白血病

曾辉医生按：实践提示，髓系白血病M2、M4、M5移植前做放疗预处理较化疗清髓更安心。急淋高危骨髓移植前做放疗预处理优于化疗已经形成共识。胡某某（HP），男，53岁（1969-10-22），阳逻人。1例(男/53岁)M5/t（11,19）-高危两次移植后复发-TNI+TMI+HP-CSI+睾丸庇护所+髓外病灶TOMO放疗第一次移植后出现髓外复发后PET（2021-05-28）：入院前最近检查（2022-11-23）：放疗前PET(2022-11-26):放疗定位2022-11-27（周日）放疗方案：TMI（20Gy/25F）+HP-CSI(20Gy/25F)+TNI(肝门+脾脏)/20Gy/25F+睾丸庇护所(20Gy/25F)+髓外病灶(30Gy/25F)2022-11-28（周一开始放疗）

如果再回到从前，所有一切重演，也许将无奈告别人间，想着两个还在读书的儿子……，七尺大汉在诊室哽噎着。他，45岁，两个老人的儿子，一个女人的丈夫，两个孩子的父亲，一个急性髓细胞白血病（AML-M4）患者。在众多患者中，并没有特意关注他以前的治疗细节。只记得当时老师打电话给我，患者化疗后情况不乐观，让我给患者加个号，开点中药试试，看是否能起到一些作用。病史回顾：2018年8月因反复咳嗽、皮肤黏膜黄染、全身瘀斑，诊断为急性髓细胞白血病。第一疗程：2018-08-30HAA方案化疗方案：高三尖杉1mgd1-6,Ara-c25mgq12hd1-6,伊达比星5mgqodd1d3d5）2018-09-14骨髓检查：骨髓象缓解第二疗程：2018-10-13HAA方案化疗化疗方案：高三尖杉1mgivgttd1-6,+Ara-c25mgq12hd1-7,+伊达比星5mgqodd1d3d5）2018-11-22骨髓检查：骨髓象缓解。第三疗程：2018-11-24HAA方案化疗化疗方案：高三尖杉1mgivgttd1-6, +Ara-c25mgq12hd1-7,+伊达比星5mgqodd1d3d52019-2-19 CBFB-MYH11（A）型融合基因比率为2.27%。第四疗程：2019-03-08HAA方案化疗化疗方案：高三尖杉1mgd1,2mgivgttd2-6,+Ara-c 25mgihq12hd1-7,+阿克拉霉素20mgqdd1d3d52019-4-22 CBFB-MYH11（A）型融合基因比率为21.64%，微量残留白血病细胞检测：8.55%已成原始幼稚细胞；第五疗程：2019-04-27 IDA方案化疗  化疗方案：阿糖胞苷80mgq12hd1-5+伊达比星iv15mgqdd1-3骨髓象缓解CBFB-MYH11（A）1.87% 。第六疗程：2019-6-14 地西他滨+IDA方案化疗化疗方案：阿糖胞苷2givgttq12h3天+伊达比星15mgivqd3天2019-09-12骨髓象缓解CBFB-MYH11（A）4.6%，MRD未检测到肿瘤细胞。第七疗程：2019-09-20  FLAG方案化疗化疗方案：福达拉滨50mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.8givgttqdd1-5。第八疗程：2019-12-13 FLAG方案化疗化疗方案：福达拉滨45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.8givgttqdd1-52020-3-24CBFB-MYH11（A）3.908%，较2019-12-11的0.092略有上升，考虑疾病进展。