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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 什么是二尖瓣脱垂和二尖瓣关闭不全？二尖瓣脱垂是指心脏中一个叫“二尖瓣”的瓣膜不能正常闭合。二尖瓣位于左心房和左心室之间，由2片瓣膜组成。二尖瓣脱垂者这两片瓣膜中的1个或2个翻入或凸入左心房。当心瓣膜正常工作时，它们会维持血液只沿一个方向流动，二尖瓣在正常情况下能维持血液从左心房流向左心室。当二尖瓣瓣膜不能正常闭合时，血液可沿错误方向漏回左心房。医生把血液从左心室漏回左心房的情况称为“二尖瓣关闭不全”。部分二尖瓣脱垂患者存在二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全是指心脏二尖瓣处发生回漏。心瓣膜正常工作时可维持血液单向流动，瓣膜像摆动门一样单向开放，让血液能够流出而不能反流。正常情况下几乎没有血液回漏，但若瓣膜工作异常，则可回流较多血液，引发一些问题。正常二尖瓣可维持血液从左心房流向左心室。发生回漏时，血液会反流入左心房。大多数健康人仅有少量或微量的二尖瓣反流，不会引发问题。部分人有较大量二尖瓣反流，并且会逐渐加重。导致二尖瓣脱垂的原因是什么？二尖瓣脱垂可自行发生，或可伴发于其他躯体疾病。例如，“结缔组织病”这类能影响某些身体组织的病可造成二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂及二尖瓣关闭不全的症状是什么？许多二尖瓣脱垂患者没有症状，医护人员会在体格检查时发现他们患有此病。医护人员在听诊患者心脏时，会听见“咔哒音”，还可能听见心脏杂音。心脏杂音是心跳中的一种异常声音，听起来往往像多余的“嘶嘶声”或“嗖嗖声”。部分二尖瓣脱垂患者存在胸痛、心跳快速或剧烈感、昏厥或头晕感等症状。这些症状有时即使发生于二尖瓣脱垂患者，也可能不是由二尖瓣脱垂所致。二尖瓣脱垂可以呈轻度或重度，有时还会造成一些严重问题，包括：二尖瓣关闭不全–这一问题在变得严重之前通常不会引发症状。重度二尖瓣关闭不全可造成呼吸困难和疲倦。感染性心内膜炎，即心瓣膜发生感染–这通常会造成发热、寒战和疲倦。心律问题–有时，这会让患者感觉自己心跳快速或剧烈。心律问题在极少数情况下可造成猝死，这发生于心跳突然停止时。大多数二尖瓣关闭不全患者没有症状，但部分重度病变患者有一种或多种下列症状：呼吸困难疲倦无力脚踝、腿部或腹部肿胀有针对二尖瓣脱垂及二尖瓣关闭不全的检查吗？有。最常用于评估是否有二尖瓣脱垂的检查是超声心动图（也称“echo”），即采用声波创建心脏跳动时的图像，它可显示心腔的大小、心脏的泵血状态及心瓣膜的工作状态。医护人员认为您可能有不止是轻微的二尖瓣关闭不全时，会安排一项或多项下列检查：心电图–该检查可测定心脏的电活动，显示有无心肌异常表现或过去是否发生过心肌梗死。这些情况可能导致二尖瓣关闭不全。胸部X线检查–该检查可显示肺中有无积液，还可显示心脏的大体形状和大小。许多重度二尖瓣关闭不全患者都有心脏增大。超声心动图(简称“echo”)–该检查利用声波来创建跳动心脏的图像，可以显示心腔大小、心脏泵血状态和心瓣膜工作状态。二尖瓣脱垂及二尖瓣关闭不全如何治疗？治疗取决于二尖瓣脱垂的严重程度，以及它是否造成问题。轻度二尖瓣脱垂和轻度二尖瓣关闭不全患者通常无需任何治疗，但医生会追踪其病情，以判断它后来是否加重和需要治疗。重度二尖瓣关闭不全患者可能需要手术，手术期间，医生会修复二尖瓣，极少部分患者需要置换手术。部分无法实施手术的患者可进行减轻渗漏的操作，该操作期间，医生会向患者手臂或腿部的血管中插入一根导管，再把该导管向上推至心脏，并将一个夹子夹在二尖瓣叶处。部分二尖瓣脱垂患者可能会进行的其他治疗包括：降血压药物治疗药物治疗心律问题帮助预防血凝块的药物治疗–患者如果还有一种叫“心房颤动”的心律问题，可能会使用这类药物。我在到牙科医生处就诊前需使用抗生素吗？不需要。虽然医生曾推荐：二尖瓣脱垂患者在到牙科医生处就诊或者进行某些医疗或牙科操作前应该先使用“预防性”抗生素；但如今，二尖瓣脱垂患者不需要为了这些原因而使用抗生素。您只在有某些心脏疾病时才需要抗生素预防性治疗，比如曾发生心瓣膜感染（称为“感染性心内膜炎”）。如果我想要怀孕该怎么办？如果您想要怀孕，应在备孕前先咨询医生，他们会讨论您在孕期可能发生的问题，还需要把您的药物换成对孕期较安全的药物。没有症状或只有轻度症状的二尖瓣关闭不全女性往往能够正常怀孕，但有重度二尖瓣关闭不全症状的女性会在孕期出现严重问题。如果您有二尖瓣关闭不全并想要怀孕，请在开始尝试怀孕前咨询医生，部分女性需要在备孕前接受手术来修复二尖瓣，目前的外科技术极少需要置换手术。2020年10月01日
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠状动脉综合征 急性心肌梗死的胸痛强度轻重不一，从无症状或轻微症状到心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现。 原有心绞痛患者疼痛部位和性质类似心绞痛，但多无明显诱因，程度较重且持续时间长，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 部分患者疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等消化系统急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部被误认为骨关节痛。NSTE-ACS的心电图表现为至少2个相邻导联ST段压低>0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。 STEMI典型心电图表现为相关导联ST段弓背向上抬高，新发的左束支传导阻滞也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超过正常对照值的99百分位可考虑心梗诊断； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性，可用于判断再发心肌梗死。 具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（有ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善预后的关键措施。 02.主动脉夹层 临床表现为突发心前区、背部或腰部剧烈撕刀割样、裂样疼痛是最常见且特征性的症状，性质剧烈难以忍受，可伴烦躁大汗恶心呕吐及濒死感。 疼痛部位多位于胸骨区，可向肩胛区及后背扩展。疼痛持续时间长，阿片类药物效果不佳。可伴有分支动脉急性闭塞表现，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及。 超声心动图可发现主动脉根部扩张夹层处主动脉壁假腔形成，是否合并主动脉瓣关闭不全和心脏压塞。 主动脉 CTA可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，明确急性主动脉夹层的分型及受累范围。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，大面积肺栓塞出现胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症，甚至晕厥。 主要体征为肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充、盈肝大、下肢水肿等。心电图有 SⅠQⅢTⅢ改变，胸导R波过渡区左移和右胸导联T波倒置。 超声心动图为肺动脉高压、右心扩大和右心负荷过重的表现。