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王琳芳副主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 肛周脓肿和肛瘘是结直肠外科的常见病和多发病,有 90% 是由于肛腺感染引起。依据循证医学证据,美国结直肠医师协会于 2011 年在其 2005 年制订的临床指南基础上发布了修订版[1]。2012 年,德国外科学会和结直肠医师协会发布了肛周脓肿的临床指南[2]。参照上述指南中观点一致、且推荐或证据级别高的内容,结合我国诊治现状进行学习和借鉴,有助于提高我国肛周脓肿和肛瘘的诊治水平。 1 肛周脓肿 肛周脓肿的发生率高,其新发病例为每年 2~10/10000(德国指南数据),多见于年轻男性。脓肿形成多起源于括约肌间的腺源性感染,根据发生部位分为肛周皮下、括约肌 间、坐骨肛管(直肠)和肛提肌上 4 类。 1.1 术前检查 对于多数患者,根据其病史、症状和查体巳能明确诊断,无需进一步影像学检查;但是对于复发性脓肿或肛提肌上脓肿需要行超声、MR 或 CT 等定位。 肛周脓肿的诊断通常基于病史和体格检查。虽然 90% 的肛周脓肿来源于肛腺感染,临床鉴别肛周其他化脓性疾病如直肠骶前囊肿、炎性肠病、血液病、结核或肿瘤等继发感染、坏死性筋膜炎、化脓性汗腺炎、感染性皮肤病、HIV 和梅毒等疾病同等重要。在体格检查中,肛周皮下脓肿和坐骨肛管(直肠)间隙脓肿主要表现为皮肤红肿和波动感;而括约肌间和肛提肌上脓肿可能缺乏外部表现,仅在指诊时有直肠压痛和黏膜下隆起或硬结。腔内超声对肛周脓肿诊断的准确率高达 80%~89%,特别对马蹄形脓肿和瘘管性脓肿的辨别具有优势。三维超声技术提供了更多的解剖信息,CT 对有肛周病理表现的克罗恩病患者可帮助区分脓肿瘘管与单纯直肠炎。 基于我国现状,术前完善的实验室检查和必要的影像学证据是需要强调的。对于复发性脓肿和肛提肌上脓肿,超声、MR 或 CT 有助于定位,以帮助选择最佳手术入路[3],[4]。术中麻醉下还可进一步确定诊断。 1.2 肛周脓肿手术目的 在保护括约肌功能的同时充分引流。根据脓肿的位置选择经肛周或经直肠引流。根据症状决定手术时机,多需急诊手术。 肛周脓肿的主要治疗仍是外科引流。充分麻醉下,依据脓肿的类型选择合适的引流方式。 皮下或坐骨肛管(直肠)脓肿:可做肛周切口,切口需与外括约肌纤维平行,引流切口在不破坏括约肌的前提下应尽量接近肛缘,以缩短术后可能形成的瘘管长度,并保证引流通畅; 括约肌间脓肿:低位者行肛周切口引流或一次切开,完全位于括约肌间靠近肛管可经肛引流,并切断部分内括约肌; 肛提肌上脓肿:术前需超声定位,可经直肠引流,如合并坐骨直肠间隙脓肿,可经肛引流,并在脓腔中置人引流管(如 10~14F 蕈头导管),当空腔逐步缩小后拔除导管(通常 3~10 d)。 脓肿行单纯切开引流后,总复发率在 3%~44%,这与脓肿的位置和随访时间有关。复发及需要早期再次引流的相关因素有:首次引流不充分,腔内间隔未打开,遗漏脓腔及未诊断出的瘘管。马蹄形脓肿具有较高的复发率,常达 18%~50%。肛周脓肿的感染常来源于括约肌间并通过此间隙向周围间隙蔓延,形成肛提肌上脓肿,由此还可通过肛管后深间隙蔓延至两侧的坐骨肛管(直肠)间隙形成复杂性脓肿。术前或麻醉下通过三维腔内超声定位明确后,对于单纯肛提肌上脓肿可经括约肌间入路,置管引流;对于合并一侧或双侧坐骨直肠间隙者可加一括约肌外切口,游离保护外括约肌后置入双根引流管,术后配合持续或间断冲洗吸引,主动引流[5]。