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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 典型病例一天，蔡先生手摸到肛门旁边长出一个小肿块，不痛不痒，自以为是“上火”冒出来的“热疖子”，没事就用手抠抠，抠破后拿金霉素药膏涂涂，抠掉后又长，就这样反反复复持续了三四年。蔡先生一直没有重视。直到一月前，“热疖子”发展到已经堵住肛门口无法正常排便，这才来到我院就诊。外观检查肛旁见一510cm菜花样肿物，表面覆盖白色污秽苔，触之无痛。直肠指诊未及肿物，退出指套无血迹。两侧腹股沟未及肿大淋巴结。实验室检查CEA1.19ng/mL,CA19-99.38U/mL,鳞状上皮细胞癌抗原6.28ng/MlECT：全身骨骼显像未见明显肿瘤转移性病变。医学科影像肛门右旁占位，考虑MT可能。病理分析活检病理：（肛旁肿物）鳞状细胞癌。治疗方案：傅传刚教授组织全科进行病例讨论，新辅助放化疗联合进行是治疗肛周鳞状细胞癌的首选方案。但由于蔡先生延误治疗时期太长，导致肿瘤较大。局切意义不大，治标不治本，最终决定先行新辅助放化疗，如果放化疗后有肿瘤残余，还需二期手术，届时肛门可能保不住。现蔡先生正如期接受放化疗治疗，目前情况良好，随诊观察中。什么是肛周癌？肛周癌是指发生于肛门周围的恶性肿瘤。鳞状细胞癌多发生于肛管及肛门周围，由肛管和肛门周围鳞状上皮发生，常因肛瘘、痔、手术瘢痕、及潜毛囊肿长期慢性刺激损伤引起。肛周癌发病率较低，属不常见疾病，其好发于男性。肛周癌临床表现：早期肛缘有一肿物，生长缓慢，常有不适和瘙痒。随着病情的发展肿物侵犯到括约肌或肛管则出现疼痛。较大的肿块常合并溃疡形成，出现疼痛及出血，如合并溃疡形成且边缘凸起需作病理检查以明确诊断。哪些人容易患肛周癌?某些性行为:G交行为患有肛瘘、痔疮、化脓性汗腺炎、肛门尖锐湿疣等疾病(HPV)感染者:是肛门癌的最强危险因素免疫功能底下(HIV)感染者，易患该疾病肛周长期存在炎症疾病中老年男性治疗方法肛周癌主要的治疗法为放疗和化疗，有时需要外科手术。治疗方案及其效果取决于肿瘤的类别、分期和患者自身的健康状况。若肿瘤较小，仅侵犯到皮下或括约肌、外括约肌，则通过局部切除可能达到根治。若为鳞癌，且肿瘤较大，可采取放疗；不能进行局部切除，且无腹股沟淋巴结转移，可酌情采用腹会阴联合切除，以达到根治目的。若肿瘤的恶性程度较高，如为恶性黑色素瘤，则治愈可能性较小，但仍建议在医生指导下积极进行放疗、化疗、物理治疗等，以延长寿命。总结：傅传刚教授表示：日常生活中，如果身体出现了不该长出的肿物，要及时前往医院就诊，不要因为长在隐私部位羞于就诊，也不要盲目自行滥用药。要明确病因，在专科医生指导下合理科学治疗。即使发现了肛周癌，也不要过分恐慌，早期的肛周癌治愈率是比较高的，切记不要像蔡先生一样拖太久，延误病情。2022年01月25日
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杨孟选主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 肛周Paget病又名肛门周围湿疹样癌，是一种极少见的上皮内腺癌，误诊率很高，属乳腺外Paget病。损害特征为边界清楚的湿疹样斑伴有顽固性瘙痒。本病好发于老年人，无明显性别差异，起病慢，病程长。 病因 组织学起源存有争议，目前有3种假说：肛周表皮Paget细胞由深层癌转移而来；Paget细胞发源于肛周表皮；Paget细胞可能由一种未知的致癌因子作用于上皮、大汗腺或直肠肠腺而产生。 临床表现 1.本病起病慢，病史长，出现症状到确诊平均4年，常误诊为肛周湿疹、痔疮、肛裂。 2.病变起初为肛周丘疹，或鳞屑状红斑，或灰红色隆起性斑块，皮肤脱屑，类似湿疹。以后形成溃疡、边缘高起、界线清楚、表面有黏液样黄色渗出，可结成黄痂。溃疡长期不愈有灼痛感或出血。 3.肛周顽固性瘙痒是最主要的症状。局部用皮质类固醇药物症状不缓解。随之肛门有灼痛、出血或肛门直肠出现肿块等。 4.病变向邻近脏器或淋巴结转移，向上累及肛管、直肠，可发生肛管直肠癌，累及尿道、子宫，易发生尿道癌或子宫癌。该病还可转移到肝、脑、骨、膀胱、前列腺及肾上腺等部位。 检查 对于长期不愈的肛周湿疹患者应进行活检，提高对本病的诊断水平。 诊断 1.好发于中老年人，男女都可发生。 2.起病慢，病史长。 3.肛周顽固性瘙痒及少量渗液。 4.病变为肛周皮肤粗糙增厚或少量淡灰色丘疹，直至出现进行性红斑湿疹样改变。 5.该病的确诊主要根据组织病理学检查，其特征为表皮内有分散或成群的大而深染的异常细胞(Paget细胞)。 鉴别诊断 1.