第九疗程：2020-04-02 FLAG方案化疗，化疗方案：福达拉滨45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.6givgttqdd1-5而后一直在当地服用中药治疗（具体不详，没有药方）。2020-09-02患者再次就诊，骨髓中见原始+幼稚细胞56.5%（原始41.5%），流式可见原始髓系细胞占有何细胞的37.45%，AML融合基因性分析：CBFβ-MYH11拷贝数/ABL1拷贝数为95.069%，WT1为63.29%，考虑疾病复发。第十疗程：2020-09-08 FLAG方案化疗。化疗方案：福达拉滨45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.5g ivgttqdd1-52021-08-11患者再次就诊，查骨髓原始+幼稚细胞41.5% ，再次复发。第十一疗程：2021-8-17 FLAG方案化疗，化疗方案：福达拉滨45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.6givgttqdd1-5。回顾整个治疗过程，治疗过程很规范，也为后期骨髓移植的选择做了准备，但患者属难治复发白血病，存在多次复发并且疾病进展，可供的选择不多，骨髓移植是大家的共识性选择，但患者不愿意做骨髓移植。2021年8月30门诊医案，神疲乏力，舌体胖，血三系低下，输血依赖，舌质淡苔薄腻，脉细。诊断：急性白血病（肝肾阴虚淤血阻滞 ）治法：补肾健脾活血利水方药：混沌6号（党参茯苓白术半夏……等） 2周后患者血象出乎意料恢复正常。血象恢复正常后，由于患者已经持续多次复发，所以重点在于防治复发，改用混沌3号，每2周来就诊一次。2022-2-21患者住院检查：AML骨髓象缓解，AML融合基因定性36种报告，全部阴性。此后至今，患者一直坚持服用中药，血象一直正常，和健康人没有差别。按语：1．接受白血病患者的医院，几乎不可能主要使用中医方法来治疗，就算是中西医结合，也是以西医治疗为主，中医只是辅助。即使是真的中医治愈的，也无法证明不是西医方法治愈的，只能说在中医治疗的帮助下，西医的治愈率较高或者康复较快。2.这个难治复发白血病患者治疗，从西医检测，西医治疗，多次复发和疾病进展，并且考虑骨髓移植作为最后选择项，最后在中医药的治疗下，取得显著临床疗效，并且有骨髓形态学和基因检测阴性的证据。整个过程说明西医很强大，中医很伟大。3.关于白血病的治疗，中医讲究的是辨证论治，也就是根据每一个人特定的症状组合来诊断及开药方，不仅要遵循先秦中医的血脉传承，还要关注日月星辰运行对人体的影响，取得天地人三者最大程度的平衡融合，无论面对的是儿童、成人，骨髓移植后的各种疾病状态，都需要要找到重建生命的支撑点，这个说起来很难，完全需要在临床实践中把握。

作者：李达教授，助手苏浩杰博士。1、李达教授解读白血病。 白血病，常见血液肿瘤疾病，有急性与慢性病程之分，有髓系与淋系类型之分，有成人与儿童年龄之分，还有不同危险度之分，等等；上述之差异，不但关乎着药物联合之方案疗程选择，更与治疗效果，尤其远期预后密切相关！白血病确诊之初，务必完成系列检查，除了骨穿之外，尤其免疫分型、染色体与基因检查（融合基因、基因测序）等，有助于分型诊断及危度评估，如今时代，关乎着精准免疫靶向治疗之应用。白血病确诊之后，一般常规参照指南及时按部就班实施标准联合化疗，促进获得完全缓解（白血病负荷得以最大限度消杀），并序贯缓解后巩固强化以及维持治疗，危险度高者，又要考虑骨髓移植疗法，何也？因为缓解状态下的白血病患者体内，依然残存微小病灶，此乃白血病复发根源！所以，医生针对中高危患者都会建议创造条件实施造血干细胞移植（骨髓移植、外周血和/或脐带血造血干细胞移植等），理论上最有根治希望之疗法！