双膦酸盐治疗肺癌骨转移的专家共识

中山大学附属肿瘤医院 张力 四川大学华西医院 周清华 执笔

前 言

实体瘤骨转移引起的骨骼并发症已经越来越受到临床医生的关注,目前国际上已有一些针对乳腺癌和多发性骨髓瘤骨转移的治疗指南(针对前列腺癌骨转移的指南也即将正式发表),但是并没有针对肺癌骨转移的临床治疗指南。虽然原则上肺癌可参照相关实体瘤骨转移的治疗指南,但由于肺癌本身的特殊性,所以在应用上仍存在一些差异。本共识运用循证医学的方法,根据目前的研究进展和相关研究数据给予临床医生切实的帮助。

参照相关指南(共识)的制定,本共识的产生将遵循以下原则:

● 多学科专家参与:肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科医生,以及生物统计学专家和医药界代表等;

● 通过复习公开发表的文献(截至2005年12月)和药厂提供的处方资料起草;

● 根据文献或资料的可信等级确定本共识(表1、2);

● 对现有资料不足但临床意义较大的问题采用“专家共识”的方法解决。

肺癌骨转移概述

肺癌骨转移的发病率:30%~40%;预后:1年生存率为40%~50%;中位生存时间: 6~10个月;分类:溶骨性、成骨性、混合性。

病因:肺癌细胞转移到骨并释放可溶介质,激活破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质,从而形成恶性循环。

肺癌骨转移的诊断

对怀疑有骨转移的肺癌患者建议进行以下的检查,以帮助明确诊断:①放射性核素骨扫描(ECT)检查;②X线/CT/MRI检查;③患者还应该进行全血细胞计数、肌酐、电解质、肝功能、血清钙等生化指标检查。 (证据级别:Ⅱ,推荐级别:B)

肺癌骨转移诊断的研究

Ichinose等对早期(Ⅰ期和Ⅱ期)非小细胞肺癌(NSCLC)研究发现,常规骨ECT检查对无症状(骨痛)骨转移的诊断率提高不超过3%,94%患者因骨转移而ECT扫描阳性(真阳性)的患者都有骨痛症状或血清学指标升高。所以多个肺癌分期指南中均推荐,当临床出现高钙血症、血清碱性磷酸酶升高、血清乳酸脱氢酶升高、 病理性骨折或骨痛者均应给予ECT检查。

ECT的敏感性高(62%~89%),但特异性较差,假阳性率为40%左右。临床上ECT主要用于骨转移癌的筛查,还可有助于确认转移的范围和转移灶数量,但单纯ECT检查阳性不能确诊,还需对ECT阳性的部位进行X线、CT或MRI检查确认,如果上述任一种影像学检查阳性方能诊断。大约1/3的患者出现骨转移但不伴骨痛,对于这类患者应该定期进行X线/CT/MRI筛查。

肺癌骨转移的治疗

骨转移的基本治疗目标:①缓解疼痛,恢复功能;②预防或延缓骨相关事件(Skeletal Related Event, SRE)的发生。 (证据级别:专家共识 , 推荐级别:专家共识)

有效的治疗手段包括以下几项:(这几种治疗均可治疗骨转移,治疗和预防骨转移引起的SRE,同时提高患者的生活质量)①全身性抗肿瘤治疗(化疗、生物靶向治疗等);②手术治疗;③放射治疗(包括放射性同位素的内照射治疗);④镇痛治疗;⑤双膦酸盐治疗。

肺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识

1. 双膦酸盐治疗骨转移引起SRE

双膦酸盐治疗骨转移引起的SRE:①唑来膦酸可有效预防或延缓肺癌骨转移(包括溶骨和成骨)引起的骨骼并发症;②治疗肺癌骨转移引起的骨骼并发症,推荐静脉注射唑来膦酸4 mg(15分钟),每3~4周重复1次。 (证据级别:Ⅱ,推荐级别:B)

唑来膦酸治疗NSCLC骨转移的Ⅲ期临床研究(011研究)是一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究,目的是评估唑来膦酸4 mg与抗癌治疗联用在治疗肺癌、肾癌等实体瘤(除乳腺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌)骨转移引起的骨骼并发症的疗效。

773例患者被随机分组,分别接受唑来膦酸4 mg(257例)或8 mg(266例)或者安慰剂(250例)治疗,每3周给药1次,每次输注5分钟,共治疗9个月(患者还每日补充500 mg钙和维生素D400 U,随食物一起摄入,以预防低钙血症)。