肛周湿疹 外观与本病相似，但发作呈间歇性，局部应用皮质类固醇可以缓解瘙痒症状，活检找不到Paget细胞。 2.肛周Bowen病 为肛周皮肤内鳞状细胞癌，过碘酸希夫反应（PAS反应）呈阴性，活检可以鉴别。 3.肛周基底细胞癌 多发生在肛缘，生长缓慢。显微镜下可见不同程度角化，中心有钙化，细胞核大、胞浆少。 4.表浅真菌感染 股癣蔓延到肛周，皮肤损害类似本病，局部应用皮质类固醇治疗症状不缓解，但抗真菌治疗有效，刮屑行镜检可以找到菌丝或孢子。 治疗 1.手术切除：手术切除包括肿瘤基底的深筋膜和肿瘤周围＞1cm的正常组织切除。如合并肛管直肠腺癌者应作腹会阴联合直肠癌根治术（Mile′s根治术）。术后3周进行化学治疗。 2.非手术治疗：合并直肠癌、尿道癌、子宫颈癌晚期无法切除或术后复发不愿再手术，高龄、并发症多、有手术禁忌者，可用放射治疗或化学治疗加内分泌治疗。2022年12月31日544
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 什么是肛管癌？症状表现有哪些？肛管癌是一种相对少见的恶性肿瘤，是发生在肛管部位的肿瘤，早期因症状无特异性，容易和痔疮、肛瘘混淆，较易误诊。 肛管癌可出现大便习惯改变、排便次数多、排便困难等，有时可在肛周摸到肿物，或者硬块，或者肛周肿物溃破后，出现便血、黏液血便，肛周有恶臭味，到了晚期，肿瘤转移到肝肺或骨骼，患者会出现消瘦、贫血、心慌、乏力、干咳等症状。 另外，肛门癌也会出现肛门疼痛不适，有时可伴有分泌物，引起肛周皮肤瘙痒，伴有腥臭味，也可出现腹股沟淋巴结肿大，呈多个、质韧伴有疼痛。 大多数情况，患者会因肛门、排便异常不适就诊，通过直肠指诊、肛门CT、磁共振、病理活检来明确。 肛管癌是直肠癌吗？要切除肛门吗？肛管癌和直肠癌不是一回事，但从发生部位来说，就是不一样的。 另外，肛管癌和直肠癌转移方向也有差异，肛管癌是向腹股沟淋巴结转移，之后转移到其他部位，直肠癌是从腹腔淋巴结转移，之后转移到肝肺等部位。 临床上，大多数肛管癌处于进展期，需要切除肛门，然后做一个永久性肠造口，当然，如果是肛管癌早期，可局部切除，之后再配合放化疗，肿物会缩小，有一定几率可以保留肛门。 但是，需注意术后需要定期随访复查，尤其是放疗保肛的患者，存在一定的复发风险。 如何有效预防肛管癌？目前对于肛管癌的发病因素暂不明确，多和饮食、环境、遗传等有关，可能和肛瘘、肛门尖锐湿疣、肛门白斑、HPV感染、HIV感染、多名性伴侣、肛交、克罗恩病等有关，预防需要从这几方面着手。 1、尽量戒烟酒，勿吸毒。 2、平时要尽量避免不安全性行为，减少性伴侣人数。 3、对于无高危因素的人群，尽量接种HPV疫苗。 4、平时也要保持规律生活，适当运动，控制体重，对于中老年人来说，可进行比较和缓的运动，也要避免久坐，适当起身活动。 5、对于有痔疮、肛裂、肛瘘、肛门尖锐湿疣、肛门白斑等人群，要积极治疗，避免病变发展刺激肛门。 6、饮食方面要尽量多吃蔬菜水果、以及粗纤维食物，少吃太辣、油炸、高脂肪食物，平时也要多喝水，保持大便通畅。 7、如果患者有HPV感染，或者是相关癌症史，如子宫颈癌、外阴癌等，要积极遵医嘱治疗，平时也要养成良好的饮食、生活习惯。2021年09月25日2511
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王俊主治医师 江苏省第二中医院 肛肠科 近日我科收治了一例Paget病，又名湿疹样癌，是一种罕见的疾病。仔细询问了病史，患者2019年下半年就开始出现肛门部瘙痒，自觉症状较轻，自行用了一些外用消炎药涂擦，但效果欠佳，自己也没有在意，3个月后患者肛门部开始出现疼痛、分泌物溢出，瘙痒更加严重，肛门部开始瘘管样改变，当地医院考虑湿疹及肛瘘，4月8日至我科就诊，活检病理提示粘膜组织表皮见异形粘液细胞，间质浸润，考虑恶性上皮性肿瘤（Paget病）。肛周佩吉特病很少见，文献报道的病例少于200例。最常见的临床症状为顽固性的瘙痒，局部溃疡、分泌物，偶有出血和疼痛。局部皮损表现为边界清楚的局限性红色或灰白色隆起斑块，表面结痂或脱屑，呈湿疹样改变，1/3的患者可侵犯全部肛管上皮。主要与鲍文病、尖锐湿疣、肛周湿疹，以及鳞状细胞癌等通过病理来鉴别。文献报道的复发率37%-100%。多数患者复发再次性广泛扩大切除能取得较好的结果，部分慢性复发者，可以通过口服维甲酸或阿维A酯控制。治疗方面：依据病变侵犯的深度治疗Ⅰ期. 没有浸润癌的肛周病变:局部扩大切除；ⅡA期. 具有潜在恶性的肛周病变：局部扩大切除；ⅡA期.局部病变+相关的肛管直肠浸润癌：腹会阴联合切除术；Ⅲ期. 癌肿局部淋巴结转移：腹会阴联合切除术+放化疗，需要的局部淋巴结清扫术Ⅳ期. 远处转移：标准的减瘤手术。