-
2022年02月10日 888 0 9
-
2022年02月10日 952 0 11
-
2021年12月01日 1333 0 3
-
吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 七岁本该是天真烂漫,自由绽放的年纪,但小丽(化名)却因为尴尬的疾病症状,深受困扰,严重影响了身心状态,原本活泼开朗的她,也逐渐丢失了笑容。 小丽到底经历了什么呢? 原来,小丽在1年前无明显诱因突然出现小便失禁,呈间歇性,而且症状逐渐加重。无意识和来不及控制的排尿严重影响了小丽在学校的正常生活,她的自尊心也受到了伤害。 除了这个症 状之外,小丽没有骶尾部及双下肢的疼痛不适。 在这1年期间,小丽的父母带着她在外院就诊过,发现骶管内有一囊肿,经保守治疗无效。 为了进一步改善症状,小丽的父母带她慕名来到了长征医院神经外科求诊。 此次腰骶椎MRI检查发现,骶管囊肿已经长到了5.6*1.4*2.8cm大小。 吕立权教授团队接诊后,对小丽进行了非常详细的检查,因为小丽的骶管囊肿虽然巨大,但是除了小便失禁,并没有引起骶管囊肿其他常见的症状,因此必须排除其他可能的疾病,如脊髓栓系、脊髓肿瘤、泌尿系疾病等。经过全面检查,小丽除了骶管囊肿并没有发现其他问题。吕立权教授团队分析后认为,巨大骶管囊肿压迫双侧马尾神经是导致小丽小便失禁的主要病因,经保守治疗无效,应尽快采取手术治疗,避免进一步的神经损伤。 为此,吕立权教授团队迅速为小丽准备了周密的手术方案,术前积极与小丽及其家属沟通,解除她们心中的疑虑,缓解紧张心情。在充足的术前准备后,经多科室配合,为小丽进行了“骶管囊肿漏口封堵+囊腔缩窄显微填塞术”。 术前MRI 术中充分暴露囊肿,切开囊壁,吸尽囊液后显微镜下找到神经根及漏口,小块自体肌肉和脂肪填塞封堵。囊肿外空腔用明胶海绵,自体脂肪和生物蛋白胶填塞。 手术进行的十分顺利,术后第二天小便功能即有明显改善,第三天拔除尿管,小便功能恢复正常。第5天下地正常行走,无明显疼痛不适。术后小丽重新展开了灿烂的笑容。 手术经过 术后MRI 吕立权教授介绍到,该术式因在显微镜直视下进行,较CT引导下穿刺抽吸注胶填塞更为确切,避免穿刺误伤神经的风险;通过自体脂肪和生物蛋白胶封堵瘘口+囊腔缩窄填塞,使得封堵脑脊液漏口更为可靠。 该术式具有操作简单,神经损伤风险小,症状缓解满意、并发症少、术后恢复快等优点,为骶管囊肿患者提供了极佳的手术选择。 拓展阅读 骶管囊肿 骶管囊肿是骶管内囊性病变的总称,包括神经束膜囊肿、脊膜囊肿、脊膜憩室、蛛网膜囊肿等多种类型。骶管囊肿发病率较高,是临床的常见疾病。尽管大部分骶管囊肿没有明显的临床症状,但部分患者存在足以影响其生活、工作的不适表现,称为症状性骶管囊肿。 根据骶管囊肿累及的骶神经根,可引起坐骨神经、臀中皮神经、臀下皮神经、股后皮神经、阴部神经等不同程度的刺激与损害,主要表现为臀部、马鞍区、下肢后部、足外侧的感觉和运动功能障碍(疼痛、麻木、乏力等)、大小便功能障碍(尿道或肛门括约肌障碍、便秘、神经源性膀胱、尿潴留等)及性功能障碍(性交困难、勃起障碍等)。 对于未影响工作、生活的轻度或无症状骶管囊肿患者首先进行适当的保守治疗。主要包括止痛药、非甾体类抗炎药、激素及物理疗法等。 当保守治疗无效,症状加重时,可选择手术治疗。骶管囊肿手术方式较多,包括在CT引导下经皮单纯囊肿穿刺抽吸和抽吸后注射纤维蛋白胶治疗、囊壁部分切除+神经根袖套成形术、自体脂肪/肌肉-蛋白胶囊肿显微填塞术及其他术式。 我们在借鉴以上术式各自优点的基础上,经过反复临床实践,提出了“瘘口封堵+囊腔缩窄显微填塞术”的新术式,并取得了满意的治疗效果。骶管囊肿患者手术中应该注意尽量避免手术对囊肿内及囊肿周围神经的干扰,同时要严密封堵漏口,这样不仅有助于提高手术效果,还能够有效的减少并发症的发生。 关于骶管囊肿患者的手术时机,临床一般认为手术指征明确时应该尽早手术,避免囊肿长期压迫神经造成不可逆性神经损害。 专家介绍 吕立权 海军军医大学附属长征医院神经外科副主任、副主任医师,医学博士 、副教授、硕士生导师、国内知名脑和脊髓肿瘤专家。 专业擅长 长期从事神经外科临床、科研和教学工作多年,具备娴熟扎实的显微神经外科和内镜神经外科功底,擅长脑和脊髓各类疾病的微创手术。 主要的研究方向和专业特长包括: (一)脊柱脊髓疾病:利用显微外科和神经内镜技术微创治疗椎管内肿瘤、骶管囊肿、小脑扁桃体下疝畸形(Chiari畸形)、脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓血管畸形。 (二)颅内高难度、复杂肿瘤的微创手术治疗:导航引导下内镜技术切除巨大垂体腺瘤;面听神经功能保留的听神经瘤切除术;岩斜区和枕骨大孔区脑膜瘤切除术;功能区胶质瘤、颅咽管瘤、松果体区肿瘤、脑室内肿瘤、颅眶沟通瘤等微创手术。 (三)复杂脑血管疾病:多发动脉瘤、复杂动脉瘤和血管畸形的手术治疗;颈动脉内膜剥脱术;颅内外血管重建术治疗缺血性脑血管疾病。 (四)颅脑创伤:创伤性眶上裂综合征和眶尖综合征的微创减压术;重型颅脑损伤的综合救治(昏迷催醒、脑积水、颅骨缺损),疗效达国内先进水平。 (五)、三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压术。 社会兼职 上海市医学会神经外科分会委员; 上海市医学会创伤专科分会青年委员会副主任委员; 中国研究型医院神经重症委员会常委; 中华医学会创伤学分会青年委员; 中国中西医结合学会神经外科分会青年委员; 上海市医学会神经外科分会血管组委员。 学术成果 共发表论文30余篇,其中在《Journal of Neurotrauma》、《Journal of Trauma》等本专业临床权威期刊发表SCI论著10篇。 副主编(译)专著2部,授权专利2项。 承担各类基金15项,其中主持国家自然基金3项。 获国家科技进步二等奖、军队科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、军队科技进步三等奖各1项。2021年11月21日 3228 1 21
-
李建广副主任医师 航天中心医院 神经外科 本文原载于《中华神经外科杂志》2019年第4期 骶管囊肿是骶管内囊性病变的总称,包括神经束膜囊肿、脊膜囊肿、脊膜憩室、蛛网膜囊肿等多种类型。骶管囊肿发病率较高,是临床的常见疾病。尽管大部分骶管囊肿没有明显的临床症状,但部分患者存在足以影响其生活、工作的不适表现,称为症状性骶管囊肿。目前,对骶管囊肿的认识存在诸多争议,治疗亦不规范,因而亟需制定行业共识来规范。为此,中华医学会神经外科学分会组织全国相关领域的知名专家共同撰写了本共识,希望藉此提高对骶管囊肿的认识,规范该病的诊疗流程,提高治疗效果。 一、分型 在各种类型的骶管囊肿中,以神经束膜囊肿最为常见。骶管神经束膜囊肿由Isadore M.Tarlov于1938年首次报道,并对其进行了深入系统地研究,故又称Tarlov囊肿[1]。Murphy等[2]报道456例骶管囊肿患者,其中421例(92.32%)诊断为Tarlov囊肿。Tarlov囊肿在临床上多见,文献报道发病率为1.5%~13.2%[3,4,5],其中以女性多见。 骶管囊肿的分型目前尚无统一标准,且对骶管神经束膜囊肿、脊膜囊肿、脊膜憩室、蛛网膜囊肿的划分常出现混淆,给临床诊治带来困难。目前,Nabors等[6]报道的椎管囊肿分型方式得到比较广泛的认可,将椎管囊肿分为三型:Ⅰ型为硬膜外无神经根纤维脊膜囊肿,Ⅱ型为硬膜外含神经根纤维脊膜囊肿,Ⅲ型为硬脊膜下囊肿。国内诸多学者据此分型建议将骶管囊肿分为单纯型和神经根型两型[7,8,9],单纯型的囊壁和囊腔均无神经根纤维;而神经根型的囊壁或囊腔内有神经根纤维穿行,即Tarlov囊肿。由于两型分类法在临床上应用方便,该共识的相关内容将遵循此分型。 推荐意见:(1)骶管囊肿种类多样,最常见的是神经束膜囊肿,即Tarlov囊肿,大约占所有骶管囊肿的90%左右。(2)骶管囊肿的分类、分型目前尚无统一标准,基于Nabors等[6]提出的分型方法,推荐将骶管囊肿分为囊壁、囊腔均无神经根的单纯型和囊壁或囊腔有神经根的神经根型。 二、发病机制 骶管囊肿的致病因素目前尚不明确,一般认为与先天发育异常和后天继发创伤、炎症等有关。如在埃当综合征(Ehlers-Danlos syndrome)、马凡综合征(Marfan syndrome)等先天性疾病以及部分家族中Tarlov囊肿高发,提示与先天性发育异常有关[10,11,12,13]。后天的创伤、炎症及退行性变可导致局部静脉回流障碍,诱发囊肿形成[14,15,16,17,18]。 对骶管囊肿的形成机制,特别是对Tarlov囊肿的形成及发展,"球阀机制"(ball valve)学说给出了较为合理的解释。神经束膜和神经内膜之间存在潜在、封闭的神经束膜下腔,通常神经束膜下腔与蛛网膜下腔不相通。