肛门癌

广义上的肛门癌包括肛门直肠癌、肛管癌和肛门边缘癌，本文所指的肛门癌是指后两者。据美国癌症协会估计，美国每年约有5300人被诊断为肛门癌。虽然肛门癌在一般人群中并不十分常见，但其发病率呈逐渐增加的趋势。虽然肛门癌的发生率还相对较低，但本病在男性和女性中的发生率以每年约2%的速度逐年递增。 肛门癌的发病机制尚未明了，致病原因可能有多种：一是受到细菌刺激引起炎症、痔疮。二是随着年龄增长自然发病，和其他肿瘤的生成相似，肛门部位发生基因突变。肛门癌的发生率是1/10万，而在有肛门性交的男性病人中发病率是35/10万。 国外研究显示，90%左右的肛门癌都与HPV感染相关。有研究发现，宫颈和肛门部位HPV感染的型别高度一致，这意味着肛门部位与宫颈具有共同的感染来源。来自台湾的研究显示，肛门癌的致病机制可能是多方面的，它和HPV、沙眼衣原体、抽烟、慢性肛门刺激、染色体异常等有关。此外，肾移植患者罹患肛门癌增加。 在美国，男女发生肛门癌的比例差不多。研究指出，同性恋及检测阳性者，患肛门上皮内瘤变及肛门癌的风险较高。国外研究指出，年龄在45岁以上的HPV16亚型感染者发生肛门癌的可能性最高;而宫颈HPV阳性者，肛门部位感染HPV的风险高出3倍以上。 肛门癌属于下消化道肿瘤，发病率较低，在我国不是流行病，但随着性接触感染HPV引发肛门癌在全球范围内的增长，疾病全球化已不是耸人听闻的事情，公众乃至医务人员需要引起关注。 肛门部位HPV感染主要来源于性接触，因此，发生肛门性交和其他性接触时，需要注意卫生和安全，特别是加强青少年的宣传教育。用带有HPV病毒的手搔抓肛门，或使用已受污染的毛巾、床单等，也会引发HPV感染。肛门有出血、肿块、痛痒等症状时，需及时到正规医院就诊。 由于肛门潮湿、分泌物多，皮肤黏膜薄嫩易受破损，容易造成真菌细菌等感染，有利于HPV生长。日常保持肛门清洁、注意肛门性交和其他性接触卫生，能预防HPV感染引发的肛门癌，宫颈癌疫苗对肛门癌也有一定的预防作用。

血的教训历历在目直肠癌---大便带血，大便习惯性改变，包括形状改变、排便规律改变、便质改变肛管癌--大便带血，肛周肿物疼痛直肠恶性黑色素瘤--大便带血，黑色瘤并不都是黑色肛裂：先痛后血，滴血、手纸带血等，往往伴有大便干结。直肠腺瘤或儿童直肠息肉：无痛性下血，量时多时少，色鲜红（低位）或暗红（高位）。溃疡性结直肠炎: 粘液血便，白多红少，或白少红多，伴有大便次数增多，或肛内下坠、腹痛等。便血无小事，自行用药不缓解，及时找专业医师就诊。

如果有一天你突然发现肛门附近多了样东西，或者出现变硬的包块，你不要大意，不要认为就是痔疮，有时候这里的包块也会要人命。肛门周围的包块就像蛇一样，有些是无毒的，有些是小毒，有些则是剧毒。无毒的包块先看看无毒的包块有哪些？痔疮最常见，人过20岁，恐怕很少还有人能保持肛周光滑平整。日积月累肛周软软的肉就是痔。 混合痔但也有痔疮是突然发作，包块发硬，但慢慢会逐渐消退，这是血栓痔或痔水肿。 左图，痔水肿 右图，血栓痔直肠脱垂，桶装巨大红色物，行走和排便时出现。 直肠脱垂肛乳头瘤，像葡萄，有时单个，有时成串，也是排便后出现。 肛乳头瘤表皮囊肿，半球形隆起的肿物，生长缓慢，正常皮色，质硬，有弹性，可移动。切开后可见角化细胞和鳞屑。皮脂腺囊肿，又称粉瘤，肿物呈球形，中等硬度，有弹性，高出皮面，与皮肤有粘连，不易推动，表面光滑，其中心部位有针头大脐孔，挤压或切开可见豆腐渣或面泥样内容物，常有腐臭味。小毒的包块肛周脓肿，发病急疼痛重，初期硬，后期变软，感染扩散有可能会造成感染性休克。 肛周脓肿尖锐湿疣，肛周皮肤的疣状增生，性接触获得，后期有癌变风险。肛周尖锐湿疣直肠息肉，从肛门内脱出，质脆易出血，绒毛状癌变率高。直肠息肉间质瘤，肛周的肿块，质地稍硬，活动度差，超过2cm有癌变风险。最终诊断要靠病理。肛门间质瘤巨毒的包块派杰氏病，又称湿疹样癌，边界清楚的红色斑块，表面伴渗出、结痂或脱屑，逐渐向周围扩大，可发生溃疡，多伴局部瘙痒。肛门癌，有鳞癌和腺癌，包块坚硬，后期伴疼痛，表面出现溃疡。肛门癌恶性黑色素瘤，黑色或紫色的痣，如果有卫星痣，确诊可能性会更大。总结：良性包块：发病缓慢，质地柔软，边界清晰，可活动的包块，或突然发作，疼痛明显的包块。恶性包块：发病缓慢，质地坚硬，边界不清，不易活动，或出现艳丽的色彩。

