粒-单核细胞白血病

慢性粒细胞(CML)/粒单细胞(CMML)白血病，往往是骨髓增生异常综合征(MDS)转化而来。如果BCR/ABL基因融合检测阳性，可以口服格列卫（甲磺酸伊马替尼），该药在血液疾病方面主要用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)的慢性期、加速期或急变期。但是该药比较昂贵，是其缺陷之一。急性白血病常需要化疗，而慢性白血病治疗比较尴尬，主要是因为化疗的受益程度有限而对身体毒副作用较大。所以慢性粒细胞(CML)/粒单细胞(CMML)白血病治疗也有较大难度。以下是个人治疗慢性粒细胞(CML)/粒单细胞(CMML)白血病的一点经验，供大家参考。本例患者是老年男性QDX，诊断：慢粒单白血病。之前只要血小板升高超过80×10^9/L，就去外院用阿扎胞苷化疗一次，然后血小板降下来再到中医这边吃中药，努力把血小板提升上去，然后再过去接着化疗“挨揍”。反反复复就用这个治疗方法。后来因为化疗几次骨髓抑制了，血小板升不上去了，所以无奈之下改用纯中药治疗（见下图1黑框范围内）。其中，2022年12月26日血常规结果是：白细胞34.62；单核5.22；中性粒25.93；血红蛋白122；血小板65。血小板不够化疗指标，所以继续用中药。2023年1月13日血常规结果为：白细胞29.25；单核5.32；中性粒20.91；血红蛋白128；血小板50。血小板仍不够化疗指标，中药继续用药。2023年1月29日血常规结果为：白细胞32.58；单核5.64；中性粒24.29；血红蛋白126；血小板46。虽然白细胞和单核细胞都涨了不少，可是血小板仍不够化疗指标，只能中药继续用药。2023年2月6日血常规结果为：白细胞26.76；单核4.02；中性粒20.56；血红蛋白122；血小板50；白细胞和单核细胞都降了不少，血小板仍不够化疗指标，索性继续用中药。2023年2月13日血常规结果为：白细胞25.81；单核4.33；中性粒18.96；血红蛋白121；血小板54；白细胞和中性粒细胞都降了不少，单核细胞有点反常，血小板仍不够化疗指标，继续用中药观察。2023年3月2日血常规：白细胞28.61；单核4.77；中性粒21.32；血红蛋白126；血小板58；白细胞、中性粒细胞和单核细胞都涨了不少，此时结合患者舌苔黄腻，考虑是上火了，实时调整加强了清热解毒力度；2023年3月17日血常规：白细胞23.20；单核4.05；中性粒17.23；血红蛋白123；血小板58；这回子白细胞、中性粒细胞和单核细胞又都降下来不少，提示实时调整加强了清热解毒力度是对证的。此后治疗中再次经历更大波折，2023年5月12日血常规：白细胞42.35；单核6.04；中性粒33.19；血红蛋白130；血小板49；达到近期检测最高值，反复辨证、确认为伏火内冲所致，经再次加大清热解毒力度，2023年5月28日血常规：白细胞28.9；单核5.52；中性粒21.06；血红蛋白123；血小板59.所以反复波折的过程虽然惊险，但是还是说明了一条，辨证是对的，方法和用药思路还是可行的。

1. 异基因造血干细胞移植 目前，alloHCT仍然是唯一一种可能治愈CMML的治疗方法；但鉴于大多数患者诊断时的年龄及并发症，并不适宜alloHCT。减少预处理强度（RIC）和人类白细胞抗原（HLA）类型的进展使潜在的供体来源有所增加，并且也改善了移植相关疾病的发病率和死亡率，这就允许alloHCT应用于年老人群。 在一项研究中，209名CMML患者接受了RIC或清髓性巩固治疗，其中16%的患者接受了骨髓干细胞移植，另外84%接受了外周血干细胞移植。中位随访51个月，较低危疾病患者和较高危疾病患者的中位OS分别为44%和18%。 在一项回顾性分析中，85名CMML患者接受了alloHCT，随访期长达19年，其中27名（32%）患者接受了RIC，62%的患者接受了外周血干细胞（PBSC）。中位随访5.2年，无进展生存率和10年复发率分别为38%和27%。 2. 