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2021年02月23日
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匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 胆管癌的危险因素和症状有哪些？ 治疗胆管癌只能靠手术吗？ 胆管癌患者术后该注意什么？ 胆管癌被称为“癌王之王”，近年发病率明显上升，中国发病率为7/10万。胆管肿瘤病情较为凶险，由于深藏体内、起病隐匿、恶性程度较高，一旦发现，大多已是晚期，病死率较高。据2018年全球癌症分析报告：肝癌（包括肝内胆管癌）新发病例84万，死亡病例78万；胆囊癌、肝外胆管癌新发病例接近22万，死亡病例16.5万。 面对“可怕”的胆管恶性肿瘤，医生是如何鉴别诊断的？得了胆管癌有什么办法治疗？胆管癌术后又有哪些康复护理方面的注意事项？近日，我们特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院肝胆外科王俊青主任，以《方寸乾坤-胆管恶性肿瘤的诊疗浅析》为主题，解析胆管恶性肿瘤的诊断与治疗，分享真实胆管癌诊疗病例，让患者足不出户听专业讲座，提供直播参与者1对1专家答疑的机会。以下为直播内容分享2020年09月27日2545
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黄杨卿主任医师 上海市公共卫生临床中心 肝胆外科 今天看了一篇最新的文章，关于胆道结石和消化道癌症发生关系的大样本随访研究，文章内容很重要，也很受启发，同时解答了很多问题，我把学习心得交流如下： 1、这篇文章一共随访了79809例有胆道结石（肝内肝外胆管结石或胆囊结石）患者，2006年为起始点，当时没有消化道癌症的全部纳入研究。最后得到的明确结论是：胆道结石及相关炎症等疾病能明显增加肝癌风险，也增加了胰腺癌的发生风险（虽然后者显著性不够）；这是这篇文章最主要明确的结论。这与我们日常工作观察到的现象一致，肝内胆管癌的患者大多曾有肝内胆管结石和慢性胆管炎的病史，胰腺癌患者部分也有胆道结石病史。提示胆管炎是导致以上两类癌症的重要原因，尤其是肝内胆管癌，风险增加了一倍以上。 2、文章还得到以下结论：胆道结石不增加食管癌、胃癌、大肠癌的风险，胆囊切除也与他们无关，这回答了很多人的一直以来的疑问。 3、有人特别指出胆囊切除在文章中发现小肠癌风险增加。这篇文章对这一现象做出了分析。作者发现这一结论可能不真实，因为小肠癌在这组患者中发生率很低，在多因素分析中结论不成立（这是一种统计方法，就是要多个可能导致结果的发生的因素一起综合分析，排除相互干扰最后留下了有意义的因素才是真是的，在这项研究中，最终就没有找到留下来能证实小肠癌发生风险因素）。所以作者认为在这组人群中小肠癌的发生可能是偶然事件，恰巧出现在胆囊切除人群中多了一点点，但统计学方法不支持这是危险因素。 所以通过这篇大样本量的文章，很好的回答了几个问题： 1、胆道结石确实会增加一些消化道肿瘤的风险，主要是肝癌（肝内胆管癌）、胰腺癌，所以有胆道结石的患者一定要定期重点体检这两个器官，及时发现癌变，或者在之前就进行手术干预避免癌变； 2、胆囊切除不会诱发消化道肿瘤的发生，尤其是过去大家讨论的比较多的大肠癌，顾虑可以打消。 3、最后一点是我要补充的，文章没有胆囊癌的问题，因为这是公论，所以文章没有分析，每天门诊都会反复和患者劝诫的，胆囊结石一定会大大增加胆囊的风险，尤其是1cm以上的结石或是炎症重的胆囊、萎缩的胆囊，尽早去除隐患。 图二是这篇饮用的文献，涉及版权，我只能把摘要发在网上，有兴趣的可以去找原文看看。2020年07月08日1549
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2019年06月11日1631
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程庆保主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 近些年来，随着我国人民生活水平的不断提高，卫生条件不断改善，以及乙肝疫苗的出生免疫的普及，肝癌的发病率呈下降趋势，而胆管癌的发病率却出现了相对升高的趋势，相比肝细胞癌肝癌而言，胆管癌恶性程度高，手术难度更大，预后差，更应引起我们的重视。1.为什么会得胆管癌不像肝细胞癌有明确的诱因（乙肝，脂肪肝），胆管癌目前为止尚无明确的致病原因，但有几种因素和其发病相关，包括：肝炎病毒感染，非酒精性脂肪性肝炎，胆道先天畸形（胆总管囊肿），胆管结石，胆道寄生虫。很多胆管癌没有明确病因，导致预防困难。2.胆管癌可以分为哪几种？首先我们来大概认识下胆管癌。胆管癌囊括了起源于整个胆管树粘膜上皮的恶性肿瘤，按解剖部位包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌和胆管下段癌，原来还有一个胆管中段癌，因为手术治疗方案可以纳入肝门部胆管癌或胆管下段癌之内，后来就不单独分型了，归为肝门部胆管癌或者胆管下段癌。肝内胆管癌其实一直以来归为原发性肝癌之内的，因为它的生物学特性，治疗和预后同肝细胞肝癌完全不同，而和肝外胆管癌却有相似之处，其发病率近些年来也呈现明显上升趋势，所以自2010年制定第七版NCCN指南以来，都将其归为胆道肿瘤的范畴，这种分类其实反映的是人们对肝内胆管癌认识的不断升级，重视和加深，也侧面反映了该病对人类健康的威胁越来越大。肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆管下段癌。这几种胆管癌总体发病率以肝门部胆管癌最多，占比约60%-70%，肝内胆管癌占比最小，约10%-15%。但就恶性程度来说，肝内胆管癌的恶性程度最高，预后也最差。3.得了胆管癌如何治疗？首先来说肝内胆管癌，目前，对于病人而言，唯一能获得治愈的治疗方式是根治切除肿瘤。除了肿块型外，肝内胆管癌的根治切除都要行区域淋巴结清扫。国内目前对肝内胆管癌的治疗尚不规范，治疗多等同于肝细胞型肝癌，没有行区域淋巴结廓清，导致术后早期淋巴结转移复发，因此一定要到具备相应技术条件的专科肝胆外科中心进行诊治。手术只是治疗开始的第一步，对于预后差的肿瘤来说，辅助治疗一定要跟上，否则手术切的再干净也没用。如果手术获得了根治切除，可替吉奥（联合奥沙利铂）化疗消灭体内可能残存的癌细胞，预防早期复发。如果是姑息切除，可以放化疗联合治疗。