直肠癌根治术有哪些保留肛门的方法?(二)

二、经腹肛门直肠切除术（Parks手术）

1972年Parks提出一种新的手术方法，切除直肠、经肛门行结肠肛管吻合，此方法进一步扩大了保留肛门括约肌手术的应用范围，使更低位的直肠癌也有保留肛门的机会。大量研究证明，癌肿下缘位于齿状线上方50px时，一般并无沿直肠下动脉的淋巴转移，因而无必要切除肛提肌和肛门括约肌。ParcLazorthes等于1986年又提出制作结肠袋与肛管吻合，使经肛门行结肠肛管吻合技术更趋完善。此手术目前在国外发展很快，是一个很前途的手术。目前一般认为，对直肠下段癌切除后吻合口位于肛门直肠环以上1～50px者（或癌肿下缘距肛缘150px以上），可行超低位直肠前切除术；不足1～50px者，宜行Parks手术，吻合口最低可位于肛门直肠环或齿状线上。所以Parks手术适用于：①癌肿下缘距肛缘5～175px的直肠下段癌。②癌肿下缘距肛缘100px以上的粘膜下癌或仅侵犯至直肠粘膜肌层的高、中分化腺癌。自肛门直肠环上缘切除直肠后，直肠肛侧切缘至癌肿下缘的距离能保证在25px以上。必要时术前加行盆腔或直肠腔内的放疗，术中切去一定长度的肛门内括约肌，手术效果也不错。③肛提肌无癌肿浸润，癌肿侧壁周围能充分切尽者。④无显著淋巴结转移者。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

（一）手术步骤

1．腹部操作患者取截石位，下腹正中切口自耻骨向上绕脐左上75px左右。腹部操作与前切除术操作基本相同。彻底游离左半结肠，切断脾结肠韧带与部分胃结肠韧带，注意勿损伤肠系膜上动脉和肠系下动脉之间的交通支。为保证左半结肠的血运可保留左结肠动脉于其下方切断肠系膜下动脉，但要剥除其上方的肠系膜下动脉周围的脂肪淋巴组织直达根部。要进行彻底的上方和侧方淋巴结清扫。要充分游离直肠的前后壁直达肛提肌水平。于癌肿上缘上方250px以上断直乙状结肠交界处。

2．肛门部操作

1）切开肛管粘膜扩肛后，用肛门拉钩牵开肛管。也可用“S”形拉钩牵开肛管前后侧，用组织钳牵开肛管左右两侧的肛缘皮肤，使肛管粘膜外翻，显露齿状线。于齿状线的粘膜下注入1∶100,000的肾上腺素生理盐水溶液，使粘膜下层隆起，粘膜与肛门内括约肌分开。以电刀于齿状线稍上方切开肛管粘膜，至露出白色环状的肛门内括约肌表面为止。

2）剥离肛管粘膜粘膜切缘的下片缝牵引线由助手牵向肛外，术者左手以粘膜镊子轻夹粘膜切缘的上片并牵开，右手以电刀边分离粘膜下组织边止血，将粘膜向上剥离至露出完整的环状的肛门内括约肌（扩约肌上缘距约线齿50px处）。可先剥离一侧，然后再剥离其余三侧。

3）切除直肠缝闭剥离的口侧肛管粘膜断端，确认肛管粘膜全周已剥离至肛管直肠环上方，向外切断直肠壁，与腹部切口会师，将标本完整移出肛门外。检查肿瘤下缘至切缘的距离，并送切缘的冰冻病理检查，若有肛侧肠管切除不足或切缘有癌残留，则应行Miles手术。

4）结肠肛管吻合大量盐水冲洗盆腔与肛管，肛管仔细止血。近侧结肠断端缝4根支持线后无张力地牵入肛管，勿扭曲。以细丝线先将结肠的浆肌层与肛门内括约肌固定4针，然后行结肠断端全层与肛管侧粘膜断端缝合。依次穿过结肠全层、肛门内括约肌和肛管粘膜行间断缝合。先缝8针作为定点标记，再于每2针之间加缝2～3针，共24～32针。亦可连续一层Gambee缝合。

5）放置引流再次冲洗腹腔，于骶前吻合口处放置双套管引流自左下腹戳孔引出。缝合盆底腹膜。一般不行预防性结肠造口。若行预防性造口则可于右上腹行横结肠双筒造口或于右下腹行回肠末段双筒造口。关腹后肛门内置入裹以油纱布卷的肛管。

（二）术后处理

1）术后禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素。盆腔双套管冲洗引流，肛管接肛管排气瓶。

2）若行预防性结肠造口，术后3d造口排便后即可恢复经口饮食。术后3～4d可拔去肛管，术后7～8d可除去盆腔引流管。术后6～8周关闭预防性造口。

（三）评价

Parks手术的根治性效果是良好的，其5年生存率与术后复发率均与超低位前切除术相似。Parks手术的并发症也较少，其吻合瘘和吻合口狭窄的发生率也与前切除术大致接近。Parks手术后的排便功能亦较满意，手术后初期每日排便5～7次，3～6个月后可恢复到每日排便1～3次，无漏便现象。肛门内静压于术后3～6个月可恢复至术前60%～70%，术后1年可恢复至正常。