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2022年02月12日
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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 断指接上指体后，指头通血变红润，如果指头缺血则是苍白。通血指头指体红润，出现按压指体变白，松手指体变红现象，此为毛细血管充盈反应。如果指体1周后还是色泽红润，有温度、饱满，毛细血管反应较好，伤口没有明显感染，没有明显发黑、变干，则说明指体成活。相反如果指头比较苍白或者变干、变黑，则组织坏死。断指再植指体成活后皮肤2周愈合，肌腱1个月左右，骨折大概2-3个月左右愈合，但是神经接完以后暂时没有感觉，因神经恢复较慢。主要需要注意以下几点：1、1个月之内避免活动，防止肌腱断裂和骨折再断开；2、另外指头要避免烫伤、冻伤；3、注意不要吸烟，吸烟引起血管痉挛能引起指头缺血，如果缺血时间长痉挛缓解不了，就影响指体供血，有可能造成指体坏死。2019年07月29日2548
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 近日，我院接诊了这样一例病人。他的环指末节断开，断端边缘不规则，损伤相对比较严重。这种情况该怎么办？是直接放弃离断的指节直接把伤口闭合还是把断掉的指节再接回去呢？我们的医生和患者都面临着一个抉择。把末节的断指接回去手术时间比较长，损伤比较严重的情况下手术很复杂而且手术之后仍存在坏死的风险，需要住院观察时间长，给病人和医生带来的压力都比较大，一旦坏死还是要截掉手指。而放弃指节直接关闭伤口，手术时间要不了半个小时，但是会病人的手指长度会缩短，减少远端指节的长度。考虑到患者年龄不大，受伤时间也不长，经过反复的商量，我们的医生和患者达成一致，还是决定保一保，尝试一下。很快，术前的一系列检查做完，患者便被送进手术室，打好麻醉，开始手术。医生先给患者打好了止血带，减少患者的伤口出血。然后开始边清洁伤口，边寻找患者被切断的动脉和神经，找到后先保护起来。因为动脉影响到了手指的供血，如果手术过程中再被损伤，那手术的难度会进一步加大；而神经则影响到手指感觉的恢复，如果破坏严重，就算血管接通，断指能存活，之后也会是麻木而没有正常感觉的。找到血管和神经之后，确定手术可以顺利的继续进行，便可以先用一根钢针（医生们称之为克氏针）把断掉的骨头重新连接起来固定好，通过X光，我们可以确定骨头的位置和钢针的位置正确，之后，便到了整个手术最重要的阶段——把断掉的血管和神经再接起来。电线断了、水管漏了我们都可以很容易的换一根，但是血管和神经断了却没法更换，或者说极难替换，但是我们可以用针线像缝衣服一样把血管再接好。但是，接血管的难度完全不是缝衣服可以相比的，因为我们的血管可能还没有缝衣针粗，医生需要在显微镜下，借助特殊的手术器械，用比牛毛更细的针线细致的接好血管。这是技术活，要求非常高，需要医生经过长期的训练才能掌握。如果针缝的少了，血还会顺着断端流出来；如果血管对接的不够好，则容易出现血栓，堵住血管，导致手指坏死。每接好了一根动脉，还需要接上静脉，这样流入断指的血才能流出去，否则血都堵在断指里，也会引起坏死。血管接好之后，尝试性的放开之前被关闭的动脉，血流通畅，同时吻合口也没有漏口。医生便放心的进行下一步，把神经也接上。当断指重新恢复血色，手术也基本算是成功了。但其实，到这里治疗才进行到一半。手术结束后，病人被送进病房进行后续治疗。一方面需要24小时严密观察再植手指的循环情况，另一方面，每天还需要使用几种药物辅助治疗，降低手指坏死的风险。患者运气还算不错，经过术后的观察，断指再植后恢复情况稳定，只要不出现感染等情况，再经过几周治疗就能康复了。这样的场景在我们医院的骨科急诊室里其实经常能见到，比断指更为复杂的断掌、断肢也都可以通过类似的手术得到康复。这样的手术在今天大家已经习以为常。1963年，当时在我院工作的陈中伟教授成功地再植了1例完全离断的右手手腕，震惊世界。从那是开始，手术技术、术后监测技术及用药等方面研究不断进步，显微镜及手术器械也更新换代，断肢、断指再植技术不断发展成熟。到今天，断肢、断指再植已经变成显微外科医生的常规手术，医生们已经在向吻合0.2mm的血管进行努力。当然，手术技术的革新并不意味着一切的断肢都能再植成功，手术的成功需要的不仅仅是强大的医疗团队，这对患者本身的要求其实也是很苛刻的。因此，如果发现了断指、断肢的伤者，我们需要注意以下两点。第一，再植成功的以切割伤居多，而碾压伤、绞伤往往很难再植成功，后两种损伤较重，大量的组织已被破坏，而这些被破坏的组织又会释放出大量的炎症因子等对正常组织有损害的物质，造成组织坏死，进而导致再植手术的失败。第二，离断的肢体或手指的时间和保存方式与手术的成功息息相关。一般来说，在常温下（20℃），离体的肢体可以保存6-7个小时，超过10-20小时则往往会出现不可逆的坏死。当然，低温干燥的环境下肢体保存时间可以得到很大程度的延长。做到了对断肢的良好保存，及时地把伤者送往医院，剩下的工作就可以全部交给专业的医生去解决了。2019年07月17日9852