笔者所在的中心 2011-2012 年已采用此方法完成 40 余例,具有明显优势。 脓肿多需急诊手术,因为引流不充分可能导致复发或形成瘘。保守治疗、特别是希望通过抗感染治疗以避免手术的做法,循证医学已证明不适合采用。 1.3 不推荐进行脓肿引流手术同时探查是否形成肛瘘 进行脓肿引流手术同时探查是否形成肛瘘需极小心,不推荐进行。脓肿引流手术同时行肛瘘一次切开术仅适用于内口明确、肛瘘表浅者,并建议由有经验的医生完成。为了避免因术中盲目探查或形成高位瘘,最好待瘘管形成后二次手术。 有 5 项随机研究比较了肛周脓肿仅行切开引流和同时行一次性切开,认为一次性切开降低了再手术率,但形成更严重的肛门功能障碍。因此特别强调,一次性切开术仅适用于脓肿合并瘘管表浅的年轻患者。此外,最好将是否适合该手术的决定权留给经验丰富的医生。如肛周脓肿合并形成复杂性肛瘘,可采用挂线引流并刺激形成管壁,留待二次手术。 肛周脓肿如引流满意,其复发和形成肛瘘的发生率相对较低,脓肿复发率为 4%~31%(平均 13%),形成肛瘘率为 7%~66%(平均 16%)。脓肿复发及形成肛瘘与脓肿位置相关,14% 为皮下脓肿形成,35% 为括约肌间脓肿形成,60%0 为坐骨肛管(直肠)脓肿和肛提肌上脓肿形成,且更易形成复发性肛瘘。因此,在首次脓肿引流手术同时不推荐广泛的瘘管探查和内口探查。 目前,国内肛周脓肿的术式选择,采用一次性切开术占多数[6]。因此,我们需要正视观念上的差距,避免片面强调一次性根治[7]。应重视微创和肛门功能保护,控制损伤,合理分期手术更利于患者快速康复。 1.4 围手术期处理 术前需根据病史等评估患者的括约肌功能,特别对可能行脓肿一次性切开术者。术后不常规使用抗生素,创面处理仅需每日常规温水冲洗。 对于非复杂性肛周脓肿,切开引流后使用抗生素并不能缩短愈合时间或降低复发率。因此,不常规使用,仅在患者并发严重蜂窝组织炎、全身性系统疾病或单纯引流不能治愈的情况下考虑使用。 2 肛瘘 肛瘘的 Park 分类主要依据与括约肌关系,分为括约肌间、经括约肌、括约肌上和括约肌外肛瘘。肛瘘还可分为“单纯性”和“复杂性”肛瘘。单纯性肛瘘包括低位经括约肌肛瘘和穿过小于 30% 外括约肌的经括约肌肛瘘。复杂性肛瘘包括伴或不伴有盲瘘的高位经括约肌肛瘘、括约肌上和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘以及与炎性肠病、放射性肠炎、恶性肿瘤、先前存在失禁等相关的肛瘘及女性前侧肛瘘。肛瘘的诊断与脓肿类似,其治疗必须根据病因学及其与括约肌的关系以及外科医师的经验,兼顾括约肌损伤程度和术后创面愈合及与肛门功能间的平衡。 2.1 单纯性肛瘘 可行肛瘘切开术,结合袋形缝合有助于加速创面愈合。 比较肛瘘切除术(清除瘘管管壁组织)与切开术,其治愈率类似,但前者愈合时间更长、缺损更大和排粪失禁的风险较高。这一点国内也需形成共识[8]。袋形缝合术可减少术后出血,加速创面愈合(约需 4 周)。 2.2 复杂性肛瘘 可采用挂线和(或)分期瘘管切开术。挂线常用于分期治疗。最初的挂线为了引流,需留置数周,待二期行保留括约肌手术,如皮瓣推移、纤维蛋白胶、肛瘘栓或经括约肌间瘘管结扎术。挂线有切割挂线,逐步紧线而使瘘管逐渐切开,同时刺激管道瘢痕形成,大约需要数周;还有松挂线,为了促进引流,避免肛周脓肿的复发,可能需要长时间留置或至治愈后去除。