-
韩伟主任医师 南京市口腔医院 口腔颌面外科 唇癌的手术治疗常常会造成不同程度的唇部组织缺损，组织缺损的多少直接影响修复方式的选择，而不同的修复方式决定了患者术后唇部形态和功能，影响着患者的身心健康。因此，唇癌术后规范合理的修复方式对于患者至关重要。 有文献报道：根据唇缺损部位及范围可分为以下两类：1.根据解剖部位分类可以分为：①上唇缺损、下唇缺损；②唇中份缺损、偏一侧缺损；③唇红部缺损、皮肤肌肉缺损、皮肤肌肉及黏膜全层缺损；④唇鼻缺损、唇颏缺损。2.根据缺损范围分类可以分为：①1/3 唇宽左右、1/2 唇宽左右、2/3 唇宽左右、4/5 唇宽左右；②全下唇缺损、全上唇缺损；③下唇及颏部联合缺损；④上唇及鼻联合缺损；⑤唇颊联合缺损。（注：两侧口角之间的距离为唇宽）根据文献报道中唇缺损的具体分类设计不同的手术设计及修复方式： 1.上、下唇 1/3 唇宽度左右缺损的手术设计：一般采取“V”形切口，利用唇组织的松弛度，分皮肤、肌层、黏膜直接拉拢缝合。如图1。 2.下唇 1/3～1/2 缺损的手术设计：下唇的2个附加三角宽度之和，约等于下唇缺损宽度的2/3；将两侧倒三角形附加切口区的皮肤肌肉一并切除，保留下方黏膜组织；将双侧皮瓣向缺损中央滑行，并分黏膜、肌肉、皮肤拉拢缝合。见图2。 3.波及口角的下唇2/3以下缺损且偏一侧的的手术设计：如图3，在 Bernard下唇矩形切除术式上进行改良，形成一种新的下唇滑行瓣，然后附加同侧上唇口角外的三角形切口，进一步加大滑行瓣的移动程度。矩形切口在安全边界外，2个附加三角的宽度之和（L1-C 和 L2-D）等于矩形宽的2/3。鼻唇沟附加三角的底边长度小于或等于矩形宽的1/2。 4. 上唇 1/2 缺损: 缺损范围较小时，可利用单侧唇颊组织滑行瓣；若缺损较大（接近1/2上唇宽度），则可考虑使用双侧唇颊组织滑行瓣。手术设计：在矩形切口外侧鼻唇沟处各设计1个附加三角形切除区，其宽度之和等于或略小于上唇缺损宽度。然后按照设计，切除2个附加三角区的皮肤和肌肉，拉拢缝合创口（图 4）。 5. 下唇类矩形瓣修复上唇1/2缺损的手术设计：于上唇缺损同侧的下唇处设计一类矩形瓣，宽度约为上唇缺损宽度的1/2，其中组织瓣一侧的唇红黏膜处黏膜不切开，保留其下方的血管及肌肉组织，确保该皮瓣的血供，防止坏死。按照设计，制作好下唇类矩形瓣，然后将其转移至上唇缺损处，分层缝合创口。患侧的口裂会相应缩小，可待二期（至少21d）开大。见图5。 6. 上唇正中缺损Abbe瓣修复适用于上、下唇居中、缺损达1/2左右唇宽度的修复。手术设计：用于修复上唇缺损时，在与上唇缺损对应的下唇中部切取与缺损形态相似的一唇组织瓣，宽度约为上唇缺损宽度的1/2，在蒂部保留唇动脉、部分口轮匝肌；先缝合下唇，再将唇瓣旋转180°，修复上唇缺损，分层缝合。21d后，二次手术断蒂修整。见图6。 7. 鼻唇沟瓣修复上唇一侧缺损的手术设计：首先于唇缺损同侧鼻唇沟处设计相应大小的组织瓣,保留组织瓣上、下极之面动脉的分 支-内眦动脉或上唇动脉，沿动脉向皮岛外潜行分离0.5～1cm，形成双动脉蒂的鼻唇沟岛状瓣。若组织瓣与缺损部位距离较远，可将组织瓣上极的动脉蒂离断，仅保留下极供血动脉，组织瓣亦可成活。如果同侧面动脉因颈淋巴清扫术而离断，最好是保留上、下极动脉蒂。