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李晓明副主任医师 长春中医药大学附属医院 眼科 眼轴长度(AL)和眼轴/角膜曲率比(AC/CR)可判断是否已发生或将发生近视。总结了以下主要问题:我国3-18岁未近视人群正常眼轴长度参考值是多少?不同年龄段每年眼轴增加参考值是多少?我国3-18岁人群眼轴长/角膜曲率比(AC/CR))筛查近视临界值是多少?我国3-18岁未近视人群眼轴每年增长安全中位数是多少?我国3-18岁已近视人群眼轴每年增长安全中位数是多少?我国6-10岁儿童青少年每年AL安全增长范围的界值是多少(眼轴每年增长不超过多少相对安全)?我国6-16岁儿童青少年眼轴每增长1mm近视度数增加多少度(屈光度数变化多少度)?一、AL的定义与测量眼轴是指从角膜顶点到视网膜中轴线的距离长度,即眼球从前到后的长度。眼轴长度(axiallength,AL)不受调节能力影响,是衡量儿童青少年眼球发育情况的主要参数之一。AL是客观、便捷评估儿童青少年眼球发育规律和预测近视发生和进展的重要指标。通过AL所处相应年龄人群中百分位可预测未来近视的发生风险,通过一次测量数据和计算眼轴/角膜曲率比(AL/CR)可判断是否已发生或将发生近视。目前眼轴测量主要采用光学生物测量法。光学生物测量法是非接触式测量,得到的AL为角膜前表面到视网膜色素上皮间的距离,测量误差小、方便快速,与电脑验光仪测量的屈光度值在近视筛查中的应用相比较,AL精确度高,且无需采用药物进行睫状肌麻痹。测量AL时应至少连续测量3次并取平均值,2次测量值的差异超过0.05mm时需重新测量。二、儿童青少年AL生长发育特征婴幼儿期的AL快速增长,新生儿时约16.5mm,至3岁时约增长5mm,6岁时约为22.46mm,随后每年平均以0.09mm的速度增长,7~8岁时增长幅度最为明显(0.22mm),15岁时约为23.39mm。6岁时眼轴长度的参考区间为20.93~23.98mm,其跨度超过3mm;15岁时眼轴长度的参考区间为22.10~24.68mm,跨度为2.58mm。若AL增长过快,轴性近视发生的风险大为增加,是目前儿童青少年近视的主要类型。研究表明,近视儿童在近视发生的前2年到近视发生后的5年AL增长明显,且在近视发生前1年AL增长最快,男生AL长于同龄女生。据《中国学龄儿童眼球远视储备、眼轴长度、角膜曲率参考区间及相关遗传因素专家共识(2022年)》显示的数据,15岁仍未近视儿童6岁阶段AL中位数为22.53mm、10岁时为23.13mm、15岁时为23.39mm(未分男女)[26],与本共识中未近视儿童青少年AL中位数参考值(6岁男:22.76mm,女:22.30mm;10岁男:23.42mm,女:22.92mm;15岁男:23.82mm,女:23.38mm)呈现的结果和变化趋势基本一致。三、AL/CR在人群横断面筛查中的应用AL/CR是AL与平均角膜曲率半径的比值,AL/CR与屈光度数密切相关。两者相关性高于单独AL与屈光度数相关性,AL/CR判断近视的准确性优于AL。本专家组推荐大规模儿童青少年近视筛查建档应采用AL/CR指标,而不仅仅是单独AL值。上海3~18岁儿童青少年AL/CR筛查近视的判断界值见上表,其中6~18岁不同性别儿童青少年AL/CR筛查近视的准确性均较高。诊断界值随着年龄的增长逐渐升高,女生从6岁时的2.93逐渐升高至18岁时的3.07,男生从2.96逐渐升高至3.07,男生诊断界值略大于同年龄段女生。大于诊断界值则提示近视风险较大,疑似远视储备量耗尽,12岁以下儿童应进行睫状肌麻痹验光确证。在3~5岁儿童中,AL/CR用于筛检近视的准确性欠佳,联合应用AL/CR、视力、非睫状肌麻痹电脑验光结果等多个参数可能具有更好的近视筛检效果。一项研究推荐9岁儿童AL/CR>3.00作为判断近视界值,与上表中相应年龄所示界值基本一致。四、AL在近视防控动态管理中的应用AL的增长存在一定的安全容许范围,在该范围内的增长不会带来屈光度数的显著变化。AL安全增长的参考值范围与晶状体屈光力密切相关。AL增长引起的屈光度数变化可被晶状体屈光力代偿,当眼轴增长的幅度和晶状体发育引起的屈光力改变正好匹配时,全眼的屈光状态保持不变,此时的眼轴延长可被认为是安全范围内的变化。由于晶状体屈光力与年龄呈负相关,因此AL安全增长量值随年龄的增长呈下降趋势。