肛管癌是指起源于肛管或主要位于肛管的恶性肿瘤，肛管和肛管周围肿瘤在临床上较为少见，在结、直肠肿瘤中所占的比例不足2%。 肛管癌好发于中老年，发病率女性略高于男性；临床症状以便血和疼痛为主。局部可累及阴道、直肠、前列腺、尿道和周围软组织；淋巴转移为肛管癌的重要转移方式，一般最先发生于腹股沟淋巴结。 早期诊断主要依靠肛管、直肠指检及活检。肛管内超声、MRI有助于术前分期、指导治疗方案的选择以及评估预后。治疗：1） 手术治疗：a.经腹会阴联合切除术（Miles术）：随着近年来放疗、化疗对肛管癌治疗的效果获得肯定，扩大的Miles术不再被作为首选治疗方式，特别是早期肛管癌，手术治疗作为辅助治疗施行。但对于临床分期为T3、T4期肛管癌，NCCN指南仍推荐以Miles术为主，术前或术后加以放化疗。b.腹股沟淋巴结清除术：肛管癌向下方的淋巴转移第一站到达腹股沟淋巴结，转移率为8.2%～40.5%。近年认识已趋一致，预防性腹股沟淋巴结清除术并不能提高5年生存率和降低复发率，Miles术后随访中发现腹股沟淋巴结转移时再行腹股沟淋巴结清除术亦可获得满意效果。所以现NCCN指南推荐肛管癌根治术后定期密切复查和随访，术后5年内每3-6个月进行一次腹股沟淋巴结触诊以及影像学检查，若证实有淋巴结转移，应及时作腹股沟淋巴结清除术。c.局部切除术：局部切除术可以是根治性的，也可以是姑息性的。NCCN指南中，对于原发瘤≤2cm，位置表浅未向深部侵袭、无任何转移迹象、病理证实细胞分化良好的Ⅰ期鳞状细胞癌，推荐采用局部切除术，切除范围至少应切除边缘外2.5cm的皮肤和部分肌肉，保留括约肌功能。姑息性局部切除还可适用于全身情况不能耐受经腹会阴联合切除术的病人，以及放化疗后有残留病灶者，有时也用于局部复发的病人。姑息性局部切除术目的以切除肉眼所见的病灶为主，术后常需加用放化疗。2）放疗和化疗：随着设备、技术的发展，理论研究的深入，观念的改变，在肛管癌的治疗措施中，放疗逐渐受到重视，并已取代传统手术治疗的首选地位。有学者主张加用化疗可以增敏，较少放疗剂量，且有全身治疗作用，消灭微小病灶。NCCN指南推荐的放化疗方案为：对于未发生转移的肛管癌，采用5-fu/卡培他滨+丝裂霉素，并配合放疗，放疗总量为45Gy/5周，照射范围包括腹股沟区，休息6周后再用外照射，增强剂量15Gy/6次或用放射核素192Ir进行组织间照射，总量25Gy；对于已发生转移的肛管癌，化疗方案采用顺铂+5-fu，。放疗总量为54-59Gy/6-7.5周。3）综合治疗：早期病人可以作局部切除加术后放化疗；T3、T4病人则可以手术为主，术前或术后加放化疗;不宜手术者则只行放化疗。4）肛管腺癌的治疗：肛管腺癌是起源肛腺的恶性肿瘤，发病率非常低，男性发病率高于女性，局部复发率及转移率要高于肛管鳞状细胞癌。治疗采用Miles手术联合术后放疗以及5-FU为基础的化疗，5年生存率大概为35%。预后：影响肛管癌预后的因素主要是肿瘤的分期，尤其是肿瘤浸润的深度对5年生存率有极大影响。T1、T2者5年生存率可达70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，肿瘤若侵犯肌肉或括约肌外软组织，术后复发率高达60%以上。区域淋巴结转移更是预后的不良因素，特别是腹股沟淋巴结与原发瘤同时发现，预后不良。肿瘤的分化程度与预后有关，分化好的无区域淋巴结转移者，5年生存率达75%;分化差又有区域淋巴结转移者仅为24%。组织学类型与预后亦明显相关，肛管癌大多是鳞状细胞癌，预后比腺癌、黑色素瘤好。综合治疗比单一治疗者预后好，国外联合放化疗为主的综合治疗后病人5年生存率提高到65%～80%，而单纯手术治疗仅45%～70%，综合治疗局部复发率比单纯手术治疗低20%左右。本文系王志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一位准备做肛门切除手术的年轻患者新年假还没结束，就有一位外地患者电话预约床位，还要希望尽快来做手术，因为发现直肠很低位置处长了一个肿瘤。电话里，家属已经做好不能保肛的思想准备，病人还很年轻，只要长远效果好就行。今天一上班，查看了他带来的病历资料，发现他的肿瘤确实很低，位于肛管内口处，肿块还不小。当时就在想如何安慰他，因为这个位置，这样大小的肿瘤，保肛已不可能了。谨慎起见，做直肠肛管肿瘤前，我们常规必须有明确的病理学诊断依据。因为没有看到病理报告，我们要求家属把当地医院取得病理检查切片借来会诊。病理报告结果是肛管鳞状细胞癌。 那么，需要改道在腹壁排便的大手术，不需要做了。因为，肛管鳞癌，一般放化疗的效果不比手术差，但肛门可以保留的。本文系蔡开琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【摘要】 中晚期胃肠道肿瘤单一治疗手段效果不理想，放疗作为胃肠道肿瘤综合治疗的重要组成部分．具有明确的临床价值。放疗可使肿瘤降期、提高手术切除率并保留器官功能．同时还能降低局部复发率和提高生存率。 精确放疗适形度好，能最大限度地提高放疗的准确性．