当脑脊液的静水压力增高时,如咳嗽、站立、腹压增高、动脉搏动以及做Valsalva动作等,将促使脑脊液流至神经束膜与神经内膜之间的潜在腔隙。由于神经束膜下腔与蛛网膜下腔之间的不自由相通,长时间会在交界处形成一个单向活瓣(阀门),限制脑脊液回流至蛛网膜下腔,进而囊肿逐渐形成。 大部分骶管囊肿没有明显的临床症状,但约10%~20%的患者会出现臀部、马鞍区以及下肢疼痛、麻木、肌力下降,严重者会出现大、小便以及性功能障碍,称为症状性骶管囊肿[2,3,4,5,17]。骶管囊肿导致症状的主要原因为:囊肿对载囊神经根和(或)周围的神经根造成压迫、牵拉、扭转,从而产生临床症状;同时由于囊肿侵蚀骶骨,使骨膜上的感受器敏感性增强,也是产生临床症状的原因之一。 推荐意见:(1)骶管囊肿的发病机制尚不清楚,专家共识认可"球阀机制"学说,即:由于先天发育或后天创伤、炎症等因素的作用,使局部脑脊液在静水压力增高时出现单向流动扩张而致囊肿形成。(2)骶管囊肿在人群中发病率高,但大部分没有明显的临床症状,症状性约占10%~20%。 三、临床表现与诊断 (一)临床症状 根据骶管囊肿累及的骶神经根,可引起坐骨神经、臀中皮神经、臀下皮神经、股后皮神经、阴部神经等不同程度的刺激与损害,主要表现为臀部、马鞍区、下肢后部、足外侧的感觉和运动功能障碍(疼痛、麻木、乏力等)、大小便功能障碍(尿道或肛门括约肌障碍、便秘、神经源性膀胱、尿潴留等)及性功能障碍(性交困难、勃起障碍等)。患者一般会出现上述部分症状,通常早期呈间歇性,当咳嗽、站立位、做Valsalva动作时症状会加重,平躺则减轻。患者久坐能力降低,工作和社会活动受限等[19,20,21,22]。此外,神经根型的骶管囊肿还有腹痛[23]、不孕症[24]、腿痛趾动综合症[25]等罕见症状。 (二)体征 体格检查可有腰骶部叩痛,骶尾部、会阴部以及下肢后部感觉减弱,肛周肌力、下肢肌力下降,肛周反射、踝反射减弱,甚至有间歇性跛行、足下垂等体征。 (三)辅助检查 1.影像学检查: (1)X线检查,囊肿较大者可见骶骨侵蚀、骶椎椎管扩大、椎管前壁即椎体后缘有橄榄状凹陷性密度减低区,严重者可有骶椎骨质中断现象。(2)CT检查,可见骶管内低密度影,增强无强化;还可见骶椎体骨质破坏,椎体后缘凹陷性压迹、椎板变薄、骶管不规则不对称性扩大等椎管形态学改变。(3)MRI检查,是骶管囊肿诊断和鉴别诊断的首选检查方法,也是诊断骶管囊肿的"金标准"。MRI可多方位成像,软组织分辨率高,不仅能显示囊肿的大小、数目、分布、内部结构及其与周围组织的关系,还可与骶管内其他病变加以鉴别。MRI影像学特点为:①囊肿位于骶管内,以S1~S3平面为主,呈卵圆形、串珠状及不规则形,可单发或多发;②囊肿边界清楚,囊壁菲薄,信号与脑脊液相似,T1加权成像呈均匀低信号、T2加权成像呈均匀高信号,增强扫描囊壁无强化;③高场强的MRI能显示神经根与囊肿的关系,神经根MRI扫描及重建能更准确地判定囊肿内是否有神经根走行、分布。(4)椎管造影,可显示囊肿与蛛网膜下腔之间的沟通性。Tarlov囊肿可表现为"延迟显影"和"延迟消退",其显影和消退均较蛛网膜下腔明显延迟,为准确诊断Tarlov囊肿提供了客观的影像学依据[1,15,26]。 2.神经电生理检查: 患者可出现受累神经传导速度减慢、波幅降低等表现;肌电图提示骶神经支配肌肉如肛周肌、腘绳肌、腓肠肌、内侧趾屈肌等呈现异常的失神经肌电活动。 3.尿动力学检查: 可见逼尿肌不稳定波、逼尿肌压力降低、最大尿流率降低、排尿时间延长及残余尿量增多等表现。 四、诊断 症状性骶管囊肿占所有骶管囊肿的一小部分,临床诊断需慎重。只有当临床症状、体征与影像学表现、神经电生理、尿动力学等辅助检查结果相符合时,才可确诊为症状性骶管囊肿。此外,由于患者的临床症状、体征与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎体滑脱、腰肌劳损、马尾神经综合征、骶管内神经病变以及盆腔、泌尿系统、妇科系统等相关疾病相似,还需谨慎进行鉴别诊断。 推荐意见:症状性骶管囊肿的诊断与鉴别诊断需要考虑以下三方面,(1)临床症状的部位:骶管囊肿累及骶管和骶神经支配区域,主要包括臀部、马鞍区及下肢后外侧等,对这些区域以外的症状一般不能用骶管囊肿来解释。(2)临床症状的性质:骶管囊肿患者的临床症状在咳嗽、久坐、久站及做Valsalva动作时会加重,平躺则会减轻,具有自身特点。