关于挂线,目前缺少高质量的数据支持,只有 4 组随机对照的研究,结果差异很大。切开挂线术目前仍然是国内处理高位复杂性肛瘘的主流术式,是治疗肛瘘最古老、也是最有生命力的术式之一,可根据引流、切割、刺激和标志的不同目的灵活应用,可以分次、分时段慢性切割挂线或引流挂线[9]。 经肛皮(黏膜)瓣推移术是治疗复杂性肛瘘的另一种保留括约肌的技术,为剔除瘘管,游离近端一段肛管直肠的黏膜、黏膜下和肌层组织覆盖缝合于内口上。本手术操作相对比较复杂,如黏膜瓣的游离一定要包括黏膜下层和部分内括约肌,需要一定经验,且国内因为肛周脓肿引流术不规范,常因内口不确定或瘘管不成熟等因素影响该术式的使用。术后总体复发率为 13%~56%。在此基础上结合纤维蛋白胶、肛瘘栓填充等方法并不能提高成功率。术后轻到中度的失禁发生率为 7%~38%。 经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)治疗复杂性肛瘘。该技术于 2007 年由 Rojanasakul 教授发明后逐渐引起关注并推广使用。LIFT 技术系经括约肌间分离切断结扎瘘管。经典步骤为留置挂线 8 周以上使瘘道纤维化后运用此方法。将标记好的瘘道经括约肌间分离、结扎,关闭内口,扩大外口以利引流,不损伤肛门括约肌。该术式具有新手术入路、保留括约肌和费用低等优点,极具吸引力。虽然文献中数据仍较少,但瘘管闭合的成功率为平均随访时间 3~8 个月,复发率仅为 6%~18%。在 3 项主要研究数据中,没有出现排粪失禁和其他并发症。该技术适合我国国情,相信随着学习曲线和逐步推广,应具有很好的前景[10]。在此基础上发展的 BioLIFT 手术是否更优,尚待观察[11]。 清创术和注射纤维蛋白胶和肛瘘栓治疗复杂性肛瘘,虽然成功率相对较低,但术后并发症发生率低,仍可作为选择术式。目前在国内的运用,因为成功率低和费用相对昂贵,尚难作为一线治疗方法[7]。 2.3 克罗恩病肛瘘 无症状者无需手术;有症状的低位单纯性肛瘘可行切开术;复杂性肛瘘可长期挂线引流;如果直肠黏膜大体正常,可行皮(黏膜)瓣推移术。对不能控制症状的复杂性肛瘘,可能需要永久性造口或切除直肠。 克罗恩病肛瘘的主要治疗是内科治疗,手术目的是控制感染。免疫抑制剂如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤和环孢菌素等可用于控制症状;生物制剂如英夫利昔能提高瘘管愈合率。手术需要结合内科治疗并根据患者的症状及严重度等个性化选择,避免因为激进手术对肛门功能的损伤。有报道采用药捻式置管引流法及保留括约肌挂线法治疗克罗恩病肛瘘,取得良好效果[12]。 肛周脓肿的规范诊治有助于肛瘘诊治的简化。新理论、新材料和新技术的应用需要结合国情,知其然并知其所以然,学习借鉴国外诊治理念,尽量缩短学习曲线,吸收应用并结合中医药转化,加强多中心合作研究,促进具有我国特点的诊治指南出台。2016年03月08日 8855 2 2
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李志鹏副主任医师 山西中医药大学附属医院 肛肠科 下面,我以术后第几天为纲,介绍换药的注意事项,希望对您战胜疾病,早日康复,有所帮助! 手术当日,一般不换药。如果有鲜血流出,量较多。需按下呼叫器通知医护人员。如果纱布,有暗红色血迹,则正常,不必惊慌,不需处理。 手术后第一天,需要换药。 主要是更换带有陈旧性血迹的纱布,伤口内的纱条一般不取,如取,出血的可能性较大。 