该患者结合磁共振、直肠三维超声等检查，没有浸润癌，因此行局部扩大切除+S型皮瓣转移术+VSD负压引流术，术后抗感染，肠外营养支持，控制大便，目前恢复良好。以下是我们手术的几张图片，仅供参考。局部切除需注意以下几点：①由于此病可以通过皮肤进行扩散，因此在进行局部切除时一定要保证至少2cm切缘，而且在术中应送快速病理检查，通常在病变外周1cm取4个方向的组织进行病理活检，以确保没有残留。另外在切除时应切除一定的皮下组织，但是在肛管部位进行切除时应尽量保留内括约肌，以防术后发生肛门失禁。②术前一定要充分考虑患者年龄、肥胖、肛周皮肤松弛度等情况，从而决定皮瓣的直径，一般是切除病灶的1.5倍。皮瓣的前方应略薄于后方。如果在进行转移时皮瓣张力过高，可以在皮瓣的后侧作一减压切口。术后皮瓣下可放置一引流管作引流以减少积液的发生，如果发生积液可在皮瓣中间作切口引流。③应尽量修复肛管处皮肤，减少张力以减少术后黏膜外翻和肛门失禁。局部扩大切除后的患者常合并肛门狭窄，在术后对患者应进行随访，如果发现肛门狭窄需要进行扩肛治疗。对于医生来讲，该病罕见，可能一辈子也遇不到这样的病例，没有把握的时候，千万不要妄加诊断，病理学检查是诊断的惟一标准。同样对于患者而言，出现症状一定要及时就医，不可胡乱用药。再次重申“肛门湿疹要警惕湿疹样癌！！！”2020年04月30日4786
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 肛管癌是指起源于肛管或主要位于肛管的恶性肿瘤，肛管和肛管周围肿瘤在临床上较为少见，在结、直肠肿瘤中所占的比例不足2%。 肛管癌好发于中老年，发病率女性略高于男性；临床症状以便血和疼痛为主。局部可累及阴道、直肠、前列腺、尿道和周围软组织；淋巴转移为肛管癌的重要转移方式，一般最先发生于腹股沟淋巴结。 早期诊断主要依靠肛管、直肠指检及活检。肛管内超声、MRI有助于术前分期、指导治疗方案的选择以及评估预后。治疗：1） 手术治疗：a.经腹会阴联合切除术（Miles术）：随着近年来放疗、化疗对肛管癌治疗的效果获得肯定，扩大的Miles术不再被作为首选治疗方式，特别是早期肛管癌，手术治疗作为辅助治疗施行。但对于临床分期为T3、T4期肛管癌，NCCN指南仍推荐以Miles术为主，术前或术后加以放化疗。b.腹股沟淋巴结清除术：肛管癌向下方的淋巴转移第一站到达腹股沟淋巴结，转移率为8.2%～40.5%。近年认识已趋一致，预防性腹股沟淋巴结清除术并不能提高5年生存率和降低复发率，Miles术后随访中发现腹股沟淋巴结转移时再行腹股沟淋巴结清除术亦可获得满意效果。所以现NCCN指南推荐肛管癌根治术后定期密切复查和随访，术后5年内每3-6个月进行一次腹股沟淋巴结触诊以及影像学检查，若证实有淋巴结转移，应及时作腹股沟淋巴结清除术。c.局部切除术：局部切除术可以是根治性的，也可以是姑息性的。NCCN指南中，对于原发瘤≤2cm，位置表浅未向深部侵袭、无任何转移迹象、病理证实细胞分化良好的Ⅰ期鳞状细胞癌，推荐采用局部切除术，切除范围至少应切除边缘外2.5cm的皮肤和部分肌肉，保留括约肌功能。姑息性局部切除还可适用于全身情况不能耐受经腹会阴联合切除术的病人，以及放化疗后有残留病灶者，有时也用于局部复发的病人。姑息性局部切除术目的以切除肉眼所见的病灶为主，术后常需加用放化疗。2）放疗和化疗：随着设备、技术的发展，理论研究的深入，观念的改变，在肛管癌的治疗措施中，放疗逐渐受到重视，并已取代传统手术治疗的首选地位。有学者主张加用化疗可以增敏，较少放疗剂量，且有全身治疗作用，消灭微小病灶。NCCN指南推荐的放化疗方案为：对于未发生转移的肛管癌，采用5-fu/卡培他滨+丝裂霉素，并配合放疗，放疗总量为45Gy/5周，照射范围包括腹股沟区，休息6周后再用外照射，增强剂量15Gy/6次或用放射核素192Ir进行组织间照射，总量25Gy；对于已发生转移的肛管癌，化疗方案采用顺铂+5-fu，。放疗总量为54-59Gy/6-7.5周。3）综合治疗：早期病人可以作局部切除加术后放化疗；T3、T4病人则可以手术为主，术前或术后加放化疗;不宜手术者则只行放化疗。4）肛管腺癌的治疗：肛管腺癌是起源肛腺的恶性肿瘤，发病率非常低，男性发病率高于女性，局部复发率及转移率要高于肛管鳞状细胞癌。治疗采用Miles手术联合术后放疗以及5-FU为基础的化疗，5年生存率大概为35%。预后：影响肛管癌预后的因素主要是肿瘤的分期，尤其是肿瘤浸润的深度对5年生存率有极大影响。T1、T2者5年生存率可达70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，肿瘤若侵犯肌肉或括约肌外软组织，术后复发率高达60%以上。区域淋巴结转移更是预后的不良因素，特别是腹股沟淋巴结与原发瘤同时发现，预后不良。肿瘤的分化程度与预后有关，分化好的无区域淋巴结转移者，5年生存率达75%;分化差又有区域淋巴结转移者仅为24%。组织学类型与预后亦明显相关，肛管癌大多是鳞状细胞癌，预后比腺癌、黑色素瘤好。综合治疗比单一治疗者预后好，国外联合放化疗为主的综合治疗后病人5年生存率提高到65%～80%，而单纯手术治疗仅45%～70%，综合治疗局部复发率比单纯手术治疗低20%左右。本文系王志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月07日14358