使胃肠道肿瘤获得治疗剂量的同时保护正常组织、增加肿瘤控制率并减少并发症的发生。精确放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中发挥着越来越重要的作用。 【关键词】胃肠道肿瘤； 精确放疗； 综合治疗 在我国，大多数胃肠道肿瘤患者就诊时已是中晚期，单一治疗手段效果不理想，放疗作为胃肠道肿瘤综合治疗的重要组成部分，具有明确的临床价值。精确放疗能最大限度地提高放疗的准确性，使胃肠道肿瘤获得治疗剂量的同时保护正常组织，增加肿瘤控制率，减少并发症的发生。精确放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中发挥越来越重要的作用。一、放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中的应用 放疗作为胃肠道肿瘤的治疗手段，单独应用疗效差，联合化疗于术前、术中和术后应用，可降低局部复发率、提高患者生存率，还可与化疗联合作为部分胃肠肿瘤的根治性治疗手段。1．新辅助放疗：胃肠道肿瘤新辅助放疗可减小肿瘤负荷，提高手术切除率，降低局部复发。一项随机对照研究对比胃腺癌术前加或不加放疗的治疗效果显示，术前放疗显著提高手术切除率(89．5％比79．0％)和术后生存率(30％比20％){1}。RTOG9904研究术前放化疗治疗胃腺癌的结果显示，完全缓解率26％，D2切除率50％，凡切除率77％[2]。直肠癌术前放疗能够使肿瘤降期．增加手术切除率，提高保肛率，减轻小肠反应。CAO／ARO／AIO一94研究证实，直肠癌术前放化疗较术后放化疗的局部复发率低(6％比13％)，不良反应小(27％比40％)[33。其后续10年的随访结果仍显示，术前放化疗在降低局部复发率方面优于术后放化疗[4]。因此，新辅助放化疗后手术已成为Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的标准治疗模式。2．术中放疗： 胃肠道肿瘤手术过程中应用单次大剂量放疗对术中残存肿瘤或瘤床进行照射，主要用于补充外照射剂量，可提高局部控制率。Zhang等{5}比较进展期胃腺癌患者辅助放化疗加与不加术中放疗的疗效。研究显示，加术中放疗者5年局部控制率由35％提高至50％。Roeder等{6}分析243例局部直肠癌患者在综合治疗中加入术中放疗的疗效，发现5年局部控制率可达92％。3．术后放疗： 胃肠道肿瘤术后放疗可降低局部复发率，提高生存率。INT-0116研究证实，对于I B一Ⅳ期无远处转移的胃腺癌患者，与单纯手术相比，术后辅助放化疗可提高无病生存率(50％比4l％) 和3年总生存率(48％比31％)；后续的7年和11年长期随访结果均表明，术后辅助放化疗明显提高患者无病生存率和总生存率，从而，确立了术后放疗在胃癌综合治疗中的作用[7]。直肠癌Ⅲ期随机对照研究证明，术后放疗与单纯手术相比，提高了患者的局部控制率[8]。直肠癌术后放疗联合化疗，降低了肿瘤的局部复发率，能够提高患者无病生存率和总生存率[9]。因此，IB～Ⅳ期胃腺癌患者术后应行放化疗；Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者，若术前未行放化疗，则术后应行放化疗。4．根治性放疗： 对于直肠癌和肛管癌，手术创伤大．需腹部造瘘，术后患者生活质量差。 放化疗可作为部分直肠癌和肛管癌患者的根治性治疗手段，从而保留肛门功能。 Habr—Gama等[10]回顾性分析显示，265例低位直肠癌患者放化疗后，93例临床完全缓解者中71例未行手术治疗，22例接受手术切除。两组5年总生存率和无疾病生存率差异无统计学意义。该研究使放化疗作为直肠癌的根治性治疗手段成为可能。EORTC22861研究局部晚期肛管癌的结果显示。同步放化疗使患者完全缓解率达80％，3年局部控制率58％，3年生存率72％，保留了患者的肛门功能，避免了腹部造瘘[11]。从而确定了放化疗是肛管癌的根治治疗方法。5．姑息放疗： 部分晚期胃肠道肿瘤患者就诊时已无法手术切除．放疗可起到姑息减症、延长生存期和提高生活质量的作用。不能手术切除的胃癌患者，行同步放化疗。部分患者可获得很好的姑息减症效果[12]。不能切除的直肠癌患者，放疗剂量大于54 Gv，可减轻疼痛，减少远处转移率，提高生存率[13]。二、精确放疗技术的应用 虽然放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中发挥着重要的作用，但胃肠道周围有肝脏、肾脏、小肠、脊髓和膀胱等重要器官，普通放疗照射野大、反应重，部分患者不能坚持完成治疗，影响治疗效果。