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2021年02月23日
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宫宇宝副主任医师 吉林大学第一医院 骨关节外科 大家经常提到“风湿”，但是很多人却将“风湿性关节炎”与“类风湿关节炎”以及“骨关节炎”混淆，虽然从名字上看他们三者非常接近，但是有明显的不同。那么我们该怎样区分风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎？01致病原因不同（1）风湿性关节炎:一种与溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，会引发患者关节疼痛和心脏病损；（2）类风湿关节炎（RA）:多种原因引起的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，属于自身免疫性疾病，其发病原因可能与遗传、感染、内分泌因素有关。（3）骨关节炎（OA）:一种关节退行性疾病，是由于高龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的。02患病人群不同（1）风湿性关节炎：可见于任何年龄，最常见为5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。男女患病率大致相等。（2）类风湿关节炎：可见于任何年龄，但80%发病于35~50岁，女性患者约3倍于男性。（3）骨关节炎：多发于50岁以后人群，随年龄增长而增高，65岁以上人群患者率达68%，女性高于男性03临床症状不同1.关节症状（1）风湿性关节炎 表现为全身关节都有可能发生疼痛，以大关节受累更为常见，如膝关节、踝关节、肩关节、腕关节等。典型的表现为对称性、游走性疼痛，并伴有红、肿、热的炎症表现，常在天气转冷或下雨前出现关节痛。（2）类风湿关节炎 表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。可出现单一或多个关节肿痛，大多为手指或足趾关节对称性肿痛，偶尔呈游走不定的多关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最多见。受累关节往往以夜间、晨起或关节启动时为著，晨僵大于1小时。急性发作时，关节普遍肿胀，疾病晚期常出现“天鹅颈”“纽扣花”样畸形。（3）骨关节炎 表现为关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生为主。周围少有炎症表现，其次为负重关节，如膝关节、肩关节、髋关节、颈椎、腰椎等部位，而腕、掌指关节极少受累。晨僵小于半小时，休息后疼痛往往会减轻。 2.皮肤表现（1）风湿性关节炎： 表现为有皮下结节、环形红斑。皮下结节表现为稍硬、无痛性的小结节，环形红斑表现为淡红色环形斑，大小不等，中心苍白，一般突然出现，数小时或一两天后消退。（2）类风湿关节炎 表现为有皮下结节而无环形红斑。皮下结节多见于关节突起部及经常受压处，质韧如橡皮，无明显压痛，存在时间较长。（3）骨关节炎： 结节型骨关节炎以手部受累为主，多为远端指尖关节，体检可观察到Heberden结节，女性较为多见，多伴有家族史。 3.心脏表现（1）风湿性关节炎 表现为心肌炎，即发生在心脏的炎症，是风湿性关节炎最严重的表现，可分为心脏瓣膜炎、心肌炎和心包炎，表现为活动后心悸、气促、乏力、胸口不适、水肿等。风湿性关节炎导致的心脏损害可持续存在、不断进展，最终导致风湿性心脏病。（2）类风湿关节炎 表现为心脏类风湿性肉芽肿、局源性心肌炎、冠状动脉炎、慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化、类风湿性心包炎。 4.其他表现（1）风湿性关节炎还可表现为舞蹈症。常发生于4~7岁的儿童，表现为无目的、不自主的肢体动作，如挤眉弄眼、耸肩缩颈、伸舌歪嘴等，激动兴奋时加重，入睡后消失，常伴有情绪不稳定。舞蹈病一般持续1～3个月左右，少数患儿遗留不同程度的神经精神后遗症。（2）类风湿关节炎还可表现为类风湿血管炎、肺部病变、肌炎、周围神经炎、巩膜炎等。04如何检查 X线检查为OA明确临床诊断的“金标准”，是首选的影像学检查。在X线片上，OA的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成。 影像学检查是协助临床医师诊断类风湿关节炎的有效手段。其中，双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对RA的诊断有重要意义。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。CT检测骨侵蚀的能力较其他技术准确。磁共振成像是检测早期 RA 病变最敏感的工具。 RF、抗CCP、抗“O”、补体等免疫学指标可辅助诊断。2020年11月05日2930