现在大部分患者肛门部留有排气管(作用是帮助病人排气,缓解积气引起的腹胀),如果肛门部憋胀难忍,今天就可以取出排气管,如果可以忍受,就可以等到术后第二天再取管(换药时医生取)。因为,排气管可以大大减少因肠道积气,引起的肚子胀。 手术后第二天,今天要把伤口内填塞止血的纱布,部分或全部取出,包括排气管。因纱布与伤口肌肉粘连较紧,取出时会疼痛。 建议,换药前将已开好的草药煎剂外洗坐浴,泡软后。口服戴芬止痛药一粒,半小时后起效。因止痛药为解热镇痛药,会刺激胃,建议进食后服用。 术后第三天至十天,高位复杂肛周脓肿或肛瘘,因伤口正常的分泌物较多,可能需要盐水冲洗了。另外,需与不需冲洗我会告诉您的。 换药次数,以1~2次为宜。如果中午或下午排便了,或纱布完全湿透了。晚上九点可以再换一次。过多的换药,会损伤肉芽,不利于伤口愈合。过少换药或不换药,伤口容易桥型假愈合,厉害的需要手术。 术后十天至伤口痊愈。随着伤口慢慢愈合,您会发现,分泌物在逐渐减少,疼痛渐轻。我会告诉您出院或减少换药次数了。 以上,是一些共性的事项。如果您有不明白的地方,可以咨询我。祝早日康复! 本文系李志鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月28日 7441 14 38
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陈雷主任医师 珠海市人民医院医疗集团 普外一科 近日收治了一名5个月大的小儿住院,诊断“肛周脓肿”。经过手术治疗,患儿3天后出院,4天复诊后挂线脱落,一周内创口恢复正常。不过对小儿肛周脓肿的形成与预防,在这里还是要与爸爸妈妈们谈下。(这是我以前写的一篇文章)请关心新生儿的小“屁屁”-----------新生儿肛周脓肿的治疗一刚出生20余天的男婴,排便时哭闹不休,拒绝换尿布,只要妈妈一打开尿布,婴儿就会大哭,家人发现其肛门皮肤发红、肿胀,来到市中医院肛肠科就诊,诊断为新生儿肛周脓肿,入院后第二天在局麻下行肛周脓肿一次性切开挂线引流术,术后每日中药清洗创面,挂线于五天后自动脱落,术后一周,创面愈合,患儿又恢复了健康。据市中医院肛肠科主任陈雷介绍,这样的病例每年都有,经中医传统挂线方法加中药创面换药,已治愈多例患儿,该手术具有简单安全,肛门创面护理方便,疗效确切的优点。小儿会得肛周脓肿?许多家长不能理解。肛周脓肿在儿童、尤其是新生儿或婴幼儿中较为多见,是肛肠科的一种急症。其发病大多与肛窦损伤感染有关。但是儿童患病却还有不同的原因,下面给您说说孩子为何会患上肛周脓肿。①肛窦炎,这是新生儿常见病之一,也是新生儿形成肛瘘最主要的原因。肛窦的炎症因肛门括约肌收缩,影响炎性分泌物(包括脓液)排泄,使炎症可以扩散至直肠、肛门周围,进而形成肛周脓肿,由于肛门周围距离皮肤和邻近器官(如女婴的外阴和阴道)的粘膜很近,所以一旦形成脓肿,就等于瘘管形成,瘘管的内口位于直肠壁上,而外口位于皮肤或其它器官的粘膜处,脓肿则在脓液流出后形成连接内外口的管道。②免疫力低下,这种病儿比健康的新生儿(免疫力弱、尚未成熟)的抵抗力还差,易发生败血症和局部感染。③全身或邻近肛门处化脓性感染,可以并发肛周感染。有人认为有些新生儿雄性激素分泌过多,刺激肛周皮脂腺,使其分泌旺盛导致继发感染。④偶见因外伤包括肛门直肠手术后继发肛周感染,最后形成肛瘘。⑤其它,包括肿瘤破溃、性病感染等。