瘤来讲,化疗方案的选择尤为重要,术前的新辅助化疗一方面可以使肿瘤缩小,便于手术切除,另一方面可以通过术前化疗反应检测化疗方案的有效性。(1)标危组:标危组患儿,既往仅接受了长春新碱和放线菌素治疗,在复发时可选用环磷酰胺+多柔比星/卡铂+依托泊苷交替化疗的方案。(2)高危组:该组患儿既往已经接受了阿霉素为主的化疗,因此,在复发时可选择异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷等二线方案,如反应较大,环磷酰胺与异环磷酰胺可交替使用;有研究也提出对改组患儿进行大剂量化疗联合自体干细胞移植。(3)极高危组:该组绝大多数患儿已经接受了阿霉素,依托泊苷,卡铂,异环磷酰胺或环磷酰胺等方案的治疗。在化疗方案的选择上主要采取个体化治疗,可以尝试长春新碱+伊立替康为基础的化疗,比如:长春新碱+伊立替康+替莫唑胺+贝伐单抗等。2.手术:手术作为局部控制的重要手段,肿瘤的完整切除可以减轻肿瘤负荷,与其他治疗手段联合,或许可以获得更好的治疗效果。但目前为止,对于手术对复发肾母细胞瘤患儿的预后影响缺乏前瞻性的研究。通常认为,病灶相对局限,手术完整切除意义更大;对于多发病灶,化疗仍然是主要的治疗手段,手术的意义更多为活检或减轻肿瘤负荷。3.放疗:与手术作用类似,放疗的主要目的为局部控制,由于放疗的特殊性,目前很少有人对复发肾母细胞瘤患儿放疗的适应证、剂量及方式进行探讨,通常会根据患儿复发病灶、既往是否放疗及对于化疗的反应及术后病理情况,来综合判断是否适合放疗、放疗的范围、剂量和方式。4.其他:对于因肿瘤破裂而引起腹盆腔种植复发病灶,局部的控制尤为重要,在化疗、手术、放疗的基础上,腹腔热灌注化疗或许也是一种治疗方式,通过不同细胞对于温度的差异,联合化疗药物局部的应用,可以杀灭肉眼不可见的肿瘤细胞(既往我们曾应用于多次复发肾母细胞瘤患儿的局部控制,部分患儿得到了较好的局部控制及预后)。1.标危组:综合治疗后该组患者预期无事件生存率为70%左右。2.高危组:综合治疗后该组患者预期无事件生存率在40-50%范围内。3.极高危组:该组患儿预后不良,并且预期无事件生存率低于10%。
常晓峰医生的科普号
肾母细胞瘤复发相关因素
在发达国家,在经过手术、化疗和/放疗的综合治疗后,肾母细胞瘤患儿总生存率(OS)约为90%,但大约15%的患者会出现复发,复发后生存率约为50%左右。而在发展中国家,复发后的生存率仅为30%左右。引起肾母细胞瘤复发的因素很多,国际上两大比较权威的肾母细胞瘤研究组织(COG/SIOP)分别对可能影响预后的因素进行了分析总结,包括肿瘤的分期、组织学类型、肿瘤的体积(重量)、患儿年龄、肺结节对于治疗的反应及分子生物学特征等,具体如下:SIOP对5631例单侧肾母细胞瘤进行分析,证实年龄作为一个线性因素与疾病复发显著且独立相关。后期对586例肾母细胞瘤患儿的分子生物学特征进行了分析,表明1q的获得是一个潜在的有价值的预后生物标志物。年龄与复发不再显著相关,可能是由于年龄越大,1q获得的发生率也相对较高。通常来讲,单侧肾母细胞瘤分期越高,预后越差。SIOP4596例单侧肾母细胞瘤的分析表明,I、II期预后差别不大,但I期与III、IV期预后差异明显。COG研究表明,在III期预后良好型肾母细胞瘤患者中,1p或16q的缺失和淋巴结阳性共存,预后更差。12.6%的患儿因肿瘤破裂诊断为III期,手术外溢的风险随着肿瘤大小的增加而增加。对于双侧肾母细胞瘤患儿来讲,发生转移和潜在综合征或畸形是其疾病进展的独立预后因素。组织学类型:肾母细胞瘤患儿中,约5-10%存在间变;NWTS-5(COG前身),局灶间变型患者的4年无事件生存率为74.9%,弥漫间变型患者为54.9%。SIOP研究表明,局灶间变型患者4年无事件生存率为69%,弥漫间变型患者为37%。胚芽为主型:定义为术前化疗后胚芽成分≥66%;SIOP2001,胚芽为主型5年EFS为80%,COGIII期接受术前化疗预后良好型患者,7例为胚芽为主型,其中5例复发。4年的无事件生存率为28.6%(与治疗强度相关)。SIOP试验中,一项II/III期中危组非间叶和非上皮型肾母细胞瘤的数据显示,术前化疗后肿瘤体积≥500mL的患者复发率明显更高。NWTS-1、2和3(COG前身)的肿瘤重量<550g、年龄小于2岁、I期患者预后良好型肾母细胞瘤预后更好。1q获得是肾母细胞瘤患者复发的独立预后指标。大约25%的肾母细胞瘤可出现。COG研究表明,在III期FHWT肿瘤患者中,LOH1p或LOH16q+淋巴结阳性患儿,预后较差。与直接肾切除术相比,术前化疗使肿瘤体积减小,降低肿瘤总溢出的风险,分期更有利。阿霉素:在SIOP研究中中,II期和III期中危组患者是否加用阿霉素,对预后影响不大。NWTS(COG前身)治疗的III期预后良好型肾母细胞瘤患者未使用阿霉素导致肿瘤复发增加。放疗:肺转移患儿,化疗后在反应不完全(SIOP和COG)以及高风险组织学(SIOP)和高风险生物学(LOH1p/16q)(COG)的情况下,更强烈的放疗和化疗似乎可以充分防止复发。SIOP推荐特定患儿进行微创瘤肾切除术,在最近一项包括50例单侧WT腹腔镜肾切除术的研究中,3年EFS的发生率为94%,局部复发的风险为4%。SIOP2001队列中,4/91例(4%)单侧肾母细胞瘤患者在接受保留肾单位肿瘤切除(NSS)治疗后发生肿瘤复发,NSS与根治性肿瘤切除预后相似。化疗耐药是最初治疗失败的一个重要原因,特别是在具有非常高的复发风险的患者中。
常晓峰医生的科普号