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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 肛管癌是指起源于肛管或主要位于肛管的恶性肿瘤，肛管和肛管周围肿瘤在临床上较为少见，在结、直肠肿瘤中所占的比例不足2%。 肛管癌好发于中老年，发病率女性略高于男性；临床症状以便血和疼痛为主。局部可累及阴道、直肠、前列腺、尿道和周围软组织；淋巴转移为肛管癌的重要转移方式，一般最先发生于腹股沟淋巴结。 早期诊断主要依靠肛管、直肠指检及活检。肛管内超声、MRI有助于术前分期、指导治疗方案的选择以及评估预后。治疗：1） 手术治疗：a.经腹会阴联合切除术（Miles术）：随着近年来放疗、化疗对肛管癌治疗的效果获得肯定，扩大的Miles术不再被作为首选治疗方式，特别是早期肛管癌，手术治疗作为辅助治疗施行。但对于临床分期为T3、T4期肛管癌，NCCN指南仍推荐以Miles术为主，术前或术后加以放化疗。b.腹股沟淋巴结清除术：肛管癌向下方的淋巴转移第一站到达腹股沟淋巴结，转移率为8.2%～40.5%。近年认识已趋一致，预防性腹股沟淋巴结清除术并不能提高5年生存率和降低复发率，Miles术后随访中发现腹股沟淋巴结转移时再行腹股沟淋巴结清除术亦可获得满意效果。所以现NCCN指南推荐肛管癌根治术后定期密切复查和随访，术后5年内每3-6个月进行一次腹股沟淋巴结触诊以及影像学检查，若证实有淋巴结转移，应及时作腹股沟淋巴结清除术。c.局部切除术：局部切除术可以是根治性的，也可以是姑息性的。NCCN指南中，对于原发瘤≤2cm，位置表浅未向深部侵袭、无任何转移迹象、病理证实细胞分化良好的Ⅰ期鳞状细胞癌，推荐采用局部切除术，切除范围至少应切除边缘外2.5cm的皮肤和部分肌肉，保留括约肌功能。姑息性局部切除还可适用于全身情况不能耐受经腹会阴联合切除术的病人，以及放化疗后有残留病灶者，有时也用于局部复发的病人。姑息性局部切除术目的以切除肉眼所见的病灶为主，术后常需加用放化疗。2）放疗和化疗：随着设备、技术的发展，理论研究的深入，观念的改变，在肛管癌的治疗措施中，放疗逐渐受到重视，并已取代传统手术治疗的首选地位。有学者主张加用化疗可以增敏，较少放疗剂量，且有全身治疗作用，消灭微小病灶。NCCN指南推荐的放化疗方案为：对于未发生转移的肛管癌，采用5-fu/卡培他滨+丝裂霉素，并配合放疗，放疗总量为45Gy/5周，照射范围包括腹股沟区，休息6周后再用外照射，增强剂量15Gy/6次或用放射核素192Ir进行组织间照射，总量25Gy；对于已发生转移的肛管癌，化疗方案采用顺铂+5-fu，。放疗总量为54-59Gy/6-7.5周。3）综合治疗：早期病人可以作局部切除加术后放化疗；T3、T4病人则可以手术为主，术前或术后加放化疗;不宜手术者则只行放化疗。4）肛管腺癌的治疗：肛管腺癌是起源肛腺的恶性肿瘤，发病率非常低，男性发病率高于女性，局部复发率及转移率要高于肛管鳞状细胞癌。治疗采用Miles手术联合术后放疗以及5-FU为基础的化疗，5年生存率大概为35%。预后：影响肛管癌预后的因素主要是肿瘤的分期，尤其是肿瘤浸润的深度对5年生存率有极大影响。T1、T2者5年生存率可达70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，肿瘤若侵犯肌肉或括约肌外软组织，术后复发率高达60%以上。区域淋巴结转移更是预后的不良因素，特别是腹股沟淋巴结与原发瘤同时发现，预后不良。肿瘤的分化程度与预后有关，分化好的无区域淋巴结转移者，5年生存率达75%;分化差又有区域淋巴结转移者仅为24%。组织学类型与预后亦明显相关，肛管癌大多是鳞状细胞癌，预后比腺癌、黑色素瘤好。综合治疗比单一治疗者预后好，国外联合放化疗为主的综合治疗后病人5年生存率提高到65%～80%，而单纯手术治疗仅45%～70%，综合治疗局部复发率比单纯手术治疗低20%左右。本文系王志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月07日