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张强主任医师 北京地坛医院 骨科 一、环境：病房整洁，保持空气流通、控制探访人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日1-2次，室温控制在24-26度之间，为了保持局部温度可用60-100W烤灯照射，灯距为30-50CM，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤，湿度60％-70％，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。二、体位：术后需绝对卧床7-10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能位。三、再植指血运观察：术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次，其中需要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的判断。其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指针。（一）指体色泽断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。完全性离断的指体再植术后，由于远端指体血管已失神经支配，故全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。指体由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。寒冷与疼痛常可引起血管痉挛。为此，凡冬季或寒冷地区再植术后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保温，病房保持24～26℃之室温，局部以侧照烤灯温热来保证。凡上述条件皆具备的情况下再植指体由红润变成苍白时，首先应怀疑动脉痉挛，应立即肌肉注射罂粟碱30～60mg，并予镇痛治疗，严密观察，一般经10～30分钟后动脉痉挛解除，指体由苍白变为红润；如果经采取上述措施，并延长观察时间，仍未改善，怀疑有动脉栓塞之可能，应采取手术探查；如果指体由红润变为灰色，指腹张力低，指端侧方切开有少量暗色血缓慢外溢，这说明断指无动脉供血，静脉仍通畅，溢血是静脉反流所致，仍是动脉危象，应采取手术探查；如果指体由红润变成暗紫色，且指腹张力高，则说明静脉回流发生障碍，此时可用手术刀在指端侧方作一小切口，立即可见流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，指体由紫变红。若出血一旦停止，指体又呈暗紫色，说明静脉危象未解除，应及时手术探查，重建静脉回流。再植术后如果指体呈蜡白色，指腹张力高，指端侧方切开流出鲜红色血液，这说明指体供血良好，而呈现这一现象主要是指体缺血时间过长，部分细胞已开始变性，使毛细血管通透性增加，一旦断指通血后，造成细胞（组织）水肿，使组织间张力增高，使末梢循环受阻，而呈现出蜡白色。一般经保温、防凝治疗1～2天后，指体由蜡白色可转为樱桃红色，部分病例恢复粉红色，而出现毛细血管回充盈现象。（二）指体温度指体温度的变化是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。为了获得正确指温数据，每次对断指进行检测前，应及时记录室温，先检测健指指温，然后再检测再植指指温。每一断指若两侧指动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断指的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健指；如果仅修复一侧指动脉，则指温要比健侧略低1～2℃；如果断指指温比健指低4～5℃，说明断指血液循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。如果指温渐渐下降，指体由红润变为苍白，说明指标发生动脉供血障碍。在检测指温过程中，如果发现当时指温略升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，尔后指温又逐渐下降，且低于健指3～4℃时，指体由红变为紫红，指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明指体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流，若指温保持不变，指体有成活之可能，如果指温继续下降，指体呈暗紫色，指端侧方切开放血，指体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时手术探查，切除栓塞段静脉，作重新缝合或血管移植修复，否则指体难以成活。（三）毛细血管回充盈观察手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。因此，再植术后数天内指体比正常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常指明显。测试时可用根火柴梗头或测试者有手指轻轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在1～2秒钟内，由苍白转为红润，此称毛细血管回充盈试验正常。如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危象；如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈时间极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。（四）指腹张力再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常，大致同健指或略高于健指，称指腹饱满。如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；如果指体呈暗紫色，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流已障碍（静脉危象），则指腹张力明显增高。指腹张力全凭检测者的主观感觉，但这一主观感觉却反映着指体循环的变化，是一种直接又简单的检测指标。（五）指端侧方切开放血指端侧方切开放血观察出血情况，是一种既简单又明确的观察指标，也是鉴别动、静脉循环障碍一种直接而有效的方法。方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口，根据出血速度、颜色来判断。