浅谈腰椎间盘突出症的诊断和治疗

关于腰椎间盘突出症，这是个老生常谈的话题，老百姓对这个病并不陌生，可是要确诊自己是不是得了腰椎间盘突出症，还要寻求专科医生的帮助。

什么是椎间盘，这要从脊柱说起，脊柱就是人的脊梁骨，从颈部到尾巴骨共有26节骨头组成，其中颈椎7节，胸椎12节，腰椎5节，骶椎1节，尾椎1节。在这里解释一下，很多老百姓一听到胸椎，认为是在胸前，其实胸椎只是脊柱的一个部位，仍然在后背上，这是医学上人为的划分。人的脊柱有一定的活动度，所以人的脖子和腰才能活动，人的腰可以向前弯曲到接近90度，颈椎可以向两侧旋转到80度。这些活动与我们所说的椎间盘是分不开的，椎间盘其实就是一个盘状的软垫，夹在两节椎体中间，因颈椎第1、2节之间及骶椎与尾椎之间没有椎间盘，所以人体一共有23节椎间盘，椎间盘的总厚度约为全脊柱总长的1/4-1/5。腰部的椎间盘最厚，最大，厚约为0.8-1.2cm，直径3.5-5cm。椎间盘主要的作用就是缓冲压力，人在行走、跑跳过程中，椎间盘缓冲了身体自上而下的力，从而使人不会感到不适。人在弯腰、伸腰、侧弯腰活动中，椎间盘缓冲了横向的剪切力。这些活动如果适当，则不会造成椎间盘的损伤，反之则可造成椎间盘的损伤。平卧位时椎间盘的压力为0，假设人在直立静止状态下，椎间盘的压力为100%，那么弯腰活动时，可达到270%，如果弯腰搬重物，那么椎间盘的压力则会成倍上升，物体越重，椎间盘所承受的压力越大。椎间盘所承受的压力越大，持续时间越长，越容易受损伤。

椎间盘的组织结构是由外层的纤维环、内层的髓核以及上下软骨板组成。纤维环，由纵横交织的纤维组织层层交织而成，包绕内部的髓核组织，承担椎间盘最主要的作用，缓冲压力。内层髓核是一种富有弹性的胶装物质，固定于由纤维环和上下软骨板围成的空间内，髓核像是一个会变形的水袋，将力均匀的传递给纤维环及软骨板。髓核含有丰富的蛋白质及较多的水分，好比果冻，儿童的椎间盘髓核水分最多，随着年龄的增长，水分逐渐丢失。

人的纤维环在前方和两侧比较厚，在后方比较薄弱，所以椎间盘在后方突出比较常见，而椎间盘后方刚好又有神经通过，椎间盘突出则可压迫神经导致神经症状出现，如颈肩腰部的疼痛、上下肢放射痛、麻木、酸困、无力。

腰椎间盘作为人体最大的椎间盘，在人体中缓冲的压力也最大，所以腰椎间盘突出症最常见。腰椎间盘突出压迫坐骨神经，可产生坐骨神经痛，是坐骨神经痛的最主要病因。疼痛可沿着臀部、大腿后方、小腿外侧向足背及足底放射，同时可伴有下肢麻木、无力、痛觉敏感、冰凉感等。椎间盘突出症的病理分型包括：膨出，突出、脱出、游离型。

膨出：纤维环未内层破裂但外层完整，形成薄弱部分，髓核向纤维环薄弱部分移位，引起相应的腰部、腿部不适症状。它就像自行车外胎局部破了，局部鼓起来了一样。此类症状相对较轻，容易恢复，通常保守治疗即可。

突出：纤维环破裂，髓核组织突出，刺激和压迫神经根，引起腰腿疼、麻、困、无力等症状。此型可直接影响人们的正常生活与工作，而且发病率高，部分需要手术治疗。

脱出：脱出是指突出的髓核突破纤维环或后纵韧带等，脱出并掉进椎管内，可在椎管内游离。此型属于腰椎间盘突出症的严重类型，保守治疗效果不佳，需要尽早手术治疗。

临床统计发现，腰椎间盘突出症有明显的好发部位。L4／5椎问盘突出最多见， L5/S1椎间盘突出次之，两者共计共占95％以上，仅约5%发生在L3／4及其上椎间盘。由于L4、L5椎体的活动度最大，L4/5和L5/S1椎间盘承受的压力最大，故最常被累及。