当然，如今时代，拥靶向药物之精准治疗，就会创造更多机会促进残留病灶之进一步杀灭！综上所述，化疗、移植、标靶、免疫等疗法，都是为了尽其所能杀灭白血病细胞，促进缓解并防治复发！然而，临床上，即便规范、充分走完上述“步骤”，依然存在疾病进展而复发之风险，何况相当病人，缓解质量欠佳，种种缘由未实施移植，或缺乏有效靶向与免疫疗法，更加担心复发问题！ 2、中医药助力防治白血病复发。 李达教授从事中医辨治血液病36年余，积累颇丰经验，帮助过2万余血液病患！在传承著名血液病大家梁冰名老中医五十余年“北战南征”经验基础上，跟师感悟京城国医大师薛伯寿“和法”学术与方和谦国医大师之“和乃扶正、解乃祛邪”方法，三十余年反复实践并博采众家之长，形成独具特色之“和血”辨治白血病经验，认为白血病缓解状态属于中医“正气未复、余毒未清”范畴，需以“扶正补虚而固本复原、清解余邪而澄源排毒”，促进“血和”而病愈者也！扶正补虚以固本复原而恢复免疫与体能，清解祛邪以澄源排毒而消杀微小之残留，介入“和解”方药促进增效减毒，进而收获“血和”之“阴平阳秘”健康态势，从而奠定长期无病生存直至临床治愈！临证三十余年，助力了若干白血病患防治复发而康复！李达教授之中医“和血”治法，在此与你分享，扶正补虚以和血：诸如黄芪、女贞子、麦冬、补骨脂、茯苓、灵芝等，促进恢复体能、增加免疫；解毒祛邪以和血：诸如冬凌草、红豆杉、姜黄、乌骨藤、黄芩等，促进残留病灶之消杀，并施以“和解”方药之柴胡、黄芩、石菖蒲、茯神、葛根、甘草等，促进增效减毒，上述和血方药需要依照病患之不同“望闻问切”特点而“量身定制”个性化处方（药味与药量），消杀残留，防治复发，持续缓解并长期生存，以致治愈。针对不同病人，采取分层施治，化疗力度与疗程欠缺者，适度加大解毒祛邪并辅以和解方药，促进残留消杀有益，中高危患者，种种原因无法实施骨髓移植，予以益气养阴之扶正与解毒抗癌之祛邪并重并辅以和解方药；而老年体弱，或化疗所致骨髓抑制而血象恢复延迟，或免疫缺陷易于感染并发症等白血病群体，尤其强调扶正补虚和解施治，促进脏腑调平、气血调和、阴阳平衡。中药辨治调理时间问题，病患时常问询，李达教授认为，西医联合化疗结束状态病人，处于残留状态，针对其危险度分层介入中药辨治调理，建议调治时间如下：低危者，化疗结疗中药辨治调理一年：即15剂/月需3个月，12剂/月需3个月，9剂/月需3个月，6剂/月需3个月，共计12个月可停服；中危者，结疗之后中药辨治调理两年：即15剂/月需6个月，12剂/月需6个月，9剂/月需6个月，6剂/月需6个月，共计24个月可停服；高危者，结疗之后中药辨治调理三年：即15剂/月需9个月，12剂/月需9个月，9剂/月需9个月，6剂/月需9个月，共计36个月可停服。当然，部分病患，后续依然时有不适，体能欠佳等，可以适当延长施治时间，最求完美至善效果；也有部分患者，效果非常满意，总结评估可以缩短调理时间，并非绝对，因人而异。3、饮食调养以辅助增效。 在中药辨治调理基础上，配合饮食调养也是至关重要的，中医自古以来都很强调食疗辅助，李达教授建议白血病患适当摄入如下食物有益，部分本身属于药食同源。一是适当多吃胡萝卜，榨汁为宜，凉拌可以，或者加入馅里做包子、饺子也可以，炒菜也可以；二是适当多喝绿茶与牛蒡茶，有饮茶习惯的病患，可以融入日常饮茶习惯中更好；三是适当摄入大蒜，炒菜、凉拌等，不妨多些放入大蒜，除了辅助抗肿瘤/白血病，还有抗菌效果，尤其对于肠道有益；四是菇类食物有益，可以多些摄入，煲汤，做菜可以，种类繁多，依照个人习惯或食材特点而多种做法都行；其中，灵芝，茯苓，天麻属于菇类药食同源，日常生活多些摄入不错的；五是参类，人参种类繁多，诸如人参，红参，党参，西洋参，太子参等，具有益气血滋阴精之传统扶正补虚效果，现代药理研究显示良好调节免疫，防癌抗癌效应，除了药用之外，日常生活人们也习惯以此炖汤，泡茶，含服，新鲜参类甚至炒菜食用，益处多多。诸位白血病患，如有需要，欢迎来诊，助力帮扶，防治复发！祈福祝愿吉祥安康！幸福美满！必须的！

