无张力疝修补术后腹股沟复发疝再手术经验技巧

腹股沟疝行无张力疝修补术后的复发率为 1％～3％^[1]。腹股沟复发疝因原有的生理解剖结构已经破坏，局部缺损严重故而再次手术难度大且复发率更高。有报道^[2]其再复发率为2.2％～33.1％，且复发率与手术次数呈正相关^[3]，所以我们应高度重视每一例复发疝，采取合理的治疗方法以减少术后的再复发。本文就无张力疝修补术后腹股沟复发疝再次手术的要点和经验技巧作一总结。

1 术前准备

1.1 腹股沟疝无张力疝修补术后复发的原因

尽可能了解前次病情诊断、手术术式及所用补片情况，分析前次手术复发的原因。可能的原因有：（1）术者对腹股沟区的解剖结构认识不透彻，使网塞或平片放置位置不准确。对复合疝或并存隐匿疝未能及时发现和处理，遗漏了并存疝，造成了术后的早期复发。（2）对网塞及平片的固定不确切，术后出现修补材料的移位及卷曲。（3）补片过小，修补后补片收缩。由于补片小加上本身的收缩可能使得原本无张力的修补变成有张力的修补，或由于疝的后壁缺损太大，补片相对变小，无法承受腹腔内的压力。（4）遗漏潜在复发区，导致术后疝的复发或新发。（5）补片感染，局部血肿。（6）术后腹内压增高因素未得到及时解决。（7）胶原代谢障碍以及肥胖、血糖升高等因素。综合上述各种原因，除患者自身的因素外，外科手术技术上的失败是导致疝复发最常见的原因。

1.2 手术时机的选择

腹股沟复发疝手术时机通常选择在前次手术后3个月或更长一些。若再次手术距离前次手术时间过短，因组织水肿尚未完全消退，此时组织抗张力弱，致使再次手术后愈合能力不良，易导致手术后再复发。对有切口感染的复发疝再手术需进行分期处理：首先对感染组织和补片进行清创但是要尽可能地保留正常组织，可以暂时先用可吸收补片并用皮肤覆盖，也可以等换药创口愈合后延迟修补复发疝。消除患者自身的原因（特别是引起腹内压增高的疾病）是再次手术前必须要解决的。

1.3 麻醉方式的选择

初发疝患者手术目前主张应用局部麻醉，但复发疝患者因为瘢痕组织粘连，单纯局部麻醉效果欠佳，宜选择连续硬膜外麻醉或腰麻，部分病例可以选择全身麻醉或局部麻醉基础上加用静脉麻醉。

2 术中处理

2.1 手术方式的选择

确定正确的手术方案是治愈无张力疝修补术后腹股沟复发疝的重要前提。术者在术前一定要对前次手术的术式和目前患者的复发情况有充分的了解，据此及术中的具体情况而选择正确的手术方式。（1）对疝环充填式无张力疝修补术后的复发疝，如因充填物固定不牢（已游离或放置时未能到位），最好将原充填物去除，可以再用充填式或另外选用 PHS、Kugel补片进行修补，亦可经前路腹膜前的修补方法( Gibert 或 Stoppa 手术)重新修补。（2）对平片修补术后复发多因补片缝合固定不牢，尤其是补片与耻骨结节的缝合过浅，或未将耻骨结节覆盖在2 cm以上，导致补片卷曲，疝囊经直疝三角与耻骨结节的间隙间突出。如

手术中很容易寻找到疝囊及腹壁缺损处，可首选充填式或再次应用平片进行修补。（3）对于多次经腹股沟入路行疝修补术，估计再次经腹股沟入路手术非常困难者，为避免经前路因手术瘢痕所带来的副损伤及预防再次复发,可选用腹腔镜行疝修补术。我们曾遇1例腹股沟复发疝患者，先后7次手术（3次传统手术及4次前入路无张力疝修补术）后再复发，最后应用腹腔镜IPOM手术治愈。（4）对于腹腔镜疝修补术后复发者，可以首选疝环充填式修补术或再次行腹腔镜手术。

目前尚无一种金标准术式适合所有腹股沟复发疝，原则上根据病情选择与前次的手术不同路径是正确的选择。对于前入路术式的复发疝应采用后入路修补术，这样可以避免在原手术部位分离手术瘢痕及粘连，减少再次手术可能造成的新的更大的损伤。反之对于后入路术式的复发疝应采用前入路行平片或充填式补片修补。对巨大的复发疝、双侧疝者行经脐下腹正中线入路(Stoppa)或腹腔镜手术较适合。江志鹏等^[4]研究显示，采用下腹正中小切口后入路术式修补腹股沟复发疝，不仅安全、快捷，而且创伤小、痛苦小、术后恢复快，近期疗效满意、复发率低，是治疗复发疝的理想方法。该法能实现单一切口双侧疝修补，对于双侧复发疝患者尤为适用。