(3)症状存在重叠的患者:可实施囊肿诊断性抽吸治疗,进一步明确骶管囊肿与症状之间的关系。 五、治疗方式的选择 对无症状的骶管囊肿患者,予以随访观察;对症状性骶管囊肿患者,需视病情轻重和患者意愿选择不同的治疗方式,大体分为保守治疗、介入治疗和手术干预三种方式。 (一)保守治疗 主要包括止痛药、非甾体类抗炎药、激素及物理疗法等[11,27,28,29,30,31]。部分患者对药物反应好、耐受好,症状缓解满意;物理疗法及改变生活习惯(避免久坐久站)也可使一部分患者的症状减轻,从而避免进一步有创性干预。 推荐意见:考虑到大部分患者的临床症状未影响工作、生活,除少数有严重神经功能障碍的患者外,推荐对首次就诊的症状性骶管囊肿患者先行适当的保守治疗。 (二)介入治疗 主要包括在CT引导下经皮单纯囊肿穿刺抽吸和抽吸后注射纤维蛋白胶两种方式。 1.单纯囊肿穿刺抽吸术: Paulsen等[32]于1994年首次报道,术后患者的神经症状迅速缓解,但是短期内会复发。可作为一种诊断性治疗手段。 2.CT引导下经皮穿刺抽吸术、纤维蛋白胶注射填塞治疗: 该方法由Patel等[33]于1997年首次报道,长期疗效较好。Murphy等[2]报道采用双针抽吸、注胶治疗213例骶管囊肿患者,随访3~6年后有74%的患者症状改善良好。考虑可能由于注射的纤维蛋白胶可使囊壁纤维化,促进囊壁增生,阻滞脑脊液流入,从而达到长期改善症状的效果。该法具有操作简单、创伤小、短期内症状不易复发等优点,但也存在穿刺损伤神经、漏胶导致无菌性炎症以及部分患者蛋白胶吸收导致症状改善不理想仍需二次手术等不足。 推荐意见:(1)单纯囊肿穿刺抽吸术不作为一种治疗手段,而可作为一种诊断手段,用于骶管囊肿的鉴别诊断。(2)对拒绝、禁忌全身麻醉手术或要求微创的Tarlov囊肿患者可以选择CT引导下经皮穿刺抽吸、纤维蛋白胶注射填塞治疗。 (三)手术干预 1.手术指征: 尚无统一标准,建议达到以下标准者实施手术干预治疗[7,8,9,34,35,36,37]:(1)MRI证实骶管囊肿存在;(2)患者的临床症状、体征由骶管囊肿引起;(3)通过保守治疗症状不缓解或缓解甚微者;(4)对之前行介入治疗效果不佳或囊肿复发者也可再次行手术治疗。 2.手术方式: 包括囊壁部分切除+神经根袖套成形术、自体脂肪/肌肉-蛋白胶囊肿显微填塞术及其他术式。 (1)囊壁部分切除+神经根袖套成形术:是针对Tarlov囊肿所采用的术式,为多数术者所采用,具体术式略有差异,核心为对神经根袖套脑脊液漏口的处理[7,8,9,21,34,35,36,37,38]。手术在显微镜下及神经电生理监测下完成,骶椎板开窗显露囊肿后,切开囊肿,辨认神经根及脑脊液漏口位置,切除部分囊壁,折叠缝合剩余囊壁以缩小或封闭漏口并重建神经根袖套。部分术者在漏口处填塞肌肉片或脂肪块,认为缝合后对漏口封闭效果更佳。缝合后可将患者调成头高臀低位,以确认无脑脊液漏。对囊肿的残腔予以自体脂肪、肌肉或人工材料及纤维蛋白胶填塞,以减少术后脑脊液漏和囊肿复发。多数报道该术式囊肿占位解除好、症状缓解率高,囊颈处理妥善后不易复发。不足之处为手术较复杂,有损伤神经的风险,操作技术要求较高,对部分囊壁薄且脆的患者缝合可能难以完成。 (2)自体脂肪或肌肉-纤维蛋白胶囊肿显微填塞术:采用约1 cm×2 cm大小的骨窗,显露部分囊壁即可,显微镜下找到神经根及袖套漏口,吸尽囊液后将自体脂肪或肌肉组织分块填入,优先保证袖套漏口处,再注入纤维蛋白胶进行粘合并自然填满囊腔,放置小块贴敷式人工硬膜以防脑脊液漏及粘连[39]。该术式因在显微镜直视下进行,较CT引导下穿刺抽吸注胶填塞更为确切,避免穿刺误伤神经的风险;自体脂肪囊内填塞加上纤维蛋白胶注入粘合及填充作用,使得封堵脑脊液漏口更为可靠。该术式操作较为简单,神经损伤风险小,症状缓解满意、并发症少,为Tarlov囊肿提供了另外一种手术治疗方法。 (3)其他手术方式:①囊肿切除漏口结扎术。单纯型骶管囊肿可采用,但对Tarlov囊肿不适宜采用,因为一并切除了载囊神经根可导致极高的神经损害并发症发生。②囊肿分流术。主要有囊肿-腹腔分流术和囊肿-蛛网膜下腔分流术两种。采用可调压分流管,以均衡蛛网膜下腔和囊肿腔间的压力差,可能对巨大型囊肿较为适宜。但存在脑脊液压力难以调控导致症状改善不理想、分流管堵塞导致二次手术等不足。③钛夹夹闭囊肿:显露囊肿后抽吸囊液使囊壁坍塌,再沿神经根方向使用钛夹夹闭囊肿,钛夹尽可能接近神经根,以便更好地缩闭交通口[40]。