近几年来，生物科技和医学的发展日新月异，为患者提供了几种新的治疗机会，主要包括靶向治疗和免疫治疗（PD-1）。切除的标本可以拿去做基因检测和PDL1染色，寻找肿瘤的初始发病因素——基因突变，最理想的结果是找到明确的基因突变位点并且有针对该位点的靶向药物，除了靶向治疗，还可以根据肿瘤的微卫星稳定状态(MSI)、碱基错配修复（MMR）以及肿瘤突变负荷（TMB）确定能否行免疫治疗。由于肝内胆管癌的恶性程度高，很多病人发现的时候已经是晚期，根本没有切除的机会，这部分病人就完全没有机会了吗？有的。这部分病例也可以通过肿瘤的姑息切除或活检取得肿瘤标本，拿去进行基因检测，寻找靶向治疗或免疫治疗药物。我们通过靶向治疗联合PD-1治疗，将无法切除的巨块型肝内胆管癌明显缩小，这种病例已经有数例，所以只要不放弃就有希望。肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆管下段癌，这部分病人多出现黄疸，所以发现的时候分期多较肝内胆管癌早一些，手术切除的几率也比较高。我们的经验是为了手术安全，第一步是减黄，缓解黄疸对身体的损害，利用PTCD（经皮经肝胆道置管引流）的方法，不建议通过ERCP（内窥镜逆行胆胰管造影）的方式。我的老师曾经说过“如果把肝移植比作是腹部外科医生头上的皇冠，肝门部胆管癌的外科治疗是皇冠上的明珠”，可见肝门部胆管癌外科治疗的难度和对外科医生的挑战。我的另外两篇文章（肝门部胆管癌外科治疗十年演变，联合计划性肝切除治疗肝门部胆管癌）已经详述，在此就不赘言。胆管下段癌是壶腹周围癌（包括胰头癌、胆管下段癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌）的一种，这几种肿瘤的治疗大同小异，治疗多需行胰十二指肠切除手术，胆管癌和胰头癌还需行区域淋巴结廓清，胰十二指肠术创伤很大，需要切除的器官（胃、胆囊、胆管、十二指肠、上段空肠，胰头及钩突）多，切除后的吻合（胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合）多，尤其是胰肠吻合，术后极易胰漏，胰漏是致命的并发症。我们现在采用了新型的胰肠吻合方式，并发症发生率明显降低了，手术时间缩短（8小时至3.5小时），住院日缩短，住院费用也相应降低。肝外胆管癌切除以后也要辅助治疗，大概情况同肝内胆管癌，可以参考上文内容。上述是本人对胆管癌的几点粗浅认识，由于现在医药和生物科技的快速发展，认识难免存在局限，相信随着对胆管癌生物学特性，尤其是致病机制的认识的不断加深，有朝一日人们将彻底治愈胆管癌。2018年07月14日20480
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段东明主任医师 天津市第一中心医院 肝胆胰外科 胆结石是世界范围的常见病。在我国自然人群中，胆结石的发病率达10%左右。女性患者多见，尤其是较肥胖的女性，男女之比约为1∶2。胆结石是胆管（胆囊）癌的致病因素之一。胆结石是胆管（胆囊）癌的致病因素之一。约有1/3胆管癌患者合并有胆管结石，肝内胆管结石的病例中肝内胆管肿瘤发病率约为2%~15%，癌变均发生于含结石胆管处。如胆结石反复发作致使胆道反复感染、出现炎症、黄疸等症状时容易诱发胆管癌。所以发现严重的反复发作的胆结石最好早点手术，避免胆管癌的发生。为何胆结石容易诱发胆管癌?这是由于胆内反复出现的炎症、结石、寄生虫等长期在胆内摩擦作用，容易使得胆内细胞发生癌变。胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。发病年龄多为50～70岁，近年来年轻化趋势明显。我国胆管癌的发病率较消化道其它肿瘤如胃肠、肝等肿瘤少见，但预后较差。姑息治疗或未治疗平均生存几个月，很少超过一年。即使手术切除病例也很少超过五年。因此胆管癌的防治和早期诊断、早期治疗是治愈该病的关键。胆结石可诱发癌症发生，还可干扰误导医生对癌症的诊断。现在有不少患者通过常规体检及早检查出胆管癌，或是通过结石手术前体检发现，但仍有很多患者是在癌症中后期因出现疼痛症状才发现已患癌。甚至有的患者误把胆管癌合并的结石当成是单纯的结石病，长期把食欲差、上腹部隐痛等明显早期症状误为胃病，才迟延发现癌症。胆管癌早期临床表现主要为伴有上腹部不适不断发展的黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆道感染，可有发冷、发热等。如位于一侧肝管癌肿，开始常无症状，当影响至对侧肝管开口时，才出现阻塞性黄疸。胆管中部癌不伴有胆石及感染，多为无痛、阻塞和发展较快的黄疸。如是胆总管下端部肿瘤，则可触摸到肿大的胆囊。如肿瘤破溃出血，可有黑便或大便潜血试验阳性、贫血等表现。结石病很可能混淆医生诊治，让其对部分癌症早期症状提示产生误解，所以高危人群防癌同时防胆结石势在必行。专家提醒：1、中年以上的人，特别是肥胖的妇女，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，更要进一步检查和治疗。2、积极治疗癌前病变，尽早杜绝可能引起癌变的诱因。如进食高脂食物、酗酒等。3、40岁以上患有胆结石并长期反复发作病史，同时伴有炎症、黄疸等症状的中老年人，一定要定期到医院进行检查，以便及早发现病情，是否有癌变的倾向。2014年05月21日14916
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赵成进主任医师 陕西省人民医院 急诊外科 胆结石是常见疾病，在我国，其发病率达10%左右。女性患者多见，尤其是较肥胖的女性，男女之比约为1∶2。胆结石是胆管（胆囊）癌的致病因素之一。临床证实，约有1/3的胆管癌患者合并有胆管结石；肝内胆管结石的病例中，肝内胆管肿瘤发病率约为2%~15%。胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤，发病年龄多为50~70岁，近年来年轻化趋势明显。我国胆管癌的发病率较消化道其他恶性肿瘤，如胃肠、肝等肿瘤少见，但预后较差。姑息治疗或未治疗平均生存几个月，很少超过1年，即使手术切除也很少超过5年。因此，胆管癌的防治和早期诊断、早期治疗是治愈该病的关键。胆结石是致病因素之一为何胆结石容易诱发胆管癌？这是由于胆内反复出现的炎症、结石、寄生虫等长期在胆内摩擦，致使胆内细胞发生癌变。特别是胆结石反复发作时，可致胆管反复感染，出现炎症、黄疸等症状，更容易诱发胆管癌的发生。