根据进入研究时的诊断(NSCLC与其他实体肿瘤)对患者进行分层,其中NSCLC占50%,肾癌占10%,小细胞肺癌占8%。唑来膦酸4 mg组中有肺癌134例(52.1%),其他恶性肿瘤123例(47.9%);对照组肺癌患者占52.0%,其他恶性肿瘤占48.0%。

196例患者完成了为期9个月的核心研究,其中101例患者选择继续进行研究(扩展研究阶段),唑来膦酸4 mg、8 mg和安慰剂组分别有23.5%、31.3%和22.9%的患者完成了共21个月的研究。

(注:在所有患者都纳入研究后,数据安全监测委员会发现接受8 mg唑来膦酸治疗的一部分患者出现血肌酐水平升高,因此对研究方案进行修正,输注时间由5分钟延长至15分钟,输注量由50 ml增至100 ml,8 mg减至4 mg,被称为8/4 mg组,该组不包括在疗效分析之内。)

该研究的主要评价指标为9个月内至少出现一处SRE的患者比例。SRE的定义为:病理性骨折、脊髓受压、骨放射治疗、骨科手术。值得注意的是,在该研究中恶性肿瘤高血钙(Hypercalcemia of malignancy,HCM)并未被列入SRE定义中。主要原因是研究者认为,唑来磷酸治疗HCM的作用已被另一临床研究证实,但由于临床上认为HCM是具有重要意义的事件,所以研究者把分析比较9个月内至少出现一处SRE(加或不加HCM)的患者比例列为评价唑来磷酸治疗NSCLC骨转移引起SRE作用的次要指标。该研究其他次要评价指标还包括:至首次出现SRE 的时间,骨骼并发症发病率(Skeletal Morbidity Rate, SMR,定义为SRE数目/年)等。

不良反应和死亡是最常见的研究中断原因,无论在核心研究阶段还是扩展研究阶段,各组中断研究的患者数接近。

在分析所有SRE(包括HCM)时,唑来膦酸4 mg组较安慰剂组显著减少;两组9个月内发生1次SRE的患者比例为38%对 47%(P=0.039);但两组主要终点(不包括HCM)无显著差异(38% 对 44%;P=0.127)。最常见的SRE为骨放疗和病理性骨折。在所有事件类型中均观察到治疗益处,尤其是唑来膦酸4 mg组没有患者产生HCM,而在安慰剂组则有8例(3%;P=0.004)。

唑来膦酸与安慰剂相比,至首次SRE的中位时间显著延长,达2个月以上。唑来膦酸4 mg组至首次SRE(不包括HCM)的中位时间为230天,安慰剂组为163天(P=0.023);包括HCM的中位时间为230天和155天(P=0 .007)。研究未收集每一项SRE至首次事件的中位时间,但唑来膦酸4 mg组至首次病理性骨折的时间显著长于安慰剂组(四分位数为238天对161天,P=0.031)。同样,4 mg组至首次椎体骨折及放疗的时间也显著长于安慰剂组(P=0.05)。由于该研究中患者的生存时间较短(大约6个月),因此在至首次SRE时间分析中,死亡也被作为事件之一。该研究结果与既往报告相似,唑来膦酸4 mg组至首次事件的中位时间(不包括HCM但包括死亡)为136天,安慰剂组为93天(P=0.039)。

唑来膦酸4 mg组与安慰剂组相比,显著降低了SRE风险31%(包括HCM,风险比=0.693,95% CI=0.542,0.886,P=0.003);NSCLC降低32%;肾细胞癌(RCC)降低58%。从多事件分析的角度看,唑来膦酸可为患者带来临床益处。

2. 治疗肺癌骨转移所致HCM

对由肺癌骨转移所致的HCM,推荐使用双膦酸盐 (帕米膦酸二钠、唑来膦酸钠)。 (证据级别:Ⅱ,推荐级别:B)

证据1:回顾性分析95篇文献显示,治疗骨转移引起的高钙血症,双膦酸盐优于对照组。

Ross等在2003年发表了对1966年至2001年间95篇文献进行的荟萃分析,目标人群为乳腺癌和多发性骨髓瘤引起的高血钙患者,绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低SRE发生率的结论(图2)。

证据2:JCO 2001,治疗肺癌骨转移所致HCM,唑来膦酸盐优于帕米膦酸盐。

对两项临床研究进行了回顾性分析,在唑来膦酸4 mg、8 mg和帕米膦酸90 mg 3组高血钙患者中,肺癌患者比例最高,约为1/3。唑来膦酸4mg、8mg组在第4、7、10天总体反应率均高于帕米膦酸90 mg组,维持时间也更长(图3、4、5)。