肺动脉CTA对较大分支肺动脉栓塞诊断价值较大。 04.气胸 临床表现为突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症。 左侧气胸会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。 查体有气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊。 『非致命性心源性胸痛』 05.稳定性心绞痛 符合缺血性心绞痛特点，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。 典型的心绞痛常在相似的条件下发生。1-3个月内心绞痛发作的频率、持续时间，诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。 心绞痛发作时可出现暂时性ST段移位，常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。 静息心电图ST段压低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”，也支持心肌缺血的诊断。 06.变异性心绞痛 多在静息时发生，无体力劳动或情绪激动等诱因，集中在午夜至上午8点之间。 发病基础为冠脉痉挛，吸烟是最重要诱发因素。经典发作时心电图表现为ST段抬高，而不是一般心绞痛发作时的ST段压低。非完全闭塞性痉挛表现为ST段压低或T波改变。 动态ECG发现，多为无症状性，严重持续痉挛可导致急性心肌梗死，恶性心律失常甚至猝死。 07.X综合征 患者具有心绞痛或类似心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现。 目前发病机制尚不清楚可能与微血管灌注功能障碍、交感迷走神经平衡失调以及患者痛阈降低有关。 绝经前期女性多见，心电图可以正常，也可以有非特异性ST-T改变。 08.急性心包炎 胸骨后心前区疼痛为急性心包炎的特征，疼痛性质尖锐与呼吸运动相关，常因深呼吸、咳嗽、变换体位加剧，可放射到颈部、左肩、左臂也可达上腹部。 心包摩擦音在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚，持续时间不等。 急性心包炎的心电图除aVR和V1外所有导联ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1导联ST段压低。 这些改变可于数小时至数日后恢复正常，随着ST段回到基线，T波逐渐低平倒置，数周至数月后恢复正常，也可长期存在。 09.病毒性心肌炎 发病前1-3周有病毒感染前驱症状，随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。 检查多有心律失常，心音低钝，第三、第四心音奔马律，心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿罗音、肝大等体征。 心电图变化可有房早室早、传导阻滞及非特异性ST段抬高，T波倒置及QT间期延长等。心肌酶升高持续时间较长，心脏核磁有钆延迟增强心肌片状强化特征性改变。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常见症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3可有劳力性胸痛，似心绞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖传播，可伴有收缩期震颤。 心电图变化多变，主要表现为QRS波左室高电压、ST段压低和T波导致、异常Q波，多见于I、aVL、V4-V6导联。 超声心动图检查心室间隔厚度＞15mm或与后壁厚度之比≥1.3需考虑诊断。伴有流出道梗阻的病例可见心脏收缩时二尖瓣前瓣叶向前移位。 11.应激性心肌病 是指由于各种应激因素诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍，表现为左心室功能不全，影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。 临床表现有剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，可伴有心肌生物酶学标志物的升高，但冠状动脉造影多数正常。 12.二尖瓣脱垂 此种胸痛特征是：反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声可确诊。 13.主动脉瓣重度狭窄 典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣听诊区递增-递减型收缩期杂音。超声心动图主动脉瓣口面积小于1cm2可以确定诊断。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎与胸膜痛 年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。 15①肺部炎症 有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及罗音，自细胞增多，胸片可见片状致密影，即可确诊。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中带血或咯血为首发症状，原发灶或肿物侵犯胸壁胸膜时亦可出现胸痛症状，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱时疼痛持续而明显，且与呼吸咳嗽无关。 17.纵隔气肿 胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。 18.消化系统疾病 食管炎症、痉挛、功能失调和胃食管反流胸痛的特征表现为疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发，并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时。食管癌为进行性吞咽困难伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可发生放射痛或持续性、穿透性胸背部疼痛。急性胆囊炎为发热、黄疸，Murphy征阳性。急性胰腺炎为中上腹剧烈疼痛，淀粉酶显著升高。 19.神经疾病胸痛 见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根．呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重，不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。 20.带状疱疹 呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但若胸痛局限于单侧，不超过中线，受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重，局部可有压痛点。 22.精神性胸痛 多有焦虑性、情感性疾病或躯体性精神病，胸痛表现多样，性质易变，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，但必须排除器质性疾病后方可确诊。2020年08月05日2330
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