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王辉主治医师 河北医科大学第三医院 脊柱骨科 自从核磁共振检查在临床上广泛应用以来，骶管囊肿的发现率愈来愈高，引起患者极大的焦虑。 病因：骶管囊肿属于硬脊膜囊肿，起源于脊髓被膜，多数被认为是先天性的，也有部分是后天获得的。不论何种原因，囊肿的形成总是由于其初期与蛛网膜下腔相通，脑脊液随着动脉搏动进入，最终由于流出不畅或因液体静水压而逐渐扩大。 临床表现：绝大多数的患者并无症状；极少数骶管囊肿临床表现以慢性下腰部、骶尾部、会阴部疼痛、大腿背侧疼痛、坐骨神经痛、甚至神经源性跛行，原因在于骶管内有支配鞍区、大腿背侧、会阴区的感觉及运动神经，还有支配大小便的副交感神经纤维。 影像学检查：X线：可发现骶骨骨质的侵蚀。CT：可清楚显示骨质破坏和占位病变，尤其对骶骨显示清晰。MRI：是诊断椎管内脊膜囊肿最可靠的检查方法，囊肿呈长条状囊袋形、卵圆形和不规则形等，囊液信号与脑脊液信号相似，TlWI呈低信号，T2WI呈高信号。I 治疗：大多数无症状，一般不需要处理，可先行观察。对于有症状者，可行显微手术治疗，但应除外椎间盘突出、椎管狭窄或骶管内肿瘤。2022年01月04日715
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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 本文为转载文章 海军军医大学附属长征医院神经外科副主任医师吕立权 医术精湛、医者仁心、专攻脑和脊髓各类疾病的微创手术，为无数患者解除病痛，因此深受患者尊重和信赖。无论患者尊卑、男女、贫富，他都会尽心尽力诊治，全力以赴，绝不辜负！本期名医访谈，我们有幸邀请到吕立权主任为大家讲述一些骶管囊肿的常见问题。 在现在社会中，老年化逐渐严重，腰腿疼也变得越来越常见，其中腰椎间盘突出是导致腰腿疼的主要原因。在我国，腰椎间盘突出的发病率约为18%，每个小区、每个村庄里都有很多，所以无怪乎许多老百姓，甚至是医生一见腰腿痛，第一反应就是腰椎间盘突出的可能。然而有些中老年朋友发现，在用了许多种方法治疗腰椎间盘突出后，腰腿疼迟迟不见好转，这时一查核磁，发现是得了骶管囊肿。 1.骶管囊肿是个啥病？ 骶管囊肿其实就是长在骶管中的囊肿，这里又需要详细解释两个概念： 骶管：我们知道脊柱分为很多段，从上到下分别为颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎，而骶管就位于这骶椎之内。脊柱中的骶椎其实有5块，然后融合为一块骶骨，而骶骨内部中空的管腔叫做骶管，也是椎管的一部分。从后面观察，然后把骶管后壁的骨头去除，我们就能很清楚的看到骶管，也就是下图。我们可以看到骶管中走行着大量的神经，形状如马尾，因此被称为马尾神经。 囊肿这个概念相信很多人听过，其实就是一种良性病变，一个包块，但是里面的物体是液态的，就像一个“水球”。它可以长在许多部位，比如说人体表面、内脏里等，长在肝上就是肝囊肿，长在肾上就叫肾囊肿，而长在骶管中就叫骶管囊肿。骶管囊肿中包含的液体其实就是脑脊液，它在临床上其实并不少见，是实打实的常见病。近几年由于核磁技术的发展，越来越多的骶管囊肿被诊断出来，目前骶管囊肿文献报道的发病率约为1.5%-13.2%，其中以女性多见。 2.骶管囊肿是怎么长出来的？ 想要充分了解这个问题，我们首先要对骶管的结构有一个基本的了解。我们来想象一下，骶管最里面是一个个的神经，神经的外面有一层蛛网膜，蛛网膜之下的区域叫蛛网膜下腔，这里面就流着脑脊液。在蛛网膜的外面，是硬脊膜，两者之间的间隙叫硬脊膜下腔，硬脊膜在脊髓之外延续为神经根的神经外膜，蛛网膜延续为神经束膜，在其内面的神经束膜下腔为一潜在腔隙，而在硬脊膜的外面就到了椎管的骨头。 