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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 扁平苔藓，是一种皮肤科非常常见且非常容易误诊的疾病，甚至很多高年资的皮肤科专家也常常走眼，将其当成皮炎、湿疹给误治；其实我刚参加工作的时候，由于没经验，更是如此，直到后来天津长征医院进修学习了皮肤组织病理，才恍然大悟，发现原来这个病种在皮肤科居然如此的普遍存在，我很惊讶，也很惭愧，在进修回来之后的门诊中，我便开始关注这个病，证实了临床上的确不少见。今天抽空来和大家聊聊这个病。 扁平苔藓：是一种丘疹鳞屑性疾病，病因不明，目前普遍认为是一种自身免疫性疾病，另外有研究发现有部分患者和丙肝感染也有关系。病程长短不一，可数月至数年，有的可以自愈。 典型皮损： 为紫红色多角形扁平丘疹，互相融合成片，表面有一层光亮的蜡样薄膜和浅白色条纹（Wickham纹）。急性期搔抓后会出现线状皮损，即同形反应。 好发于成年人，皮肤和黏膜等全身均可发病，自觉瘙痒，黏膜处可有烧灼感或疼痛；皮肤上（踝部、手腕、小腿）往往被误诊为皮炎、湿疹，而黏膜部位多发生在口腔（最常见，网状，个别可能癌变）、口唇（糜烂多见）及外生殖器（龟头、阴唇等），另外指/趾甲也可受累，而且临床类型多种多样（如萎缩、斑块、糜烂、溃疡、大疱型等）。 如何确诊？ 本病很容易误治，尽管病理检查是金标准，但临床上很多患者不能接受切一小块皮肤拿去化验，然后再等上一周看结果（有创，耗时，恐惧），所以一些新的检测手段就体现了优势，如皮肤CT、皮肤镜等（无创，快速，准确，方便），患者更容易接受。 扁平苔藓，不典型的情况非常多，所以要和很多疾病鉴别，如点滴型银屑病、扁平苔藓样药疹、环状肉芽肿，黏膜部位的要和硬化萎缩性苔藓、红斑狼疮、唇炎、黏膜白斑等等鉴别。 如何治疗？ 曾经激素外用和口服治疗是首选，现在随着医学进步、新药物的出现，黏膜部位首选他克莫司软膏外用，其他部位联合激素、抗过敏药、免疫调节剂和物理治疗（如冷冻、CO2激光等），特别严重的可以联合光疗、中医中药等治疗。 注：部分图片来自专业书籍和本人参与主编的皮肤科彩色图谱，版权归原作者所有，在此表示感谢。 本文系郭波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月03日28823
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温广东副主任医师 北京大学人民医院 皮肤性病科 扁平苔藓是一种病因复杂、发生在皮肤及黏膜上的亚急性或慢性炎症性皮肤病。约有2/3的病例在30-60岁间发病，有报道该病于冬春季节发病率较高。病因和发病机制：该病是T细胞介导的自身免疫炎症性疾病，自身抗原是基底层角质形成细胞表面已经改变了的抗原，并造成这些细胞的受损。本病的发生与暴露于一些外源性的抗原（如病毒、药物、接触性变应原）间存在着关联。皮肤中的抗原提呈细胞可提呈外源性抗原中的关键成分，诱导产生具有潜在的细胞毒作用的效应T细胞，产生多种炎症性细胞因子，继而触发机体炎症反应的过程。临床表现：典型皮损为紫红色或紫蓝色多角形扁平丘疹，境界清楚有蜡样光泽，Wickham纹阳性；50%患者可伴有粘膜损害，表现为网状白色或灰白色角化斑或斑块，也可表现为糜烂性或大疱性皮损；部分患者有甲损害，表现为甲板变薄、纵脊、远端甲板分裂、甲溶解、甲下角化过度等。