胆结石不仅能诱发癌症的发生，还可能误导医生对胆管癌的诊断，干扰患者对胆管癌的认识。现在，有不少患者通过常规体检及早检查出胆管癌，或通过结石手术前体检发现。但是，仍有很多患者是在癌症中后期，因出现疼痛症状才发现患上胆管癌的，甚至有的患者误把胆管癌合并的结石当成是单纯的结石病，把食欲差、上腹部隐痛等明显早期症状误认为是胃病，以致延迟发现胆管癌。表现：黄疸、食欲不振、瘙痒胆管癌的早期临床表现主要为上腹部不适，以及不断发展的黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆管感染，可有发冷、发热等。如癌肿位于一侧肝管，开始常无症状，当影响至对侧肝管开口时，才出现阻塞性黄疸。胆管中部癌不伴有胆石及感染，多为无痛、阻塞和发展较快的黄疸。如是胆总管下端部肿瘤，则可触摸到肿大的胆囊。如肿瘤破溃出血，可有黑便或大便隐血试验阳性、贫血等表现。因为早期症状和结石病很像，许多患者会将胆管癌的早期症状误认为是胆结石病。高危人群：积极防范胆管癌临床上哪些人更易患胆管癌呢？目前，专家认为，下列人群需特别警惕：①中年以上的人，特别是肥胖妇女，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，须进一步检查和治疗。②癌前病变患者，如胆囊腺瘤和胆囊腺肌增生症患者，需积极治疗癌前病变。同时，杜绝可能引起癌变的诱因，如长期进食高脂肪食物、酗酒等。③40岁以上患有胆结石，并长期反复发作，同时伴有炎症、黄疸等症状的中老年人，一定要定期到医院进行检查，以便及早发现胆管是否有癌变倾向。本文系赵成进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年01月31日6184
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陈雨信主任医师 山东大学齐鲁医院 肝胆外科 肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上、左右肝管分叉处的胆管癌，占胆管癌的50-60%，发病率有增高的趋势。1965年，Klatskin首先详细描述了其临床病理学特征，因此又被命名为Klatskin瘤。本病起病较隐匿，就诊时一般为进展期，早期诊断困难。外科手术仍然是肝门部胆管癌的主要治疗方式，也是病人可能长期生存的治疗选择。目前，肝门部胆管癌的误诊率在5-15%。为探讨肝门空肠吻合术治疗肝门部胆管癌，我们连续对36例术前没有远处转移的病人行切除手术（包括部分切除）及肝门空肠吻合(图1)，术后病人生活质量良好。术后病理证实3例为良性病变，其中两例术前误诊为BismuthⅣ型肝门部胆管癌(一例术前行ENBD，图2)。因此，对于外科手术治疗可以改善生活质量、延长生存时间的病人，应当积极手术探查。根据本病的特点结合我们的经验谈一下肝门胆管癌的诊断和外科手术治疗。1.病因和病理1.1病因肝门部胆管癌病因不清楚。但发现硬化性胆管炎、胆管结石、溃疡性结肠炎病人胆管癌发病率增高。与先天性胆管囊肿、Caroli病、胆管腺瘤、多发的胆管乳头状瘤病及造影剂二氧化钍(Thorotrast)有关。中华肝吸虫感染病人胆管癌发生率高，有研究表明胆管癌与吸烟有关。但是，许多胆管癌病人没有这些危险因素。目前发现K-ras、c-myc、c-neu、c-erb-b2、c-met、MUC-1、MUC-3、Sialyl-Tn等基因与肝门部胆管可能有关，但是，在其他组织及非肿瘤病变也有这些基因的变异或表达的改变，因此缺乏特异性。1.2组织学特点肝门部胆管癌与大多数消化道癌一样主要为腺癌、乳头状癌、粘液癌等，分化程度自高分化到未分化。另外有占肝门部胆管癌不到5%的鳞癌、小细胞癌、间质瘤以及AIDS病人胆管发生的Kaposi瘤及淋巴瘤等。肝门部胆管癌组织一般质地较硬，含有较多的纤维组织。组织学上有时很难将胆管炎、胆管结石及放置胆道支架后的组织炎症反应与高分化胆管癌相区别。免疫组织化学染色如细胞角蛋白、CEA及粘蛋白有助于鉴别诊断。1.3分型1.3.1大体形态一般分为结节型、硬化型(图3)和乳头状三种类型。结节型和硬化型占大部分，乳头状（图4）约占10%。有时结节型和硬化型很难区分，统称结节硬化型。乳头状胆管癌有时可见肿瘤组织阻塞胆管。有些病人按照此分类法较难归类。日本学者将其分为肿块型、浸润型及乳头状。根据我们的资料，日本学者的分型可能涵盖面更广。1.3.2临床分型一般依据肿瘤累及胆管的部位分型，以指导临床的诊断和治疗。目前临床分型较多，最常用的是Bismuth-Corlette分型法。Ⅰ型:肿瘤位于肝总管，未累及左右肝管分叉。Ⅱ型:肿瘤位于肝总管，累及肝管分叉处，未侵及肝内二级肝管。Ⅲa型:肿瘤位于肝总管、侵犯右侧肝管分支，并侵及二级肝管。Ⅲb型:肿瘤位于肝总管、侵及左侧二级肝管。Ⅳ型:肿瘤位于肝总管、侵及左右双侧二级肝管。外科手术切除率的提高可能使原来的分型不能完全满足所有临床病例的要求，也可能是发现了原来没有发现的病理形态学类型。临床有些病例很难将其分型。无论从大体形态还是临床诊断和治疗，此分型还有一定局限性。1.4分期一般参照TNM分期标准，把胆管癌分为0～Ⅳ期：0期，原位癌，无淋巴结或远处转移。Ⅰ期，肿瘤侵及粘膜或肌层，无淋巴结或远处转移。Ⅱ期，肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移。Ⅲ期，在上述情况下伴有淋巴结转移。Ⅳa期，肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移。Ⅳb期，无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。1.5转移转移方式主要包括直接蔓延(浸润)、淋巴转移、血行转移和腹腔种植转移。肝门部胆管癌以直接蔓延和淋巴转移为主。胆管癌可在粘膜下蔓延，神经浸润发生率高。一般沿粘膜下浸润0.8-1cm。侵犯周围组织的肝门部胆管癌约有一半病人淋巴结转移，主要经肝十二指肠韧带沿肝动脉转移至胰上缘淋巴结。2诊断肝门部胆管癌早期无明显的临床症状，多数病人以黄疸为首发症状或因肝功能检查异常就诊。一般检查很难发现，早期诊断困难，就诊时多属进展期。有时紧靠肝门部的小肝癌浸润肝门部胆管引起黄疸，容易误诊为肝门部胆管癌，我们遇到两例。但这样的病人一般有肝硬化或肝炎病史，结合MRI可能有助于鉴别。2.1临床表现进行性加重的黄疸，肝脏肿大，一般触不到胆囊。黄疸一般进展快，乳头状癌的病人黄疸可能有波动。