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2019年09月02日
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沈春明主任医师 苏州市第九人民医院 感染科 风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，呈世界性分布，在我国归属于法定丙类传染病，一年四季均可发生，以冬春季发病为多，易感年龄以1～5岁为多，故流行多见于学龄前儿童。来的很快，症状也不重，痊愈也很快，就像风一样的女子，飘然而过，但近期有局部爆发。风疹的诊治流行病学史，与确诊的风疹患者在14～21天内有接触史，容易感染风疹。三大临床症状：发热全身皮肤在起病1～2天内出现红色斑丘疹耳后、枕后、颈部淋巴结肿大或结膜炎或伴有关节痛（或关节炎）我们可以通过以下三个途径获得实验室诊断依据：咽拭子标本分离到风疹病毒，或检测到风疹病毒核酸；2 1个月内未接种过风疹减毒活疫苗而在血清中查到风疹IgM抗体。恢复期病人血清风疹IgG抗体滴度较急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。病例分类：疑似病例： 临床诊断病例：确诊病例。病人的隔离与治疗发现风疹疑似或诊断病例，应立即隔离，一般隔离至出疹后5天。一般接触者不进行检疫。对病人进行对症处理和支持治疗。先天性风疹综合征患儿根据病症专科治疗。预防风疹有效方法是接种风疹减毒活疫苗，可对易感人群实行接种。风疹和育龄妇女1941 年，澳大利亚的 Gregg 医师在研究先天性缺陷与妊娠期风疹之间的联系时发现，风疹病毒具有明显致畸性。风疹病毒易通过胎盘，孕早期感染风疹可导致流产、死胎或发展为先天性风疹综合征（CRS）。先天性风疹综合征包括听觉、神经、心脏和眼部异常。从疾病控制与优生优育角度出发，推荐成人尤其是育龄女性通过自愿自费的方式到就近的预防接种门诊接种含麻疹和风疹成分疫苗。育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。疫苗的常规接种和紧急接种目前本地区免疫预防为麻风腮减毒活疫苗。减毒株所诱导的高水平、分布广泛的抗体，造成了人体对于病毒亚临床再感染具有更大的抵抗力，并且能延长持续免疫时间，接种后，此疫苗诱导产生的抗体可持续11年以上。我国各地、各级接种门诊用于预防麻疹和风疹的疫苗主是麻疹-腮腺炎-风疹联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）或麻疹-风疹联合减毒活疫苗（简称麻风疫苗），接种后可以同时预防2～3种呼吸道传染病，比较经济和方便。但是，受种者也应该了解由于疫苗本身特性和个体差异等原因，个别接种后会有接种处疼痛和触痛，短期发热、皮疹等一过性反应，属正常现象；也可能出现过敏反应、关节炎及关节肿痛等异常反应，但极罕见。至于保护效果方面，研究数据显示接种疫苗后，麻疹、风疹保护率可以达到95%以上。世界卫生组织官网显示，我国自2010年起，麻风疫苗接种率保持在99%以上。2019年一季度全国麻疹报告发病为601例，这一数字创下15年以来最低。得益于我国严谨的麻疹免疫规划，按照《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序说明（2016年版）》，儿童需要在8月龄接种麻风疫苗，18月龄接种麻腮风疫苗。各地在此基础上，还会要求儿童在4岁或6岁再接种麻腮风疫苗，如果局部有疫情爆发，进行应急接种。参考文献：1.风疹诊断标准及处理原则GB 17009—1997，《传染病诊断标准》。2.lena《风疹和妊娠综述》http://obgyn.dxy.cn/article/99368，丁香园。3.《国家免疫规划儿童免疫程序及说明（2016年版）》。4.麻疹腮腺炎风疹活病毒疫苗使用说明书。2019年05月20日2602
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2019年05月03日2655