去甲基化药物 近年来，去甲氧基化药物如阿扎胞苷和地西他滨在很大程度上改变了MDS的治疗。虽然还没有足够的数据去证实HMA治疗CMML患者可改善OS，但美国食品药品监督管理局（FDA）批准了阿扎胞苷和地西他滨用于该类患者的治疗。欧盟也批准了皮下注射阿扎胞苷可治疗不适宜HCT和存在10-29%骨髓原始细胞的CMML患者。 3. 抗肿瘤化疗 传统而言，细胞减压术用来控制早期疾病。针对羟基脲药物控制病情的尝试看似要比依托泊苷成功，因此羟基脲药物仍然是常用的缓和剂。对于侵袭性疾病而言，已经开始应用低剂量阿糖胞苷治疗。然而，极少数研究针对了CMML患者，绝大多数纳入了MDS其他类型。若CMML进展为AML，通常会应用传统强化阿糖胞苷为基的方案进行治疗。

5P医学”理念下成功移植幼年型粒单核细胞白血病患儿 幼年型粒-单核细胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia，JMML) 是一种罕见的克隆性造血干细胞增生异常性疾病，多发生在幼年期。此病是兼有骨髓增生异常综合征(MDS)和骨髓增殖性疾病(MPD)特征的疾病。该病约占儿童白血病的3%～5%。JMML较罕见多发生在幼年期，1953年Cooke首先以JCML的名称报道此病小儿的慢性粒细胞白血病临床表现与成人慢性粒细胞白血病有显著差别。以往文献中亦有分为婴儿型、家族型幼儿型、成人型四型者其中家族型与婴儿型的表现相似，只是常在近亲中发病。1974年Smith等正式把该病命名为幼年型粒单核细胞白血病。该病的发病机制至今未明。一般认为本病为多能造血干细胞疾病，其发生与某些化学物质和遗传因素有一定关系。男性多于女性，男∶女为1.4～2.5∶1。起病可急或缓，常以呼吸道症状为主诉。最常见的表现是发热、不适、咳嗽、腹胀。扁桃体炎、支气管炎、肺部感染常见。最主要的是骨髓增殖性疾病的表现，肝、脾、淋巴结肿大。皮肤损害是常见且重要的特征，见于半数以上的患儿，表现为多见面部斑丘疹或湿疹样皮疹，甚至为化脓性皮疹，黄色瘤，牛奶咖啡斑，由于血小板减少而继发出血亦非罕见。对激素治疗无反应。 1997年国际JMML协作组制定标准：（此标准目前得到广泛认可） 1.临床特征：(1)肝脾肿大；(2)淋巴结肿大；(3)苍白；(4)发热；(5)皮肤损害。 2.最低实验室标准(满足全部3个条件)：(1)Ph-或bcr/abl-；(2)外周血单核细胞计数>1＊109/L；(3)骨髓原始细胞10*109/L；(4)克隆性异常(包括单体7，KRAS PTPN11,NRAS,NF1基因的突变等)；(5)体外培养髓系细胞对GM-CSF高度敏感。 JMML预后差，多数生存期低于2年，但其病程存在异质性，约1/3患儿无论是否治疗，均表现为进展迅速而在数月内早期死亡。目前尚无统一有效的药物能够治愈本病，造血干细胞移植仍是目前能够治愈本病的唯一有效方法，目前国际上报道的造血干细胞移植治愈JMML总的生存率仅50%左右，高昂的医疗费用，造血干细胞移植的种种风险，使得很多家属对治疗该病望而却步。 李克强总理反复强调“癌症疾病关系千千万万人群，是重大民生问题。将心比心，特事特办，切实解决患儿家庭的用药之痛，短什么都不能短治疗，缺什么都不能缺救命药，切实保证“孤药”等必需品稳定持续供给。一定要优化你们的治疗体系！”正是响应李总理的号召，也本着对生命的尊重，在“For kids, For us”强大理念支持下，师晓东主任带领造血干细胞移植团队从2015年至今不断优化恶性血液系统疾病的治疗体系，鉴于本病恶性度高，治疗难度大，师晓东主任多次组织科室人员学习该病的诊治理念，与国际接轨，在移植前根据患儿疾病的遗传学特点，常规对恶性肿瘤患儿进行基因学筛查，移植前后根据患儿的个体化差异进行精准靶向治疗。该幼年型粒单核细胞白血病患儿初诊时，均表现为肝脾肿大、高热，血小板频繁输注无效，二代测序提示患儿存在PTPN11、KRAS及NF1基因阳性突变，师晓东主任见患儿病情危重，决定予患儿精准靶向治疗，两天后奇迹发生了，患儿肝脾明显缩小，全身症状极大改善，再次复查骨穿，肿瘤负荷明显减少，为最终行造血干细胞移植根治治疗创造时机，同时为降低移植过程中并发症的发生及移植物抗宿主病的发生奠定了基础。 