⑥先天性肛瘘,有专家认为是胎儿阶段直肠阴道隔发育异常所致,特别是女孩直肠前庭瘘和直肠阴道瘘很可能在小儿出生时已存在,而于生后表现症状。 婴幼儿期易发生肛门直肠周围脓肿的其它原因还有:①粪便压迫:小儿骶骨弯曲尚未形成,直肠与肛管呈垂直状态,粪便直接压迫肛管齿状线肛窦处,易造成肛窦损伤感染发炎。而女孩直肠前有子宫压迫直肠,直肠曲与成人相似,肛窦相对受粪便压迫损伤机会少,所以发病率较男孩低。②小儿肛门周围尿布皮炎,致使毛囊、汗腺、皮脂腺感染,导致皮下脓肿。加之婴儿免疫机能低、抵抗力差,皮脂腺相对分泌旺盛,也易导致肛周皮下感染,形成脓肿。由此看来,婴幼儿肛门直肠周围脓肿除肛窦损伤感染外,肛周皮肤不洁也是一个主要因素。 如果您的小宝宝出现了以下症状就需要注意了:排便时经常哭闹,喂奶也不吃,还有发烧症状,肛门旁边长了脓包,这就是肛周脓肿。家长需要带宝宝到医院就诊。否则脓肿向周围间隙扩散、蔓延,使红肿范围越来越大,波及整个肛周,或蔓延到肛周两侧,若治疗不恰当或方法不正确,很容易形成肛瘘或败血症,甚至危及患儿生命。儿童得了肛周脓肿怎么办是很多家长关心的问题。婴幼儿的肛周脓肿可根据不同情况采用保守治疗或手术治疗。但许多家长担心孩子太小,手术会影响肛门功能,想等他长大点再做,其实这种观点是错误的。因为得了肛周脓肿如不及时治疗,脓肿会蔓延扩散,使病变进一步加重,就会由小病变成大病。尤其要提醒家长们的是,千万不要自行将脓肿刺破或挤脓,以免造成感染等意外。新生儿都比较脆弱,皮肤娇嫩,抵抗力低下,需要父母和家人的精心呵护。预防孩子肛周脓肿要勤换尿布,经常用温水冲洗会阴部。尤其是小儿大便后,不要用粗糙过硬的布或纸擦肛门。新生儿和小婴儿容易腹泻,大便次数多,易引起臀红、肛周糜烂,更应注意保持肛周清洁、干燥,对糜烂处应涂抹消炎软膏(如金霉素、红霉素软膏、中药九华消炎膏等)。有条件的话,最好使用传统的透气性能好的棉布尿片,更有利于孩子的健康,尽量少使用“尿不湿”。同时保持肛门清洁、干爽。还要调理饮食防止腹泻和便秘,不要频繁换奶粉。本文系陈雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月17日 18322 1 0
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王晓学副主任医师 深圳市宝安区福永人民医院 肛肠科 中山大学附属第六医院 王晓学 复杂肛瘘(肛周脓肿)是肛肠外科常见疾病(有点痛苦的一个疾病),在其治疗中,为了通畅引流,特别是引流支管,同时减少手术创伤(能留的正常组织尽量保留),加快愈合,往往需要放置引流管或引流线、血管吊索(好东西,中山六院肛肠外科特别推荐)。 在愈合到一定程度的时候,就需要将引流管、线、血管吊索适时去除(除了极少数长期挂线的情况),以防阻碍伤口的愈合。去除之后,必然会留下残余的通道(就是引流管、线、吊索曾经穿行的地方),为了迅速闭合这个通道,防止其感染而导致伤口不愈合,就需要一个特殊的治疗方式——坐盐包(古怪、简单、便宜的好办法)。 坐盐包就是通过比较均匀的压力,将残余的通道压闭,使其内部组织贴合,达到促进伤口愈合,减少愈合不良或复发的目的。 具体的方法是,购买约1公斤食用盐(其实不介意的话,坐完盐包照样可以食用喔),将其包装袋剪开(包装一般都比较硬,不适合产生均匀压力),将盐倒入比较柔软的袋子(例如保鲜袋、薄膜袋)内,封好口(如果你不想腌渍自己的话),这就做成了一个合适的盐包(其实也没那么容易,最好能做的大小合适,不要太松,一坐就扁了,也不要太紧,一坐就爆了)。