④球囊辅助瘘管封堵术:利用球囊暂时性阻断腰大池脑脊液,自硬膜下的囊肿入口处肌肉片缝合封堵漏口,再部分切除囊壁及重建神经根袖套,作者认为自入口处缝合肌肉片能利用脑脊液的静水压作用,可更好地防止囊肿复发[41]。 推荐意见:(1)术中显微镜下确认无神经根的单纯型骶管囊肿推荐直接实施囊壁切除并结扎漏口。(2)对神经根型的骶管囊肿推荐采用囊壁部分切除+神经根袖套成形术或自体脂肪(肌肉)-纤维蛋白胶囊肿显微填塞术。 3.手术相关事宜 (1)保护神经根:骶管囊肿与神经根关系密切,术中一旦损伤可能导致患者术后出现大小便及性功能障碍等严重后果。因此,手术必须高度重视对神经根的保护,以下几个措施有利于减少神经损伤,①细致规划:手术要对囊肿进行准确定位,避免过度切除椎板误伤神经根。除体表解剖标志定位外,术前、术中借助X线及CT扫描可精确定位。部分患者神经根位于囊肿背侧,实施椎板切除时易误伤,需细致操作。对椎板壁菲薄者分离椎旁肌肉时应避免使用电刀,以防止热损伤下方的神经。②显微手术无论何种手术方式,椎板开窗后对囊肿的处理应全程在显微镜下进行,以更清晰地辨认神经根,减少误伤。③神经电生理监测:术中应用多模式神经电生理监测脊神经功能非常重要。当诱发电位波幅下降50%以上或潜伏期延长10%以上、肌电图连续记录肌肉静息电活动或出现高频爆发的电活动波形时,提示术中相应监测神经受到机械刺激,需及时采取措施以避免或逆转神经损伤。准确的术中监测可以增强手术的安全性,使手术医生更有信心分离神经根,增加将骶管囊肿漏口结扎或最大程度缩窄的机会,降低术后复发率。 (2)处理囊腔/残腔:虽然骶管囊肿手术的关键在于对脑脊液漏口的处理,但对囊腔/残腔的处理也与术后脑脊液漏、感染及复发有密切关系。为避免死腔,自体脂肪、肌肉以及明胶海绵、人工硬脑膜等常被用于填充术腔,再涂布上纤维蛋白胶进行粘合,使填塞更为牢靠。纤维蛋白胶有猪源性、人源性及牛源性,还可采集患者自体血浆进行制备,但过程较为繁琐。 六、术后处理 视术中情况可放置引流管,并根据引流量情况早期拔除。骶管囊肿开放术后应采取俯卧位或侧卧位、避免仰卧位,头部不高于伤口,以利伤口愈合、防止脑脊液漏。术后卧床1~2周可下床活动。出院后应强调患者要改变生活习惯,避免久坐久站,减少跑跳等剧烈运动。对症状缓解不显著者建议再次药物治疗,仍然不能缓解者可考虑改变手术方式治疗。 七、总结 将骶管囊肿分为单纯型和神经根型的分型方式对临床诊治较为方便、实用。大部分骶管囊肿患者无临床症状,予以随访观察即可;当囊肿压迫、牵拉载囊神经和(或)邻近神经时,会导致骶神经分布区域疼痛、感觉和运动功能障碍以及大小便、性功能障碍等。对这部分症状性骶管囊肿患者,建议先选择保守治疗,包括镇痛剂、非甾体类抗炎药及理疗;若保守治疗无效再考虑进一步的外科干预。对单纯型骶管囊肿手术可简单予以囊肿切除并结扎漏口;对神经根型的Tarlov囊肿,处理方式多样,可根据患者意愿选择;对拒绝、禁忌全身麻醉手术或要求微创的患者可采用CT引导下经皮穿刺抽吸、纤维蛋白胶注射填塞治疗;囊壁部分切除+神经根袖套成形术治疗有效率高、囊肿不易复发等优点,适宜大部分患者;囊肿自体脂肪-蛋白胶显微填塞术具有操作简单、并发症少、有效率较高等优点,为患者提供了另外一种开放手术方式选择。 需要指出的是,目前国内外对骶管囊肿的研究主要为回顾性研究,在病例资料收集、随访信息等方面存在偏倚,各中心的评价标准也不完全一致,难以直接评价每种处理方式的优劣。因此加强循证医学研究,开展前瞻性、多中心、随机对照临床试验对推动骶管囊肿规范化治疗十分必要。2021年10月18日 1214 0 4
-
邱敏副主任医师 盛京医院 脊柱、关节骨科 骶管囊肿这种疾病非常常见,门诊中经常会遇见带着片子前来就诊的骶管囊肿患者。患者往往看到磁共振的报告单就比较担心,毕竟身体里有一个囊肿,听起来感觉像肿瘤。那这种情况需不需做手术切除? 其实,大部分的患者是没有明显症状,仅有大概10%至20%的患者会出现症状,常见症状包括腰骶部疼痛、臀部、马鞍区以及下肢疼痛、麻木、肌力下降,大小便功能障碍等。 对于没有症状的骶管囊肿患者可以先不进行处理,观察即可。或许很多病人只是之前没有做过磁共振,骶管囊肿可能已经存在很长时间,只有这10%至20%有症状的患者才需要根据情况进行治疗,治疗方法主要有保守和手术、介入等等。如果不放心可以半年左右定期复查磁共振。2021年08月11日 2749 0 1
-
