呼吸与危重症医学科

不明原因慢性咳嗽是指有一部分慢性咳嗽患者在进行全面检查，治疗后，病因仍无法明确，又称特发性咳嗽，由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年来又叫“咳嗽高敏感综合征（chroniccoughhypersensitivity syndrome,CHS）”。以中年女性多见，常以上呼吸道感染为起病的首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话或紧张亦会引起咳嗽。常规治疗无效，一般采用药物手段和非药物手段，药物主要为神经调节因子如：加巴喷丁，阿米替林，巴氯芬，卡马西平，普瑞巴林等。非药物治疗包括语言病理治疗和咳嗽抑制性理疗。

临床上以刺激性干咳或伴少量粘痰为唯一症状或主要症状，肺通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰嗜酸细胞≥3%，口服或吸入激素治疗有效。病因主要与吸入变应原如尘螨、花粉、磨菇孢子等有关；部分存在职业性接触史，如接触化学试剂或化学制品；与吸烟没有明确的关系,仅少数有吸烟史。可发生于任何年龄，但多见于青壮年，男性多于女性。临床上常表现为慢性刺激性干咳，偶尔咳少许粘痰；多数白天咳嗽，少数夜间发作；部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，这些常为咳嗽的诱发因素。就诊前多数患者病程超过2个月，甚至长达数年以上。实验室检查除痰嗜酸细胞≥3%外，多数患者SPT、血TIgE显著增高。广州呼吸疾病研究所的研究结果显示，慢性咳嗽的病因分布中EB高达20％以上。EB的治疗上采用吸入糖皮质激素疗效肯定，但具体的剂量及疗程，国内外未有统一的意见，通常采用吸入糖皮质激素(250-500mg,Bid)4w以上，必要时短期口服强的松（10-20mg/d)3-5d。

咳嗽变异性哮喘（过敏性支气管炎）咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)又称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段，大约有5-6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。诊断咳嗽变异性哮喘的参考标准（一） 咳嗽反复发作持续1个月以上，以干咳为主；常在夜间和(或)清晨发作或运动后加重；（二） 咳嗽多与接触刺激性气味、冷空气、接触变应原或运动过度有关；（三） 可有过敏性鼻炎或其他过敏性疾病病史或家族史，过敏原检查呈阳性反应或IgE水平增高；（四） 气道反应性增高；（五） 抗生素或对症治疗2周以上无效，而对抗过敏治疗或支气管扩张剂有效；（六） 排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。辅助诊断措施在详细询问病史、认真体检、总结临床特点的基础上，结合以下方法可以确诊：（一）肺功能测定，若患者就诊时测定的FEV1（1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值）或PEFR（呼气高峰流量）低于正常值的70％，可令其吸入支气管扩张剂，如2％舒喘灵200μg，15分钟后复测上述指标，如FEV1和PEFR改善率≥15％，可确诊本病。(支气管舒张试验)（二）如果患者就诊时FEV1及PEFR≥70％正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验。（三）连续三天测定24小时内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20％，可确诊本病。虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段，但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。（四）诊断性治疗：对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患者，可以试用支气管扩张剂，包括吸入或口服β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持咳嗽变异性哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用吸入糖皮质激素或口服强的松（30～40mg/日），多数咳嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解，少数患者需治疗两周才见效。治疗虽然咳嗽变异性哮喘通常没有生命危险，但由于咳嗽变异性哮喘可以发展为典型哮喘，且本病可以严重影响睡眠、工作和学习，因此应及早诊断并积极进行治疗。一旦确诊为咳嗽变异性哮喘，应停止应用抗生素或抗病毒药物，同时应注意避免过敏原的接触。咳嗽变异性哮喘治疗原则和典型哮喘一样1、吸入糖皮质激素进行抗炎治疗为主，吸入糖皮质激素的时间应至少持续3个月，以免复发。临床常用的为激素和β2受体兴奋剂的混合剂如信必可、速利迭。2、气管扩张剂如吸入或口服β2受体兴奋剂或/和口服茶碱类药物，可以暂时缓解咳嗽症状。3、抗变态反应药物如左旋西替利嗪、氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如Nedocromil、色甘酸钠等也可以收到良好的效果，但往往需要持续应用2周以上。 对于停药后又反复发作的患者应及时查清过敏原，采取有效的预防手段，必要时给予变应原疫苗治疗。4、白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特 ，它与激素被称为哮喘治疗的“双通道”药物。