皮瓣分离应在口轮匝肌深面，以保证皮瓣血供及修复所需的组织量。如有唇红缺损，可以口内黏膜转移修复。见图7。 8. 一侧扇形组织瓣修复上唇2/3左右缺损的手术设计：图8A中阴影部分为切除的唇组织，扇形瓣逆时针旋转后遗留的缺损由 A、B 瓣交叉解决。此组织瓣的蒂部含有来自面动脉分支的供血动脉，以及来自对侧的下唇动脉。解剖分离时，注意保护皮瓣外下方进入皮瓣的面动脉血供，外上方离开皮瓣的血管可以离断。该类皮瓣术后常遗留严重的畸形，通常会出现小口畸形、口角圆钝、口唇歪斜等。二期修整通常在扇形瓣修复1个月以后，以解决修复后口裂较 小、口角圆钝等问题。 9. 下唇大部分切除（2/3～4/5）即刻修复的改良手术的手术设计：图9A中阴影为需要切除的部分。上唇M1与M2对位缝合，N2与 N1对位缝合。矩形切口在安全边界外L1与L2在中线对位缝合。 线段CA和BD分别与L1A和L2B对位缝合（图9B）。颏部2个附加三角的宽度之和大于等于矩形宽的2/3，鼻唇沟附加三角的宽度之和小于或等于矩形宽的2/3。 需注意的是，鼻唇沟附加三角的阴影部分仅去除皮肤和肌肉，黏膜的底边不可切断，黏膜向前外翻出并修整后，形成新的下唇唇红。 10. 下唇唇红黏膜缺损的手术设计：首先切除下唇黏膜病变，深度达口轮匝肌，形成唇红黏膜缺损创面。根据切除后造成的缺损，沿舌缘作一弧形切口，长度与下唇缺损黏膜相近。切开黏膜，深度约 0.5cm，在肌层上方将黏膜潜行分离、掀起，制备成舌瓣。将舌瓣与下唇缺损对位缝合：先将舌腹切缘与唇红创面的舌侧连续缝合，再连续缝合舌背切缘与唇红创面的皮肤切缘。3周后，将舌瓣断蒂，遗留的舌创面直接拉拢缝合，关闭下唇遗留创面。如下图。2021年12月06日
1368
0
3
-
2020年03月22日3279
0
1
-
贾俊主任医师 武汉大学口腔医院 口腔颌面外科 被诊断为口腔癌后，患者及家属的第一反应是：该怎么办？需不需手术？需不需要放化疗？ 口腔癌是一笼统的概念，包括多种类型的恶性肿瘤。而不同的肿瘤对放化疗的敏感性不样，所以在考虑选择何种治疗方案时，要先确定肿瘤的病理类型。由于口腔癌大多可直视下观察到，有多年临床经验的医生可根据病史、病变特征及临床表现会有一大致判断。值得注意的是，口腔内的淋巴瘤发病率明显上升趋势。而对于口腔内淋巴瘤，手术不是第一选择。 鳞状细胞癌（下面简称鳞癌）是口腔癌中最常见的病理类型，占口腔癌的80%左右。鳞癌的治疗以手术为主，放化疗为辅。决定是否放化疗的因素主要由原发灶的大小，是否侵及周围解剖结构；淋巴结是否累及以及是否存在远处转移决定。淋巴结是否有转移，需将颈清标本中的淋巴结分区收集后送病理检查。 因此，医生在患者刚入院时无法回答上述问题。口腔癌需选择何种治疗方案，以及是否需行放化疗，是个非常复杂的问题，需等到拿到所有影像资料及病理检查结果后，再结合患者的个体情况综合判断。 本文系贾俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年10月18日15924
6
15
-