3. 治疗肺癌骨转移所致的疼痛

治疗肺癌骨转移所致的疼痛:①对由肺癌骨转移所致的骨痛,建议使用双膦酸盐,也可以和止痛药、化疗、放疗联用;②同时也应强调,双膦酸盐不能取代现有标准的骨转移疼痛治疗。 (证据级别:Ⅱ,推荐级别:A)

证据1:JCO 1998

JCO 1998总结了氯屈膦酸盐用于疼痛治疗的2项研究,一项为1992年Ernsl报告的24例交叉对照的试验研究;另一项为1995年Robertson报告的纳入55例患者的研究。两项研结果均显示,双膦酸盐可减少疼痛的发生或减轻症状(表3)。

证据2:国内发表的双膦酸盐治疗癌痛的报告

国内发表文章主要涉及氯屈膦酸和帕米膦酸,结果同样显示双膦酸盐具有较好的止痛效果,但大多病例数较少,且为非随机对照研究(表4)。

4. 生化指标

目前不推荐使用骨溶解的生化指标来监测使用双膦酸盐。(证据级别:Ⅱ,推荐级别:B)

目前主要用于骨溶解的无机生化指标为尿钙,其有机成分有很多种,包括甲状旁腺激素、交叉连接胶原蛋白、多肽结合的Ⅰ型胶原蛋白等,应用较多的为N端胶原蛋白。

2004年Cancer发表的一篇关于011后续研究的长期观察报告了骨生化指标与治疗之间的相关情况。该研究中安慰剂组N端胶原蛋白一直处在较高水平,接受唑来膦酸治疗的两组患者1个月后N端胶原蛋白水平却迅速下降,并且一直维持在一个较低的水平(图6)。结果显示,生化指标可预测治疗与不治疗之间存在的差异,但指标下降并不意味着患者不会发生SRE,不能对治疗起到指导作用,因此我们目前还不能使用该指标预测患者是否会出现SRE。

证据1:唑来膦酸治疗NSCLC骨转移的Ⅲ期临床研究(011研究)

5. 治疗中的不良反应及监测

用药过程的监测:①对于血清肌酐<3 mg/dl的患者不需调整剂量;②应避免滴注时间过快(帕米膦酸应>2小时,唑来膦酸应>15分钟);③建议所有患者均应定期(3~6个月)监测尿蛋白,如24小时尿蛋白>500 mg应考虑停药直到患者肾功能恢复正常。 (证据级别:Ⅱ,推荐级别:A)

Berenson在双膦酸盐应用的肾脏监测指南中指出,首次注射使用双膦酸盐前7~10天应进行血肌酐监测;当血肌酐≥正常值2倍或正常的基础血肌酐水平增加≥0.5 mg/dl(<1.4 mg/ dl)或异常基础血肌酐水平增加≥1.0 mg/dl (≥1.4 mg/ml)时应暂停治疗,直至血肌酐水平恢复到正常值10%的范围内。如果4~8周内仍无法恢复,应该停用双膦酸盐。

在双膦酸盐使用过程中应尽可能避免或减少使用可能损害肾功能的药物,包括非类固醇类抗炎药、沙利度胺、放射性造影剂等。如果不可避免,应在使用双膦酸盐24小时后使用,以避免出现肾功能衰竭。

6. 治疗间期

用药过程的监测目前尚无足够的临床研究,建议对于开始使用双膦酸盐的患者,应持续用药直到患者的一般情况显著下降或患者不能耐受,在一般情况下不少于6个月。

(证据级别:专家共识,推荐级别:专家共识)

表1 遵循证据可信等级

水平	证据类型
Ⅰ	对多个对照研究的荟萃分析、多个随机对照研究(High Power);
Ⅱ	至少一项严格设计的临床研究、多项随机对照研究(Low Power);
Ⅲ	设计较好的非随机临床研究、回顾性队列研究、配对研究;
Ⅳ	历史对照研究、相关性描述性研究、病例报告等;
Ⅴ	病例报告。

表2 遵循推荐的证据级别

等级	推荐级别
A	Ⅰ类证据、多个一致性Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据;
B	Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据且结果多一致;
C	Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据但结果相矛盾;
D	较少或缺乏系统经验。

表3 两项研究概况

作者/时间	患者数(例)	药物	常规剂量和用药途径、方法	疼痛
Ernsl/1992	24	氯屈膦酸	静脉600 mg单次	级别Ⅰ有效
Robertson/1995	55	氯屈膦酸	口服1.6 g/天	级别Ⅰ有效

表4 国内研究概况

作者	报告例数	止痛有效率%
万冬桂等	63	77.7
胡允平等	12	91.7
王琳	43	52.1
陈映霞等	74	85.7
李文举	80	81.7
张永强	12	75.8
李金瀚等	66	87.9
总计	350	78.9

来源：中国医学论坛报