替诺福韦阻断母婴传播的问题

患者提问：
疾病:乙肝大二阳怀孕27周
病情描述:女,34岁。乙肝大二阳，肝功能多年正常，病毒定量1.81E8，怀孕27周，今年33周岁，二胎，想咨询这个病毒定量有没有必要非要服替诺福韦降病毒，防止宝宝宫内感染，宝宝是顺产还是刨宫产更能够阻断传染？
希望提供的帮助:从宝宝及我个人角度考虑是否有必要服用降病毒的药物?

东南大学附属中大医院感染性疾病科殷国庆回复：

您提出的问题，需要比较替诺福韦对婴儿的保护率与引起用替诺福韦对母亲今后的负面影响比较后才能做出选择。2016年，新英格兰杂志刊登了一篇替诺福韦用于母婴阻断的论文。此论文由美国的医师主持完成，中国的主要传染病院提供的病例。病毒>10的7次方母亲，没有用替诺福韦，仅仅给予婴儿出生用高价乙肝免疫球蛋白，第0、1、6月打乙肝疫苗，18%的婴儿感染乙肝。在上述标准的处理基础上，孕28周开始替诺福韦治疗，5%的婴儿感染乙肝。用替诺福韦的孕妇产肝炎发生率达45%，而没有用替诺福韦的孕妇肝炎发生率30%。替诺福韦用药2个月，孕妇病毒下降仅仅达10的3次方。怀孕时用替诺福韦对母亲肝炎发病、以后的核苷药治疗都有负面影响。

作为妇产科医师，单纯看母婴阻断效果替诺福韦提高了12%的保护率。但是，45%母亲肝炎发病。另外，此孕妇是替诺福韦经治病人，影响了今后替诺福韦治疗乙肝的难度。作为感染科医师，我不积极推荐用替诺福韦母婴阻断。当然选择用替诺福韦或不用替诺福韦，由孕妇自己决定。

宝宝用何种方法分娩不易感染乙肝，我没有关注此方面论文。也没法给您提供建议。

患者提问：
如果服用替诺福韦，产后可以直接停药吗？停药后的注意事项有哪些?同时服用替诺福韦对胎儿致畸的几率有多大？产生骨骼发育不好表现在什么方面?

东南大学附属中大医院感染性疾病科殷国庆回复：

产后可以直接停药，停药最易肝炎发病。替诺福韦对胎儿畸形没有影响。艾滋病与乙肝的研究中都得到相同的结果。此论文中没有报告骨发育异常。

患者提问：
如果产后不母乳，什么时候停药对身体最好?即损害最小

东南大学附属中大医院感染性疾病科殷国庆回复：
母婴阻断研究提倡产后1月停药。此类病人中45%病人肝炎发病。需要重新抗病毒治疗。此类人员，已经是替诺福韦经治病人，以后用替诺福韦极易发生耐药变异。因此，我建议直接用药，达到核苷药停药标准停药，需要4-5年。正因为上述原因，我不主动推荐孕妇用核苷药阻断治疗。

患者提问：
可是我这个病毒含量是不是太高了点，如果不用替诺福韦，宝宝宫内感染的几率会不会很大，很担心，所以特别纠结！太难过了！

东南大学附属中大医院感染性疾病科殷国庆回复：

前面我已经介绍替诺福韦能减少12%的母婴传播率。需要您自己确定是否用药。

患者提问：
殷主任，为了宝宝健康，我还是决定先服用降病毒替诺福韦至生产！想知道产后立即停药和产后一个月后停药效果有无差异?停药前是否需要做什么检查，譬如肝功，DNA定量需要达到什么要求才能停药？产后如果想母乳有什么注意事项?期待您的解答

东南大学附属中大医院感染性疾病科殷国庆回复：

您已经决定用替诺福韦，就按照标准的方案处理。一般而言，产后继续用药1月，然后停药。产后立即停药，有可能产后时间不长肝炎发病。停药后2个月，病毒就可能反跳，停药后2-6个月，大多数病人（超过80%的病人病毒反跳），45%的病人并发肝炎。如果想避免此过程，就需继续服药，达到停药标准再停药。

用核苷药期间不能母乳喂养。如果需母乳喂养，需停药后1月才能喂养，那时也不再有奶。

患者提问：
殷主任，感谢您的耐心解答！还有个疑问，根据您的解答和我查到的一些信息，看到很多产妇是在产后6个月发病的，我在想是不是与产后身体虚弱，免疫力低下有关系，如果我产后服药6个月以上，等身体恢复后停药，会不会发病的几率会低一些?还是说除非服药4-5年达到核苷类药物的停药标准才行？

患者提问：
即产妇产后发病的原因是什么?是不是与停药后病毒反弹是主要诱因？

东南大学附属中大医院感染性疾病科殷国庆回复：

一般而言，用核苷药3个月以上，就需要达到停药标准再停药。您想用过6个月，停药后同样存在停药后肝炎发病问题，而且肝炎发病率高，甚至可能发生重症肝炎。因此，用核苷药超过一定时间，就需较长时间用药，达到指南推荐的停药指标，停药。此过程需3-5年。

有些病人没有达到停药标准后就发生耐药变异，需要换用第二种药或加用第二类药。我的病人，如果决定用替诺福韦母婴阻断，就建议孕妇产后继续用药，达到停药标准再停药。

患者提问：
用3个月以上，需要达到停药标准再停药？我现在开始用的话，到生产是2个月，那产后立即停药，会更好吗?

东南大学附属中大医院感染性疾病科殷国庆回复：
您想当然了。您提出的方法只能加快、加重替诺福韦的耐药变异。

患者提问：
奥，好吧！谢谢您的耐心讲解！那现在相对好的方式只能是产后一个月停药，用过三个月后再随时观察了，对吧？

东南大学附属中大医院感染性疾病科殷国庆回复：
这是新英格兰杂志上做研究得出的结论，这些研究是集中了全球医师的智慧完成。咱们不要将自身做无效的实验研究。

患者提问：
嗯嗯，明白了，谢谢您！让我安心了很多！可能是太担心宝宝又焦虑自己，导致思虑过多了！衷心感谢您耐心的解答！祝生活愉快！