单小峰主任医师 北大口腔医院 颌面外科 口腔癌约占头颈部恶性肿瘤的30％，其治疗对临床医生来说是一个挑战。由于口腔在语言、咀嚼和吞咽中都发挥着重要作用，因此口腔癌的治疗十分复杂，需要多学科专家的合作。在口腔恶性肿瘤中，鳞状细胞癌居多，本文主要针对口腔鳞癌的治疗进行讨论。过去50年间，尽管口腔癌的诊断和治疗技术取得一些新近展，但是口腔癌的死亡率并没有发生显著变化，40%确诊患者最终死于该病。迄今为止早期发现和正确治疗仍是口腔癌治疗的关键。但由于有些口腔癌早期可以没有症状、体积很小时，很难被发现，而一旦发现，大多已经发展到较晚的阶段。因此，提高对口腔癌的重视程度、提高口腔癌早期筛查有着重要的意义。一旦完成对患者的初步评估、资料收集和临床分期，接下来需要讨论的就是患者的治疗方案。临床医生和患者需要共同面对的问题是选择一种治疗方法，还是联合应用多种治疗方法，这不仅影响患者的治愈率，还会影响患者的生活质量。在制定治疗方案时，生活质量问题越来越得到重视。癌症的治疗方法仍局限于三类基本治疗方法中：手术、放疗和化疗，或者是它们的联合。治疗方法的选择受多种因素的影响，包括患者的全身健康状况和医生可选择的治疗措施等。1.手术治疗仍然是口腔癌治疗的基础手术治疗的优点包括，可以获得标本进行组织病理学分析，可以一次彻底切除肿瘤等。一般认为，对大多数临床Ⅰ期和Ⅱ期的口腔癌患者，手术切除加术中对切缘的快速冰冻化验是最佳选择。尽管对临床Ⅰ期和Ⅱ期的口腔癌患者，单纯放射治疗也可以获得相近的治疗效果，但是放射治疗对口腔产生的副作用在多数情况下超过手术治疗。此外在头颈癌患者中，发生多原发肿瘤的可能性较高，一旦再次发生其它肿瘤，需要行放射治疗，第一次治疗选择手术对其影响较小。口腔癌患者容易发生多原发肿瘤，因此第一次治疗如果选择了放疗将会影响其以后的治疗。尽管在一些特殊情况下，可以再次重复给予放射治疗，但是再次放疗会增加治疗并发症。对口腔癌患者，切缘阴性对手术治疗的效果至关重要，这一点已得到多项研究的证实。如果切缘呈阳性，即使术后给予辅助放疗，患者生存率仍然会下降。2.放射治疗放射线照射组织可引起一系列的细胞电离，使病理组织受到破坏，特别是分化差的细胞，更容易受到放射线的影响。正常组织细胞虽也可受到一定的损伤，但是仍可恢复其生长和繁殖能力；而肿瘤细胞则被放射所破坏，不能复生。口腔癌放疗极为复杂，只有由肿瘤放射科医生、物理学家、剂量师和放射技师组成的经过特殊培训的治疗小组才能获得理想的结果。另外，还需要使用现代化的放疗设备和技术。解剖部位、肿瘤情况和临床情况决定了将放疗作主要治疗或辅助治疗。放射治疗在口腔癌治疗中最主要的作用是如果手术中怀疑存在肿瘤细胞残余，术后给予放射治疗。术后放疗的方案在各个研究机构并不一致，但被广泛接受的术后辅助放疗指征是：颈淋巴结清扫发现两个以上淋巴结转移（也有人认为发生一个淋巴结转移就应进行术后放疗）；肿瘤的淋巴结包膜外扩散；组织病理学因素较差：肿瘤沿神经或血管的广泛扩散，软组织边界阳性或距肿瘤较近；原发肿瘤体积较大（T3或T4）。目前认为，口腔鳞癌患者在术后6周内开始放疗，术后100天内结束放疗有助于改善口腔鳞癌患者的预后。3. 化学药物治疗 20世纪40年代，化学治疗开始进入肿瘤治疗领域，50年达开始用于头颈部恶性肿瘤，但多用于晚期癌症病例作为姑息性治疗。到70年代，化疗开始作为辅助性治疗手段用于配合头颈癌的放疗和化疗，改善局部疗效。