切开1～2秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常；如果切开后不出血，用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若切开后待3～5秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血；如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍；如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，但从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。以上五项观察指标中都各有它的意义。最可靠、最直接的观察指标是指端侧方切开放血，它可以帮助医生做出较准确的判断，从而采取有效措施来挽救断指。以上五项观察指标综合起来在血管危象中的表现是：动脉危象的表现：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低4～5℃，指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后1～3天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱30～60mg，注意保温及镇痛对症处理，经观察10～30分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反流所致。静脉危象的表现：从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后，溢出少量暗红色血液，继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应，指温不升，指体仍显暗紫色，张力稍高，这一现象说明静脉危象后又继发发生动脉危象，此时已丧失了手术探查的时机。断指缺血时间过长再植后的临床表现：指体呈蜡白色，指温偏低，毛细血管回充盈现象消失，指腹张力增高，指端侧方切开处能迅速流出鲜血，经治疗1～2天后，指体由蜡白色渐渐变为樱桃红或淡红色，指温略有回升，毛细血管回充盈渐渐开始出现，指腹张力偏高，指端侧方切开处仍流出鲜血。四、止痛与禁烟指导 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘，断指再植术后绝对禁止吸烟。因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30％以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。五、饮食指导 说明创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。六、抗凝药物的应用 一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入500-1000ML，持续4-6天。使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟8～12滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准，持续给药3～5天后停药。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过8～15滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。七、功能锻炼 再植的手术，可使多数再植肢体恢复一定或相当理想的功能。也有个别病例，虽然离断的肢体再植成活，但致使再植的肢体留着无用，去之又觉得可惜，形成一个赘生物。断肢再植的目的是为了恢复伤肢的功能，使患者尽快走上工作岗位。所以在接活断肢的基础上，一定要使伤肢恢复最大的功能。1、术后第5天起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。2、术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50～100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。3、术后第45天，拔除克氏针，48h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10～20min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及以掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。4、术后第90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字和弹琴等，每日4h。2013年01月23日6004