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王鹏飞主治医师 禹城市人民医院 肾病内科 很多体检的患者拿着抗链球溶血素“O”试验（以下简称抗“O”）偏高的化验单来风湿科门诊就诊，担忧自己是得了风湿性关节炎或风湿性心脏病。 但是，抗“O”高一定是得了风湿性关节炎或者是风湿性心脏病吗？当然不是啦！ 1、什么是抗“O”？ 抗“O”是机体产生的以链球菌溶血素O为抗原的抗体。通过测定血清中的抗“O”效价，来判断患者有无A族溶血性链球菌感染，可作为A族溶血性链球菌感染性疾病的辅助诊断方法之一，其存在及含量可反映感染的严重程度。 抗“O”滴度约在A族链球菌感染感染1周后开始升高，3～6周达高峰，并能持续数月，当感染减退时，抗“O”值下降并在6个月内回到正常值，如果抗“O”滴度不下降，提示可能存在复发性感染或慢性感染。多次测定，抗体效价逐渐升高对诊断有重要意义，抗体效价逐渐下降，说明病情缓解。 抗“O”检查只能证实患者在近期内有A组乙型溶血性链球菌有感染，不能提示体内是否存在A组乙型溶血性链球菌感染诱发的自身免疫反应。 2、抗“O”升高的原因 风湿性关节炎患者抗“O”明显升高，但在急性肾小球肾炎、结节性红斑、猩红热、急性扁桃体炎等疾病状态抗“O”也可升高，少数肝炎、结缔组织病、结核病及多发性骨髓瘤患者亦可使抗“O”增高。 由于A族链球菌在自然界中非常常见，人们接触机会很多，正常人也存在低效价的抗体，仅当效价>200IU/ml时，才被认为有诊断意义。 3、自己是不是得了“风湿性关节炎” 风湿性关节炎是一种咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染后，反复发作的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织。目前风湿性关节炎的诊断标准应用最多的为1992年美国心脏病协会修订的标准，该标准分为三大主要内容： 主要表现包括心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。 次要表现包括关节痛、发热、血沉及C反应蛋白增高，心电图提示P-R间期延长。 第三方面有前驱的链球菌感染证据，如咽喉拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体效价升高。 如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，高度提示为急性风湿性关节炎。所以，如果发现抗“O”高，还要评估患者有无关节痛、环形红斑、皮下结节、发热、舞蹈病症状，再结合患者实验室检查如血沉、C反应蛋白、心肌酶、心脏彩超、心电图检查结果综合判断。 对于不典型或轻症风湿性关节炎，需要仔细问诊心脏炎症状如心悸、气短、头晕、乏力、低热，结合超声心动图、心电图和心肌核素检查，注意鉴别排除类风湿关节炎、反应性关节炎、结核感染过敏性关节炎（Poncet病）、亚急性感染性心内膜炎、病毒性心脏炎等疾病。 4、得了风湿性关节炎怎么治疗？ 风湿性关节炎的治疗包括清除链球菌感染、去除诱发风湿性关节炎病因、控制临床症状及处理各种并发症，从而提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。注意保暖，避免潮湿和受寒，有心脏炎者在急性期应卧床休息，待病情控制3-4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至ESR、体温正常后开始活动。 消除链球菌感染灶首选长效青霉素-苄星青霉素，对单纯关节受累首选非甾体抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素泼尼松治疗。 所以，抗“O”高是不是得了风湿性关节炎、需不需要治疗，要因人而异。有些人抗“O”是有升高，但没有表现为心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节、发热、咽痛、血沉及C反应蛋白增高不能认为是有风湿性关节炎，只能说明近期有过溶血性链球菌感染病史或者扁桃体炎、咽炎、猩红热等一类的疾病。 但是风湿性关节炎发病病因确实与链球菌感染有关，所以风湿性关节炎活动期抗“O”升高时要依据临床症状、实验室检查进行具体诊疗。2020年07月14日2725