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蔡开琳主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 一位准备做肛门切除手术的年轻患者新年假还没结束，就有一位外地患者电话预约床位，还要希望尽快来做手术，因为发现直肠很低位置处长了一个肿瘤。电话里，家属已经做好不能保肛的思想准备，病人还很年轻，只要长远效果好就行。今天一上班，查看了他带来的病历资料，发现他的肿瘤确实很低，位于肛管内口处，肿块还不小。当时就在想如何安慰他，因为这个位置，这样大小的肿瘤，保肛已不可能了。谨慎起见，做直肠肛管肿瘤前，我们常规必须有明确的病理学诊断依据。因为没有看到病理报告，我们要求家属把当地医院取得病理检查切片借来会诊。病理报告结果是肛管鳞状细胞癌。 那么，需要改道在腹壁排便的大手术，不需要做了。因为，肛管鳞癌，一般放化疗的效果不比手术差，但肛门可以保留的。本文系蔡开琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月24日7017
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 【摘要】 中晚期胃肠道肿瘤单一治疗手段效果不理想，放疗作为胃肠道肿瘤综合治疗的重要组成部分．具有明确的临床价值。放疗可使肿瘤降期、提高手术切除率并保留器官功能．同时还能降低局部复发率和提高生存率。 精确放疗适形度好，能最大限度地提高放疗的准确性．使胃肠道肿瘤获得治疗剂量的同时保护正常组织、增加肿瘤控制率并减少并发症的发生。精确放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中发挥着越来越重要的作用。 【关键词】胃肠道肿瘤； 精确放疗； 综合治疗 在我国，大多数胃肠道肿瘤患者就诊时已是中晚期，单一治疗手段效果不理想，放疗作为胃肠道肿瘤综合治疗的重要组成部分，具有明确的临床价值。精确放疗能最大限度地提高放疗的准确性，使胃肠道肿瘤获得治疗剂量的同时保护正常组织，增加肿瘤控制率，减少并发症的发生。精确放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中发挥越来越重要的作用。一、放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中的应用 放疗作为胃肠道肿瘤的治疗手段，单独应用疗效差，联合化疗于术前、术中和术后应用，可降低局部复发率、提高患者生存率，还可与化疗联合作为部分胃肠肿瘤的根治性治疗手段。1．新辅助放疗：胃肠道肿瘤新辅助放疗可减小肿瘤负荷，提高手术切除率，降低局部复发。一项随机对照研究对比胃腺癌术前加或不加放疗的治疗效果显示，术前放疗显著提高手术切除率(89．5％比79．0％)和术后生存率(30％比20％){1}。RTOG9904研究术前放化疗治疗胃腺癌的结果显示，完全缓解率26％，D2切除率50％，凡切除率77％[2]。直肠癌术前放疗能够使肿瘤降期．增加手术切除率，提高保肛率，减轻小肠反应。CAO／ARO／AIO一94研究证实，直肠癌术前放化疗较术后放化疗的局部复发率低(6％比13％)，不良反应小(27％比40％)[33。其后续10年的随访结果仍显示，术前放化疗在降低局部复发率方面优于术后放化疗[4]。因此，新辅助放化疗后手术已成为Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的标准治疗模式。2．术中放疗： 胃肠道肿瘤手术过程中应用单次大剂量放疗对术中残存肿瘤或瘤床进行照射，主要用于补充外照射剂量，可提高局部控制率。Zhang等{5}比较进展期胃腺癌患者辅助放化疗加与不加术中放疗的疗效。研究显示，加术中放疗者5年局部控制率由35％提高至50％。Roeder等{6}分析243例局部直肠癌患者在综合治疗中加入术中放疗的疗效，发现5年局部控制率可达92％。3．术后放疗： 胃肠道肿瘤术后放疗可降低局部复发率，提高生存率。