腰椎间盘突出症在人群中具有普遍性，几乎所有人一生中都会出现。但有一定的好发人群，据研究发现腰椎间盘平均退变年龄为35岁，好发年龄为25-45岁之间。由于男性从事体力活动更多、更重，所以男性更多见。过胖的人或过于瘦弱的人容易患该病，过胖导致腰椎间盘承受的压力比体格适中的人大，过瘦则因为腰背肌肉力量不足、韧带松弛导致椎间盘受力不均。长期从事重体力劳动者易患该病，如搬运工、建筑工人；久站、久坐者易患该病，如办公室人员，出租车司机。

腰椎间盘突出的症状：

1、腰部疼痛，为大多数患者的首发症状，几乎所有本病患者都有此症状，主要表现为下腰部及腰骶部的困痛，休息时减轻，活动后加重。

2、下肢放射性疼痛、麻木，疼痛主要沿臀部、大腿后方及小腿外侧向足背、足底放射，有时候表现为电击样疼痛。疼痛多发于单侧肢体，两侧同时发生较少见。下肢感觉减退或感觉异常，患者往往表现为小腿外侧、足背、足底发麻、发木、发胀、冰凉感。

3、肌力减退，可出现足上抬无力、足下垂，腰椎间盘突出所致的下肢瘫痪临床上几乎见不到，因此病为慢性起病，很少发展到下肢瘫痪时才来就医。

4、马尾神经症状，腰椎间盘突出压迫马尾神经，可出现会阴部的麻木、刺痛、排便、排尿无力，少数患者可出现尿失禁、阳痿。

诊断：

在腰椎间盘突出时，腰部的活动受限，腰部生理曲度变直，或出现腰部侧弯。病变的椎间盘通常在后腰部相应的椎体棘突旁有压痛、叩击痛。疼痛向臀部、大腿后方、小腿外侧放射，此时提示坐骨神经受压，病变部位在L4/5、L5/S1，若疼痛向大腿前方放射，则提示股神经受压，病变部位常在L2/3、L3/4。检查下肢感觉、肌力、肌张力情况，患肢足背浅感觉减退，提示L4/5椎间盘突出，足底浅感觉减退时提示L5/S1椎间盘突出。若患肢拇趾背伸无力，常提示L4/5椎间盘突出，若患肢拇趾跖屈无力，提示L5/S1椎间盘突出。检查下肢腱反射情况，跟腱反射减弱或消失，提示病变部位为S1节段，膝腱反射减弱或消失，提示病变部位为L4节段。

一些典型的查体试验：

(1)直腿抬高试验。患者仰卧位于床上，双下肢伸直，一侧腿被动抬离床面，抬高到60度以上不出现疼痛时为阴性，不到60°即出现疼痛的视为阳性。若阳性时可行加强试验，将患肢降低5°，疼痛消失，使踝关节过度背伸，疼痛再次出现，为加强试验阳性。此为神经根受压后，牵拉坐骨神经诱发疼痛。阳性提示为坐骨神经受压，椎间盘突出部位在L4/5或L5/S1。

(2)健肢抬高试验：患者仰卧位于床上，当健侧腿被伸直抬高时，另一腿也出现疼痛，为健腿抬高试验阳性。此为椎间盘突出较大，压迫症状较重所致。阳性提示为坐骨神经受压，椎间盘突出部位在L4/5或L5/S1。

(3)屈颈试验：患者取坐位，双下肢伸直，使患者屈颈，若引起下肢的放射痛，视为阳性。

(4)仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做抬臀、提腹的动作，使臀部、背部离开床面，出现下肢放射痛为阳性。