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徐婷主治医师 广东省人民医院 风湿免疫科 目前，很多的风湿免疫患者提到一个共同的问题是：“我想来复诊，事先想检查一些项目，那么应该选择检查哪些项目？”为此，我们专门编写此篇文章，供患者参考。 1、定期复查的目的 风湿免疫病是一种慢性疾病，需要长期服用一些有一定副作用的药物。在治疗过程中，医生和患者需要关心的是两大问题：疾病是否还在活动？所服用的药物有无毒性？因此，患者需要根据这两大问题进行相应检查，以调整治疗方案。 2、定期常规复查项目 不管是哪种风湿免疫病，只要是服用了具有一定副作用的药物，均应该进行复查的项目是血常规、尿常规、肝功能和肾功能，了解有无药物的基本毒性。 血尿常规复查间隔稍短，而肝肾功能复查间隔时间稍长。由于药物毒性多数出现于用药早期，因此，复查间隔时间在用药早期较短。如血尿常规可1-2周1次，如果未发现副作用，则间隔时间可以逐步延长，从2-4周一次、1-2个月一次、2-3个月一次到3-6个月一次，最长不超过6个月。 记住，有任何不适症状，需随时找医生复查。如出现多发口腔黏膜溃疡，需立即复查血常规，腻油和不思饮食需复查肝脏功能。 3、根据不同的风湿免疫病复查不同的项目 每一种风湿免疫病病情活动性指标是不相同的，如炎症关节炎包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎及反应性关节炎等，了解疾病活动度的主要指标是血沉、C-反应蛋白及关节多普勒超声。 类风湿关节炎患者复查类风湿因子和抗CCP抗体也有一定参考意义，但不一定与病情活动完全平行。 强直性脊柱炎复查HLA-B27意义不大，因属遗传标记，与病情活动关系不大，与病情活动关系大的是骶髂MRI，但由于较昂贵，也较少重复进行。 系统性红斑狼疮病情活动性指标主要为总补体、补体C3、补体C4、抗ds-DNA抗体、抗核小体抗体、尿常规和血常规等。 皮肌炎和多肌炎患者病情活动指标除常规查肌力外，主要还要看肌酶降低的情况。 易栓症及抗磷脂综合征患者需查易栓组合、血小板聚集率、D-二聚体、狼疮抗凝物、凝血三项、抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白I抗体。 以上病情活动性指标需根据症状改善或恶化情况，每月或数月检查1次。 4、根据不同的用药复查不同的项目 风湿免疫病所使用的药物不同，副作用也有差别。为监测药物不良反应，患者除了需要定期检查以上提到的血尿常规和肝肾功能外，还需进行其他相应的检查。 长期服用激素的风湿免疫病患者，需至少数月检查一次血压、血脂、血糖、电解质和骨密度等，而长期使用甲氨蝶呤者至少数月检查一次胸片和血叶酸水平。 长期用来氟米特者至少数月检查一次血压和胸片。 长期用羟氯喹者每年检查一次心电图和眼底。 服用非甾类抗炎药（扶他林、芬必得、乐松、莫比可、安康信、萘丁美酮、消炎痛等）的患者至少需要1-2周检查一次大便常规和潜血。 使用小剂量阿司匹林除1-2周检查一次大便常规和潜血外，还应每个月检查一次血小板聚集率。 转自：广东省医风湿免疫科2019年11月01日2621
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孔维萍主任医师 中日医院 中医风湿病科 骨扫描，又称“全身骨显像”，是恶性肿瘤骨转移的侦察兵。 风湿病人容易出现固定区域的骨骼疼痛或酸胀不适的症状，与骨转移症状相似。 当肿瘤转移至骨骼时，骨转移瘤处的血流与代谢比正常骨骼显著增高。在进行全身核素骨扫描时，首先要经手臂静脉注射放射活性的物质，一般是锝，它会随着血流进入全身骨骼，数小时内被体内的骨骼相关细胞吸收。如果某些骨骼的血流更丰富或代谢明显增高，则这些核素会被吸收得更多，因此放射活性物质会浓聚在骨骼受损区域，仪器就会追踪监测到这些部位。 因此，做骨扫描检查可以排除骨转移癌。它的优点在于较X线平片提前3-6个月发现骨骼病灶，一次性注射能做全身骨骼显像。2019年09月19日3307