精确放疗在确保靶区达到处方剂量的同时。降低了正常组织的受照剂量，有利于对重要脏器的保护，减少急性和晚期的不良反应。胃肠道肿瘤精确放疗技术主要有两种：三维适形放疗(three dimensional conformalradiotherapy。3D．CRT)和调强适形放疗(intensity modulatedradiotherapy，IMRT)。3D—CRT照射野形状在三维空间与肿瘤的形状一致，明显降低周围正常组织照射量。IMRT与3D—CRT相比，有更高的靶区适形度和剂量均匀性．且IMRT能实现同时加量照射技术，缩短疗程。故IMRT在胃肠道肿瘤治疗的应用中有着特殊优势。1．胃癌的精确放疗： Soyfer等[14]比较胃癌术后3D-CRT计划与前后左右对穿野计划，3D-CRT计划中，正常组织受照体积显著减小，左肾平均受照剂量及左肾高于20 Gy的受照体积均明显下降，脊髓的最大受照剂量也明显下降。Boda-Heggemann等{15}比较了60例胃癌患者术后放化疗中IMRT和3D-CRT两种计划的剂量分布。IMRT组33例，3D-CRT组27例。两组患者的2年生存率分别为67％和37％。IMRT组左肾和右肾中位受照剂量以及脊髓最大受照剂量均明显下降。Chung等[16]比较IMRT和3D-CRT两种计划靶区的剂量分布及正常器官的受照剂量，IMRT的靶区适形度好于3D-CRT。肾脏平均受照剂量和高于20 Gy的受照体积无差异，但IMRT计划的肝脏平均受照剂量以及高于30 Gv和40 Gv的受照体积低于3D-CRT。2．直肠癌的精确放疗： 小肠是直肠癌放疗主要剂量限制器官，直肠癌常规放疗采用大野前后对穿或四野左右前后照射，肠管受照剂量大，Ⅲ级以上放射性肠炎的发生率可达21％～23％[17]。放射性肠炎的发生与剂量相关，后期可出现肠狭窄、肠穿孔及出血等不良反应，严重影响患者生活质量。3D-CRT能降低小肠受照剂量．Ⅲ一Ⅳ级小肠不良反应发生率约为5％。蔡勇等[18]比较直肠癌3D-CRT与盆腔常规放疗剂量，3D-CRT靶区适形度明显好于常规放疗，小肠、结肠、膀胱以及股骨头受照剂量及受照体积明显减小。3D-CRT比常规放疗更有效地保护了正常组织和器官。Guerrero等[19]研究显示，IMRT与常规或3D-CRT相比，45 Gy以上小肠受照体积降低64％。Arbea等[20]研究显示，局部进展期直肠癌IMRT较3D-CRT适形度更好，小肠和膀胱高于40 Gv的体积明显减小，而5 Gv的受照体积IMRT略高于3D-CRT。3．肛管癌的精确放疗： 肛管癌放疗照射区域的照射深度不同，Ⅲ～Ⅳ级不良反应大，精确放疗可使不同区域得到合理的剂量分布，可减少Ⅲ～Ⅳ级不良反应。Vuong等[21]研究适形放疗在肛管癌的作用，30例T2～T4期患者，放疗54 Gy／30次，3D-CRT靶区剂量分布显著优于常规计划。适形放疗者无一例因皮肤或其他不良反应而中断治疗，骨髓和小肠的不良反应发生率明显下降。RTOG98—11研究比较3D-CRT和IMRT治疗肛管癌的皮肤反应．3D-CRT计划Ⅲ～Ⅳ级皮肤不良反应发生率为43％和5％．IMRT计划m～1v级皮肤不良反应发生率为38％和0，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗有效性和局部控制率没有明显降低[22]。4．胃肠道肿瘤肝转移灶的精确放疗： 胃肠道肿瘤肝转移发生率高，精确放疗为肝转移患者提供了新的治疗选择。常规放疗肝照射野大，容易发生放射性肝炎，精确放疗使部分肝脏照射成为可能。Robertson等[23]采用3D-CRT治疗不能切除的肝转移灶，50％有治疗反应，中位生存期达到20个月，没有明显放射性肝炎的发生，局部控制率与受照剂量相关。三、胃肠道肿瘤精确放疗的发展 精确治疗的目的是精确定位、精确计划和精确施照，其靶区高度适形，靶区与周围组织剂量跌落快；若靶区不准确，治疗将不能达到预期效果。诸多因素影响胃肠道肿瘤精确放疗的准确性。一些新技术的发展，使得精确放疗更加准确。1．定位技术的发展： 呼吸运动可导致胃癌靶区和正常组织位移．主动呼吸和呼吸门控技术能够减小呼吸运动的影响[24]。胃为空腔器官，胃内充盈物的量可引起胃体积及位置的变化．从而造成靶区位移，在放疗前尽量保证相同的食物和水摄入量，真空气垫固定等可减小摆位误差。在直肠癌及肛管癌放疗时，膀胱充盈状态能引起膀胱及相邻器官位置的运动，也明显影响靶区的变化及小肠受照剂量[25]。使用盆腔固定器、俯卧位和保持膀胱相同充盈状态，能明显减少小肠受照体积和受照剂量，且减少摆位误差。2．靶区的勾画： 靶区准确是精确治疗的前提。腔内超声检测胃癌T分期准确度达92％，局部淋巴结分期准确度达95％[26]。