左室射血分数正常的心力衰竭

左室射血分数正常的心力衰竭

既往认为，心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，绝大多数情况下伴有左室射血分数(LVEF)的降低。随着对心衰研究的不断深入，人们渐渐发现有相当一部分心衰患者仍能保持相对正常的LVEF，既往称此类心衰为舒张性心衰或收缩功能尚存的心衰。2007年，欧洲心脏病学会（ESC）心衰和心脏超声组发表了有关LVEF正常的心衰诊断的专家共识，建议将此类心衰称为LVEF正常的心衰（HFNEF）；ESC2008年的心衰指南中建议称其为LVEF保留的心力衰竭（HF-PEF）。

1. HFNEF概念
舒张性心衰(DHF)的概念沿用已久。HFNEF常指DHF，由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。然而，HFNEF不完全等同于DHF，它同样可见于收缩性心衰(SHF), 其与症状的相关性超过LVEF。虽然保留了左室整体收缩功能，但HFNEF患者存在心肌组织多普勒(TD)速度降低，对于收缩功能TD速度较LVEF更为敏感，因此TD这种降低表明左室收缩功能有一定程度受损。在缺乏精确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下，对于不伴LVEF降低的心衰，建议在临床诊断及临床研究中均称之为HFNEF或HF-PEF，而不称为DHF。

2. HFNEF诊断
欧美国家的研究显示，HFNEF约占心衰患者的50%，但在我国对于此类心衰的临床诊断率却非常低，说明我们对这类心衰的认识严重不足。随着心衰治疗的进步，SHF的患病率呈下降趋势，但是HFNEF患病率却出现逐渐上升的迹象。有人研究了HFNEF与SHF的再住院率及生存率发现，两者住院率相似，生存率HFNEF略高于SHF。HFNEF以老年及女性患者多见。值得注意的是，约70%的HFNEF患者有高血压病史，且多数既往或目前有左室肥厚（LVH）。说明高血压是HFNEF的主要病因之一，由于高血压、高龄造成的LVH和心肌的向心性重构，使左室舒张功能不全致左室舒张末压升高，导致肺静脉回流受阻和淤血的临床表现。

诊断HFNEF须满足以下三个条件：①心衰的症状或体征：由于一些患者仅存在呼吸困难的症状, 缺乏体征和液体负荷,仅表现为呼吸困难也可作为HFNEF的临床证据。②正常或轻度异常的左室收缩功能：LVEF>50%（2007ESC心衰和心脏超声组专家共识）或45%（ESC2008心衰指南），左室舒张末容积指数(LVEDVI)<97 ml/m²。③左室舒张功能不全的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标，如左室舒张末压(LVEDP)或平均肺毛细血管楔压(mPCW)等。还包括一系列左室舒张功能的无创评价指标。
3. HFNEF治疗
HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)颁布的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》对于LVEF正常的心衰患者作出以下治疗推荐：
■Ⅰ类推荐
建议医师依照现有指南来控制患者的收缩期和舒张期高血压(A级);对于合并房颤的患者，建议予以控制心室率(C级);建议给予利尿剂以控制肺淤血及外周水肿(C级)。
■Ⅱa类推荐
对于合并冠心病的HFNEF患者，若有症状或证实存在心肌缺血对心功能有负面影响，进行冠脉血运重建术是合理的(C级)。
■Ⅱb类推荐
对于合并房颤的HFNEF患者，恢复和维持窦性节律可能有助于改善症状(C级);应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂来控制血压，可能有效地将心衰症状最少化(C级);应用洋地黄能否将心衰症状最少化，目前仍不确定(C级)。
2008年ESC颁布的《急/慢性心衰诊断及治疗指南》指出，目前缺乏可靠的治疗方法来降低HFNEF的发病率和死亡率。应用利尿剂可控制水钠潴留，并能缓解呼吸困难及水肿。此外，控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的HFNEF患者，推荐给予积极降压治疗(通常联合多种不同作用机制的药物)，ACEI和(或)ARB可作为一线用药。
4. HFNEF的早期干预

CHARM-preserved)、PEP-CHF研究和新近公布的I-PRESERVE研究，均未能证实 ARB或ACEI治疗HFNEF的有效性。I-PRESERVE亚组分析显示，应用ACEI和β受体阻滞剂而治疗药物(厄贝沙坦)脱落的患者，患者终点事件发生率未显著降低，提示ACEI和β受体阻滞剂联合应用不能改善HFNEF预后。虽然CHARM-preserved研究发现，坎地沙坦有降低心衰入院率的趋势，但无显著差异，且这种趋势可能是缘于入组患者的LVEF较低(35%患者的LVEF<50%)。总之，对于众多HFNEF患者，目前尚无特异的、经循证医学证实的治疗方法。

由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的激活，应用ARB不仅能通过阻断RAAS降低血压—HFNEF进展的主要因素，还能影响心血管重构。因此，ARB治疗HFNEF在理论上是合理的。I-PRESERVE研究未取得预期的阳性结果,有学者认为可能存在多种原因:①该研究与其他心衰试验遭遇了相似的问题,即脱落率过高(33%),直接影响结果分析的有效性,且研究过程中近39%和28%的患者分别服用了ACEI及醛固酮拮抗剂,药物间存在交叉效应;②该研究受试者在接受多种基础治疗后（如72%服用了β受体阻滞剂）加用ARB,ARB缺乏足够的显效空间;③目前HFNEF病理学机制尚不十分明确。因此有学者明确提出,对于HFNEF在内的心血管终点事件而言,早期干预胜于晚期治疗。心血管事件的发生不是一蹴而就的。心血管代谢危险因素(如高血压、糖耐量受损、肥胖和血脂异常)作为事件链的始动因素,可促进内皮功能不全、心脏和(或)血管重构及纤维化,最终导致肾功能衰竭、心肌梗死、外周血管疾病、心房颤动、卒中和心衰等心血管事件的发生。仅基于I-PRESERVE等研究结果就怀疑甚至否定RAAS阻滞剂对心衰的疗效是缺乏充足依据的。新近ACC/AHA提出的心衰预防策略指出,对于仅有各种危险因素(如高血压、高血脂、糖尿病)的阶段A患者,应积极控制危险因素,可给予ACEI或ARB治疗,以防止疾病发展至B阶段(结构性和器质性心脏病阶段)。阶段B患者须应用上述药物联合β受体阻滞剂治疗,以防止进展至阶段C(出现心衰症状和体征)。由此可见,ARB和ACEI在防治心衰（包括HFNEF）及阻断心血管事件链方面,仍应得到足够重视。