彭林主任医师 南方医科大学南方医院 神经外科 前几期我们讨论过椎管内囊肿、尤其是骶神经根囊肿的诊断和治疗,这里我们扩展介绍硬脊膜囊肿的症状、体征、危害和处理方式进展。 硬脊膜囊肿是一个广泛的概念,是指发生在椎管内和椎旁的、与硬脊膜或神经束膜相关的囊肿,具体来讲包括好发于骶管的骶神经根囊肿、常见于胸段的硬脊膜囊肿(硬膜外多见)与颈胸腰骶均可见到的椎旁或椎间孔附近的神经根囊肿。 胸段的硬脊膜囊肿以青少年好发,可以引起驼背、胸背痛,重者可以导致下肢麻木、乏力,偶尔有影响大小便排泄等其它症状。囊肿较长,常常占据多个脊椎节段,发生在硬脊膜夹层(硬脊膜最少可以分为内外2层),位于脊髓背侧并挤压脊髓。MRI扫描、CT或X线囊肿造影有助于诊断和协助寻找漏口;需要找准和妥善处理好漏口才能消除囊肿,缓解囊肿对脊髓的压迫。手术有较高的复发率,主要原因是漏口找不准或填塞与缝扎不可靠。 椎旁或椎间孔附近的神经根囊肿,起源于神经节或神经节的远端,有时可以出现相应神经压迫引起该神经分布区域的麻木和疼痛,例如颈神经或肋间神经痛。有些可以采取微创术式治疗,例如超声引导下、C臂X线机监视下神经根阻滞镇痛。 最多见的是骶神经根囊肿,根据囊肿内或/和囊壁上是否有神经根穿行可以简单分为单纯型与神经根型,以神经根型多见。囊肿长期压迫可以导致慢性疼痛(腰骶部痛、会阴部或大腿内侧痛、臀部和腹股沟痛等)、麻木,有时出现下肢乏力、大小便障碍、性交困难和不孕症等。无症状者无需治疗,有症状就需要处理。 处理方式简介:可以分成手术和非手术治疗2大类。 一、非手术治疗 1.药物治疗:是最基础的治疗,常用止痛药和糖皮质激素等治疗以减轻或缓解疼痛,但是麻木症状难以缓解。 2.理疗:改变日常生活习惯,避免长时间静坐或站立,减少椎管内静水压以缓解囊肿的张力,间接减轻或暂时缓解不适症状。针灸和电疗也许有帮助。 二、手术治疗 1.微创手术治疗:包括囊肿穿刺抽吸+囊腔内注射各种生物蛋白胶,可以在CT或C臂X线机引导下实施,也可以在内镜下操作,文献报道长期有效率可达74%。 2.开放手术:也就是打开局部椎管在显微镜下手术,术式很多,最常用的是囊壁部分切除+囊颈填塞和环扎,囊腔填充术;效果确切和持久,有效率高达90%多,是目前最流行的术式。 根据文献报道和我们自己的经验,手术对疼痛、特别是腰骶部疼痛的缓解效果最佳,其次是麻木和乏力,而对大小便障碍及性功能的改善率较低。 常见手术并发症和对策: 1.过敏:常见于囊肿穿刺抽吸+注胶,因为生物蛋白胶引起的一般性过敏症状,可以自行缓解或抗过敏药物治疗缓解症状。 2.脑脊液漏:也较多见于囊肿抽吸+注胶,比率可以超过3.28%。可以在术中及时发现和处理。必要时术后再次局部注射自体血贴等堵漏或者手术翻修补漏。术后早期避免增加腹压与颅内压的动作(例如:剧烈咳嗽和打喷嚏,使劲憋气、用力排便或挤压腹部等),适当的卧床休息、良好的切口愈合可以减少脑脊液发生。 3.术后症状不缓解:囊肿处理不满意或症状与囊肿不一致。术前需要经验丰富的专科医生仔细评估囊肿与症状的关联性,术中操作精细,囊颈填塞和环扎松紧适度,囊腔填充满意,术后早期卧床2-4天;及时发现和处理好切口并发症,让切口良好愈合。此外,局部粘连和瘢痕增生也是原因之一。 4.术后麻木疼痛加重:原因是扎囊颈过紧,术区粘连,囊腔填太多。与术者经验有关,也和患者自身体质相关。 5.术后肛周与会阴部不适,大小便困难:原因同上一条,或许还与术中骚扰神经根有关。 6.囊肿复发:综合文献报道,囊肿复发率在10.8%-46.2%,囊颈扎不紧,囊腔填不满可能是主要原因,脑脊液漏、过早下床活动不利于切口愈合、肌肉与残腔粘贴不紧也可能是原因之一。 7.补空性积液:见于较大囊肿或囊腔填充不足时,复查MRI可见囊腔下半部分少许积液,囊腔上半无积液,报告单描述为“囊肿缩小...可见囊肿”等。实际上是假性积液,无需处理,因为囊肿颈部(或称根部)已经妥善处理,囊腔与硬脊膜囊的交通已经阻断,不会再发囊肿。但要与患者仔细沟通。 8.精神心理因素的困扰:部分患者因为囊肿的长期刺激,心情被明显干扰,囊肿处理后心理因素未消除,术前症状不缓解甚至可以加重,需要请精神心理科会诊以帮助消除心理因素困扰。 9.感染,包括泌尿系感染和切口感染等。 最后,大家可能还想知道“不手术会怎样”?据文献报道,有症状被医生建议手术的患者经长期观察约40%的人症状加重,因此很可能要手术。所以,即使不愿意手术也要长期随访,必要时还得手术。 更多内容请参阅本人发表在《好大夫在线》学术前沿的PPT《椎管硬脊膜囊肿的诊治要点》。2021年06月13日 3364 0 5