当前，口腔癌的化疗趋势是把手术或放疗前后的辅助化疗作为综合治疗的重要手段，其作用主要有：增加局部的控制率、减小肿瘤体积、减少手术并发症、辅助治疗耐放疗肿瘤、增加肿瘤细胞对放疗的敏感性、治疗远处转移灶、改善总的治愈率等。但是，目前的化疗药物对大多数头颈部恶性肿瘤呈中低度敏感，其疗效尚不能令人满意。目前，化疗的时机成为很多研究讨论的焦点，因此对化疗时机的定义也是理解化疗临床研究结果的一个关键点。姑息性化疗是指对于那些已经无法治愈的患者，通过化疗能够暂时使肿瘤缩小，希望以此改善患者的生活质量，延长患者的生命。辅助化疗是指对于那些原发灶接受手术和/或放射治疗的患者，进行化疗。治疗的目的是根除机体内的隐匿性病变，尤其是远处转移灶。由于辅助化疗时，肿瘤已经看不到或摸不到，无法根据这一点来判断化疗是否有效，因此所选择化疗药物一定要对这种类型肿瘤有效。术前辅助化疗（又名诱导化疗）是指在对原发肿瘤进行治疗前给予的化疗。它的原理是通过化疗使原发肿瘤缩小，以提高治愈的可能性。比如对于无法手术切除的肿瘤通过诱导化疗使其变为可以手术切除的肿瘤。但是肿瘤化疗后的缩小并不是向心性缩小，也可能有肿瘤细胞残留在肉眼所见的肿瘤边界以外。目前对化疗的研究主要集中在与放射治疗联合，避免牺牲器官方面。口腔癌治疗的未来生物标志物未来有望成为头颈癌治疗的关键。口腔癌的生物标志物不仅是基因治疗的潜在靶点，它还可能用于指导选择合适的治疗方案，协助判断患者是否适合手术治疗、放射治疗、化学治疗或者联合治疗。比如对那些P53表达水平较高，Ki-67标志物水平较低的患者在初次治疗后发生复发的可能性较高，因此对这部分患者应该更加积极的给予联合治疗。目前手术仍然在口腔癌的治疗中起着关键作用，放疗和化疗作为辅助治疗方法存在。因此外科医生必须充分了解口腔癌的各种诊断和治疗方法，必须学会分析自己的贡献和错误，必须用自己的专业知识，针对每位患者制定出个性化治疗计划。此外还要学会与同事交流，解释患者的治疗效果，同时保证治疗计划中手术治疗的准确有效实施。医生要为患者和家属提供有效支持，化解患者和家属所承受的巨大压力。我们必须接受这样的现实，并不是所有患者都能被治愈，因此我们需要从治愈的患者身上获得鼓励，从那些虽未治愈，但是也从治疗中受益的患者身上获得鼓励。此外，我们还需要在口腔癌的预防方面作更大的努力。在高收入国家，癌症死亡人数占总死亡人数的20%，而在低收入国家，癌症死亡人数占总死亡人数的10%。根据预测，到2020年每年出现15,000,000例新的癌症患者，并且有10,000,000例癌症患者死亡，数字的增加与全球人口老龄化有关，当然也与致癌因素增加有关。目前，WHO已开始关注口腔健康状态并开始行动来预防口腔癌的发生，口腔癌的早期发现和公众教育都将成为重要的方向。本文系单小峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年04月07日38182
25
56
-
2008年12月26日9584
0
0
唇癌相关科普号
向国林医生的科普号
向国林 主任医师
武汉市第四医院
口腔科
461粉丝17.8万阅读
李金鹏医生的科普号
李金鹏 副主任医师
山东第一医科大学附属肿瘤医院
介入科
58粉丝4.5万阅读
马富鑫医生的科普号
马富鑫 主治医师
空军军医大学唐都医院
整形激光美容中心
753粉丝11.7万阅读