讲完这个层次关系后，骶管囊肿的形成过程就好理解了。骶管囊肿中包含着脑脊液，因此其根本形成原因就是由于周围这些外膜的薄弱，在脑脊液压力增高的情况下，脑脊液从蛛网膜下腔中进入了硬脊膜下腔形成的“鼓包”，即为骶管囊肿。举个例子，就像是一个两层的水球，如果里面那层破了，用力挤水球，水就会从里面那层缺口流出进入到外层，导致外层膨出一个道理，而膨出的这个“鼓包”，其实就是囊肿。这里面还涉及到一个“球阀机制”，意思是脑脊液压力高时，这个缺口就会被冲开，脑脊液流入囊肿中，而脑脊液压力正常时，这个缺口就会闭合，形成一个“单向阀门”，从而使囊肿越来越大。 3.哪些原因会导致骶管囊肿的发生？ 从上面我们其实就可以看出，骶管囊肿发生的关键原因，就需要外膜的“薄弱”和脑脊液压力的增高，因此目前认为骶管囊肿的病因包括： ①先天因素：对于患有埃当综合征、马凡综合征等先天性疾病，或有神经束膜囊肿家族史的患者，骶管内部结构易出现先天性发育不全的情况，容易发生骶管囊肿。 ②后天因素：创伤、炎症、退变性改变等因素可导致破坏骶管内部结构，导致局部静脉回流障碍，进而诱发骶管囊肿。 在这些因素的基础上，咳嗽、站立或用力排便时，脑脊液压力增加，容易从骶管内蛛网膜下腔中进入硬脊膜下腔从而形成骶管囊肿。此外，使腹腔压力增高的疾病如腹膜炎、便秘等，也可能诱发骶管囊肿。 4.之前说骶管囊肿是良性病，为什么还会有症状？ 首先需要明确的是，良性病≠无症状，这个良性病变是相对于恶性肿瘤的说法。而骶管囊肿长出来的这个“鼓包”，随着它越长越大，会对周围的神经产生压迫的作用，从而表现出一些临床症状。同时囊肿也可以破坏周围的骶骨，使骨膜上的感受器受刺激，这也是出现临床症状的原因之一。其中，骶管囊肿根据囊肿结构中是否含有神经，分为单纯型和神经根型（如图中II型）。一般而言，单纯型的骶管囊肿由于不含有神经根，因此大多数没有临床症状，而大约25%左右的神经根型的骶管囊肿的患者会出现临床症状。 骶管囊肿患者主要表现为： 腰骶部和下肢疼痛、麻木、无力：臀部、会阴部、肛周、下肢后部、足外侧的感觉和运动功能障碍（疼痛、麻木、乏力等），是骶管囊肿患者最常见的症状，多在起立和坐下的过程中发生。下肢疼痛也与体位有关，在站立时患者的症状会更为明显。 大小便异常：患者可能出现大小便失禁、便秘、排尿困难等症状。 性功能障碍：患者可能出现生殖器官区域麻木的表现，如男性患者可能会出现勃起障碍，导致性交困难。 其他症状：部分患者还可能出现腹痛、不孕，以及下肢疼痛的同时脚趾不受控制地运动等。 5.骶管囊肿如何诊断？ ①根据骶管囊肿的临床特点：主要特点其实是一个与体位变化有关的腰骶部和下肢的疼痛、麻木、无力。由于囊肿多与蛛网膜下隙相通，站立时脑脊液可进入囊肿内，使囊肿扩张，囊壁上的神经纤维受到牵张和压迫而症状加重。卧位囊肿内脑脊液则可流出，囊肿体积缩小，其张力减低，从而减轻了对神经根的挤压牵拉，症状随之减轻。一般上午轻下午重，站立或行走后症状加重，卧床休息症状可减轻。在久坐或站起来的过程中常有腰及下肢疼痛。随着年龄增长，囊肿增大，症状也逐渐严重。 ②影像学检查：MRI是诊断的“金标准”，可显示囊肿的数量、大小、位置、内部结构等，有利于与其他骶管内的疾病进行鉴别。另外，X线平片，CT检查虽然多无阳性表现，但对于囊肿较大、病史较久者，可出现骶骨侵蚀现象、骶椎椎管扩大、椎管前壁橄榄状凹陷性等，另外也可用于与其他疾病进行鉴别。 6.骶管囊肿是良性病变还需要治疗吗？ 并不是所有骶管囊肿病变都需要治疗，根据专家共识，对于没有出现症状的骶管囊肿患者，可以进行随访观察，不处理，而对于症状性骶管囊肿，需要根据患者意愿、病情程度进行保守治疗、介入治疗、手术治疗。治疗的主要目的是解除神经压迫症状，改善患者生活质量。 7.