一、中医奥义目前医学已经进入无限基因文明（基因变化无穷尽）时代，虽然用现代科技手段解密了小部分，但终点是无尽的虚空。中医理论不难，但由于暗基因文明（趋势变化发展）因素，如何解读很困难，所以信者不多，临床应用其实也很难，导致医者水平千差万别，从“一般”到“神奇”，一切皆有可能；成“专家”易，成“大家”难。历史上，鲜有医者悟道成圣，如华佗、扁鹊，后人很难企及。如果无限基因文明为“色”，暗基因文明则为“空”，在时空中演变成“色即是空，空即是色”的不二状态，这种状态的现实展示，大概率会借助不断发展的现代科技手段得以实现。白血病，又称血癌，非实体瘤，和实体肿瘤不同，大部分病人在化疗作用下，治疗方式有如割韭菜，陷入一个恶性循环。以中医药辨证施治老年白血病，在临床治疗中，本着大胆假设，小心求证的宗旨，取得良好效果，谨提示一些有关病例，以资验证。二、医案患者,男性，77岁,安徽人,身高160cm,体重54kg,2022年1月在江苏省某大学附属医院诊断为慢性粒单核细胞白血病，2022年1月31日开始行阿扎胞苷联合维纳克拉化疗4疗程，患者自觉精神疲惫，全身乏力，饮食难下。三个儿子和一个养女商量后决定不再继续化疗，经病友介绍咨询后于2002年6月1日来初次门诊，查白细胞2.6×109/L,血红蛋白65g/L,血小板11×109/L,患者脸唇苍白，神萎乏力，巩膜及眶周围色素明显，舌质淡胖苔白润，脉沉细。脉证合参：患者白血病化疗后五脏虚损，运化无力，精血不充，以致气血日衰。治则：健脾养胃，益气养血 处方：茯苓、 炒白术、人参、 炙甘草、 黄芪 半枝莲……等。2022年7月5日二诊：查白细胞3.83×109/L,血红蛋白125g/L,血小板12×109/L 纳馨便可，舌质淡红苔薄偏黄，脉不详（代配药）处方：前方加黄芩 黄连 2022年7月20日三诊：查白细胞4.69×109/L,血红蛋白125g/L,血小板54×109/L 纳馨便可，舌质淡红苔薄偏黄，脉细处方：茯苓、炒白术、人参、炙甘草、黄芪、半枝莲、龙葵……等  2022年8月24日四诊：8月16查白细胞4.69×109/L,血红蛋白125g/L,血小板54×109/L舌质淡苔薄偏白，脉不详处方：茯苓、炒白术、人参、炙甘草、 黄芪、半枝莲、龙葵……等 这次门诊，是患者女儿来代配药，患者身体良好，无不适，一家人对治疗效果满意。对于未来病情可能发展也表示理解。目前还在继续治疗过程中。 三、按语1.白血病是骨髓及造血组织弥漫性异常增生，属原发性恶性疾病。其在骨髓和血液中可见白血病细胞，临床表现为贫血、出血和感染等。中医属“温邪”“虚劳”“血证”范畴。病位在髓，与肝、脾、肾密切相关。2.老年人由于五脏日渐虚损，气血、阴阳失于权衡，化疗后偏颇加重，无法承受治疗的毒副反应，正气持续亏损，治疗以温和以及老年人能耐受为要点。3.中医的辨证治疗如量体裁衣，在个体精准化治疗中，方随证立，药物的组成及剂量都依个人而设，从而达到疗效的最大化受益。