目睹患儿症状极大改善到成功行造血干细胞移植根治治疗，患儿母亲激动的向师晓东主任和团队医护人员表达感激之情，患儿妈妈在感谢信中说道：“从发病的突然到移植的成功，这几个月的时间让我们全家经历了血与火的考验，而将我们从地狱拯救回人间的是由师晓东主任带领的儿研所血液科的精英团队。您们是真正践行扶伤济世，敬德修业的最杰出代表，是您们穿着白衣的身影让我们捉摸不定的心沉静，是您们精准的操作让我们恍惚不安的眼神淡定，是您们给了孩子第二次生命，给了我们全家继续走下去的决心。所有的词藻无法表达我们的感谢，只有在这里满含热泪的说一句：遇到您们，是我们的幸运，是孩子的希望，是明天的信心。永远的感谢！！！” 师主任常说：“移植无小事儿，三分治疗，七分靠护理”。因此移植患儿出院后，家属的护理在患儿免疫功能重建期间至关重要，因此特提出移植后院外JMML患儿复查随访的注意事项如下： 1.在移植后的第一年内注意定期查疱疹病毒筛查或CMV、EBV的DNA定量，G、GM实验。血常规，生化及凝血等相关检查。如无明确感染症状，中性粒细胞植活后后3个月每月查一次T／B淋巴细胞亚群，每三个月查一次免疫全套，直至移植后免疫功能全部重建。 2.关于本病的监测：可以两个月复查一次骨髓形态，相关的突变基因。密切监测本病的变化，在免疫重建的基础上，适当减少免疫抑制剂。 3.重要脏器的评估：除传统意义上的心电图，心脏超声检查外，CT/MRI对本病进行动态监测。 师主任常常教育我们：“这是一个美好又伟大的时代，新的科技给人类带来的福音，科技的发展使原来不可能治愈的疾病成为可能，使更多的患儿获益，那我们在这个大时代下，应该让自己做得更好，始终本着缺点少，风险小的原则，治愈更多的病人。”治疗无小事，事事系亲情，在精准医疗的大背景下，师晓东主任团队正在用行动践行着“5P医学”的时代精神：Preemptive（抢先性）；Predictive（预测性）；Personalized（个体化治疗）；Participation（可参与性）及Precision Medicine（精准医疗）。我们相信在新的一年里，儿研所血液科团队在师晓东主任的带领下，随着科技的发展，医疗团队的壮大，JMML宝宝都将会有一个更美好的明天！

慢性粒单核细胞白血病（CMML）是一种慢性髓系白血病，多数在60岁以后发病，男女发病比例约1.5～3：1。该病具体病因不明，没有特异性的染色体改变。常见的临床症状有发热、感染、出血、疲乏、体重减轻、盗汗等，约半数病人有肝脾肿大。CMML患者中位生存期约20个月，生存期可能与骨髓原始细胞比例有关。目前，五邑中医院血液科采用中医药联合细胞免疫治疗CMML1例，初步观察取得了较好疗效。 患者刘XXX，女，63岁，因“肢倦乏力4月余”入院，既往在我省多家省市级医院均住院诊疗，经多次骨髓等相关检查明确诊断为“慢性粒单核细胞白血病”，骨髓原始细胞达9%，现转至我科求中西医结合治疗。患者到诊后，我科反复研究讨论患者病情，决定该患者的治疗仍需发挥中医中药和我科免疫细胞治疗的优势，最终确立了采用小剂量化疗药+中药砷制剂+免疫细胞输注+中医中药的联合治疗模式，使化疗药的效果达到最大的同时，又将不良反应减到最低，并应用中药和NK免疫细胞进一步增效减毒。经近1月治疗后，患者病情较前明显改善，血红蛋白、血小板等较前明显升高，目前仍处进一步康复当中。。 慢性粒单核细胞白血病患者中医辨证多为肝经实火，实中夹虚。因此，与痰、疲密切相关，多同时出现，常相互影响。因此，中医临床治疗该病常须配伍应用化痰散结、活血化瘀的药物，而且中医药联合化疗及细胞治疗可以起到明显协同增效、降低不良反应作用。NK免疫细胞治疗技术是我科率先在五邑地区开展起的血液肿瘤生物治疗技术，该技术治疗血液肿瘤几乎无不良反应和毒副作用，和中医药及西药常规化疗方案联合应用，对血液肿瘤尤其是老年血液肿瘤疗效较好，已使不少老年白血病患者获益。