我不想做手术，保守治疗怎么治疗？介入治疗怎么治疗？ 考虑到骶管囊肿是良性病变，并且大部分患者的临床症状都未影响到工作、生活，因此除了少数有严重神经功能障碍的患者外，对于首次就诊的症状性骶管囊肿的患者，推荐先进行保守治疗。 保守治疗可选择口服抗炎止痛药、周围神经营养药和物理疗法，同时改变生活习惯，避免久坐久站。 对于拒绝、或者有手术禁忌的患者、要求微创的患者，可选择介入治疗，主要的方法就是在CT的引导下，通过穿刺针通过皮肤穿刺抽吸囊肿中的液体，之后进一步使用纤维蛋白注射填塞封堵漏口。但介入治疗对部分患者效果有限，疼痛数天或数周后可能再次出现。 8.骶管囊肿怎么手术？可以微创手术吗？ 一般而言，只有当骶管囊肿患者出现下列情况时，才考虑进行手术治疗： 腰腿疼或间歇性跛行保守治疗无效，严重影响正常生活或工作； 腰腿疼伴下肢肌力、感觉减退； 会阴部疼痛或感觉减退，大小便功能障碍或性功能障碍； 囊肿巨大，侵蚀骶骨，严重破坏椎板。 骶管囊肿手术可以微创，并且首选微创手术。目前临床上主要采用显微外科手术进行治疗，手术方式包括： ①囊壁部分切除+神经根袖套成形术：指在显微镜和神经电生理的监测下，切开囊肿，避开其中的神经，切除部分囊壁后将剩余部分折叠缝合，达到缩小或消除囊肿的目的。适用于神经束膜囊肿患者； ②自体脂肪或肌肉-纤维蛋白胶囊肿显微填塞术：指在显微镜下，吸净囊液后在囊肿内填塞自体脂肪或肌肉，并注入纤维蛋白胶粘合脑脊液漏口的方法，适用于神经束膜囊肿患者。 ③瘘口封堵+囊腔缩窄填塞术：我们根据囊肿形成机理和临床实践总结经验，提出了瘘口封堵+囊腔缩窄填塞术，先在显微镜下找到漏口，用自体脂肪或肌肉封堵漏口，然后缩窄囊腔，在囊内及囊外填塞自体脂肪或肌肉-纤维蛋白胶，达到永久消除囊肿的目的。该手术安全微创，恢复快，复发率低，适合各种类型的骶管囊肿。 总之，手术基本的原则就是，封堵漏口，消灭囊肿，减少复发的几率。 9.骶管囊肿会复发吗？怎么预防复发？ 骶管囊肿虽然经过手术彻底消除，但是术后还是有一定的复发率。对于复发的骶管囊肿，处理原则与之前一样：只要没出现症状就不需要处理，一旦出现症状，需要去医院复查腰骶椎MRI平扫并治疗。 因此在日常生活中，需要注意： ①定期复查：术后定期回医院复查，而具体时间及项目需要遵医嘱； ②尽量避免吃辛辣刺激的食物，以免引发咳嗽或者强烈的呛咳，造成脑脊液压力改变，导致疾病加重或者复发。所以建议患者健康饮食、均衡营养搭配。 ③日常生活中，要避免长时间的固定姿势工作或者学习，要适当运动、劳逸结合。患者也可以适当平卧休息，避免过度劳累。 ④避免用力排便：平时规律排便，保持大便通畅；如果患者出现便秘的情况，可以在医生的指导下使用乳果糖等药物促进排便，避免过度用力，造成体内压力改变。 ⑤及时增添衣物，避免感冒引起剧烈咳嗽，平时也要注意出行安全，尽量避免外伤的发生。 专家介绍 吕立权 海军军医大学附属长征医院神经外科副主任、副主任医师，医学博士 、副教授、硕士生导师、国内知名脑和脊髓肿瘤专家。 专业擅长： 长期从事神经外科临床、科研和教学工作多年，具备娴熟扎实的显微神经外科和内镜神经外科功底，擅长脑和脊髓各类疾病的微创手术。主要的研究方向和专业特长包括：（一）脊柱脊髓疾病：利用显微外科和神经内镜技术微创治疗椎管内肿瘤、骶管囊肿、小脑扁桃体下疝畸形（Chiari畸形）、脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓血管畸形。（二）颅内高难度、复杂肿瘤的微创手术治疗：导航引导下内镜技术切除巨大垂体腺瘤；面听神经功能保留的听神经瘤切除术；岩斜区和枕骨大孔区脑膜瘤切除术；功能区胶质瘤、颅咽管瘤、松果体区肿瘤、脑室内肿瘤、颅眶沟通瘤等微创手术。（三）复杂脑血管疾病：多发动脉瘤、复杂动脉瘤和血管畸形的手术治疗；颈动脉内膜剥脱术；颅内外血管重建术治疗缺血性脑血管疾病。