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黄正平主治医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 ☆1、哪些关节疼痛要怀疑是风湿性关节炎，除了关节其他部位会有什么症状？ 下列关节疼痛需要怀疑：（1）反复发作，这个关节痛了那个关节痛，有时候伴有关节肿胀；除了关节痛，出现下列特征更加支持：（2）关节痛之前1-6周出现喉咙痛或感冒症状；（3）有A组乙型溶血性链球菌感染证据：ASO滴度＞1:400，抗DNA酶-B阳性，咽拭子培养该细菌阳性；（4）其他部位症状：心脏：胸闷、心悸、气短、心前区不适；皮疹：淡红色环状，中央苍白；皮下结节：稍硬，无痛；舞蹈病等。☆2、风湿性关节炎症状是否容易和类风湿性关节炎混淆？确诊需要做什么检查？其中类风湿因子查哪些？ 其实不是学医的人，很多人都分不清楚风湿性关节炎和类风湿关节炎。甚至很多人得了关节痛，就以为是风湿性关节炎。其实，风湿性关节炎其实是人患上风湿热的时候，出现的关节疼痛、肿胀的表现。风湿热主要是一种细菌感染引起，尤其是儿童和青少年（5-15岁），可能会在感冒、喉咙痛以后，不知怎么搞得就出现了关节疼痛如膝关节疼痛，这个关节痛了那个关节又开始痛，或者同时出现几个关节的疼痛。那么，这个就有可能是风湿热引起。这种关节痛，就是风湿性关节炎。现在由于青霉素的应用，这个病已经大大减少，但是，依然可以碰到这样的病人。 而类风湿关节炎是一种全身性的自身免疫性疾病，以全身多个关节出现慢性、侵蚀性炎症为主要表现的全身性疾病。最主要的表现是手指关节无缘无故出现僵硬、肿胀、疼痛，有的人是膝盖肿胀、疼痛。当然，几乎全身上下关节都可以出现疼痛。 确诊需要去风湿免疫科进行影像学、自身免疫抗体及其他抽血检查。类风湿因子主要查IgM抗体。 ☆3、什么是抗O因子？抗O因子高就能确诊吗？ 抗O，中文全称抗链球菌溶血素“O”，英文缩写为ASO。是人体产生的一种自身抗体，用来抵抗链球菌产生的外毒素。一般认为，链球菌感染后出现。但抗O高只能说是现在感染了这种细菌或以前曾经感染过这种细菌，却无法确诊风湿热或风湿性关节炎。确诊需要结合临床症状和系统检查，如题1。☆4、其他哪些疾病也会导致抗O因子升高？ 其他疾病也可以，比如类风湿关节炎，由于使用了免疫抑制剂，机体免疫力低下，容易感染链球菌，也可以导致抗O因子升高。☆5、确诊风湿性关节炎需要做哪些影像学检查？ 主要是为了与其他风湿性疾病鉴别，最简单的是关节X线，也可以进行如CT、MR检查，更加详细的评估关节情况。☆6、确诊后使用青霉素和阿司匹林仍难以治愈，是否需要怀疑其他疾病？ 该细菌对青霉素仍然很敏感，如果难以治愈，有两个方面要考虑，第一，青霉素用法、剂量是否正确；第二，是否为其他疾病：如类风湿关节炎。本文系黄正平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年01月18日4619
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黄彦弘主任医师 北京积水潭医院 风湿免疫科 “我的关节疼，其他指标都正常，就是‘抗O’高，是不是风湿性关节炎？”“我的脚痛，做检查发现‘抗O’高，打青霉素一直也没见好，听说这个‘抗O’高对身体有害是不是真的？”在好大夫在线网站，很多关节痛的患者针对“抗O”这项检查结果十分关注，是不是“抗O”高就是风湿性关节炎呢，“抗O”高会不会造成心脏损伤呢？针对这些问题，好大夫在线采访了北京积水潭医院风湿免疫科的黄彦弘教授。黄大夫表示，“抗O”标准名称为抗链O因子，标准值是0-200个单位，超标说明机体存在或曾经有过链球菌感染，这种病原体造成免疫的异常，表现为ASO升高。这种免疫反应如果发生在关节，则造成患者关节红肿热痛，也就是通常所说的风湿性关节炎。虽然抗链O因子升高是风湿性关节炎的显著特征，但“抗O”高并不能说明一定是患有风湿性关节炎，因为凡是由链球菌感染后所引起疾病都会造成抗链O因子升高，如上呼吸道感染、急性风湿热等等。所以诊断时一定要结合患者的关节症状以及其他化验指标综合判断。风湿性关节炎会造成患者关节疼痛，并且多数关节都会出现。这种疾病名称上与“类风湿关节炎”很相似，但造成的身体损害却存在很大的区别，治疗药物和疾病的预后也完全不同。类风湿关节炎一般是小关节疼痛，例如指间关节、腕关节等，经常是对称性的，会出现晨僵，也有大关节的受累，但一般疼痛及肿胀部位是固定的。而风湿性关节炎主要症状是人体大关节疼痛，例如膝关节、髋关节、肘关节等，这种疼痛是游走性的，即疼痛的位置可能经常变换，不会有晨僵。此外，抗核抗体、类风湿因子、抗CCP等实验室的检查（也就是抽血化验），可以帮助排除类风湿关节炎的可能。如果确诊是风湿性关节炎，应用青霉素和阿司匹林可以有效治疗，一般治愈后关节可恢复如初；而类风湿关节炎则需要DMRDS治疗，目前还不能治愈，我们的治疗目标是最大限度的保护患者的关节功能，因为该疾病如果不能很好的控制，则会使关节变形、造成永久性功能损伤。风湿性关节炎是也可以是急性风湿热的表现之一，这种病原菌可以对心脏功能造成损伤，出现风湿性心脏病，因此患者还需做心脏超声检查。链球菌感染还可能导致肾脏损害，出现肾小球肾炎，因此风湿性关节炎的患者在就诊时也要查一下尿常规，观察尿蛋白及化验血肌酐等肾脏功能。2015年02月02日14920
