肺结节的诊治

由于胸部CT在临床的广泛使用，肺部结节发现率明显增加据研究在胸部x线检查中，肺结节的检出率仅为0．09％- 0．20％，而CT则能高达40％-60％。

肺结节(pulmonary nodule)的定义是：边界 清楚的、影像学不透明的、直径≤3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。

• 依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。依据结节的大小以8 mm 为界，将≤8 mm的肺结节定义为亚厘米结节(subcentimeter nodules)。将直径>3 cm的病灶定义为肺部肿物(lung mass)而非结节，根据既往研究，这种直径>3 cm的肺部肿物通常为恶性

当CT发现结节密度呈良性钙化灶(弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式)。结节内脂肪样低密度(如错构瘤)或动静脉畸形等良性特征时,可随访观察或不随访,以避免不必要的检查，减轻患者的经济负担。

研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米 结节的恶性程度均偏低.

与边界光滑的肺结节相比,边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70％和10％。

Mayo Clinic模型估算法应用最为广泛。该模型基于6个独立危险因素 (年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位)根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概 率=e^x／(1+ e^x)，X=-6.827 2+(0.0391×年龄)+ (0.7917 X吸烟史)+(1.3388×肿瘤病史)+(0.1274×结节直径)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×定位)。

说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史(无论是否已戒除)则为1，否则为0；如果5年内(含5年)有胸外肿瘤史则为1，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为1，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0

对于具有高度恶性(>65％)概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(video—assisted thoracicsurgery，VATS)、开胸以及纵隔镜。

如果恶性概率很低(<5< span="">％)，或者恶性概率为低～中度(5％一65％)，但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后 3～6、9～12、18～24个月行CT扫描严格定期随访。

对于能耐受手术的低-中度 (5％一65％)、高度恶性(>65％)概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。

直径<8 mm实性肺结节：2013年ACCP第3版指南与2005 年美国Fleischner学会制定的实性小结节 随访指南一致。即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定 CT监测随访的时间和间隔。

亚实性肺结节：直径≤10 mm的纯磨玻璃肺结节通常被证实为非典型腺瘤样增生 (atypical adenomatous hyperplasia，AAH)或原位腺癌(adenocarcinomain situ，AIS)，而直径>10 mm的纯磨玻璃肺结节为浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)的可能性大。如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积的50％，或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部分实性肺结节均要高度怀疑恶性!

(1)对于直径≤5 mm的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。，对于直径5～10 mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。对于直径>10mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗.

(2)对于直径≤8 mm的部分实性肺结节，应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后 3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径>8 mm的部分实性肺结节，需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径>15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。

多发肺结节：对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT 扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常<4 mm，提示很低的恶性概率。2013年ACCP推荐 对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行PET 扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。