检测直肠癌浸润深度敏感性高达94％．预测淋巴结转移灵敏度67％[27]。影像学的发展更加准确地确定肿瘤侵犯范围，提高了靶区勾画的精确性。PET-CT的发展，使生物靶区的勾画成为可能，生物靶区反映肿瘤区域内的放疗敏感性差异和正常组织的敏感性差异，从而使精确放疗个体化，有望进一步提高疗效。3．图像引导的放射治疗(image—guided radiationtherapy，IGRT)： IGRT将放射治疗机与成像设备结合在一起．治疗时采集有关的图像信息，确定治疗靶区和重要结构的位置和运动情况，从而达到实时监测肿瘤的目的。根据器官位置的变化，调整治疗条件．使照射野紧紧“追逐”靶区，使之做到真正意义上的精确治疗。IGRT能提高直肠癌放疗疗效，降低不良反应[28]。但其作用还需大规模临床研究证实。总之，胃肠道肿瘤术前放化疗可使肿瘤降期，提高手术切除率，保留器官功能以提高生活质量。术中放疗可提高局部控制率。术后放化疗可降低局部复发率，提高生存率．对肛管癌和部分直肠癌还可行根治性治疗。但由于胃肠道肿瘤周围存在小肠、肝脏、肾脏等剂量限制器官，部分患者出现严重放疗反应，甚至危及生命．限制了放疗的应用。精确放疗适形度优于普通放疗。能降低正常组织受照体积和受照剂量，不影响治疗效果，大部分患者能够完成治疗。所以，精确放疗在胃肠道肿瘤中的应用越来越受到重视。胃肠道肿瘤照射野不规则，IMRT与3D—CRT相比，靶区适形度更佳，正常组织受照剂量更低，建议行IMRT放疗。在放疗过程中，靶区的位移导致肿瘤漏照和正常组织受照剂量增加，呼吸门控技术减少呼吸运动造成的靶区位移．影像学的发展使得靶区勾画更加准确。影像引导放疗使射野追逐靶区。放射治疗更加精确。胃肠道肿瘤精确放疗仍面对众多争议及挑战。放疗的最佳分割方式?剂量?胃癌术前放疗与术后放疗哪一种疗效更佳?精确放疗能够更好地保护正常组织，但能否在结肠癌综合治疗中发挥重要的作用?与精确放疗联合的最佳化疗方案?精确放疗与分子靶向药物的联合?如何使放疗更加个体化?若能解决以上问题，精确放疗必将在胃肠道综合治疗中发挥更加重要的作用。

肛管癌指直肠齿状线以下到肛门开口部的肿瘤。直肠癌指直肠齿状线以上到直肠与乙状结肠交界部的癌肿，在结直肠癌中发病率约占60-70％。1.便血：占88％，病灶位置低，主要表现为便血和大便习惯改变。便血可为鲜血或暗红色血液，与大便不混。常出现黏液血便，便意频繁，排便不尽等里急后重感，易与菌痢相混淆。2.大便习惯改变：癌灶刺激肠道而至肠功能紊乱，大便次数增多。大便形状改变。3.癌灶侵犯周围脏器出现的表现：肿瘤侵及骶丛神经时可引起剧痛；侵犯膀胱可出现尿急、尿痛、排尿不畅、血尿等症状；女性侵犯阴道，出现阴道直肠瘘时，阴道内出现血性分泌物、粪便等4.晚期结直肠癌可出现乏力、体重减轻、腹水、癌性发热等当病理类型为类癌时，也可出现类癌综合征。表现为皮肤潮红、腹泻、哮喘、指间关节痛、精神失常等，主要由于类癌细胞产生五羟色胺、缓激肽、组织胺、儿茶酚胺等引起。本文系申淑景医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、疼痛：1. 手术后伤口会相当疼痛，约一周后才会渐渐减轻。2. 若疼痛无法忍受，按医嘱口服或注射止痛药，不必强忍，以免影响休息。3. 可采侧卧或俯卧以减轻肛门伤口受压迫。4. 不要穿紧身内裤。不要久坐。二、饮食：勿食刺激食物，多喝水，以利大便通畅，养成每天排便习惯。三、排便：可应用大便软化剂，保持大便次数且质软，减少对伤口刺激。四、伤口的护理：1. 肛门手术通常不缝合或采用不完全缝合，以便使渗出物容易流出，故手术后几天会有渗血及分泌物，不必在意，建议用卫生巾敷垫。2. 肛门伤口易被粪便或细菌污染，因此手术后第二天开始施行温水坐浴。3.伤口的愈合需要时间，肛瘘等创面一般完全愈合可能需要6-8周，请勿担忧。坐浴目的： (1) 增加肛门周围血液循环。 (2) 缓解伤口疼痛。排便后坐浴，促进伤口愈合。方法：（1） 准备一个较大的脸盆，注入八分满的温水。（2） 坐浴时尽量将双腿张开，使伤口完全浸泡于水中约15~20分钟。（3） 坐浴后用卫生纸拭干后垫上棉垫（可用卫生棉代替）。（4） 早晚各一次及排便后施行直至伤口愈合为止。（5） 每次坐浴约8-10分钟，每天坐浴3-4次，解完便后一定要坐浴，坐浴的水温以不烫手为原则。（和洗澡时的水温相同）3、如出院需用药膏，以每日2-3次为原则；解便后坐浴完抹药膏，有栓剂者纳入肛门，每日1-2次，手术后第二日开始应用。4．避免坐或站立过久，勿骑摩托车及长途坐车。五、注意事项：1、手术后一周请至门诊复查2、大便少量带血属正常现象，如出现大量出血，请至我院急诊处理。