病程较长的病人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现，以及持续的胸背部疼痛、恶心、呕吐、腹水等症状和体征。2.2化验检查胆红素一般有明显升高，以直接胆红素升高为主。AKP、r-GT明显升高。CA19-9在无胆管炎的情况下升高有意义，但缺乏特异性。胆管相关抗原(cholangiocarcinomarelatedantigenCCRA)是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质，胆管癌病人有明显升高。2.3影像学检查影像学检查可为肝门部胆管癌的诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查:2.3.1B超 B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法。其优点是:①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚;②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，可发现中等或低回声的团块影;③可以明确肿瘤的部位及浸润范围，肿瘤与肝动脉和门静脉的关系、以及门静脉有无癌栓;④了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。⑤初步了解左右肝叶有无萎缩。2.3.2CTCT扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清楚。CT能客观地显示肿瘤的部位和大小、与周围组织的关系，显示肝叶的形态改变(增生或萎缩)、肿瘤与尾状叶的关系。能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象。螺旋CT特殊的图像采集方法和静脉注射造影相结合，经处理后的图像能较清晰显示血管影像。因此，螺旋CT基本可以代替血管造影显示门静脉系统结构，了解门静脉系统的受侵情况。2.3.3磁共振成像(MRI)及磁共振胆胰管成像(MRCP) MRI能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。MRCP无创伤、安全、操作简便，不用造影剂即可三维显示胰胆管系统。能显示肝门部胆管癌部位、大小及浸润范围,能同时显示梗阻上、下两端胆道情况。2.3.4经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTBD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD)主要用于围手术期的处理，对于一部分病人的诊断有较大价值。PTBD应用较多，但目前有争议。我们一般应用于血胆红素高于400mg/L、情况较差的病人。根据我们的临床观察，没有明显增加术后的感染。对于是否术前应用PTBD或ENBD，主要取决于病人的耐受力、手术创伤的大小、和保留肝组织能否满足病人术后的恢复需要。因此，外科医生能做的是精细的手术操作、尽量减轻手术创伤。手术出血量基本反应手术创伤的大小，我们一般术中不输血。PTCD能详细显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位、肿瘤累及肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。ENBD能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆管情况，如同时行PTC和ERCP，则可以相互补充，完整地显示肿瘤上下缘,对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。但明显增加病人痛苦及花费。2.3.5门静脉栓塞及血管造影CT血管成像、结合MRI及B超可以明确血管受浸润情况。选择性动脉造影及经皮、经肝门静脉造影可更精确显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系。肝门部胆管癌血液供应不太丰富，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断，但能了解有无肝内转移情况，显示肝门处血管是否受到侵犯。一些报道认为门静脉栓塞提高了肝门部胆管癌的手术切除率。对于门静脉栓塞后进一步行手术治疗的病人与同样的病人进行其他治疗的治疗效果及医疗费用还缺乏有效的对照。3.手术3.1切除3.1.1切除方式因为胆管癌可在粘膜下蔓延，没有病理结果很难判定是否已行根治切除。术中快速病理检查非常重要，有时对于高分化的肝门部胆管癌需要根据常规病理诊断确定切缘有无癌。根据手术切缘有无癌将手术方式分为：R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘肉眼未见癌组织，但镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼可见癌组织。研究表明，R0切除组的术后生存率明显高于R1、R2切除组；而R1切除组生存率及中位生存期均明显高于胆道引流组。3.1.2根治性切除根治性切除(R0)的原则为：切缘无癌残留，肝内无转移，无淋巴结转移。手术包括肝外胆道的切除，肝十二指肠韧带内管道脉络化，当肿瘤侵及肝门部血管时，对门静脉多采用部分门静脉血流阻断的前壁切除和修补(图5)，必要时可作血管移植。如肝动脉被肿瘤完全包绕，在门静脉供血良好的情况下可一并切除。需要时将一侧的肝叶及尾状叶切除(图6)。有时可联合施行胰十二指肠切除术。应用门静脉栓塞的方法，使栓塞侧肝叶萎缩，同时刺激对侧叶肝的再生，使剩余肝组织能够满足病人代谢需要。3.1.3根治性高位切除在一部分病人，不需要肝叶切除，肝门高位切除能够达到R0切除。一般完成自十二指肠上缘的肝十二指肠骨骼化及胆囊切除后，再切除癌肿前上方1-2cm内的肝组织，我们一般以普通电刀完成，将电凝功率调高，切开肝组织，并配合缝扎。以1/2弧度缝针缝合容易操作。应注意保护左右门静脉支主干及主要分支。由于我们行肝门空肠吻合，胆管分支应当以剪刀剪断，以防止电凝引起术后胆管开口狭窄。为防止胆管开口狭窄，对于较粗的胆管(0.5cm以上),将其与周围组织缝合以扩大开口。当切除尾状叶肝组织时，应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎，如若出血难于控制，可以暂时压迫止血。