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周喆刚副主任医师 北京大学深圳医院 手显微外科 指尖再植是指甲根以远部分的断指再植。指尖部位神经分布密集，感觉灵敏，手指指甲对手的捏持及人体美学功能具有重要作用，指尖缺损后手指的功能及外形均会产生严重的影响。2004年4月至今，我们对25指指尖离断的手指进行了再植，取得了满意的效果。应用解剖:1.根据Yamano(1985)对手指远端部分离断分区，凡属于Ⅲ区以远属于指尖离断，即相当于手指末节远1/2以远部分离断［1］。2．指尖血管的分布，走行与口径：A.甲根至指腹螺纹中心:该段两侧指动脉从指神经背外侧走向中间,于指腹螺纹中心与对侧动脉吻合,形成指端动脉弓,弓部分出4-5支分支,弓部动脉口径约0.3mm,指背无静脉,指腹静脉紧贴真皮下,口径约0.2-0.4mm,较恒定的行走于指腹中间及两侧方.B. 指腹螺纹中心以远: 指端动脉弓发出的4-5支分支, 口径约0.1-0.3mm,中间支最粗,静脉行走于指腹中间, 口径约0.15-0.3mm。3.神经分布:指神经多在末节指骨基底部分为4-5支分支,越向远端分支越多,直径约0.2-0.4mm。资料与方法:一、一般资料本组共20例，男12例，女8例；年龄15～40岁，平均22岁。其中，切割伤8例8指，冲压伤8例13指，绞轧伤3例3指，人咬伤1例1指，均为完全断指。离断手指指别:拇指3例，示指9例，中指9例，环指3例，小指1例。二、手术方法均采用指根阻滞麻醉,顺行法再植离断指尖,彻底清创后，克氏针固定指骨,缝合离断手指甲床及两侧缘皮肤。1.血管吻合：在手术显微镜下再次清创，根据指尖部血管分布特点仔细寻找动静脉。当血管缺损较多时，不管动脉弓处于近端或远端均可将其从一侧剪断动脉使血管延长后再做吻合。当动脉弓破坏及远端找不到可供吻合的动脉时，采用远端静脉动脉化的方法吻合血管。由于血管较细，要求在16～20倍手术显微镜下操作，用11-0或12-0无创尼龙针线吻合。（1）动脉吻合：吻合1条动脉14指，2条8指，掌侧静脉动脉化3指。选用动脉：指动脉末端分支5指，末端指动脉弓分支20指。（2）静脉吻合：吻合1条5指，动静脉转流1指，未吻合静脉19指。2. 指神经缝合：直接缝合1条8指，缝合2条17指。3. 指甲修复：甲床用9-0无创尼龙针线缝合。所有断指常规拔甲,甲床放血。三、术后处理：所有病例术后均常规应用抗凝及抗血管痉挛药物。对发生静脉危象者采用如下方法处理：（1）单纯离断指小切口放血；（2）小切口或甲床局部加用肝素钠溶液滴注。 结 果 本组25指共成活23指,失败2指,成活率92% 。术后随访6～36个月，1例指甲发生增厚、卷曲畸形；1例指腹有不同程度的萎缩、细小。21个手指指腹丰满红润，外形良好；感觉中痛、触觉已恢复正常，两点辨别觉为5～7mm。 讨 论手指是人体的重要器官，指尖缺损后，不但手指外形受到严重破坏，而且指尖灵敏的感觉功能丧失。因此，有条件行再植的指尖离断均应争取再植。熟悉指尖部动、静脉的解剖特点和掌握高质量的血管吻合，是保证再植成功的关键。清创时有目的地寻找血管是保证手术顺利进行的根本。当血管缺损或找不到可供吻合的动脉时，可采用动脉弓转移或静脉动脉化等方法，这样可挽救很多被认为是无条件再植的手指。在行远端静脉动脉化时应在指腹两侧各吻合1条血管才能保证指尖部分的供血，并可采用拔甲放血或吻合指背静脉来建立血循环。静脉动脉化属非生理循环，其交通吻合支远不及动脉网丰富，只吻合1条血管仅能供应血管周围少许皮肤的血供。指尖是重要的感觉器官，术中一定要吻合指神经。指甲是手指远端的重要附属结构，起着保护指尖、手指掌侧皮肤和支持手指脂肪组织的作用，具有辅助完成握持和捏物的重要作用。同时也是人体美的重要修饰部分，指甲的缺失及畸形会影响人体的美观及手指的功能。术中应对甲床仔细修复,最大限度地保护甲基，甲床、甲沟等，这样术后可使指甲良好的生长［2，3］。仅吻合动脉的指尖再植，术后应密切观察血循环情况及有效放血改善回流［4］。观察血液循环多以指体颜色及甲床及侧切口有无出血为指标,减少毛细血管反应检查减少血管痉挛可能,当小切口内放出的血液能稀薄地流淌时，说明抗凝效果较好；当放出的血液粘稠易凝时则需加强抗凝力度。小切口或甲床局部应用肝素钠放血是简单有效的方法。淤斑型末节断指,因指体挫伤、血管损伤严重而影响再植指体存活。本组病例中人咬伤及冲压伤4指,均为淤斑型末节断指,经在显微鏡下仔细探查,找出可供吻合的血管,再植后血液循环恢复,最终获得成功,说明淤斑型末节断指并非再植绝对禁忌，关键在于是否具有吻合的血管及提高血管吻合的质量。术中通血后断指临床可判断的血液循环恢复时间存在较大个体差异,本组病人血管吻合结束,松开止血带后即时血液循环恢复的占5指,有3指松开止血带后15-30分钟方观察到血液循环恢复,有2指在术后24小时方才观察到血液循环恢复,因为指尖血管长度极为有限,可供多次吻合可能性很小, 提示我们在确认血管吻合技术过硬前提下,术中精良的血管对边平接吻合后仍有指体不能即时恢复血液循环时,可继续完成手术,术后严密观察血液循环有无恢复。2012年04月08日4243
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闫宝山副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 骨科中心 一般将小儿指尖离断分为四类：锐性切割性离断，钝性切割性离断，挤压性离断，撕脱性离断。 小儿手指外伤性离断多见于动物咬伤，门挤伤，刀切伤，鞭炮伤，器械砸伤等，多为生活意外，且以切割伤为主，即小儿的断指状况比成人好，只要指体比较完整，远，近两端无明显损毁性伤害，绝大部分小儿断指都适合再植。那么，小儿断指再植手术会有哪些难点呢？ 小儿的血管细，直径小，组织娇嫩，易损伤，对术者的吻合技术要求高；而且由于小儿心智不全，情绪化严重，不善言语表达，喜哭闹，对医护人员容易产生恐惧心理，故小儿术后的护理也比成人严格。但小儿的组织再生能力比成人要强，术后康复更快些，容易些，因此对断指儿童应趁早再植，以免年龄大后误了手术时机。 同时，由于小儿自我保护和安全意识薄弱，断指事故多是生活中的意外，且发生后，常不知所措。若没被大人及时发现，会导致因失血过多，或断指离体损坏，丢失等原因，而错过了再植的最佳时机，从而可能会遗憾终身。 由于小儿好动，术后若不注意制动，会导致手指的畸形生长，从而影响美观，甚至导致一些正常的功能不能够实现。 故对小儿的断指再植手术要始终保持清醒的头脑，积极向上的乐观态度，要能够及时发现并处理异常情况，同时要有怜爱之心，对患儿给予母亲般的关爱，使之能配合手术治疗，从而达到良好的治疗效果。2011年05月06日4571