在计算AL安全增长量时,考虑到电脑验光仪的测量误差一般为0.25D(25度),若每年屈光度数变化量绝对值不超过0.25D,对应的AL增长量可认为是安全年增长值。基于上海地区对采用环喷托酯(中效快速散瞳滴眼液——赛飞杰滴眼液)散瞳后获得的屈光度数和AL测量数据分析,未近视儿童青少年中,3~5岁AL安全增长值中位数为0.25mm/年,6~12岁为0.18mm/年,13~17岁为0.04mm/年。在已近视人群中,3~5岁、6~12岁、13~17岁AL安全年增长值中位数分别为0.30mm/年、0.26mm/年、0.08mm/年,大于同年龄段未近视人群。对于随访至15岁仍未近视的对象,估计其在7~10岁阶段AL平均进展约为0.2mm/年,10岁后AL增长速度减缓,至14岁约为0.02mm/年。建议将小于0.20mm/年的增长量作为6~10岁儿童青少年AL安全增长范围的界值,小于6岁儿童AL的安全增长范围应高于此界值,10岁以上者AL安全年增长应低于此界值。由于存在个体差异,在应用AL开展动态管理中还应结合其他个体特征(年龄、身高等)综合评估AL的增长情况,如在新发近视儿童青少年身高剧烈变化阶段需密切关注眼轴增长情况。既往认为AL每增长1mm,对应的屈光度数进展为3.00D(300度)。但由于儿童青少年可通过晶状体屈光力的下降部分代偿AL增长引起的屈光度数变化,而且代偿能力的大小与年龄和屈光状态相关,因此儿童青少年眼轴每增长1mm对应屈光度数的变化通常小于3.00D。上表列出了短期随访研究(1年)6~16岁儿童青少年AL每增长1mm对应的屈光度数变化量的参考值。在不同年龄及屈光状态的儿童青少年中,AL每增长1mm对应的屈光变化量随着年龄的增长而增加;近视人群1mm的眼轴增长带来更多的屈光度数变化量。近视人群ΔSE/ΔAL值从6岁时均值2.06D/mm逐渐增大至16岁时均值2.59D/mm,未近视人群从6岁时均值1.65D/mm逐渐增大至16岁时均值2.18D/mm。相比新发近视和未近视者,已近视者的ΔSE/ΔAL更大,且ΔSE/ΔAL也随年龄的增加而增大。近视防控中可参考上表中屈光度变化和AL变化对应的数值关系,就测量得到的AL变化量进行屈光度数变化量换算,但需注意此表不适用长期随访周期下的两者对应关系换算。五、AL联合其他参数对屈光度和近视的预测效果AL联合相关参数可提高近视筛查和量化屈光度数的准确性。AL/CR联合非睫状肌麻痹电脑验光后,判断是否近视的ROC曲线下面积(AUC)可从0.954提高至0.987。安阳眼病研究发现,AL判断是否近视AUC为0.85,联合非睫状肌麻痹电脑验光或裸眼远视力后可提高至0.91和0.96。深圳市研究发现AL/CR比值判断近视的AUC为0.937,联合父母近视情况后可提升至0.976。缙云市研究发现,AL及AL/CR联合非睫状肌麻痹屈光度数、未矫正视力、眼压等判断睫状肌麻痹后等效球镜的决定系数(R2)为0.93,在非睫状肌麻痹情况下可较为准确量化睫状肌麻痹后屈光度数。因此儿童青少年常规测量眼轴长度、角膜曲率、查裸眼视力、电脑验光、散瞳验光、矫正视力比较重要。六、生物测量仪准确性评估我国医药行业标准规定,光学生物测量仪需进行测量允差和重复性的评估验证,避免错误测量AL,要求测量设备的AL测量允差±100μm,测量重复性≤33μm。本共识明确3~18岁儿童青少年AL及AL/CR可作为筛查近视及预测近视风险的应用指标,6岁及以上儿童青少年AL/CR高于2.90应及时进行睫状肌麻痹下验光,明确屈光度数;本共识给出了不同年龄段的AL安全增长参考值,其中6~10岁儿童青少年眼轴增长较快,安全增长量小于0.20mm/年。本共识还给出了6~16岁儿童青少年AL每变化1mm与睫状肌麻痹下屈光度数的换算关系。02月05日 259 0 2