INT-0116研究证实，对于I B一Ⅳ期无远处转移的胃腺癌患者，与单纯手术相比，术后辅助放化疗可提高无病生存率(50％比4l％) 和3年总生存率(48％比31％)；后续的7年和11年长期随访结果均表明，术后辅助放化疗明显提高患者无病生存率和总生存率，从而，确立了术后放疗在胃癌综合治疗中的作用[7]。直肠癌Ⅲ期随机对照研究证明，术后放疗与单纯手术相比，提高了患者的局部控制率[8]。直肠癌术后放疗联合化疗，降低了肿瘤的局部复发率，能够提高患者无病生存率和总生存率[9]。因此，IB～Ⅳ期胃腺癌患者术后应行放化疗；Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者，若术前未行放化疗，则术后应行放化疗。4．根治性放疗： 对于直肠癌和肛管癌，手术创伤大．需腹部造瘘，术后患者生活质量差。 放化疗可作为部分直肠癌和肛管癌患者的根治性治疗手段，从而保留肛门功能。 Habr—Gama等[10]回顾性分析显示，265例低位直肠癌患者放化疗后，93例临床完全缓解者中71例未行手术治疗，22例接受手术切除。两组5年总生存率和无疾病生存率差异无统计学意义。该研究使放化疗作为直肠癌的根治性治疗手段成为可能。EORTC22861研究局部晚期肛管癌的结果显示。同步放化疗使患者完全缓解率达80％，3年局部控制率58％，3年生存率72％，保留了患者的肛门功能，避免了腹部造瘘[11]。从而确定了放化疗是肛管癌的根治治疗方法。5．姑息放疗： 部分晚期胃肠道肿瘤患者就诊时已无法手术切除．放疗可起到姑息减症、延长生存期和提高生活质量的作用。不能手术切除的胃癌患者，行同步放化疗。部分患者可获得很好的姑息减症效果[12]。不能切除的直肠癌患者，放疗剂量大于54 Gv，可减轻疼痛，减少远处转移率，提高生存率[13]。二、精确放疗技术的应用 虽然放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中发挥着重要的作用，但胃肠道周围有肝脏、肾脏、小肠、脊髓和膀胱等重要器官，普通放疗照射野大、反应重，部分患者不能坚持完成治疗，影响治疗效果。精确放疗在确保靶区达到处方剂量的同时。降低了正常组织的受照剂量，有利于对重要脏器的保护，减少急性和晚期的不良反应。胃肠道肿瘤精确放疗技术主要有两种：三维适形放疗(three dimensional conformalradiotherapy。3D．CRT)和调强适形放疗(intensity modulatedradiotherapy，IMRT)。3D—CRT照射野形状在三维空间与肿瘤的形状一致，明显降低周围正常组织照射量。IMRT与3D—CRT相比，有更高的靶区适形度和剂量均匀性．且IMRT能实现同时加量照射技术，缩短疗程。故IMRT在胃肠道肿瘤治疗的应用中有着特殊优势。1．胃癌的精确放疗： Soyfer等[14]比较胃癌术后3D-CRT计划与前后左右对穿野计划，3D-CRT计划中，正常组织受照体积显著减小，左肾平均受照剂量及左肾高于20 Gy的受照体积均明显下降，脊髓的最大受照剂量也明显下降。Boda-Heggemann等{15}比较了60例胃癌患者术后放化疗中IMRT和3D-CRT两种计划的剂量分布。IMRT组33例，3D-CRT组27例。两组患者的2年生存率分别为67％和37％。IMRT组左肾和右肾中位受照剂量以及脊髓最大受照剂量均明显下降。Chung等[16]比较IMRT和3D-CRT两种计划靶区的剂量分布及正常器官的受照剂量，IMRT的靶区适形度好于3D-CRT。肾脏平均受照剂量和高于20 Gy的受照体积无差异，但IMRT计划的肝脏平均受照剂量以及高于30 Gv和40 Gv的受照体积低于3D-CRT。2．直肠癌的精确放疗： 小肠是直肠癌放疗主要剂量限制器官，直肠癌常规放疗采用大野前后对穿或四野左右前后照射，肠管受照剂量大，Ⅲ级以上放射性肠炎的发生率可达21％～23％[17]。放射性肠炎的发生与剂量相关，后期可出现肠狭窄、肠穿孔及出血等不良反应，严重影响患者生活质量。3D-CRT能降低小肠受照剂量．Ⅲ一Ⅳ级小肠不良反应发生率约为5％。蔡勇等[18]比较直肠癌3D-CRT与盆腔常规放疗剂量，3D-CRT靶区适形度明显好于常规放疗，小肠、结肠、膀胱以及股骨头受照剂量及受照体积明显减小。3D-CRT比常规放疗更有效地保护了正常组织和器官。Guerrero等[19]研究显示，IMRT与常规或3D-CRT相比，45 Gy以上小肠受照体积降低64％。Arbea等[20]研究显示，局部进展期直肠癌IMRT较3D-CRT适形度更好，小肠和膀胱高于40 Gv的体积明显减小，而5 Gv的受照体积IMRT略高于3D-CRT。3．肛管癌的精确放疗： 肛管癌放疗照射区域的照射深度不同，Ⅲ～Ⅳ级不良反应大，精确放疗可使不同区域得到合理的剂量分布，可减少Ⅲ～Ⅳ级不良反应。