肛管癌是一种较少见的恶性肿瘤，2007年美国有4 650例新发的肛管癌患者，约占消化道肿瘤的1.7%，其中690例患者死于本病[1]，国内统计资料不详。肛管癌与结肠癌、直肠癌等高发病率的消化道恶性肿瘤相比，前者往往不被临床医生重视。在过去，临床医生施行根治性手术来治疗肛管癌患者，主要是腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection, APR）。然而在近30年里，肛管癌治疗方式的选择被重新评估，联合放化疗已经毫无疑问地成为肛管癌治疗的首选方法，外科手术通常作为常规综合治疗无效或疾病复发的解救手术[2]。一、肛管癌的病因学肛管癌曾一直被认为与痔、肛瘘、肛裂等良性疾病有关，近10年的研究表明，尽管上述疾病与肛管癌有着潜在的联系，但与肛管癌的发病并没有直接关系，肛管癌的发生与其他多种因素有关 。1. 人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染:流行病学和分子生物学研究显示，HPV感染是肛管癌最重要的致病因素。Frisch等[3]调查了386例肛管癌患者，发现女性患者（浸润癌）HPV阳性率高达90%，男性患者（浸润癌）阳性率为63%。Daling等[4]检测了262例肛管癌组织，其中87.9%的癌组织中可以检测出HPV的DNA，男、女比例并无明显差异。在HPV的80多种亚型中，HPV–16与肛管癌的关系最密切。HPV感染过渡到肿瘤发生的确切机制还不清楚，但 HPV感染和轻/重度肛管鳞状上皮内病变有关。2.免疫抑制患者在器官移植后长期应用免疫抑制药物，全身多部位都面临着患鳞状细胞癌的危险，这种免疫抑制状态和持续性HIV感染相似。有研究显示肾移植后肛管癌的发病率升高了100倍,使用皮质类固醇药物的人群肛管癌的发病率升高，在有肛门性交史的男性人群中尤其显著[5]。3.性行为一些流行病学调查已经揭示了性行为与肛管癌发病率之间的关系。Daling等[6]在早期（1978～1985）的一项调查中以结肠癌作为对照，女性肛管癌患者伴有生殖器疣或者HPV感染或者沙眼衣原体感染更加常见，男性肛管癌患者多数为持续未婚者或者有肛门性交史者。丹麦癌症登记局的统计资料显示既往有宫颈癌或者宫颈上皮内瘤变病史的患者以后患肛管癌的几率是患有胃癌或结肠癌的3～5倍[7]。4.HIV感染HIV感染通常同时伴有多种HPV亚型感染，而且多数患者有HPV相关的鳞状上皮内病变。不考虑性活动的影响，HIV阳性患者感染HPV的风险是正常人的2～6倍。尽管HIV感染会增加HPV的感染几率，但目前仍不清楚HIV感染是否会直接导致肛管癌的发生。二、肛管癌的临床表现及分期1.临床表现大约有一半的患者有出血的症状，并且伴有疼痛，但常被认为是痔而延误诊断。较大的肿瘤会影响肛门括约肌的功能，表现为肛门失禁。临床检查几乎都可以发现肿物，最常见的是基底凹陷、边缘隆起的溃疡型肿物。影像学检查对于了解肿瘤的侵犯情况、区域淋巴结转移及远处转移的情况有很大帮助，最常用的是腹部和盆腔的CT检查， PET-CT扫描能够更加敏感地发现淋巴结转移，早期发现淋巴结转移对于分期及放疗剂量的选择有着重要意义。前瞻性研究显示，FDG-PET是早期预测肛管癌治疗效果及预后的敏感方法[8]。2.临床分期美国癌症分期联合委员会（American Joint Committee on Cancer Staging, AJCC）和国际防癌联盟（International Union against Cancer, UICC）关于肛管癌的最新TNM分期系统和肠道其他肿瘤的TNM分期不同，肛管癌分期中T采用的是肿瘤的大小而不是肿瘤浸润的深度，因为肛管癌肿瘤组织的大小是决定预后的重要因素。直径＜2cm的患者（T1～2）5年生存率为80%，而直径＞5cm的患者（T3～4）5年生存率低于20%[9]。三、肛管癌的治疗1.放化疗联合治疗Moertel等[10]在1969年首先提出了CRT疗法的概念，并用于治疗无法手术切除的胃肠道恶性肿瘤。1974年美国Wayne州立大学的Nigro等[11]率先报道了CRT疗法治疗肛管癌的研究，该研究小组在手术前对3例肛管癌患者进行辅助治疗，包括持续输注5-氟尿嘧啶（5-FU）和丝裂霉素C（mitomycin-C，MMC），同时联合中等放射剂量（30Gy）外照射治疗（external beam therapy），术后病理检查发现肿瘤已达到病理完全缓解。这个令人鼓舞的研究结果使得CRT成为肛管癌术前的辅助治疗方法，但在随后的研究中发现CRT治疗后，许多的肛管癌术后病理组织中并没有找到肿瘤细胞，那么CRT治疗后有没有必要常规进行根治性手术？