2.2.1 是否需要去除原补片 因为原补片与手术区瘢痕组织紧密结合，再次手术中如将其去除相当困难，强行剥离去除易导致局部神经及精索血管、输精管损伤，所以一般情况下可以不必强调去除原补片。若因为原充填物放置不到位或移位，补片卷曲挛缩成团块状，患者术前即有不适感，可根据具体情况适当切除、修剪或完全去除原补片。新选用的补片原则上应大于前次手术时使用的补片。对切口感染的复发疝再手术时需去除原补片，消除感染源。A. S. Fawole^[5]报道在2139例无张力疝修补术后患者中14例出现切口感染，均通过再次手术去除感染的补片得以治愈。无围手术期并发症，在平均随访44个月后，仅2例出现不典型复发表现，无再次切口感染以及慢性疼痛。

2.2.2 新补片的选择 大量临床资料表明，疝术后复发与手术者的经验有很大关系。需强调应有丰富经验的疝专科医师来进行复发疝的手术。术前应充分了解各种补片的优缺点和适应证，选择适当的新补片行复发疝的再手术。（1）应用各种网塞行疝环充填式无张力疝修补术应用时间早，范围广泛，操作相对简单，适用于疝环较小，腹横筋膜缺损不大的腹股沟复发疝病例；（2）对于疝环较大，腹横筋膜缺损较大的直疝、斜疝、马鞍疝患者可以选用PHS补片，其特有的三合一结构可以同时对腹股沟疝的3个薄弱区域同时进行加强和修补，术后患者的不适和异物感较小；（3）Kugel补片主要应用于疝环缺损巨大、腹股沟管后壁和腹横筋膜缺损严重的各型腹股沟复发疝；（4）腹腔镜手术中TAPP和TEP多选用聚丙烯平片，而IPOM则必须应用防粘连补片。

2.2.3 腹腔镜手术方式的选择 腹腔镜手术治疗复发性腹股沟疝的手术方法有3种：经腹腹膜前修补( TAPP) 、完全腹膜外修补( TEP) 和腹腔内修补( IPOM) 。TAPP因视野清晰，操作相对简单，应用最为广泛，对于大多数无张力疝修补术后腹股沟复发疝均可适用。 TEP不需进腹不需关闭腹膜甚至不需固定补片，弥补了TAPP的不足，目前有超过TAPP的趋势。van der Hem ^[6]等对104例行TEP的复发性腹股沟疝患者进行了回顾性研究, 手术时间为25～160 min，大部分患者在手术当天就出院了，结论认为，TEP是一种安全有效的治疗复发性腹股沟疝的手段。我们的体会是：对于部分疝环充填式无张力疝修补术后复发疝者，只要腹膜前的解剖结构尚清晰，TEP分离腹膜前间隙能够满足手术要求，一般均能顺利完成手术。无论TAPP或TEP，术中均强调使用足够大的补片完整覆盖肌耻骨孔区防止术后疝再复发。同时我们在术中也发现部分病例原补片与腹膜粘连紧密，分离时较困难，易引起出血及精索损伤，此时可以不必强行分离原补片区域，而仅需将复发疝疝囊予以剥离，部分游离腹膜前间隙，将复发疝及股环内口区域用适当大小平片覆盖并妥善固定。IPOM因补片材料特殊，价格昂贵，应用较少，我们认为，对于少数多次手术后复发、前路解剖结构严重破坏、腹腔镜TAPP、TEP修补困难者, IPOM可优先考虑。

3. 降低术后再复发的措施

降低术后再复发的措施有以下几种：（1）严格掌握手术指征，重视围手术期的处理。特别是对腹内压增高的患者，在腹内压未能有效控制之前，切忌手术。有长期吸烟史者，术前半个月需戒烟。（2）手术应由高年资有丰富经验的医师实施，修补术式宜采用个体化原则，需根据患者不同情况选用不同的手术方式和补片。（3）术中探查要彻底，及时发现潜在的复发区，补片要放置到位，以防遗漏同时存在的并存疝或隐匿疝。（4）术后虽可早期下床活动，甚至恢复正常工作，但必须在 3 个月内禁止做重体力劳动或增加腹腔内压的活动。

参 考 文 献

[1] 肖乾虎，张跃天.无张力疝修补术后复发与患者相关因素的分析[J].临床外科杂志，2006, 14(11):693-694.

[2] 唐健雄.疝修补术后复发的手术治疗[J].中国实用外科杂志，2002,22(4)：205-207.

[5] A. S. Fawole, R. P. C. Chaparala, N. S. Ambrose. Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh[J]. Hernia 2006,10(1):58–61.

[6] van der Hem JA, Hamming JF, Meeuwis JD,et al. Totally extraperitoneal endoscopic repair of recurrent inguinal hernia[J]. Br J Surg 2001,88(6):884–886.

（收稿日期：2010-09-13）