对于高位切除病人，我们常规进行术中快速病理检查，必要时中转行肝叶并同侧尾状叶切除。3.1.4姑息性切除肝门部胆管癌的根治性和姑息性切除取决于胆管癌自身类型和浸润范围以及外科医生的经验与技能。姑息性切除是在肿瘤局部转移、肝十二指肠韧带以外淋巴结转移以及血管侵犯的情况下采用的措施，文献报道即使姑息性切除疗效亦优于单纯内、外引流术。我们连续对36例病人行手术切除并肝门空肠吻合，一部分病人为姑息性切除(部分切除)。病人术后生活质量良好，优于外引流病人。3.2胆道的重建和吻合3.2.1胆肠吻合传统的胆道重建方式是将切除断面的胆管进行整合后与自横结肠后上提的空肠袢吻合，空肠袢的长度一般30-70cm。可以将胆管整合成一个开口与空肠吻合，也可以根据断面胆管的情况整合成一个以上的开口。是否在胆管内置支架管有争议。内置支架管可能使胆肠吻合口减轻胆汁的浸泡，并使肠道内的气体可能所致的空肠袢张力明显降低。我们常规放置支架管。所用的缝线材料及缝合根据手术方式及术者的习惯等而定。可以间断缝合、也可以连续缝合。可以用丝线、也可以用合成缝线。对于肝门空肠吻合连续缝合有很大难度，应用合成缝线价格较贵，我们一般应用丝线，没有发现明显区别。3.2.2肝门空肠吻合3.2.2.1肝门部胆管癌肝门空肠吻合与Kasai手术肝门空肠吻合的主要不同肝门空肠吻合术最早由Kasai于1974年应用于小儿先天性胆管闭锁，取得了较好的疗效。有学者将其用于肝门胆管癌和高位胆管损伤的治疗。肝门空肠Roux-en-Y吻合的胆支肠袢长度一般40～50cm，太短易引起上行感染。吻合口应将所有胆管都包含在内。我们在向当年参与Kasai手术的S.Kimura教授学习的基础上，将肝门空肠吻合应用于肝门部胆管癌的手术。我们体会如下。3.2.2.1.1肝门板Kasai手术保留肝门板、切除病变后方肝组织容易、肝门板与空肠缝合(后壁吻合)容易。肝门部胆管癌的病人要切除肝门板、肝门骨骼化，切除病变后方尾状叶肝组织困难，肝组织与空肠缝合(后壁吻合)困难。3.2.2.1.2胆管周围组织在Kasai手术尽可能保留左右肝门血管的外膜及周围结缔组织，血管周围组织切除容易、与空肠吻合时缝合容易。肝门部胆管癌的病人要尽可能切除血管周围组织、切除困难、与空肠吻合时缝合困难，容易出血。3.2.2.1.3切除的肝组织在Kasai手术，显露主要胆管后，尽可能保留胆管周围肝组织、胆管周围肝组织无炎症，切除肝组织容易、缝合容易。肝门部胆管癌病人应尽可能切除周围肝组织，有时胆管阻塞、合并感染，周围肝组织有炎症，切除难、缝合难。肝门部胆管癌病人肝方叶切缘要高，并要切除部分尾状叶肝组织(图7)。当切除尾状叶肝组织时，应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎，如若出血难于控制，可以暂时压迫止血。3.2.2.2肝门空肠吻合(图1、8)3.2.2.2.1空肠袢如同一般Roux-en-Y吻合，将约40cm空肠袢自横结肠后方上提。空肠残端封闭，将空肠游离缘侧壁切开与肝门吻合。3.2.2.2.2吻合口吻合口应将所有胆管开口包括。行肝叶切除时，吻合口应尽量大。未行肝叶切除，一般与肝切缘包膜全口吻合，吻合应无张力。因肝门空肠吻合口较大，有时可能遇到局部有张力，缩小吻合口可能是理想的方法。我们遇到一例，吻合口前壁正中有张力，又很难重新吻合，将大网膜覆盖此处，并缝合固定。3.2.2.2.3后壁吻合后壁吻合是整个手术的难点之一，在肝叶切除的病人相对容易。其他病人由于切除部分尾状叶肝组织，吻合位置深、门静脉及左右主干与下腔静脉间可缝合组织少，缝合很困难。缝合、打结时撕裂一针都难以修补，而且容易出血。缝合肝组织时不宜过深，以免伤及下腔静脉，肠壁组织缝合边距不宜太大，以1/2弧度缝针缝合、原位打结、张力适中非常重要(图1)。3.2.2.2.4肝左、右叶血管入肝处缝合缝合于血管周围有纤维结缔组织及肝组织，缝合及打结时相对不太容易撕裂。一般在血管上方、内侧、下方各缝一针，可能能减少瘘的发生。3.2.2.2.5胆管的处理及支架管对于较大的胆管，可与周围组织缝合几针，以扩大胆管开口，可能能够防止胆管过度愈合引起的胆管开口狭窄。邻近的胆管，可以整合在一起。我们一般于三支胆管内置支架管，以可吸收线缝合于胆管壁。一支为内置支架管，另两支经空肠袢引流至体外。3.2.2.2.6前壁缝合及压力测试前壁缝合相对容易，将空肠壁与肝切缘或包膜缝合(图8)。吻合完成后，经支架管注入空气或生理盐水，测试吻合口有无渗漏。测试压力不宜太高。3.2.2.2.7引流管一般于腹腔内置两根引流管，一根置于肝门空肠吻合口(小网膜孔)后方，另一根置于膈下。所有病人一般在术后5天夹闭支架管，在术后两周造影后拔除(图9)。若在造影后发热，则行支架管引流，体温正常后拔除。对于姑息或部分切除的病人，支架管我们最长保留3个月。3.2.3并发症处理术后最常见并发症为造影后发热，有些病人在造影后出现时间长短不等的发热。大部分病人对症处理后好转。对于持续时间较长的病人，应用激素有较好的效果。3.3引流手术内引流手术的主要目的是减黄引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响，从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅助治疗的机会。胆肠吻合、内置支架、左肝管空肠吻合、U形管等较常应用。由于肝门部胆管癌梗阻平面高，行胆肠内引流术比较困难，可以行肝内胆管空肠吻合术，一般选用左侧的胆管分支。从改善病人生活质量上，内引流可能更有优势。单纯外引流术常给病人造成生活不便和增加心理负担，主要用于晚期病人。3.4肝移植肝门部胆管癌病人行肝移植是有效的治疗措施，适应症有待于进一步探讨。移植术式同一般肝移植，病肝切除时行区域淋巴结廓清有助于防止术后复发。行供体胆总管与受体空肠Roux-en-Y吻合，可最大限度地切除病人的远端胆总管。总之，肝门部胆管癌仍然是外科医生面临的挑战性课题。在医学飞速发展的今天，新的诊断和治疗措施不断涌现。如何提高肝门部胆管癌的早期诊断率和确诊率、改善病人生活质量、延长病人生存时间、控制医疗费用，在原则指导下的个体化诊治可能是较理想的选择。而提供一个理想的个体化诊治方案，需要基于与时俱进的医学知识、精湛的外科技术和对病人家庭、社会及经济背景的充分了解。2010年08月15日13357