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王新良主任医师 河北医科大学第二医院 儿科 如果孕妇在妊娠前3个月内感染风疹，就可能对胎儿造成危害。据观察，孕妇妊娠第1个月时感染风疹，胎儿先天性风疹综合征的发生率可高达50%，第2个月为30%，第3个月为20%，第4个月为5%，妊娠4个月后感染风疹对胎儿也有一定的影响。有的新生儿不一定在出生后立即出现症状，而是在出生后数周、数月或数年才逐渐出现症状。 风疹病毒引发胎儿畸形有两种：一种是病毒所致炎性病变，一种是对胚胎细胞生长发育的影响，使发育缓慢，分化受到抑制，故使某些器官发育不全或生长落后。 风疹脑炎会造成智力、行为和运动方面的发育障碍，这是永久性智力迟钝的一个原因。根据胎儿发育的特点，一般说来，如果怀孕前2~3月感染风疹病毒，常会引起先天性心脏畸形、白内障及青光眼，失聪或中枢神经的病变多由妊娠晚期风疹病毒感染所致。 预防妊娠期感染风疹的方法： ⊙避免与风疹患儿接触。妊娠早期妇女，不论是否患过风疹或接种过风疹疫苗，均应避免与风疹患儿接触，因妊娠时易患本病或再感染。如新生儿已出现畸形，下一胎应相隔3年以上。 ⊙预防接种。将要结婚的女子，以前从未接种过风疹疫苗，应予补种，并避免在接种后3个月内怀孕，以防减毒活疫苗毒害胎儿。 ⊙避免再感染。接种过风疹疫苗的孕妇，再感染的机会比自然患过风疹的孕妇要多，可发生再感染而影响胎儿，因此，也要与风疹患者严格隔离。摘自《280天胎教天天读》，河北人民出版社，2007年，王新良主编2010年06月23日24722
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张惠欣主任医师 河北医科大学第四医院 妇科 关于预防新生儿出生缺陷的12个问题 河北医科大学第四医院产科 张惠欣Q1：什么是新生儿出生缺陷出生缺陷是指胚胎或胎儿在消化道、心血管、神经、泌尿和肢体等系统结构或功能的先天发育异常，它常常是小婴儿出生一年内致死的首要原因。2．新生儿出生缺陷的原因有哪些？造成新生儿出生缺陷的原因大约有四类。第一．遗传因素： 父方或母方的异常染色体遗传给子代，造成胎儿的染色体结构异常； 第二．母体因素：母体营养缺乏或营养过剩都可以造成胎儿的发育异常。如母亲蛋白质摄入量不足或血糖高，可以造成胎儿大脑发育不良、先天性白内障；孕妇叶酸的缺乏也会造成胎儿中枢系统的发育畸形。第三．药物因素：在受孕后的18天到12周，母亲所用药物可能会造成胎儿畸形。如祛痘化妆品中的异维甲酸、抗癫痫药、血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物如开普同等。都会对胎儿造成不良的影响。第四．物理化学生物的因素：受精卵形成过程中，各种物理化学或生物的原因均可能引起的基因突变或基因重组；物理的致畸因素有放射线、噪声、高热等。孕妇早期用电热毯，冬天睡热炕头是胎儿致畸最常见的物理因素。生物因素指孕妇罹患细菌、病毒等病原体微生物感染。化学因素则是指孕妇接触有害（毒）化学物质，如杀虫剂、装修房屋的甲醇等。Q3：什么是新生儿出生缺陷的三级预防？一级预防：病因预防，针对病因进行孕前干预，孕妇在孕前三个月进行遗传咨询，合理营养，适度运动、工作休息，必要时接受心理辅导等二级预防：产前诊断，怀孕后通过不同的手段检查，发现有异常的胎儿，可以终止妊娠，防止有先天缺陷的孩子出生。二级预防包括孕期筛查检验和确诊检验。我国规定在怀孕16~20周前行血清学检验，进行胎儿畸形筛查，评估畸形的风险系数。如果大于正常，就要做羊水穿刺以抽取胎儿的体液或细胞检查，排除胎儿的染色体和代谢异常。三级预防：是指对已经造成的先天缺陷进行矫治，包括胎儿和新生儿的手术及药物治疗。前者是指给宫内的胎儿进行治疗，如胎儿镜下胎儿手术，超声指导下介入手术治疗和药物治疗。后者是指胎儿娩出后对新生儿实施的外科和内科治疗。对宫内胎儿和新生儿的矫治，在很大程度上弥补患儿的先天缺陷，降低成人后的致残等级。Q4：胎儿死亡和胎儿畸形有哪些原因？胎儿死亡的原因包括两方面的因素，母体系统性疾病和胎儿自身因素。母体系统性疾病，常见的有母体糖尿病和高血压，控制不满意的糖尿病和高血压都有可能造成胎儿死亡，孕前和妊娠相关性的结缔组织疾病及任何会引起母体败血症和低灌注的疾病都有可能引起胎儿死亡。 造成胎儿宫内死亡的胎儿因素有：1. 细菌或病毒的感染2. 胎儿免疫性溶血疾病3. 脐带意外，包括脱垂、血栓、绕颈束勒或打结、扭转4. 代谢紊乱5. 胎盘功能异常，包括胎儿生长受限、过熟，胎盘前置、梗死，引起缺氧的胎盘早剥、双胎输血综合症。6. 遗传性疾病任何造成新生儿出生缺陷的因素都有可能引起胎儿畸形或胎儿宫内死亡 Q5：怀孕之前要做好哪些工作？既然很多因素可以造成胎儿的先天缺陷，育龄期的夫妇应该怎样做才能尽可能的降低子代的出生缺陷呢？首先，在怀孕前三个月，夫妇应该先到医院做孕前咨询，这也是预防出生缺陷的一级预防。