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汤锡强主治医师 医生集团-辽宁 线上诊疗科 孩子验光时需要散瞳。散瞳的目的是为了麻痹睫状肌、暴露“静态屈光度”(你可以理解为“真实度数”)。阿托品滴眼液散瞳=慢散;托品酰胺滴眼液散瞳=快散;环喷托酯滴眼液散瞳=中散。至于这些药物的别名和商品名,大家可以到我个人主页看我之前写的作品。其实散瞳药还远不止这几种,还有马托品滴眼液和东莨菪碱滴眼液等等,儿童验光领域用的很少,这里不细讲。有一个非常重要的知识点,大家一定要知道——从睫状肌麻痹效果角度,目前为止,还没有超过1%浓度阿托品的。虽然理论上升高药物浓度可以达到更强的药效,但据我所知临床上还没有使用更高浓度阿托品用来麻痹睫状肌的惯例。之所以在快中慢散之间做抉择,唯一原因是:慢散太慢。这个慢,指的是起效慢(点药3~7天后验光最佳)、停药后恢复慢(停止点药后2~3周,瞳孔和睫状肌调节功能才能恢复)。眼科界和药学界做了那么多药理毒理实验,发表了那么多不同散瞳方式与阿托品慢散的效果对比论文,目的只有一个——找到起效和恢复都快,而且睫状肌麻痹作用与阿托品接近的散瞳方式。对眼科医生来说,使用快散和中散还有一个明显好处——可以更快地对病情做出判断,更早给出处置方案。从《中国儿童睫状肌麻痹验光及安全用药专家共识(2019年)》列出的原则共识看,低龄的(6岁以下)、远视度数高的、有内斜的孩子,优先使用慢散。是不是可以理解为6岁以上的、远视度不高或者是近视眼的、没有内斜的孩子就没必要使用慢散了呢?并不是。快散或中散后,如果发现眼睛的调节仍然很灵活(医生通过客观或显然验光可以观测到),或者怀疑存在调节痉挛问题,或者几次验光结果出现了自相矛盾问题等等情况,为了一探究竟,有时还得问道慢散。即便使用中散+快散(环喷托酯+托品酰胺)的“叠加方案”,跟阿托品慢散的睫状肌麻痹效果仍然是有差别的。写这篇,是因为最近总被家长问到这样的问题:“对比孩子之前做过散瞳,但这次散瞳的近视度降了/远视度升高了,是什么原因?”、“是不是快散毒性大,慢散更好?”、“既然可以做快散,为什么非要我们做慢散?”再重复一下以明观点:快散和中散是权宜的结果,他们都没有阿托品散瞳准确。加一句:即便是阿托品散瞳,如果点药量、点药次数、点药配合度欠佳,结果也未必准确。最后提醒:患者需要严格按照医嘱使用药物,本文仅供学习参考。2023年12月07日 62 0 0
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2023年11月30日 60 0 0
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王凯主任医师 北京大学人民医院 眼科 儿童青少年建立屈光发育档案的最小的这个年龄啊,应该从三岁就开始了,那么很多家长呢,不重视,比如说到了这个小学阶段,六七岁的时候,或者七八岁的时候,孩子看不见了,才带他去这个医院检查,往往错过了最佳的一个发术的时机,有些甚至在刚一发现的时候就变成了一个三四百度的一个近视眼,所以定期的给这个眼睛量身高啊,非常的重要,这个身高就是我们通常所说的眼轴,当然了你可能要配合一下这个电脑荧光条去解读他这个眼轴的一个生长的一个过程,如果孩子没有问题呢,我建议呢,每三个月或者四个月要带孩子去这个眼周或者眼视光中心做一下相关的这种检查,跟踪他的一个眼轴的生长速度,还有他的屈光度的一个变化,不要等到六七岁了,说很多年都没有查过这个眼睛,一发现就是一个两三百度的一个高度近视眼,那么这种情况的话,就错过了最佳的一个预防的一个时机。2023年11月02日 29 0 0
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汤锡强主治医师 医生集团-辽宁 线上诊疗科 这篇将帮家长们看清“远视储备”,不再盲目焦虑。如果你感觉有用,希望别吝啬你的赞。上一期我写了《儿童视力筛查和屈光筛查有什么区别?》,可见屈光筛查的好处显而易见——更早、更准确的筛查出中高度近视、远视、散光和屈光参差。屈光筛查的副作用也来了:1、认知挑战。家长们对视力并不陌生。孩子查出的视力好不好,家长是可以简单辨别的。屈光筛查的报告单,好一点的有比较详细的检查结果解读和建议;多数就只是一张充满英文字符、看不懂的专业术语和各种数值的纸条或小程序表格。2、“远视储备焦虑”。这是我今天要重点说的。视力筛查年代,只要孩子是5.0(小数法1.0)、5.1(1.2),家长就高枕无忧了——“还好还好,还没近视”。之后视力检查单就可以到废纸筐休息了。就在最近几年,“远视储备”概念逐渐深入人心。家长们多少都了解了“远视储备”就是眼睛的“不近视余额”——没有“远视储备”,就意味着快要近视了。孩子屈光筛查报告单上还有一两百度远视的家长们高枕无忧了。