针对这个问题，欧洲癌症治疗研究组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）和英国癌症研究调查委员会（United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR）进行了两项大型的三期随机对照试验，对CRT进行了科学的评估，从而确立了CRT为治疗肛管癌的首选方法。现在，被大多数学者广泛接受的CRT标准方案是连续放疗（45Gy）同时联合2个周期的5-FU（W1，W5）和MMC（D1，D29）持续输注。对于T3～4期患者，建议追加照射（5.4Gy～9.0Gy）[12]。2008年发布的美国国家癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肛管癌治疗指南中，对于潜在微观病变（microscopic disease）的区域，如腹股沟及盆腔淋巴结，推荐放疗剂量为36Gy～40Gy。对于分期为T1～2、N0的患者，推荐放疗剂量为45Gy～59Gy。分期达到T3～4、N0或者T任何但有淋巴结转移的患者，推荐放疗剂量为55Gy～59Gy。在第1周和第5周至少进行2个循环的化疗（5-FU和MMC）。2.外科手术治疗在80年代中期之前，外科手术曾被认为是治疗肛管癌的标准方法，术式主要是腹会阴联合切除术（APR），伴或不伴腹股沟淋巴结清扫。APR术后5年生存率在40%～70%之间，手术死亡率大致为2.5%～5%，对于较大的肿瘤和淋巴结存在转移的患者效果较差[13]。外科手术现已不是肛管癌的首选治疗措施，但其在肛管癌的诊疗工作中仍担负着重要的角色。3.肛管腺癌的治疗肛管腺癌是起源肛腺的恶性肿瘤，发病率非常低，男性发病率高于女性，局部复发率及转移率要高于肛管鳞状细胞癌。从生物学行为看肛管腺癌更加接近直肠癌，分期系统也和直肠癌相同。治疗采用APR手术联合术后放疗以及5-FU为基础的化疗，5年生存率大概为35%。4.肛管癌远处转移的治疗在CRT治疗后肛管癌的远处转移率在10%～17%之间，最常见的转移器官为肺脏，发生远处转移后5年生存率约18%。关于治疗肛管癌远处转移的药物研究较少，通常应用的药物包括5-FU和卡铂，还可以应用如阿霉素、司莫司汀等治疗其他恶性肿瘤的药物。四、肛管癌治疗新进展（1）三维适形放疗（three-dimensional conformal radiation therapy ，3D-CRT）3D-CRT最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，使得放疗更加精确，而且放疗剂量可以更好地集中在肿瘤上，正常组织受量显著减少。Vuong等[14]对比了接受常规放疗和3D-CRT治疗的两组患者，3D-CRT组的局部控制率、不再复发率以及总体生存率明显优于常规放疗组，并且毒性反应发生率较低。（2）调强放疗（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）IMRT作为本世纪初放疗技术的主流，放疗的适形性和对正常器官和组织的保护比3D-CRT更好。这样能够在不增加正常组织受量，不增加放疗并发症的情况下，实施剂量递增，从而得到更高的肿瘤局部控制率。肛管周围有着众多重要的正常组织，如贮存着大量骨髓的腰椎，放疗还会加重化疗引起的骨髓抑制，因此IMRT非常适合于肛管癌的治疗。Menkarios等[15]比较了IMRT和3D-CRT 在肛管癌患者中的治疗情况，IMRT能够更好地保护髂骨骨髓等重要组织。近期公布的一项多中心研究的初步结果也显示出IMRT联合化疗在肛管癌治疗方面的优势，目前正在进行的一项二期临床试验（RTOG 0529）将评估IMRT联合5-FU、MMC化疗治疗肛管癌。（3）新型化疗方案的研究目前英美两国正分别进行三项二期临床试验，其中英国（national research cancer network）和伦敦大学合作进行2项研究：ACTⅡ和EXTRA。ACTⅡ始于2001年，是现在规模最大的肛管癌临床试验，目的是评估CRT治疗后维持化疗（辅助化疗）的作用，原计划纳入600例患者，目前已将样本量扩大至950例，预计2008年秋季结束。EXTRA是比较希罗达（Xeloda）联合MMC化疗与常规化疗的CR率及毒性反应，初期结果较乐观。另外一个备受关注的抗肿瘤药物是奥沙利铂（Eloxatin），该药被用于治疗转移性直肠和结肠癌患者，美国M.D Anderson癌症中心进行的临床试验应用希罗达加奥沙利铂化疗联合放疗治疗肛管癌患者（分期Ⅱ～ⅢB），观察患者的毒性反应、完全缓解率、局部控制率以及整体生存率等指标。