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张文龙主任医师 天津医院 手显微外科 一、环境：病房整洁，保持空气流通、控制探访人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日1-2次，室温控制在24-26度之间，为了保持局部温度可用60-100W烤灯照射，灯距为30-50CM，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤，湿度60％-70％，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。二、体位：术后需绝对卧床7-10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能位。三、再植指血运观察：术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次，其中需要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的判断。其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指针。 （一）指体色泽 断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。完全性离断的指体再植术后，由于远端指体血管已失神经支配，故全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。 指体由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。寒冷与疼痛常可引起血管痉挛。为此，凡冬季或寒冷地区再植术后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保温，病房保持24～26℃之室温，局部以侧照烤灯温热来保证。凡上述条件皆具备的情况下再植指体由红润变成苍白时，首先应怀疑动脉痉挛，应立即肌肉注射罂粟碱30～60mg，并予镇痛治疗，严密观察，一般经10～30分钟后动脉痉挛解除，指体由苍白变为红润；如果经采取上述措施，并延长观察时间，仍未改善，怀疑有动脉栓塞之可能，应采取手术探查；如果指体由红润变为灰色，指腹张力低，指端侧方切开有少量暗色血缓慢外溢，这说明断指无动脉供血，静脉仍通畅，溢血是静脉反流所致，仍是动脉危象，应采取手术探查；如果指体由红润变成暗紫色，且指腹张力高，则说明静脉回流发生障碍，此时可用手术刀在指端侧方作一小切口，立即可见流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，指体由紫变红。若出血一旦停止，指体又呈暗紫色，说明静脉危象未解除，应及时手术探查，重建静脉回流。再植术后如果指体呈蜡白色，指腹张力高，指端侧方切开流出鲜红色血液，这说明指体供血良好，而呈现这一现象主要是指体缺血时间过长，部分细胞已开始变性，使毛细血管通透性增加，一旦断指通血后，造成细胞（组织）水肿，使组织间张力增高，使末梢循环受阻，而呈现出蜡白色。一般经保温、防凝治疗1～2天后，指体由蜡白色可转为樱桃红色，部分病例恢复粉红色，而出现毛细血管回充盈现象。 （二）指体温度 指体温度的变化是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。为了获得正确指温数据，每次对断指进行检测前，应及时记录室温，先检测健指指温，然后再检测再植指指温。每一断指若两侧指动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断指的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健指；如果仅修复一侧指动脉，则指温要比健侧略低1～2℃；如果断指指温比健指低4～5℃，说明断指血液循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。如果指温渐渐下降，指体由红润变为苍白，说明指标发生动脉供血障碍。在检测指温过程中，如果发现当时指温略升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，尔后指温又逐渐下降，且低于健指3～4℃时，指体由红变为紫红，指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明指体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流，若指温保持不变，指体有成活之可能，如果指温继续下降，指体呈暗紫色，指端侧方切开放血，指体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时手术探查，切除栓塞段静脉，作重新缝合或血管移植修复，否则指体难以成活。 （三）毛细血管回充盈观察 手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。因此，再植术后数天内指体比正常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常指明显。测试时可用根火柴梗头或测试者有手指轻轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在1～2秒钟内，由苍白转为红润，此称毛细血管回充盈试验正常。如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危象；如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈时间极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。 （四）指腹张力 再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常，大致同健指或略高于健指，称指腹饱满。