-
戴大伟副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 神经外科 1什么是骶管囊肿?骶管囊肿实际上是一种脑脊液漏,不是罕见病,而是地地道道的常见病,人群发病率达到5%,在腰骶部核磁共振检查时经常发现,其中大概五分之一是有症状的。骶管囊肿属脊膜囊肿的一种类型,大体分为两种:NaborsIB型:不含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿(NaborsIB型),为先天性硬膜憩室或先天性硬膜缺陷所致蛛网膜疝出,多位于骶管S1-3水平,常见于成年人,男女之间无明显差异。NaborsII型:含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿,又称之为Tarlov神经束膜囊肿或脊神经根憩室(NaborsII型),为脊髓神经根袖远端的异常扩张形成囊肿,一般位于S2-3水平脊神经节或其远端,多见于成年人。有的医生可能会说,骶管囊肿就是一个水囊,不要紧。固然,骶管囊肿不会恶变、不会危及生命、只是痛苦(到底有多痛苦?)。那么同样的逻辑,人们也可以说,腰椎间盘突出也不是肿瘤、也不会恶变、也不会危及生命、只是痛苦。骶管囊肿会导致骶尾部、肛周、会阴、下肢疼痛、行走困难,大小便严重障碍、性功能障碍,痛苦程度一点不亚于腰突症——部分患者因不明原因严重便秘而行直肠切除术,少数最严重的患者可以出现双下肢瘫痪和直肠膀胱功能完全丧失。2.什么样的骶管囊肿不需要手术?骶管囊肿常见,大多数无症状,对无症状者一般不需要处理,可先行观察。对于有症状者应在除外椎间盘突出、椎管狭窄或骶管内肿瘤的前提下积极手术治疗。3.什么样的骶管囊肿需要手术了?上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科戴大伟教授团队认为,出现下列情况可行手术治疗:腰腿疼或间歇性跛行保守治疗无效,影响正常生活或工作;腰腿疼伴下肢肌力、感觉减退;会阴部疼痛或感觉减退,大小便或性功能障碍。2021年06月10日 2140 1 5
-
孙建军主任医师 北京友谊医院 神经外科 骶管囊肿治好了? 要分三大点。 第一大点,影像学上面要治好了。 那就是咱们复查磁共振影像,提示囊肿消失了? 神经根这形态正常,第二点那就是生理上面的治好了。 就要依靠。 术中显微镜下的手术录像证实咱们神经根恢复到原位。 没有其他方面类似的损伤,这叫生理上面治好了。 最关键的是第三点。 那就心理上面的治好了。 心理上面治好了,首先是在第一点跟第二点的基础上面,希望呢,广大患者朋友依靠自身的这个心理优势,开启一种叫做。 心理自适应。 的模式。 来正向的鼓励自己。 鼓励自己说自己的囊肿已经消失了,宋大夫已经帮我恢复到了相对正常心理状态、生理状态,剩下的全靠我自己慢慢调整。 正向的、鼓励性的调整。 这三点就涵盖了。 咱们这个。 疾病治好了,概念。 其实对于。 作为一个大夫。 他更多的关注是。 术前能看到囊肿的影像。 术后呢,囊肿消失不见了。 另外一点他要关注的是竖中在显微镜下。 他要尽量的。 把咱们一味的神经根复位。 原先呢,扩大神经鞘。 给它重建成形成相对正常。 原先有的漏口呢2021年05月15日 2520 0 25
-
吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 1.骶管囊肿是一种什么病?骶管囊肿是指位于骶管内的囊性病变,其本质为硬脊膜憩室或脊神经根袖的病理性扩张,囊肿内容物为脑脊液。骶管囊肿文献报道发病率为1.5%~13.2%,其中以女性多见。骶管囊肿按照囊壁或囊腔内有无神经根可分为无神经根的单纯型和有神经根的神经根型。神经根型囊肿又称为神经根袖套囊肿或Tarlov囊肿,占所有骶管囊肿的90%左右。2.为什么会长骶管囊肿?对骶管囊肿的形成机制,特别是对Tarlov囊肿的形成及发展,可以用“球阀机制”予以解释。正常情况下骶管内走形的马尾神经被一层薄薄的束膜紧紧包绕,束膜下腔为潜在的腔隙,与蛛网膜下腔不相通。由于先天发育或后天创伤、炎症等因素的作用,使局部脑脊液在静水压力增高时出现单向流动,脑脊液流入到束膜下腔,而且流入的脑脊液多于流出的脑脊液,就会使得束膜下腔逐渐扩张,而形成囊肿。3.骶管囊肿都有哪些症状?临床上大部分骶管囊肿没有明显的临床症状。