大量临床证明，在白血病化疗过程中正确配合中医中药治疗，可减轻化疗药物的毒副作用，增强其治疗效应，提高机体的抗病能力，从而保证化疗的顺利进行，提高白血病的缓解率。我国中医药研究人员在这方面进行了许多有益的探索，例如亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病的成功，是一个划时代的里程碑，更为中医药科研提供了可资借鉴和参考的路径与经验。中医药治疗白血病的作用主要体现在以下几个方面：1.促进白血病细胞凋亡：中医药可诱导白血病细胞分化、成熟，向正常细胞转化，促进白血病细胞凋亡，也就是说使白血病细胞改邪归正，从而使白血病的治疗达到一个很好的疗效。2.加快骨髓正常造血功能恢复：中医药对骨髓造血功能康复、微环境修复十分有利，这也是中医药发挥作用的优势。中医药可以对抗化疗副作用，促进骨髓正常造血功能的恢复，防止化疗药物引起严重的骨髓抑制。3.逆转化疗药的耐药性：白血病细胞对化疗是有耐受性的，细胞本身对毒物的排异机制一旦启动将会影响化疗药物对白血病细胞的作用。研究发现，中医药可以恢复白血病细胞对化疗药的敏感性。4.延缓或防止白血病复发：化疗虽然使病情缓解，但并未达到临床治愈，尽早应用中医药可以调节机体免疫水平，恢复免疫功能，延长白血病的复发时间或阻止其复发。5.预防白血病相关并发症：由于白血病患者体质较差，而身体的免疫力和抗病力也相应较弱，因此容易出现感染，继而诱发多种严重的并发症。采用中西结合的方法，及时配合中药，可减少或遏制多种并发症的产生，从而减轻该病的危害程度。配合应用中医药治疗不仅能够减少患者身体上的痛苦，还能够减轻患者经济上的负担。化疗和中医药都是治疗白血病的有效方法，需要我们取长补短，融合各自合理的治疗手段，形成全新的中医和中西医结合个体化治疗方案，坚持中医、西医“两条腿走路”，可明显提高临床疗效，提高白血病的缓解率，改善患者的生存质量，延长其无病或带病生存期，且毒副作用少，费用相对较低。中西医结合治疗白血病不失为一种让患者受益的好的办法。

男孩，17岁，再次住进了杭州某医院，准备第四次巩固化疗。出于恐惧或者人的本能，他逃了出来，不愿意继续治疗，父母无奈，寻求中医治疗。现已持续治疗2年余，疗效满意。一病例特点1.患者，男性，17岁，身高180cm,体重80kg   2.  2019年12月患者因头痛发热就诊于杭州某人民医院，骨髓检查提示急性淋巴细胞白血病，伴少量细胞CD33(+),予以VDLP方案化疗3疗程，第一疗程结束患者获得骨髓缓解。3.  2020年5月，患者第4次入住医院后，不愿意继续化疗，父母无奈，经病友介绍，寻求中医治疗。二．中医治疗经过患者初次就诊时血象正常，C反应蛋白增高19.8mol/L,自汗明显，饮食睡眠可，舌体肿胀，舌质淡红，舌苔薄白而滑，脉细。脉证合参：患者营卫不和，温热邪毒乘虚而入，化疗后五脏虚损，湿毒内蕴，易外感易自汗盗汗。治则：益气祛风，清热宣肺，行气通络处方：参苏饮合银翘散加减方药：人参叶、浙贝母、神曲各15克，金银花20克，野荞麦根、芦根各30克，紫苏叶、皂角刺、大枣、黄芩、香白芷、桔梗、桑白皮、淡竹叶各12克，苍耳子、蝉蜕、桂枝、白芍各9克……。2020年5月至今，孩子2周来复诊一次，随证改方，大部分是孩子妈妈过来代配药，今年孩子在休学一年后，已经回到到学校读书。三．按语1.这个病例取得了医患双方都满意的结果，受益于孩子听医生的话，坚持服药，孩子妈妈始终如一的坚持，看着如此伟大的母爱，连医者也深受感动。2．对于身高体重接近于成年人的青少年急性淋巴细胞白血病，治疗效果非常差，尽管目前有化疗、骨髓移植以及免疫治疗，但大部分患者的治疗结果让医患双方都非常无奈，这个中医治疗急淋的成功案例，对医患双方都是一个很好的鼓舞。3.每个案例都是一个五味杂陈的故事，由于治疗方法的多样性以及治疗结果的不可预测性，医患双方的心理变化是非常微妙的，大家都变得小心翼翼。如果疾病是问答题，治疗就是一道选择题，而医生的选择就是其中的关键。