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李军副主任医师 绵阳市肿瘤医院 放射治疗科 一 发病率胆囊癌是胆系恶性肿瘤中最常见的肿瘤，近年来其发病率上升较快，占全部尸解的0.2-1%，恶性肿瘤尸解2-5%，占胆道手术的0.81-3.3%。好发于中老年，据统计50岁以上的发病率为5-8%，50岁以下仅为0.3-0.7%，多见于女性，男：女为1：2-5。胆管癌是指来源于肝内外胆管的恶性肿瘤。分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，但一般所指的胆管癌为肝外胆管癌，是指从左右肝管至胆总管下端的癌肿。胆管癌占尸解的0.26%，肿瘤尸解的2%，约占胆道手术的0.5%，多见于50-70岁中老年人，男：女为1.3-1.5：1。二 病因胆囊炎、胆石症 胆囊癌患者的80-90%伴有胆结石，一般认为胆结石引起的慢性感染长期刺激胆囊上皮使之增生和癌变。有报道胆结石的大小与胆囊癌发生的几率呈正相关。亦有报道慢性胆囊炎伴有胆囊壁钙化者其癌变率达12.5-61%。胆汁中的致癌因子 有人将少量甲基胆蒽（methylcholanthrene），植入6只猫的胆囊内，结果有5只猫诱发了胆囊癌。胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在梭形芽孢杆菌等厌氧菌作用下，可将其演变成化学结构与甲基胆嗯相似的化学物质，故认为胆汁中含有的这些致癌因子与胆囊癌的发生有关。其它 有人认为胆囊癌的发生与胆总管下段和主胰管汇合连接处存在畸形有关，该畸形导致胰液返流入胆囊而引起慢性刺激，使胆囊粘膜上皮变性、化生，最后发生癌变。亦有人认为胆囊癌的发生是饮食因素、细菌和寄生虫感染、胆结石等多种因素作用的结果。胆管癌亦与胆结石关系密切，据报道胆管癌合并有胆结石者占64-100%，但亦有认为胆管癌与胆结石关系不如胆囊癌密切。有报道慢性溃疡性结肠炎及肝华枝睾吸虫感染与胆管癌的发生有关。先天性胆总管囊肿约有18%的患者可发生胆管癌，癌肿好发于囊肿之后壁，亦可发生于囊肿周围的胆管内。原发性硬化性胆管炎与胆管癌的关系尚有争议，有人认为原发性硬化性胆管炎本身就是一种恶性程度较低进展缓慢的胆管癌。三 病理 胆囊癌好发于胆囊体和底部，发生于胆囊管少见。大体形态观察所见可分四型：1.侵润型 最多见，约占60-70%。早期癌只限于壁内，以后广泛侵润，胆囊壁呈弥漫型增厚、变硬，并常侵犯周围组织与脏器。2.乳头状 约占20%，为乳头状物，瘤质较软，向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面常发生坏死、溃疡及出血，并引起感染。此型较少发生转移，预后也较好。3.胶质型 约占8%，肿瘤细胞粘液性变明显，呈胶冻样，肿瘤较松软，容易破溃。胆囊壁常有广泛侵润。4.混合型 较少见。此外，当肿瘤充满胆囊时可呈充满型。病变广泛累及肝脏未能分清胆囊壁者，则成巨块性。这些均为晚期表现。巨检时，肝外胆管癌分为结节性，乳头型和硬化型。目前国际上尚无统一的肉眼分类标准。胆囊癌以腺癌最多见，约占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鳞状细胞癌（3-6%）和腺鳞癌（5%）较少见。腺癌大多数是硬化型，其余是乳头状、管状、粘液性和印戒细胞癌。胆囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各组织类型中未分化癌及粘液腺癌恶性最高，发生转移快。乳头状腺癌恶性度最低，较少发生转移，预后好。肝外胆管癌的组织学分类与胆囊癌并无区别。但与胆囊癌相比，肝外胆管癌中高分化腺癌所占的比例较高，大约占全部腺癌的80%左右。好发于近侧胆管（肝管汇合部）的“硬癌”（sclerosing carcinoma），其分化较好，伴有粘液分泌和大量的纤维间质，与胆总管肿瘤相比，其以临床病程长，高度分化的组织形态和广泛的纤维化为特点，因此在临床上和病理上不易于硬化型胆管炎相区别。四 临床分期分型胆囊癌的分期是基于肿瘤局部侵润和淋巴转移的病理特征。其中最常见的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌组织仅位于粘膜内即粘膜内癌或原位癌；NevinⅡ期：癌组织仅位于粘膜及肌层内；NevinⅢ期：癌组织累及胆囊壁全层——粘膜层、肌层及浆膜层；NevinⅣ期：癌组织累及胆囊壁全层并有胆囊淋巴结转移；NevinⅤ期：癌组织累及肝脏或有胆囊邻近的脏器转移或远处转移。这一分期可反映手术方式和病期、生存率间的密切相关性，曾被许多国家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用单纯胆囊切除，一般效果良好，多数病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可达50%以上。Ⅴ期不论采用何种术式，无一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本胆道外科协会分期，使用不多。胆管癌按其发生部位可分为：上段胆管癌：其又称高位胆管癌、肝门胆管癌、肿瘤位于胆总管、左右肝管及其汇合部，位于后者部位的肿瘤又称Klatskin瘤。中段胆管瘤：肿瘤位于胆囊管水平以下、十二指肠上缘以上的胆总管。下段胆管癌：肿瘤位于十二指肠上缘以下、乏特壶腹（Vater ampulla）以上的胆总管。其中以上段胆管癌最为好发，占胆管癌的43.4-75.2%.胆管癌的Bismuth分型：1975年法国学者Bismuth将肝门胆管癌分为4型，对指导外科术式选择有重要意义：BismuthⅠ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部；BismuthⅡ型：肿瘤已累及汇合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：肿瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：肿瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：肿瘤已侵犯左右肝管。五 播散途径直接蔓延 胆囊癌易侵犯周围脏器，在确诊时仅10%的病人病变仅限于胆囊壁。69-83%的病人肿瘤直接侵入胆囊窝处肝脏Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指肠、胃或横结肠侵润，57%的病人有肝外胆道侵润。