随着囊肿体积逐渐增大,会压迫周围的马尾神经,导致神经根刺激或损害症状,骶管骨性结构也会被侵袭破坏。大约10% -20%的患者会出现臀部、马鞍区、下肢后部、足外侧区疼痛、麻木、肌力下降,严重者会出现大、小便以及性功能障碍,称为症状性骶管囊肿。少数患者还会出现腹痛、“不孕症”、腿痛趾动综合症等。4.如何确定症状是由骶管囊肿引起的?症状性骶管囊肿的诊断与鉴别诊断需要考虑以下四个方面:(1) 症状部位:骶管囊肿累及骶管和骶神经支配区域,主要包括臀部、马鞍区及下肢后外侧等,对这些区域以外的症状一般不能用骶管囊肿来解释。(2) 症状性质:骶管囊肿患者的症状在咳嗽、久坐、久站、运动后会加重,平躺后症状会明显减轻,这是骶管囊肿非常显著的特点。(3) 影像学特点:对于直径小于1cm的囊肿要特别警惕,需要严格排除其它原因,如椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱、骶髂关节炎、盆腔炎症等,才能诊断为症状性骶管囊肿。 (4) 症状存在重叠的患者:可实施囊肿诊断性抽吸治疗,进一步明确骶管囊肿与症状之间的关系。5.得了骶管囊肿平时需要注意什么?骶管囊肿的症状与囊肿内压力大小及神经的耐受性密切相关。当得了骶管囊肿以后我们要尽可能的避免导致硬脊膜内脑脊液压力持续增高的动作,如长时间的站立,长时间的端坐,剧烈活动等。一般建议在长时间站立,端坐或活动2-3个小时之后需要平躺休息一段时间。同时要避免突然跌倒,剧烈咳嗽等。6.骶管囊肿自己会消失吗?不会。保持不变或持续增大。7.骶管囊肿治疗方法有哪些?对无症状的骶管囊肿患者,通常不需要治疗;对症状性骶管囊肿患者,或者症状不明显,但是囊肿巨大已突入盆腔者,需视病情轻重和患者意愿选择不同的治疗方式。(1)保守治疗:对于刚出现症状不久,或者症状不严重,磁共振检查发现囊肿不大,直径小于1.5cm,而且以前也没有治疗过的患者,建议先给予保守治疗,如口服抗炎止痛药、周围神经营养药和物理疗法,同时改变生活习惯,避免久坐久站。(2) 手术治疗:对于通过保守治疗症状不能缓解,或者缓解不满意,影响到患者的工作和生活的,则需要进行手术治疗。骶管囊肿的手术方式比较多,包括囊肿穿刺引流+纤维蛋白胶注射,囊壁部分切除+神经根袖套成形术,自体脂肪/肌肉-蛋白胶囊肿显微填塞术,囊肿瘘口结扎术,囊肿分流术等。我们推荐显微镜或内镜下利用微创通道行漏口封堵+囊腔填塞术。8. 骶管囊肿能做微创手术吗?可以。上海长征医院吕立权教授团队率先在国内开展脊柱微创通道技术在骶管囊肿中的应用。通过微创通道,在显微镜或内镜下找到漏口,行漏口封堵和囊腔填塞术。该术式创伤小,操作简单,症状缓解满意,神经损伤风险小,术后恢复快速,是目前为止骶管囊肿手术的最佳选择。9. 骶管囊肿手术风险大吗?骶管囊肿手术风险主要包括:马尾神经损伤;脑脊液漏;切口部位疼痛不适;切口感染等。我们采用微创手术后上述风险已显著降低,病人均获得满意效果。10. 骶管囊肿术后会有后遗症吗?骶管囊肿手术虽然属于微创手术,但是仍有可能出现后遗症,包括骶尾部和下肢的疼痛麻木,行走困难,便秘、小便失禁或尿潴留,性功能障碍等,严重的甚至出现截瘫。 我们采用最新的微创手术后出现后遗症的概率已显著降低,病人均获得满意效果。11.骶管囊肿术后会复发吗?骶管囊肿术后有一定的复发率。传统手术方法复发率相对较高,我们采用微创手术后复发率已显著下降,复发率低于1%。12. 骶管囊肿术后康复与注意事项有哪些?(1) 传统手术需要俯卧位,卧床时间通常大于2周;术后休息3月-6月;(2) 微创手术后术后无需俯卧位。术后3天即可以下床活动;术后1月通常可以恢复工作。(3) 术后早期要加强营养,多摄入高蛋白食物,促进伤口愈合;(4) 术前有神经功能障碍的患者适当给予神经营养药物,待伤口愈合后早期康复治疗,神经功能恢复需要3-6个月;(5) 术后一周内要严密观察伤口愈合情况及有无脑脊液漏,一旦出现脑脊液漏,需要及时换药,严格俯卧位,伤口沙袋压迫,直到切口完全愈合。2021年05月12日 7652 5 39
骶管囊肿相关科普号
项红兵医生的科普号
项红兵 主任医师
华中科技大学同济医学院附属同济医院
麻醉科
1570粉丝6.6万阅读
倪兵医生的科普号
倪兵 副主任医师
首都医科大学宣武医院
功能神经外科
1324粉丝37.1万阅读
王祥瑞医生的科普号
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院
疼痛科
1.3万粉丝1458.6万阅读