(5)股神经牵拉试验：患者俯卧位，患侧膝关节伸直，将患肢小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方疼痛即为阳性。阳性提示为股神经受压，椎间盘突出部位在L2/3或L3/4。

(6)跟臀试验：患者俯卧位，使患侧膝关节屈曲，足跟贴向臀部，出现患肢大腿前侧疼痛为阳性。阳性提示为股神经受压，椎间盘突出部位在L2/3或L3/4。

相关影像学检查：

X线检查，了解腰椎的生理曲度，骨质增生情况，椎间孔有无狭窄，椎体有无滑脱，腰椎稳定性，小关节有无错位等。

CT检查：了解腰有无钙化，椎间盘突出的大小、方向及椎间盘钙化情况，椎管的狭窄程度，黄韧带、后纵韧带有无钙化。

MRI检查：了解腰椎管有无狭窄，椎间盘突出的大小、方向，MRI检查比CT在某些方面（椎管狭窄情况、黄韧带肥厚、神经受压情况、椎间盘脱出、游离）更有优越性，现已成为腰椎间盘突出症的主要诊断依据和检查方法。但比CT费用昂贵，有些体内放有性质未明确内固定物、近期行心脏支架介入手术治疗的患者不适宜行MRI检查。

椎管造影，了解腰椎管有无狭窄，不过因为有创，少数人对造影剂过敏，现已被MRI检查代替。

腰椎间盘突出症的治疗包括保守治疗、介入治疗、微创手术、开放手术。

保守治疗，针对于轻度的椎间盘突出或膨出，效果尚可。目前常规的保守治疗包括：

1、卧床休息。大部分症状较轻的且CT、MRI表现突出不大的患者，经过卧床休息，症状可缓解，其原理为卧床休息时，椎间盘所受的压力为0，从而给受损的椎间盘一定的恢复时间。

2、牵引。以牵引床对腰部进行牵拉，目的是缓解椎间盘所受的压力，使突出的椎间盘复位，解除神经根的压迫。

3、理疗。熏蒸、针灸、电疗、红外线照射、热疗、推拿等方法，目的基本相同，就是以缓解病人肌肉的紧张和痉挛为主，而非根治手段；

4、药物治疗。椎间盘突出后压迫神经，是直接导致神经症状的原因，突出的髓核可产生一些炎性物质，如前列腺素、花生四烯酸等，这些炎性物质可导致神经根水肿，从而加重神经症状。药物治疗的主要目的就是脱水、消肿、消炎、止痛、营养神经。主要药物有：

1）、止痛药物：非甾体抗炎药，如依托考昔、双氯灭痛、塞来昔布、吲哚美辛等，以口服为主。

2）、脱水、消肿药物：甘露醇，七叶皂苷钠、甘油果糖等，静脉用药为主。

3）、消炎：主要为糖皮质激素类，如氢化泼尼松、地塞米松、甲泼尼松龙、氢化可的松等，可静脉应用，或口服，或局部封闭注射。

4）、营养神经药物：口服：甲钴胺片、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片；静脉用药，注射用甲钴胺、注射用牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物，注射用单唾液酸四己酸神经节苷酯钠。

自我保健：

1、小燕飞：俯卧于床上，抬头挺胸，两手置于腰后、双下肢用力向上抬起，坚持半分钟，放下，再重复上述动作，每天进行15次左右。

2、挺腰运动：仰卧于床上，利用双侧上肢及双足作为支点，使腰臀部尽量上抬，挺胸，坚持半分钟左右，然后躺下，再重复，每天进行15次左右。

3、后踢腿运动：双手叉腰或一手扶物，双下肢有节奏地交替尽力向前踢，后伸。各持续10～20次。

4、踮脚运动：站立位，双足并拢，踮起脚尖，持续1分钟，然后放下，再重复。

5、平板支撑运动：俯卧位于床上，双上臂支撑于床上，是胸部及头抬离床面，坚持2分钟，然后趴下，休息半分钟，再次重复，每天锻炼15次左右。

日常生活中应注意：夏季休息时空调不宜直接对着身体吹，避免腰部受凉。洗衣服时盆的位置不要太低，以防腰部过度过度。座位高低大小应合适，不要坐小板凳、低沙发。开车时，靠背下方最好放一腰枕，可帮助保持腰椎的生理曲度。