如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；如果指体呈暗紫色，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流已障碍（静脉危象），则指腹张力明显增高。指腹张力全凭检测者的主观感觉，但这一主观感觉却反映着指体循环的变化，是一种直接又简单的检测指标。 （五）指端侧方切开放血 指端侧方切开放血观察出血情况，是一种既简单又明确的观察指标，也是鉴别动、静脉循环障碍一种直接而有效的方法。方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口，根据出血速度、颜色来判断。切开1～2秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常；如果切开后不出血，用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若切开后待3～5秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血；如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍；如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，但从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。 以上五项观察指标中都各有它的意义。最可靠、最直接的观察指标是指端侧方切开放血，它可以帮助医生做出较准确的判断，从而采取有效措施来挽救断指。 以上五项观察指标综合起来在血管危象中的表现是：动脉危象的表现：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低4～5℃，指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后1～3天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱30～60mg，注意保温及镇痛对症处理，经观察10～30分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反流所致。 静脉危象的表现：从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后，溢出少量暗红色血液，继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应，指温不升，指体仍显暗紫色，张力稍高，这一现象说明静脉危象后又继发发生动脉危象，此时已丧失了手术探查的时机。 断指缺血时间过长再植后的临床表现：指体呈蜡白色，指温偏低，毛细血管回充盈现象消失，指腹张力增高，指端侧方切开处能迅速流出鲜血，经治疗1～2天后，指体由蜡白色渐渐变为樱桃红或淡红色，指温略有回升，毛细血管回充盈渐渐开始出现，指腹张力偏高，指端侧方切开处仍流出鲜血。 四、止痛与禁烟指导 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘，断指再植术后绝对禁止吸烟。因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30％以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。 五、饮食指导 说明创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。 六、抗凝药物的应用 一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入500-1000ML，持续4-6天。使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟8～12滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准，持续给药3～5天后停药。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过8～15滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。 七、功能锻炼 再植的手术，可使多数再植肢体恢复一定或相当理想的功能。也有个别病例，虽然离断的肢体再植成活，但致使再植的肢体留着无用，去之又觉得可惜，形成一个赘生物。断肢再植的目的是为了恢复伤肢的功能，使患者尽快走上工作岗位。所以在接活断肢的基础上，一定要使伤肢恢复最大的功能。 1、术后第5天起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。 2、术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50～100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。 3、术后第45天，拔除克氏针，48h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10～20min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及以掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。 4、术后第90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字和弹琴等，每日4h。2010年09月07日6701
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