孩子屈光报告上一点远视度都没有、甚至有25~50度近视的家长们开始凌乱了——尤其有些专业认知欠缺的医生会告诉家长这种情况是“孩子没有远视储备了”。关于“远视储备”,我想告诉大家以下几点:①只有充分阿托品慢散之后查出的等效远视度(球镜和散光度等效总和),才叫做远视储备。没散瞳的屈光筛查、快散验光查出的等效远视度,都算不上“远视储备”。②绝大多数“屈光报告上一点远视度都没有、甚至有25~50度近视”的孩子,慢散后都会是轻度远视,是有“远视储备”的,尤其视力是4.9~5.0时。但不能完全排除这里面有些孩子确实没有远视储备、或者25~50度近视是“真性近视”。③屈光报告上有一两百度远视的孩子,未必都是好事,这些孩子也有可能有弱视问题——尤其是视力偏低的情况。④原本视力很好,这次视力下降明显,同时筛查出轻度近视,家长要重视起来——因为这是眼睛的警告信号,近视已经加速赶来了。⑤小瞳判断远视储备就像“开盲盒”。没有慢散,仅凭小瞳体检屈光筛查,谁也说不准“远视储备”,当然包括我在内。散瞳,或者顺便测一下眼生物测量是目前唯一的“盲盒”打开方式,如果这件事确实让你焦虑,Justdoit!……做个视光档案起点也蛮好的。相信不久的将来,眼生物测量也会列入“儿童体检全家桶”!#远视储备#视力筛查#儿童体检#弱视筛查#儿童近视2023年11月01日 47 0 0
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2022年12月27日 432 0 1
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2022年12月21日 1540 0 0
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唐琰副主任医师 医生集团-北京 北京爱尔英智眼科医院 【眼轴的正常增速】在刚出生时,眼轴长度都是在16mm左右,从刚出生到2岁,眼轴每年增长在0.6mm左右。所谓正常增速就是:生理性的增长不会有近视快速形成的增长速度,根据经验总结和文献参考我们可以简单做一个理解。在2-3岁之间,增长速率约为0.4-0.5mm/年;在3-12岁之间,增长速率约为0.2-0.3mm/年;在12-15岁之间,增长速率约为0.1-0.2mm/年。在15-18岁之间,增长速率约为0.05-0.1mm/年。正常人到18岁左右,眼轴长度平均在24mm左右。如果眼轴每增加1mm,根据年龄和个体差异近视就会增长175-275D左右不等。近视防控的目标是我们认为理想的是,学龄儿童增长≤0.02mm/月,近视每年增长控制在50度。2022年12月21日 1312 0 1
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曾晓波主治医师 昆明市儿童医院 眼科 远视储备不足该怎么办?如果在临床上有体检的时候,做一个电脑验光或者屈光筛查,那么这个数据如果提示你他的远视储备不足了,大可不用那么焦虑。我们可以观察孩子的其他的一些数据,来综合评判一个孩子他是否容易发生近视。比如说除了我们看到远视储备以外,我们还要看孩子的身高,看孩子的用眼习惯,看孩子的双方父母是不是都是近视眼,家族里面是不是都有高度近视眼这样的遗传倾向。另外孩子的眼周长度是不是在他这个年龄的正常范围内,还是说已经超过了他这个年龄的正常范围。我们评价一个孩子是不是真的特别容易近视,不是单纯看远视储备,而是要综合上面我说的这些数据来综合评判的,此外呢,我还想告诉各位家长和小朋友,即使一个小朋友的远视储备量不是那么够,但是呢。 也不等于说他一定会在很早的年龄出现近视,也不等于这个小孩子出现近视以后,就一定会发展成为一个严重的高度近视眼。那么我们现在的研究有显示,孩子的近视眼轴的增长,以及晶状体和角膜的曲离改变,都是有一定的变化周期的。有些孩子呢,他在近视发生的早期呢,或者在还没有发生近视之前呢,他的眼轴长度就会快速的增长。近视了的孩子呢,他的角膜屈光率和近视之间的匹配呢,也会影响着孩子2022年12月17日 46 0 1
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2022年12月17日 33 0 1
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