（四）颅脑创伤：创伤性眶上裂综合征和眶尖综合征的微创减压术；重型颅脑损伤的综合救治（昏迷催醒、脑积水、颅骨缺损），疗效达国内先进水平。（五）、三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压术。 社会兼职： 上海市医学会神经外科分会委员；上海市医学会创伤专科分会青年委员会副主任委员；中国研究型医院神经重症委员会常委；中华医学会创伤学分会青年委员；中国中西医结合学会神经外科分会青年委员；上海市医学会神经外科分会血管组委员。 学术成果： 共发表论文30余篇，其中在《Journal of Neurotrauma》、《Journal of Trauma》等本专业临床权威期刊发表SCI论著10篇。副主编（译）专著2部，授权专利2项。承担各类基金15项，其中主持国家自然基金2项。获国家科技进步二等奖、军队科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、军队科技进步三等奖各1项。2021年10月21日4597
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 可以引起腰腿疼的疾病有许多，光是常见的腰椎疾病就有腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等等，但今天要讲的骶管囊肿也会引起腰腿疼，应该引起大家重视。 骶管囊肿与许多腰椎疾病症状相似，光靠观察临床症状不能区分它们，那出现腰腿疼，该怎么判断是不是骶管囊肿引起的呢？今天，我们就一起来看看。空军军医大学唐都医院神经外科李维新 骶管囊肿很常见，什么时候需要治疗？ 骶管囊肿这种疾病非常常见，门诊中经常会遇见带着片子前来就诊的骶管囊肿患者。毕竟身体里有一个囊肿，患者还是比较担心。那这种情况需不需做手术切除？ 其实，大部分的患者是没有明显症状，仅有大概10%至20%的患者会出现症状，常见症状包括腰骶部疼痛、臀部、马鞍区以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，大小便功能障碍等。 对于没有症状的骶管囊肿患者可以先不进行处理，观察即可。只有这10%至20%有症状的患者才需要根据情况进行治疗，治疗方法主要有保守和手术、介入等等。 那什么情况需要手术治疗？ 当骶管囊肿患者出现下面这几种情况才需要考虑手术治疗： 腰骶部疼痛、间歇性跛行等等症状，并且经过正规保守治疗无效，症状已经严重影响生活和工作；下肢感觉、运动减退；会阴部疼痛或感觉减退，排便、性功能障碍；囊肿巨大，侵蚀骶骨，严重破坏椎板。 怎么判断出现的腰腿痛是骶管囊肿引起的？ 有专门针对骶管囊肿患者的甘露醇实验。就像上面说的，骶管囊肿比较常见，但是真正有症状的很少见，它主要症状就是腰骶部的坠胀，肛门区的刺痛，以及腹股沟区的抽痛症状。为了判断到底是不是骶管囊肿造成的以上症状，我们会给患者用小剂量的甘露醇，125毫升地快速静滴。如果半个小时之内，以上这些症状全都缓解消失。我们就认为骶管囊肿是引起这些症状的主要原因。 当然，确诊骶管囊肿还少不了核磁共振检查（MRI），它是诊断诊断骶管囊肿的金标准。当怀疑患者为骶管囊肿时，拍MRI也是首选检查。这种影像学检查可以界定囊肿与周围结构的关系，显示囊肿的部位、大小、形态、内部结构等等，还可以区分骶管内其他病变。如果患者的情况需要手术治疗，MRI还可以帮助制定治疗方案。2021年08月04日1189