介入治疗

半导体激光椎间盘消融术、低温等离子射频消融术、热凝椎间盘消融术、臭氧介入治疗术、胶原酶注射，其途径均为用一根长针头经皮肤穿刺到病变椎间盘部位，然后空心导针插入治疗器械头，进行汽化、消融或溶酶减压等方式对椎间盘突出压迫的神经根进行减压，从而达到治疗目的。 针对于轻度椎间盘突出伴有下肢神经症状，保守治疗无效的患者，此方法有一定的疗效。

微创手术

1、椎间盘镜技术(MED)，最早应用于1993年，主要方法为在皮肤切一个直径约1.8cm的小口，通过带光源的脊柱内窥镜，从腰椎后方进入，切除病变椎间盘后方椎体的部分小关节，从而将椎间盘暴露于镜下，直接摘除椎间盘突出髓核组织，且同时可处理椎管狭窄，临床疗效接近于开放手术。其特点为创伤较小，书中出血少，不剥离棘上韧带及椎旁肌，不破坏脊柱关节稳定性，术后可早期下床活动。

2、经皮穿刺椎间孔下椎间盘摘除术，1999年，最先由美国华人Anthony Yeung发明，被称为杨氏技术, 2002年由 Thomas Hoog Land 教授在杨氏技术基础上发展为Thessys技术，现已成为治疗椎间盘突出的一种最先进的微创治疗方法，在国内发展势头迅猛，并且开始逐步替代MED技术，其原理为从侧腰部通过直径更小的（直径约0.7cm）带光源的脊柱内窥镜，直接插入突出椎间盘的椎间孔附近，摘除突出的椎间盘，解除神经压迫，其优点为，比MED创伤更小、出血更少、对关节突几乎无破坏，不影响关节稳定性，术后可第二日即可下床活动。治疗范围已从最初的椎间盘膨出、突出、脱出、骨化，发展到现在部分合并有黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、椎管狭窄、椎间孔狭窄也可治疗，手术效果等同于开刀，使很多原本需要开放手术的患者，即减轻痛苦又减轻了经济负担。

开放手术：开放手术又包括融合和非融合手术。非融合手术就是减压后椎体间固定后还有一定的活动度，如后路半椎板切除椎间盘部分切除术。而融合手术就是减压手术后椎体间固定融合在一起，固定椎体没有活动度，如经腹部切开椎间盘摘除椎间植骨融合内固定术（ALIF）、后路椎间盘摘除椎间植骨融合椎弓根钉内固定术（PLIF），椎间孔入路椎间盘摘除椎间植骨融合术（TLIF）。对于一些比较复杂合并椎间孔狭窄、腰椎管狭窄、黄韧带钙化肥厚、腰椎滑脱、腰椎侧弯的腰椎间盘突出症患者，保守治疗无效，不适合行介入、微创手术的患者，开放手术成为最后一把万能钥匙。

椎间盘突出症治疗后锻炼：

游泳对预防腰椎间盘突出症、治疗腰肌劳损、缓解腰痛有着很好的作用，其原理是通过在水中失重的状态下，既减轻椎间盘的压迫，又加强腰背肌的锻炼。同时应游泳时间不应过长，避免腰部受凉。

跑步能增加体能，增强腰背肌力量，降低体重。但应注意跑步的时候要选择底儿稍厚、稍软一点的鞋，从而可以减缓对腰椎间盘的震荡，注意运动量不宜过大，速度不宜过快。

对于椎间盘突出的诊断并不困难，且治疗方法多种多样，因人而异，在诊断明确的情况下选择何种方法治疗还要根据患者自身的情况，患者就诊时最好在正规医院寻求有经验的专科医生帮助，以免造成病情的延误和不必要的经济损失。

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