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李雪梅副主任医师 宣武医院 风湿免疫-变态反应科 抗链球菌溶血素“O”（anti streptolysin O,ASO ）,简称抗“O”：是机体感染A组溶血性链球菌后血清中出现的一种抗体。是由A群B型溶血性链球菌产生的溶血外毒素之一，是一种具有酶活性的蛋白质，能溶解红细胞，破坏白细胞和血小板。 ASO是急性风湿热，肾小球肾炎的检测项目之一，链球菌感染后2周出现，4-6周达高峰，8-10周回复正常。其滴度与地理位置和年龄相关。80％的风湿热患者杭ASO增高，常在1：800以上。风湿性关节炎患者可以出现明显的ASO升高，而且随着病情的加重ASO的滴度可以进行性升高，病情恢复后，这种抗体可逐渐下降。风湿性关节炎实质也是链球菌感染后引发的一种反应性关节炎，主要表现是发热，可以伴有咽痛，关节炎，主要表现多个大关节的游走性肿痛，还可以出现皮肤的环形红斑，皮下结节，重症者可以出现心脏炎，儿童可以出现舞蹈病。 另外，ASO滴度增高也见于急、慢性咽峡炎、猩红热、脓疱病、丹毒、淋巴管炎等链球菌感染性疾病，还可见于一下情况：被检测的标本被污染或溶血，病人患有巨球蛋白血症，高胆固醇血症，类风湿因子阳性，肝炎，肾病综合征，多发骨髓瘤，结核病、结缔组织疾病、亚急性感染性心内膜炎以及有些过敏性紫癜等。因此，ASO并不是风湿性关节炎的特异性试验。临床上对ASO增高的患者，应结合其它情况进行鉴别诊断。2014年08月02日7857
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 风湿免疫性疾病指主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的病。常见的有自身免疫性结缔组织病、系统性血管炎、骨与关节的病变。由于预后不同，请仔细分别风湿性与类风湿关节炎，风湿性关节炎和类风湿关节炎都是风湿免疫性疾病。一两者区别1、发病年龄：风湿性初发年龄以9-17岁多见，男女比例相当。类风湿性以中年女性多见。2、不同病因：风湿性是链球菌感染造成，类风湿是多种原因引起的关节滑膜的慢性炎症。3、临床症状：风湿性常见累及大关节（膝关节、肘关节等），不造成关节的畸形。可见环形红斑、舞蹈症、心脏炎的症状。类风湿往往侵犯小关节（尤其是掌指关节、近端指间关节、腕关节），有时侵范其他大小关节，晚期往往造成关节的畸形。可见类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼的内脏病变。4、实验室检查：风湿性抗O高，类风湿关节炎往往类风湿因子高，CCP、AKA会出现阳性。5、治疗方法：风湿性以消除链球菌感染为主，青霉素是首选药物。同时对于关节疼痛、心脏炎等进行相关处理。类风湿以防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量为目标。用药上及早应用抗风湿药。在关节疼痛肿胀期间应用非甾体抗炎药控制疼痛等症状。出现内脏并发症时进行相关治疗。6、不同预后：风湿性治疗后关节无变形。类风湿晚期可出现关节畸形。二 类风湿性关节炎诊断标准：1）晨僵至少1小时（≥6周）。 2）.3个或3个以上关节肿（≥6周）。3）腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。 4）对称性关节肿（≥6周）。 5）皮下结节。 6）手x光片改变。 7）类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。急性风湿性关节炎：1）患者有急骤发病史，有半数风湿性关节炎患者在发病前1-3周有咽峡炎、扁桃体炎等上呼吸道感染史。2）全身乏力、食欲减退、烦躁、发热、出汗、体温与心率不成正比。三 慢性风湿性关节炎：１）一般无高热，仅少数病人有低热。２）关节多为酸痛，呈游走性窜痛或限于一两个关节轻度肿痛，３）关节功能因疼痛轻度受限。如累及膝关节则行走、上下楼及蹲站时困难。呈反复发作，遇天气变化时加重。４）有时四肢出现环形红斑或结节性红斑，说明有风湿活动，应进一步检查。５）有的病人心脏并无器质性改变，常有心悸、胸闷、憋气等现象。2012年01月11日31771
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