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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 当患者出现臀部、会阴部或腿部的酸痛麻木时，我们应当怎么来确定患者有没有长骶管囊肿，又如何确定这些症状是不是由骶管囊肿引起的呢？这就涉及到骶管囊肿的诊断和鉴别诊断问题。要确诊患者有没有得骶管囊肿，最好的办法是做腰骶部磁共振检查。磁共振不仅能确定患者有没有长骶管囊肿，而且可以清晰的显示囊肿的大小、数目、分布、内部结构及其与周围组织的关系，还可与骶管内其他病变加以鉴别。高场强的磁共振还能显示神经根与囊肿的关系，能更准确地判定囊肿内是否有神经根走行。当磁共振检查确定患者有骶管囊肿时，我们还需要确定这些症状是不是由骶管囊肿引起的。因为在临床上，除了骶管囊肿，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎体滑脱、腰肌劳损、马尾神经综合征、骶管内神经病变以及盆腔、泌尿系统、妇科系统等相关疾病也会出现上述症状，需要谨慎进行鉴别诊断。我们判断这些症状是不是由骶管囊肿引起时，可以从以下三个方面进行考虑：（1）临床症状的部位:骶管囊肿累及骶管和骶神经支配区域，主要包括臀部、马鞍区及下肢后外侧等，对这些区域以外的症状一般不能用骶管囊肿来解释；（2）临床症状的性质：骶管囊肿患者的临床症状在咳嗽、久坐、久站时会加重，平躺则会减轻，具有自身特点。（3）症状存在重叠的患者:可实施囊肿诊断性抽吸治疗，进一步明确骶管囊肿与症状之间的关系。2019年07月15日4794
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彭林主任医师 南方医科大学南方医院 神经外科 椎管内有许多囊肿，前次我们提到了肠源性囊肿，今天我们来说说神经根囊肿。 顾名思义，神经根囊肿就是长在神经根旁边或者包裹神经根的囊肿，而骶管是神经根较集中的地方，所以好发神经根囊肿。发生在骶管内的囊肿统称为骶管囊肿，当然包括了神经根囊肿。 囊肿与神经根的关系我们可以用手指和手套来做比喻：手指代表神经根，手套表示神经根囊肿壁，手指套在装满水的手套内，手套内的水就是脑脊液。手指在水里长期浸泡会引起不适，同样神经根长期受到囊肿液浸渍、刺激会引起腰骶痛，下肢麻木、酸痛和乏力，有的会出现会阴部（肛门和外阴周围）麻木和疼痛，还可以感觉到尿频、尿急，排便困难或里急后重（拉完后还想拉，总觉得没拉干净）等症状。症状多是白天明显，尤其是站立时间较长或久坐后加重，卧床可以减轻，重者可以影响日常生活。这是因为囊肿腔上端通过可见或隐蔽的孔隙与椎管末端的蛛网膜下腔连通，坐立位时因为重力作用水向低处流导致脑脊液从椎管末端的蛛网膜下腔顺神经根周围的裂隙挤入囊肿腔，但是囊液回流却很困难，囊肿会胀大，对神经根的压迫或刺激增加，症状自然加重。卧床时水压明显下降，囊液可以部分回流到椎管末端的蛛网膜下腔，囊腔内压力下降，症状随之减轻。 诊断主要依靠磁共振（MRI）扫描，可以看到囊肿的部位、大小、形状、与神经根的关系以及对椎骨的压迫情况等。 治疗：无症状的囊肿可以观察。有症状，且症状与囊肿关系密切者需要手术治疗。 手术需要在显微镜高倍放大下实施，因为这是一种非常精细的手术——既要切除大部分囊壁，保护好神经根；还要找到隐蔽的漏口，并结扎好。结扎要求松紧刚刚好——不但要堵住漏洞，还不能压迫神经根；太松术后容易复发，太紧术后常常出现下肢和臀部麻痛，甚至排尿困难等。准确的判断和娴熟的显微神经外科技术是治疗成功的关键，但即使是经验丰富的神经外科医生也难免有术后复发者。所以，大家都在努力改进技术以减少复发比率。本文系彭林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月15日17495
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