Vuong等[21]研究适形放疗在肛管癌的作用，30例T2～T4期患者，放疗54 Gy／30次，3D-CRT靶区剂量分布显著优于常规计划。适形放疗者无一例因皮肤或其他不良反应而中断治疗，骨髓和小肠的不良反应发生率明显下降。RTOG98—11研究比较3D-CRT和IMRT治疗肛管癌的皮肤反应．3D-CRT计划Ⅲ～Ⅳ级皮肤不良反应发生率为43％和5％．IMRT计划m～1v级皮肤不良反应发生率为38％和0，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗有效性和局部控制率没有明显降低[22]。4．胃肠道肿瘤肝转移灶的精确放疗： 胃肠道肿瘤肝转移发生率高，精确放疗为肝转移患者提供了新的治疗选择。常规放疗肝照射野大，容易发生放射性肝炎，精确放疗使部分肝脏照射成为可能。Robertson等[23]采用3D-CRT治疗不能切除的肝转移灶，50％有治疗反应，中位生存期达到20个月，没有明显放射性肝炎的发生，局部控制率与受照剂量相关。三、胃肠道肿瘤精确放疗的发展 精确治疗的目的是精确定位、精确计划和精确施照，其靶区高度适形，靶区与周围组织剂量跌落快；若靶区不准确，治疗将不能达到预期效果。诸多因素影响胃肠道肿瘤精确放疗的准确性。一些新技术的发展，使得精确放疗更加准确。1．定位技术的发展： 呼吸运动可导致胃癌靶区和正常组织位移．主动呼吸和呼吸门控技术能够减小呼吸运动的影响[24]。胃为空腔器官，胃内充盈物的量可引起胃体积及位置的变化．从而造成靶区位移，在放疗前尽量保证相同的食物和水摄入量，真空气垫固定等可减小摆位误差。在直肠癌及肛管癌放疗时，膀胱充盈状态能引起膀胱及相邻器官位置的运动，也明显影响靶区的变化及小肠受照剂量[25]。使用盆腔固定器、俯卧位和保持膀胱相同充盈状态，能明显减少小肠受照体积和受照剂量，且减少摆位误差。2．靶区的勾画： 靶区准确是精确治疗的前提。腔内超声检测胃癌T分期准确度达92％，局部淋巴结分期准确度达95％[26]。检测直肠癌浸润深度敏感性高达94％．预测淋巴结转移灵敏度67％[27]。影像学的发展更加准确地确定肿瘤侵犯范围，提高了靶区勾画的精确性。PET-CT的发展，使生物靶区的勾画成为可能，生物靶区反映肿瘤区域内的放疗敏感性差异和正常组织的敏感性差异，从而使精确放疗个体化，有望进一步提高疗效。3．图像引导的放射治疗(image—guided radiationtherapy，IGRT)： IGRT将放射治疗机与成像设备结合在一起．治疗时采集有关的图像信息，确定治疗靶区和重要结构的位置和运动情况，从而达到实时监测肿瘤的目的。根据器官位置的变化，调整治疗条件．使照射野紧紧“追逐”靶区，使之做到真正意义上的精确治疗。IGRT能提高直肠癌放疗疗效，降低不良反应[28]。但其作用还需大规模临床研究证实。总之，胃肠道肿瘤术前放化疗可使肿瘤降期，提高手术切除率，保留器官功能以提高生活质量。术中放疗可提高局部控制率。术后放化疗可降低局部复发率，提高生存率．对肛管癌和部分直肠癌还可行根治性治疗。但由于胃肠道肿瘤周围存在小肠、肝脏、肾脏等剂量限制器官，部分患者出现严重放疗反应，甚至危及生命．限制了放疗的应用。精确放疗适形度优于普通放疗。能降低正常组织受照体积和受照剂量，不影响治疗效果，大部分患者能够完成治疗。所以，精确放疗在胃肠道肿瘤中的应用越来越受到重视。胃肠道肿瘤照射野不规则，IMRT与3D—CRT相比，靶区适形度更佳，正常组织受照剂量更低，建议行IMRT放疗。在放疗过程中，靶区的位移导致肿瘤漏照和正常组织受照剂量增加，呼吸门控技术减少呼吸运动造成的靶区位移．影像学的发展使得靶区勾画更加准确。影像引导放疗使射野追逐靶区。放射治疗更加精确。胃肠道肿瘤精确放疗仍面对众多争议及挑战。放疗的最佳分割方式?剂量?胃癌术前放疗与术后放疗哪一种疗效更佳?精确放疗能够更好地保护正常组织，但能否在结肠癌综合治疗中发挥重要的作用?与精确放疗联合的最佳化疗方案?精确放疗与分子靶向药物的联合?如何使放疗更加个体化?若能解决以上问题，精确放疗必将在胃肠道综合治疗中发挥更加重要的作用。2015年03月31日1056