五、结语为了达到最佳的疗效和最小的毒性作用，临床随机对照试验在不断的开展，新型抗肿瘤药物也相继被应用于肛管癌的治疗。现代分子生物学为肛管癌的治疗提供了新的思路，在肛管癌组织中已观察到表皮生长因子受体的强表达，分子靶向药物在肛管癌治疗中的作用还需要临床试验的验证[15]。参考文献1.Jemal A, Siegel R, Ward E,et al. 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因为我们身体内不正常的基因分化，而丢失其控制正常的细胞正常生长发育的能力，从而引起一系列相关疾病—癌症。随着癌症的生长，他们侵犯周围的组织，也可能通过血管和淋巴通道扩散到我们身体的其它器官组织(称为转移)。我们可将肿瘤分为良性与恶性，它们都生长在我们体内，良性肿瘤一般不扩散，但恶性肿瘤在我们体内是有扩散、向深层侵犯的能力的。 肛门癌发生于肛门开口的周围，或者发生在肛管和直肠相连接处以下的区域内。大多数的肛门癌是麟状细胞癌，来源于皮肤表层细胞。少部分则为泄殖腔原癌，其主要来源为肛管上部的黏膜细胞。虽然还有其它类型的癌症发生在此区域，但这两种是较常见的种类。它们的临床表现和治疗方式也基本相似。当肛门部表面有恶性肿瘤，但不侵犯深层组织结构时，这种状态称为鲍温病。肛门癌常见吗? 肛门癌其实很少见。他仅仅占所有的消化道癌症的百分之二。在美国每年大约会有3400位患者被诊断出肛门癌，而约有500人因为肛门癌而死亡。相对而言，美国每年可诊断约140000直肠癌新病患，而因为直肠癌死亡的人数每年大约有50000人之多。哪些人处于肛门癌危险因子中? 我们无法确定造成肛门癌的明确原因，但我们清楚某些危险因子和肛门癌相关。随着危险因子的增多而患肛门癌的机率也大大升高。年龄：超过50岁的中年人群。 1.肛门疣：感染过人类乳突病毒而引起湿疣的患者，而得到肛门癌的机率也大大提高。 2.肛交行为：参与肛交也是肛门癌的危险人群。 3.免疫力不全的人：不完整的免疫系统，如接受移植的病患须服用免疫抑制药物抑制正常免疫系统。而艾滋病患者也是肛门癌危险人群。 4.长期肛门发炎的患者：长期处于肛瘘或者是开放性的伤口患者也有一定危险因素。 5.盆腔放射治疗：因为直肠癌、前列腺癌、膀胱、子宫癌而须接受盆腔放射治疗的患者。肛门癌能预防吗? 极少数的肿瘤能够完全预防，但是借着减少危险因素，以及密切随访，将会大大减少癌症的发生。 避免肛交和HIV、HPV的感染，并且无论在任何性接触时使用保险套。虽然保险套无法完全消灭所有的感染因子，但却减少了许多致病因素。而停止吸烟不但可减少肛门癌的发生，相对也减少其它种类癌症的发生。肛门癌有哪些体征呢? 肛门癌其实可以很早期发现，在整个消化道中肛门癌是医师最容易触诊和视诊的部位。肛门癌常表现出的体征有： 1.肛门口出血 2.在肛门开口处常有异物感 3.肛门区域有疼痛感觉 4.持续性或反复复发的肛门搔痒症状 5.大便习惯的改变 和大便形状变细 6.肛门口常出现分泌物 7.肛门腹股沟区域淋巴结的肿胀 这些症状也有可能出现在痔疮等疾病中，而且你有可能忽视它。一旦你有这些症状出现时，最好咨询您的医师。如何去诊断肛门癌? 肛门癌的早期诊断、早期治疗是关键，密切随访，肛门指检的定期追踪将能提早发现肛门、直肠的异常问题。针对50岁以上人群规则定期筛检项目包含肛直肠指检、大便常规检查、和纤维内视镜检查等等。如何治疗肛门癌? 对大多数肛门癌患者而言治疗效果都相对满意，治疗方式有： 1.手术：将肿瘤切除 2.放射线治疗：利用高剂量放射线杀伤癌症细胞 3.化学治疗：利用化学药物杀伤癌症细胞 目前针对大多数肛门癌的治疗主张以放射疗法加上化疗的结合方式进行。如肿瘤较大，可作切除后转移皮瓣修补。而针对少数早期肿瘤则以手术局部切除为主。您需要作一个大肠切除术吗?大多数肛门癌患者是不需要做大肠切除术的。但针对复发患者或对放化疗无反应之病患。一个腹会阴切除肛门和直肠的手术是需要的。肛门癌术后的注意事项随访是评估手术后结果和有无复发的重要方式。早期发现肿瘤并且早期治疗对大多数肛门癌的患者都会有很好的疗效。一个有经验的外科医师在密切随访下对病人进行完整的检查评估是相当重要的。而您也应该即刻记录你的不适体征和任何异常并适时和医师进行交流沟通。总结肛门癌并非消化道的常见癌症。相对于其它癌症如果能早期诊断，其存活率是很高的。大多数肛门癌对放化疗综合治疗效果都不错，即使对复发后肿瘤的治疗也是相当成功。而当您一旦出现不适体征时，即应该密切随访，作常规筛查，并应咨询结直肠外科医师。本文系罗成华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。