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罗成华主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 因为我们身体内不正常的基因分化，而丢失其控制正常的细胞正常生长发育的能力，从而引起一系列相关疾病—癌症。随着癌症的生长，他们侵犯周围的组织，也可能通过血管和淋巴通道扩散到我们身体的其它器官组织(称为转移)。我们可将肿瘤分为良性与恶性，它们都生长在我们体内，良性肿瘤一般不扩散，但恶性肿瘤在我们体内是有扩散、向深层侵犯的能力的。 肛门癌发生于肛门开口的周围，或者发生在肛管和直肠相连接处以下的区域内。大多数的肛门癌是麟状细胞癌，来源于皮肤表层细胞。少部分则为泄殖腔原癌，其主要来源为肛管上部的黏膜细胞。虽然还有其它类型的癌症发生在此区域，但这两种是较常见的种类。它们的临床表现和治疗方式也基本相似。当肛门部表面有恶性肿瘤，但不侵犯深层组织结构时，这种状态称为鲍温病。肛门癌常见吗? 肛门癌其实很少见。他仅仅占所有的消化道癌症的百分之二。在美国每年大约会有3400位患者被诊断出肛门癌，而约有500人因为肛门癌而死亡。相对而言，美国每年可诊断约140000直肠癌新病患，而因为直肠癌死亡的人数每年大约有50000人之多。哪些人处于肛门癌危险因子中? 我们无法确定造成肛门癌的明确原因，但我们清楚某些危险因子和肛门癌相关。随着危险因子的增多而患肛门癌的机率也大大升高。年龄：超过50岁的中年人群。 1.肛门疣：感染过人类乳突病毒而引起湿疣的患者，而得到肛门癌的机率也大大提高。 2.肛交行为：参与肛交也是肛门癌的危险人群。 3.免疫力不全的人：不完整的免疫系统，如接受移植的病患须服用免疫抑制药物抑制正常免疫系统。而艾滋病患者也是肛门癌危险人群。 4.长期肛门发炎的患者：长期处于肛瘘或者是开放性的伤口患者也有一定危险因素。 5.盆腔放射治疗：因为直肠癌、前列腺癌、膀胱、子宫癌而须接受盆腔放射治疗的患者。肛门癌能预防吗? 极少数的肿瘤能够完全预防，但是借着减少危险因素，以及密切随访，将会大大减少癌症的发生。 避免肛交和HIV、HPV的感染，并且无论在任何性接触时使用保险套。虽然保险套无法完全消灭所有的感染因子，但却减少了许多致病因素。而停止吸烟不但可减少肛门癌的发生，相对也减少其它种类癌症的发生。肛门癌有哪些体征呢? 肛门癌其实可以很早期发现，在整个消化道中肛门癌是医师最容易触诊和视诊的部位。肛门癌常表现出的体征有： 1.肛门口出血 2.在肛门开口处常有异物感 3.肛门区域有疼痛感觉 4.持续性或反复复发的肛门搔痒症状 5.大便习惯的改变 和大便形状变细 6.肛门口常出现分泌物 7.肛门腹股沟区域淋巴结的肿胀 这些症状也有可能出现在痔疮等疾病中，而且你有可能忽视它。一旦你有这些症状出现时，最好咨询您的医师。如何去诊断肛门癌? 肛门癌的早期诊断、早期治疗是关键，密切随访，肛门指检的定期追踪将能提早发现肛门、直肠的异常问题。针对50岁以上人群规则定期筛检项目包含肛直肠指检、大便常规检查、和纤维内视镜检查等等。如何治疗肛门癌? 对大多数肛门癌患者而言治疗效果都相对满意，治疗方式有： 1.手术：将肿瘤切除 2.放射线治疗：利用高剂量放射线杀伤癌症细胞 3.化学治疗：利用化学药物杀伤癌症细胞 目前针对大多数肛门癌的治疗主张以放射疗法加上化疗的结合方式进行。如肿瘤较大，可作切除后转移皮瓣修补。而针对少数早期肿瘤则以手术局部切除为主。您需要作一个大肠切除术吗?大多数肛门癌患者是不需要做大肠切除术的。但针对复发患者或对放化疗无反应之病患。一个腹会阴切除肛门和直肠的手术是需要的。肛门癌术后的注意事项随访是评估手术后结果和有无复发的重要方式。早期发现肿瘤并且早期治疗对大多数肛门癌的患者都会有很好的疗效。一个有经验的外科医师在密切随访下对病人进行完整的检查评估是相当重要的。而您也应该即刻记录你的不适体征和任何异常并适时和医师进行交流沟通。总结肛门癌并非消化道的常见癌症。相对于其它癌症如果能早期诊断，其存活率是很高的。大多数肛门癌对放化疗综合治疗效果都不错，即使对复发后肿瘤的治疗也是相当成功。而当您一旦出现不适体征时，即应该密切随访，作常规筛查，并应咨询结直肠外科医师。本文系罗成华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年08月07日28393
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