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刘正主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 肛管癌是一种较少见的恶性肿瘤，2007年美国有4 650例新发的肛管癌患者，约占消化道肿瘤的1.7%，其中690例患者死于本病[1]，国内统计资料不详。肛管癌与结肠癌、直肠癌等高发病率的消化道恶性肿瘤相比，前者往往不被临床医生重视。在过去，临床医生施行根治性手术来治疗肛管癌患者，主要是腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection, APR）。然而在近30年里，肛管癌治疗方式的选择被重新评估，联合放化疗已经毫无疑问地成为肛管癌治疗的首选方法，外科手术通常作为常规综合治疗无效或疾病复发的解救手术[2]。一、肛管癌的病因学肛管癌曾一直被认为与痔、肛瘘、肛裂等良性疾病有关，近10年的研究表明，尽管上述疾病与肛管癌有着潜在的联系，但与肛管癌的发病并没有直接关系，肛管癌的发生与其他多种因素有关 。1. 人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染:流行病学和分子生物学研究显示，HPV感染是肛管癌最重要的致病因素。Frisch等[3]调查了386例肛管癌患者，发现女性患者（浸润癌）HPV阳性率高达90%，男性患者（浸润癌）阳性率为63%。Daling等[4]检测了262例肛管癌组织，其中87.9%的癌组织中可以检测出HPV的DNA，男、女比例并无明显差异。在HPV的80多种亚型中，HPV–16与肛管癌的关系最密切。HPV感染过渡到肿瘤发生的确切机制还不清楚，但 HPV感染和轻/重度肛管鳞状上皮内病变有关。2.免疫抑制患者在器官移植后长期应用免疫抑制药物，全身多部位都面临着患鳞状细胞癌的危险，这种免疫抑制状态和持续性HIV感染相似。有研究显示肾移植后肛管癌的发病率升高了100倍,使用皮质类固醇药物的人群肛管癌的发病率升高，在有肛门性交史的男性人群中尤其显著[5]。3.性行为一些流行病学调查已经揭示了性行为与肛管癌发病率之间的关系。Daling等[6]在早期（1978～1985）的一项调查中以结肠癌作为对照，女性肛管癌患者伴有生殖器疣或者HPV感染或者沙眼衣原体感染更加常见，男性肛管癌患者多数为持续未婚者或者有肛门性交史者。丹麦癌症登记局的统计资料显示既往有宫颈癌或者宫颈上皮内瘤变病史的患者以后患肛管癌的几率是患有胃癌或结肠癌的3～5倍[7]。4.HIV感染HIV感染通常同时伴有多种HPV亚型感染，而且多数患者有HPV相关的鳞状上皮内病变。不考虑性活动的影响，HIV阳性患者感染HPV的风险是正常人的2～6倍。尽管HIV感染会增加HPV的感染几率，但目前仍不清楚HIV感染是否会直接导致肛管癌的发生。二、肛管癌的临床表现及分期1.临床表现大约有一半的患者有出血的症状，并且伴有疼痛，但常被认为是痔而延误诊断。较大的肿瘤会影响肛门括约肌的功能，表现为肛门失禁。临床检查几乎都可以发现肿物，最常见的是基底凹陷、边缘隆起的溃疡型肿物。影像学检查对于了解肿瘤的侵犯情况、区域淋巴结转移及远处转移的情况有很大帮助，最常用的是腹部和盆腔的CT检查， PET-CT扫描能够更加敏感地发现淋巴结转移，早期发现淋巴结转移对于分期及放疗剂量的选择有着重要意义。前瞻性研究显示，FDG-PET是早期预测肛管癌治疗效果及预后的敏感方法[8]。2.临床分期美国癌症分期联合委员会（American Joint Committee on Cancer Staging, AJCC）和国际防癌联盟（International Union against Cancer, UICC）关于肛管癌的最新TNM分期系统和肠道其他肿瘤的TNM分期不同，肛管癌分期中T采用的是肿瘤的大小而不是肿瘤浸润的深度，因为肛管癌肿瘤组织的大小是决定预后的重要因素。直径＜2cm的患者（T1～2）5年生存率为80%，而直径＞5cm的患者（T3～4）5年生存率低于20%[9]。三、肛管癌的治疗1.放化疗联合治疗Moertel等[10]在1969年首先提出了CRT疗法的概念，并用于治疗无法手术切除的胃肠道恶性肿瘤。1974年美国Wayne州立大学的Nigro等[11]率先报道了CRT疗法治疗肛管癌的研究，该研究小组在手术前对3例肛管癌患者进行辅助治疗，包括持续输注5-氟尿嘧啶（5-FU）和丝裂霉素C（mitomycin-C，MMC），同时联合中等放射剂量（30Gy）外照射治疗（external beam therapy），术后病理检查发现肿瘤已达到病理完全缓解。这个令人鼓舞的研究结果使得CRT成为肛管癌术前的辅助治疗方法，但在随后的研究中发现CRT治疗后，许多的肛管癌术后病理组织中并没有找到肿瘤细胞，那么CRT治疗后有没有必要常规进行根治性手术？针对这个问题，欧洲癌症治疗研究组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）和英国癌症研究调查委员会（United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR）进行了两项大型的三期随机对照试验，对CRT进行了科学的评估，从而确立了CRT为治疗肛管癌的首选方法。