淋巴转移 约45-80%的胆囊癌手术及尸检可发现伴有区域淋巴结转移，其途径主要是循胆囊淋巴回流，首先经胆囊肌层和浆膜下层转移至胆囊淋巴结（又称哨兵淋巴结）再至胆总管周围淋巴结，后分两路：一路流至胰十二指肠淋巴结，腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉旁淋巴结;另一路流至胰后淋巴结，肠系膜上血管周围淋巴结。常见的血行转移部位为肝、肺、骨等。腹腔种植转移，少见。肝门部胆管癌较易侵润肝脏，并可沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间隙向肝内和肝十二指肠韧带内扩散，远侧胆管癌易侵润胰腺和十二指肠，淋巴转移则向胰十二指肠后，上淋巴结，肠系膜上动脉周围和腹腔动脉周围转移，晚期者可发生肝内转移，腹膜种植以及肺脑肾骨等远处转移。六 临床表现胆囊癌的发病比较隐蔽，早期常无明显的固定症状和体征，临床上易忽视，至症状明显时已属晚期。主要症状有右上腹疼痛，不适，嗳气，食欲减退，体重减轻，低热和腹部包块，与慢性胆囊炎和胆石症的症状相似，后期如肿瘤侵及肝门胆管则出现黄疸，如侵及幽门，十二指肠或结肠时可表现为消化道梗阻症状。进行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状，常伴有皮肤搔痒，红茶样尿或陶土便。患者常伴有上腹部疼痛、食欲减退、体重减轻，有时可出现急性胆管炎症状如寒战、发热、恶心、呕吐等，癌肿位于胆总管时，患者常有胆囊肿大，癌肿位于胆囊管以上者则常无胆囊肿大，但肝脏总因胆汁淤积而肿大，后期可出现脾肿大和腹水等门脉高压症状。七 诊断肝功能检查可了解黄疸程度和肝功能状况。B超检查为首选方法，具有价廉，无创，方便和准确性高的优点，可显示胆管扩张的部位和程度、胆囊内实质性光团、胆囊壁不规则增厚，胆囊正常结构消失而被肿块代替或有肝侵润表现。CT和MRI具有确诊价值，可准确了解邻近脏器受累情况和淋巴结有无转移，确定治疗方案。 对于黄疸病人，PTC和ERCP胆管造影可确定胆道系统狭窄和扩张的部位，对诊断很有帮助，但它们是创伤性检查，可能产生并发症，且有时不一定能成功。目前应用逐渐减少。高分辨的薄层CT扫描可显示引起梗阻的肿瘤部位、肝组织和肝外结构受累的信息。目前值得推荐的方法是磁共振胰胆管成像（MRCP），是目前诊断胆管癌最有价值的检查方法，它能三维显示扩张和狭窄的肝内外胆管和肿瘤位置，胆管的成像质量可媲美PTC和ERCP的X片，而且为无创性，不会产生并发症，适合于所有的病人，血管造影可显示门静脉和肝动脉受累情况和肿瘤血供，但意义不大，临床上少用。CA19-9、CEA和AFP等肿瘤标志物检查有一定的意义。特别是CA19-9的阳性率较高。八 手术治疗一．胆囊癌的手术治疗对NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌病人，手术是其主要治疗手段，部份NevinⅤ期病人如全身情况良好，亦应手术探查，手术方式包括以下几种：1.单纯胆囊切除术 适用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率为50-100%。但有些学者对这类早期胆囊癌仍建议行根治性胆囊切除术，特别是对病变位于胆囊颈部，胆囊管和胆囊床部位者，推荐此激进手术的依据是小部分病人仅行胆囊切除术仍有区域淋巴结复发。2.根治性胆囊切除术 适用于NevinⅢ、Ⅳ期胆囊癌病人，切除范围包括：完整的胆囊切除、胆囊三角区和肝十二指肠韧带骨骼化清扫，楔形切除胆囊床2cm的肝组织。Ouchi报告未超过奖膜下的胆囊癌，行根治行胆囊切除，5年生存率为100%，若侵犯至浆膜外，其3年生存率仅17%。3.胆囊癌扩大根治切除术 适用于NevinⅤ期病人，手术方法包括胆囊和相邻受侵的脏器（肝、肝外胆管、胰十二指肠、横结肠、门静脉）整块切除和广泛的淋巴清扫。其中受累肝脏的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三叶切除。扩大的根治性胆囊切除术并发症和死亡率均较高，预后差，5年生存率仅7.5%。应严格掌握适应症，仅限于年龄少于75岁，营养状况良好者。4.姑息性手术 包括三个部位 （1）肿瘤的姑息性切除；（2）胆道转流手术；解除黄疸，方法有切开肝外胆管，左右肝管内置入记忆合金支架，或各种肝管空肠吻合术和穿刺置管引流术；（3）消化道转流术 肿瘤侵犯十二指肠引起梗阻时可行胃空肠吻合术。二．胆管癌的手术治疗肝外胆管癌的手术包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的胆管癌可通过PTC或ERCP放置内支架管而有效地减轻黄疸。1．肝门部胆管癌的手术方法(1).肝门胆管癌根治性切除术 将包括肿瘤在内的部分胆总管、胆囊、肝总管、左右肝管和肝十二指肠韧带内除血管以外的所有组织骨骼化切除，行肝管空肠Roux-Y吻合术。(2).肝门胆管癌扩大切除术 在骨骼化切除同时，同时加行左半肝、右半肝、中肝叶或尾状叶切除。门静脉壁受累时可部分切除或整段切除后重建。(3).肝门胆管癌部分切除、 狭窄肝管内记忆合金内支架植入和肝管空肠Roux-Y吻合术。支架可扩开狭窄的胆管，并延缓肿瘤残留或复发所致的胆管阻塞。(4).姑息性减黄引流术 包括肝管内置管内引流或外流术，左侧肝内胆管空肠吻合术，右侧肝内胆管空肠吻合术，u形管外引流术，记忆合金内支架术。不适合手术者，亦可行PTCD或ERCP内支架植入引流术。2．中段胆管癌手术方法 可行胆管部份切除，肝管空肠Roux-Y吻合术，门静脉壁可部分切除或一段切除。不能切除者，则在其梗阻上方行胆道旁路内引流或外引流术。3．下段胆管癌的手术方法 标准的术式为胰十二指肠切除术肝门部胆管癌切除后5年生存率最乐观的为40%，其他的为10%或更低。局部复发是死亡的主要原因。下段胆管癌切除的病人存活率要高于肝门部胆管癌切除病人，有一组研究报道其5年生存率可达28%。4．肝内胆管癌 小的周围型肝内胆管癌可行肝切除后而获长期生存，其5年生存率有人报告可达44%，巨大型肝内胆管难以切除，预后很差。无淋巴结转移和肝内外大血管侵犯的病人可行肝移植，少数研究中，肝移植后的5年生存率超过术53%。九 放射治疗 适应症为：肿瘤不能切除、切缘阳性、姑息性切除者、减黄术后和肿瘤复发的病人。由于胆管周围复杂的解剖关系，即使是达到根治性切除标准，切除范围也有限，有人报道给这些病人行放射治疗，可减少局部复发率。胆囊癌手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率较高，且是导致死亡的主要原因，故主张手术合并放射治疗。胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10．1％，而未加放疗者为0。一般放射剂量为40～50GY。术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给20～30GY的放射量。常用体外照射方法进行治疗，特别是调强适型放疗可使靶区更精准，从而减少对周围胃肠等组织的损伤。胆囊癌体外照射适合根治术后或姑息切除术后，以及手术不能切除者。总量为30～50Gy,共3～4周进行。照射范围为肿瘤原发部位和肝门附近。对于不能手术切除的胆囊癌病人，Wahobo主张给予大剂量放疗，用量70Gy，7～8周内完成，可能延长生存期。如在照射中黄疸加深，或持续性能疼痛，或B超检查病变较前发展，即认为放射治疗无效，应终止照射。肝门胆管癌切除术后行肝门部补充放疗，可减少局部复发。γ刀放疗亦是近年来逐渐兴起的新方法，据报导副损伤更小。也可采用术中放疗和经PTCD或ERCP、T形管U型管将小型放射源送入胆管腔内或胆道支架内进行内照射治疗。十 化学治疗胆道肿瘤对化疗药物的敏感性低，化疗的价值仍未得到充分肯定，可试用于部分患者。用于胆道肿瘤的化疗药物有：尿嘧啶类（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine, 铂类（cisplatin, Oxaliplatin）, VP-16, MMC，ADM等，联合方案通常以尿嘧啶类或Gemcitabine为基础。（一）全身性化疗 胆道肿瘤术后复发率高，有必要采用术后辅助治疗以降低其复发率并提高生存率。术后辅助化疗的价值与指征仍不明确，缺少大样本的 Ⅲ 期临床研究。过去曾有一项前瞻性随机对照 Ⅲ 期临床研究报道，显示术后辅助化疗可提高胆囊癌患者的生存率，而对胆管癌患者无益处。晚期胆道肿瘤的化疗疗效仍较为有限，缺乏标准方案可用于临床。多项采用单药或联合化疗治疗晚期胆道肿瘤的临床研究相继开展，但多为小样本、非随机对照的Ⅱ期临床研究。单药化疗的有效率约10-30%，中位总生存期（OS）6-8个月，联合化疗的有效率15-35%，中位OS 6-12个月。推荐对于一般情况良好（ECOG PS 0-1分）的患者，可选择Gemcitabine、尿嘧啶类、铂类中的两种药物联合化疗，对于ECOG PS 2分的患者，可采用单药化疗，ECOG PS 3-4 分者予最佳支持治疗。 适应证：①胆囊癌术后、有高危复发风险者的辅助治疗；②局部晚期或转移性胆道肿瘤的姑息治疗；③局限性胆道肿瘤放射治疗的增敏剂；④一般情况良好，骨髓储备及脏器功能正常。常用的化疗方案单药：（1）CF 200mg/ m2, 继以 5-Fu 500 mg/㎡ ivgtt, d1-5, 每3- 4周重复；（2）Capcitabine 1000mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重复；（3）Gemcitabine 1000mg/m2，ivgtt, d1,8,15, 每4周重复。联合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine 1000mg/m2，d1, Oxaliplatin 100 mg/m2, d1或d2, 每2周重复；（2）CapGem：Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，Capcitabine 850mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重复；（3）CapOx：Capcitabine 1000 mg/m2, bid, po,d1-14, Oxaliplatin 130 mg/m2, d1, 每3周重复；（4）GP: Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，DDP 25mg/m2, d1-3, 每3周重复；(5) 其它方案如Gem+5-Fu, FOLFOX, 5-Fu+DDP 也可采用。（二）介入化疗 晚期胆囊癌除向囊外发展直接侵犯肝脏外，并通过淋巴管向肝门区淋巴结和肝十二指肠韧带内淋巴结转移，也可经血道向肝内和远处脏器转移。这些不能手术的晚期胆囊癌患者，采取综合措施，行选择性动脉灌注化疗或栓塞，可以缓解病情，少数人也许可创造Ⅱ期手术切除机会，对手术切除切缘可能残留的患者亦可将选择性动脉灌注化疗作为围手术期综合治疗措施。介入化疗主要方法是（超）选择性胆囊动脉或肝动脉灌注化疗，少数人可行栓塞。 1．选择性动脉灌注化疗 适应症：相对局限，仅对邻近肝脏直接浸润的进展期癌，为保证手术切除和切除后残留癌细胞的杀灭，应在术前术后分别进行动脉灌注化疗。肝脏浸润和肝门等处淋巴结的进展期癌动脉灌注化疗是控制癌肿发展的有效措施，应与其他措施配合定期进行。 灌注方法：与肝癌相似。胆囊动脉起源于肝右动脉主干，早期胆囊癌要超选择到肝右动脉至胆囊动脉行灌注化疗，胆囊动脉纤细超选择进入困难，可用明胶海绵将肝右动脉远端分支栓塞，尔后经肝右动脉主干灌注，药物即可大部分进入胆囊动脉。对侵犯肝脏右叶前段的胆囊癌，此时插管至肝右动脉主干灌注化疗，可同时兼顾胆囊原发癌及肝脏浸润癌。对侵犯肝脏并有肝门等淋巴结转移者，导管只需插入至肝总动脉，灌注的药物可进入肝固有动脉、胆囊动脉和胃十二指肠动脉，同时兼顾胆囊原发癌、肝浸润癌和肝十二指肠韧带的淋巴结转移癌。淋巴结转移灶压迫胆道致梗阻性黄疸者还要经皮穿刺胆道引流、胆管扩张或胆道内支架植入术。 2．选择性动脉栓塞治疗 适应证和禁忌证：胆囊癌浸润肝脏，可见胆囊动脉与肝右动脉搏间形成吻合，如能超选择至这些异常吻合支的供血干，可行碘油抗癌药乳剂栓塞治疗。早期胆囊癌、栓塞胆囊动脉引起胆囊坏死；晚期胆囊癌发生淋巴结转移者，大范围栓塞引起胃和胰腺严重反应，上述二种情况不能进行栓塞治疗。 技术：同肝癌动脉栓塞治疗，超选择插管至肝右动脉干，造影证实为癌区供养血管，先行灌注化疗，尔后以碘油抗癌药乳剂栓塞胆囊动脉，栓塞剂一般用5～10ml即达满意栓塞效果。十一 免疫治疗免疫治疗在胆囊癌的治疗中还属探索阶段，若辅以化疗、放疗或手术治疗，可以提高免疫能力，增强治疗效果。一般免疫药物为日达神、仙干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸等。2010年01月26日7243
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