孕前咨询的内容包括遗传咨询以及必要的心理辅导等，向医生提供双方的既往病史，完成必要的体格检查、妇科检查以及一些化验检查，如血、尿的常规化验、血液生化检查和一些免疫学检查。其次孕前及孕期平衡膳食和健康饮食是减少妊娠并发症的重要手段，饮食多样化，不偏食，不厌食，同时要避免营养过剩，如高脂、高糖饮食。适当运动增强免疫力，避免孕早期感冒。力求戒烟戒酒。虽然妊娠的结局是母体、胎儿和环境因素的相互作用的结果，很难将妊娠结局归结于某一种特殊干预，但科学研究已清楚的证明孕前咨询可以改善妊娠结局。Q6：孕前必须打风疹疫苗吗？ 风疹感染对于成年人和儿童而言，通常是一种较轻的疾病，然而胎儿感染则可能是极其严重的。先天性风疹综合症可表现为一过性异常，包括紫癜、脾肿大、黄疸、脑膜炎、血小板减少症，或表现为永久性障碍，例如白内障、青光眼、心脏病、耳聋、小头畸形和精神发育迟缓。此外，远期后遗症可能包括糖尿病、甲状腺异常、青春期早熟及进行性风疹脑膜炎。事实上风疹感染后发生在各个器官的缺陷均有报道。风疹疫苗于1969年在美国开始使用。疫苗接种的是三价（麻疹、腮腺炎、风疹，MMR）疫苗，在95%的接种者中产生长效免疫力。疫苗应用后，风疹的发病率急剧下降。所以在孕前三个月打风疹疫苗可以预防孕期风疹的病毒感染，也是出生缺陷的一级预防。Q7：孕妇如何正确补充叶酸？ 对所有打算怀孕的妇女推荐补充叶酸，准确的讲是孕前3个月开始口服，直到怀孕后3个月，0.4mg/天。妊娠期胎儿神经管缺陷风险增加的孕妇更是需要提供持续的叶酸补充。补充叶酸有利于预防胎儿神经管畸形，如无脑儿、脊柱裂、脑脊膜彭出。我国已经开始对农村相关育龄妇女实施免费口服叶酸6个月。Q8：怀孕期间如何做B超？常规的超声筛查的优点包括：确定孕龄、妊娠晚期估计胎儿体重、减少过期妊娠引产率、检测多胎妊娠、和胎儿生长受限、以及鉴别胎儿畸形。1. 早孕期，没有特殊情况不推荐常规超声，除非出现阴道出血、腹痛等症状，但如果需要确定孕龄，可以在8~13周的进行超声检查，这时候孕龄=胎儿顶臀径+6.5。另外8~13周时的超声检查亦可以通过测量胎儿颈后透明带宽度，来筛查胎儿染色体畸形----唐氏综合症。2. 孕中期，如24~28周可以用超声筛查胎儿形态的畸形的胎儿3. 32~34周，超声可以估计胎儿大小，排除胎儿生长受限、胎盘前置等，同时可以发现一些晚发的胎儿畸形如多囊肾、肾积水等。4. 38周，是分娩前的超声，可以确定胎儿的生物物理评分、胎儿体重的估计、胎盘成熟度测量、羊水量测量等。Q9：哪些孕妇需要做染色体检查？ 一个异常的胎儿表型可以有环境因素、染色体异常、特殊的基因、或更复杂的遗传机制所引起的。对于大多数的夫妇来讲，发现胎儿异常是意料之外的事，但是有些提示胎儿高风险的因素是可以发现的，有以下情况的孕妇建议做染色体检查：1. 以前有一个单基因遗传疾病影响的孩子2. 有单基因疾病家族史3. 超声检查时发现胎儿结构异常4. 有复发性流产的病史：即连续发生3次或3次以上的流产5. 女方年龄≥35岁，男方年龄≥40岁的夫妇中流产风险最高，胚胎染色体异常的几率增加，复发性流产的夫妇咨询时，做夫妇双方的染色体检查。Q10：高血压女性怀孕应注意什么？慢性高血压的妇女，怀孕后可能会使原来的病情恶化或合并子痫前期，额外的药物治疗和医源性早产也增多。应该进行检查以寻找高血压的明显原因，并评估肾脏和心脏功能。大多数妇女原发性高血压，如果在妊娠前发现了病因应进行正确的处理。在许多病例中，肥胖是一个能通过减肥而改变的协同因子。除了降低血压之外，减肥还有其他的好处：减少心室体积、高胰岛素血症、糖尿病和高甘油三酯血症的影响。降压药物的选择应该避免对胎儿产生严重影响的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂类药物，这类药物可以引起胎儿畸形。 Q11：妊娠糖尿病会影响胎儿吗？答案是肯定的。胚胎对高血糖血症的致畸作用特别敏感，糖尿病妊娠中发生的神经管缺陷、心脏和肾脏畸形几率常多致2至5倍。罕见畸形如骶骨发育不全和无脑儿在重度糖尿病妇女的胎儿中也很常见。母亲空腹血糖升高可增加最后4~8周胎儿死亡的危险，统计表明妊娠糖尿病将会使胎儿死亡率增加。Q12：怀孕期间坚决不能用药吗？大部分药物都能通过胎盘作用于胚胎和胎儿，很多药物对胚胎和胎儿有害，所以在你要服用任何药物前，都应参考制药厂说明及FDA许可证明，明确该药是否对孕妇禁忌。如果妊娠期间确实需要使用某种药物，必须权衡利弊。2010年04月09日14866
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