现在，被大多数学者广泛接受的CRT标准方案是连续放疗（45Gy）同时联合2个周期的5-FU（W1，W5）和MMC（D1，D29）持续输注。对于T3～4期患者，建议追加照射（5.4Gy～9.0Gy）[12]。2008年发布的美国国家癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肛管癌治疗指南中，对于潜在微观病变（microscopic disease）的区域，如腹股沟及盆腔淋巴结，推荐放疗剂量为36Gy～40Gy。对于分期为T1～2、N0的患者，推荐放疗剂量为45Gy～59Gy。分期达到T3～4、N0或者T任何但有淋巴结转移的患者，推荐放疗剂量为55Gy～59Gy。在第1周和第5周至少进行2个循环的化疗（5-FU和MMC）。2.外科手术治疗在80年代中期之前，外科手术曾被认为是治疗肛管癌的标准方法，术式主要是腹会阴联合切除术（APR），伴或不伴腹股沟淋巴结清扫。APR术后5年生存率在40%～70%之间，手术死亡率大致为2.5%～5%，对于较大的肿瘤和淋巴结存在转移的患者效果较差[13]。外科手术现已不是肛管癌的首选治疗措施，但其在肛管癌的诊疗工作中仍担负着重要的角色。3.肛管腺癌的治疗肛管腺癌是起源肛腺的恶性肿瘤，发病率非常低，男性发病率高于女性，局部复发率及转移率要高于肛管鳞状细胞癌。从生物学行为看肛管腺癌更加接近直肠癌，分期系统也和直肠癌相同。治疗采用APR手术联合术后放疗以及5-FU为基础的化疗，5年生存率大概为35%。4.肛管癌远处转移的治疗在CRT治疗后肛管癌的远处转移率在10%～17%之间，最常见的转移器官为肺脏，发生远处转移后5年生存率约18%。关于治疗肛管癌远处转移的药物研究较少，通常应用的药物包括5-FU和卡铂，还可以应用如阿霉素、司莫司汀等治疗其他恶性肿瘤的药物。四、肛管癌治疗新进展（1）三维适形放疗（three-dimensional conformal radiation therapy ，3D-CRT）3D-CRT最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，使得放疗更加精确，而且放疗剂量可以更好地集中在肿瘤上，正常组织受量显著减少。Vuong等[14]对比了接受常规放疗和3D-CRT治疗的两组患者，3D-CRT组的局部控制率、不再复发率以及总体生存率明显优于常规放疗组，并且毒性反应发生率较低。（2）调强放疗（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）IMRT作为本世纪初放疗技术的主流，放疗的适形性和对正常器官和组织的保护比3D-CRT更好。这样能够在不增加正常组织受量，不增加放疗并发症的情况下，实施剂量递增，从而得到更高的肿瘤局部控制率。肛管周围有着众多重要的正常组织，如贮存着大量骨髓的腰椎，放疗还会加重化疗引起的骨髓抑制，因此IMRT非常适合于肛管癌的治疗。Menkarios等[15]比较了IMRT和3D-CRT 在肛管癌患者中的治疗情况，IMRT能够更好地保护髂骨骨髓等重要组织。近期公布的一项多中心研究的初步结果也显示出IMRT联合化疗在肛管癌治疗方面的优势，目前正在进行的一项二期临床试验（RTOG 0529）将评估IMRT联合5-FU、MMC化疗治疗肛管癌。（3）新型化疗方案的研究目前英美两国正分别进行三项二期临床试验，其中英国（national research cancer network）和伦敦大学合作进行2项研究：ACTⅡ和EXTRA。ACTⅡ始于2001年，是现在规模最大的肛管癌临床试验，目的是评估CRT治疗后维持化疗（辅助化疗）的作用，原计划纳入600例患者，目前已将样本量扩大至950例，预计2008年秋季结束。EXTRA是比较希罗达（Xeloda）联合MMC化疗与常规化疗的CR率及毒性反应，初期结果较乐观。另外一个备受关注的抗肿瘤药物是奥沙利铂（Eloxatin），该药被用于治疗转移性直肠和结肠癌患者，美国M.D Anderson癌症中心进行的临床试验应用希罗达加奥沙利铂化疗联合放疗治疗肛管癌患者（分期Ⅱ～ⅢB），观察患者的毒性反应、完全缓解率、局部控制率以及整体生存率等指标。五、结语为了达到最佳的疗效和最小的毒性作用，临床随机对照试验在不断的开展，新型抗肿瘤药物也相继被应用于肛管癌的治疗。现代分子生物学为肛管癌的治疗提供了新的思路，在肛管癌组织中已观察到表皮生长因子受体的强表达，分子靶向药物在肛管癌治疗中的作用还需要临床试验的验证[15]。参考文献1.Jemal A, Siegel R, Ward E,et al. 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