根据其发病情况，皮损形态与排列等特点，临床上有多种表现或亚型：环状扁平苔藓、线状扁平苔藓、肥厚性扁平苔藓、萎缩性扁平苔藓、大疱性扁平苔藓、糜烂/溃疡性扁平苔藓、毛囊性扁平苔藓、日光性扁平苔藓等。有时扁平苔藓与红斑狼疮同时发生，称为扁平苔藓-红斑狼疮重叠综合征，部分病例可发展为红斑狼疮。少数出现溃疡的患者可能发展为鳞状细胞癌。组织病理：表皮角化过度、颗粒层增厚常呈楔形、棘层不规则增厚，表皮突呈锯齿状，表皮真皮交界处 基底细胞液化变形，偶有表皮下列些，在表皮或真皮乳头层有角化不良细胞，致密的淋巴细胞在真皮上部呈带状浸润；表皮乳头层可见红染的胶样小体及噬黑色素细胞。治疗：对扁平苔藓不同治疗方法的疗效很难做出评价，因为大部分治疗报道都是小样本或个案报告。目前认为，扁平苔藓成熟的治疗方案包括局部、皮损内注射和全身系统应用糖皮质激素、维A酸制剂、免疫抑制剂、免疫调节剂、抗组胺药、羟基氯喹等，局部应用钙调磷酸酶抑制剂。本文系温广东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年10月24日10066
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王宝崇主任医师 阳泉市第一人民医院 皮肤性病科 本病又称扁平红苔藓，为一种原因未明的慢性炎症性皮肤病。本病有多种临床表现，一般可分为急性泛发性和慢性局限性两类。前者为突然发生皮疹，迅速增多，几乎布满全身各处，往往在1-3个月内皮损自行消退，亦有的皮损逐渐增厚，变为慢性；后者根据其损害形态又分为各种类型，如疣状扁平苔藓(肥厚扁平苔藓)、毛囊性扁平苔藓、线状扁平苔藓、环状扁平苔藓和大疱性扁平苔藓等。本病的典型损害为边界明显的多边形丘疹，粟粒至绿豆大，多为紫红色，也可暗红色、红褐色、污灰色或正常肤色。丘疹扁平，表面有蜡样光泽，可有鳞屑。有的丘疹中央微有凹陷，并可见到白色小点或细线的网状白色条纹，如在表面涂擦油或水，可以显得更清晰。丘疹多密集分布，或融合成斑片，斑片附近还可找到典型的丘疹。疣状扁平苔藓的皮疹为圆形或卵圆形疣状增殖之肥厚性斑块；毛囊性扁平苔藓可出现毛囊性圆顶或夹顶丘疹，丘疹中央可有棘刺状角栓，线状扁平苔藓的皮疹排列成线条状，有时可在抓痕或受外伤的皮面上发生扁平丘疹(同形反应)；环状扁平苔藓的丘疹排列成环状，或由一个丘疹，其中央消退，呈离心性向外扩展，边缘高起，中央轻度凹陷或萎缩；大疱性扁平苔藓的临床表现为扁平丘疹处或正常的皮面上发生水疱或大疱。 扁平苔藓的损害可发生于任何部位，但四肢多于躯干，屈侧多于伸侧，一般不发生于头面部及掌跖部，如发生于头皮，可以损毁毛囊而类似红斑狼疮损害。少数病人的丘疹发生指甲或趾甲的下方，使甲板增厚及变形，亦可变薄或发生纵沟，自觉疼痛。本病的自觉症状不很一致，多数有瘙痒，其程度因人而异，也有完全缺乏自觉症状者。 粘膜扁平苔藓发病率在30-70%，最多见于口腔。表现为颊粘膜树枝状或网状白色细纹。损害也可发生于其他部位的粘膜。病人可无自觉症状，少数亦可有烧灼或疼痛感，如有糜烂或溃疡性损害时，疼痛较重。 本病的病因不明，精神因素、病毒感染、自体免疫、家族遗传、药物过敏、营养障碍、外伤、胃肠道消化紊乱等可能和本病的发生有关。 本病的诊断主要依据临床表现，组织病理学检查有助于诊断。组织病理表现有角化过度，颗粒层显著增厚，棘细胞增生，基底细胞液化变性，表皮和真皮之间有细胞浸润带，浸润带上缘侵入表皮层致表皮和真皮间界限不清，有时真皮乳头层可见胶样小体。 现代医学对本病尚无特效疗法。抗组织胺药和安定药可以减轻痒感。对于急性泛发性或急症患者，可应用皮质类固醇激素或其他免疫抑制剂。局部治疗主要目的是保护皮肤或减轻瘙痒。常用药物有各种焦油剂如糠馏油、松馏油、煤焦油所配制的霜剂、糊剂或软膏。或用各种皮质类固醇激素所配制的乳剂、霜剂，对肥厚扁平苔藓可用封包法或局部皮下封闭。 祖国医学所称的“紫癜风”与本病类似。中医认为本病是因素体阴血不足，脾失健运，蕴湿不化，复感风邪，风湿客于肌肤腠理，凝滞于血分；或因肝肾不足，阴虚内热，虚火上炎于口而致病。 治疗 尚无满意疗法，应消除精神紧张，治疗慢性病灶，生活力求规律。 1.围绕病史、临床与实验室检查结果，针对有关因素予以治疗：凡损害无糜烂且范围局限时，可酌给2%～4%碳酸氢钠溶液与0.2%洗必泰溶液交替含漱，每日数次。每月复查1次，着重对危险区域的检查。 2.去除机械性刺激因子，刮除磨牙颊面的牙石。为避免牙刷毛刺伤损害区粘膜，最好用棉签洗拭代替刷牙。 3.发生局部糜烂时可撒敷复方类固醇粉，每日数次。症状明显时可局部注射确炎舒松，每周2次，与（或）加用抗生素；唇红部可涂肤轻松，但有痂皮时应先湿敷治疗，待痂皮脱落再涂一薄层，每日数次。 4.肾上腺皮质类固醇全身应用应当慎重，效果并不理想，可试用小剂量与短程的方案，如强的松每日15mg，3次分服，约1～2周，服药期间应作大便隐血与血压检查。 用肾上腺皮质类固醇局部注射的效果比全身应用更为有效。也可用昆明山海棠或雷公藤片口服。 昆明山海棠与雷公藤 同属卫矛科雷公藤科植物，适用于红斑狼疮等结缔组织与自身免疫性疾病。前者能抑制迟发型变态反应，降低毛细血管渗透性，减轻水肿，对炎症增生有较强的抑制作用。较大剂量可抑制特异抗体生成，副反应轻微，偶有恶心，腹胀、皮疹、白细胞减少，血小板减少等症状。但雷公藤是剧毒制剂，主要是对心脏的影响，禁用于未婚或已婚未育男性患者与孕妇。 剂量一般为：昆明山海棠每日3次，每次2片，雷公藤每日2次，每次3～4片。 5.局部可用抗霉菌治疗，对病情好转有一定帮助。 6.口服维生素A或维生素A酸 口服维生素A，每日5万U，或维甲酸35～50mg/d，初服时可能发生头痛、头晕，可酌减剂量，通常在几天后即可适应。从第2～3周起，逐渐增加至每日30～60mg，3次分服，疗程约1～2个月。常见的副反应有口唇干燥、脱发等。冠心病、肝肾功能异常与高血脂者忌用。 0.2%维甲酸溶液适用于局部涂布，但不适用于伴有充血、糜烂的损害。涂布时先拭干唾液，以最细毛笔蘸少量溶液沿白色区域涂布，慎勿涂在唇红粘膜。软膏制剂因不能粘附于润滑的口腔内侧粘膜故不适用。新型制剂isotretinoin与arotinoid的作用基本上与维生素A酸相同，主要优点是剂量小（每日每公斤0.5mg）、毒性低、副反应少（唇红干燥、脱发），但有致畸作用。 预后预防 由于近年来陆续报道本病癌变的病例，其恶变率约在1%左右，符合癌前状态的诊断标准，对长期充血糜烂不愈的病损应严密观察，及时活检。本文系王宝崇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年05月03日13192
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