然后把它堆成小山的形状,让小山的顶正好对着准备压住的通道的位置(通道多的情况就要合适的盐包形状了,还好盐包塑型性很强),现在,对准位置坐下去,完成。 每天坐多久?有空就坐着呗,这个很难统一。需要坐几天?至少一周以上,长肉总需要时间,最好是周三或周五上午我的门诊看过说可以了不用坐了为止(这个算是广告么)。 最后还有要提醒的,坐盐包期间不要坐浴,不往通道里冲洗,表面擦干净就够了,防止通道内部积水。对了,可以洗澡(一周不洗澡,恐怕不太好)。 祝大家通过坐盐包早日康复,尽快回到正常的幸福生活! 本文系王晓学医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。 不少患者反映PDF格式的打不开,换个版本试试2015年12月06日 4918 0 0
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李辉主任医师 中日医院 肛肠科 寒冷季节里,肛周脓肿的发病率会骤然升高。每年秋冬,住院病人中约有10-15%都是患这个病的。这病有个特点,起病急,发展快,痛苦大。比如痔疮,属于慢性疾病,发现后拖个一年半载无所谓。肛周脓肿却不同,一旦发作非常痛苦,短短的两三天,肛门处先是疼痛,然后肿起来,令人坐卧不宁。很快,炎性肿块会引起发烧,严重的甚至在短时间内发展成高烧。这些令人非常痛苦,会急着去医院。 手术才能根治,保守治疗易复发 肛周脓肿无法预防,一旦发作起来就是急性的。临床中,大多采用输液方式先消炎。我遇到过很多病人表示,能不能保守治疗?输液、吃药、打针就行了。亲爱的读者朋友,很抱歉的告诉您,大部分肛周脓肿病例只能通过手术治愈。因为脓液一旦形成,靠输液很难完全消除。 传统治疗,需要做两次手术 传统方法治疗肛周脓肿,需要做两次手术。第一次是“脓肿切开引流术”,就是将肛周的脓肿切开一个小口,将脓液引流出来,炎症一旦得到控制,发烧疼痛等症状会立刻缓解甚至消除。 很多人以为,这样就好了。其实不然。直肠末端的感染内口还存在,所以脓肿未必彻底长好了,还是会有脓流出。而且,换药和坐浴都不解决问题。你会发现,手术切口处出现了破溃、流脓现象,尤其是喝酒吃辣椒后,发作更频繁。遇到急性感染,会骤发局部脓肿、疼痛难忍。由于经常从切开的小口中流出脓来,时间一长,脓腔慢慢向中间收缩,形成管道一样的东西,就是“瘘管”。复查时,医生通过指诊可以摸到一条比较硬的、管道一样的东西。这就形成了完整的肛瘘,也意味着需要做第二次手术——肛瘘切开根治术了。 如今提倡一次根治,减少痛苦 如今,为了避免患者经受两次手术,缩短治疗过程,医学界主张“一次根治”。在第一次手术时,就准确找出肛周脓肿原发的内口,直接根治,避免形成二次肛瘘。 那么,为什么既往要采用两次手术呢?过去的技术和经验有限,在急性发作期,很难准确找出发作的内口。肛门周围有很多间隙,脓肿有可能发作于各个间隙。简单从位置上来分,就有深部的、有浅部的(距离肛门口较近);肛门后深间隙脓肿、直肠后间隙脓等很多种。要想在发炎时全部、准确找出,难度相当大。一旦找错或者遗漏,就意味着需要做第二次手术。而形成肛瘘后,内口比较典型,容易准确分辨。所以,过去医学界更倾向于在数月后、形成肛瘘时,再次切开根治。 当积累了大量经验,拥有了先进精准的仪器设备做辅助,是可以在脓肿初期准确找到内口。一次性根治手术也并不需要太长时间,根据病情略有差异,简单的二十多分钟,复杂的一个多小时,就能完成了。之后需要住院换药大约3天到一周。不仅缩短了治疗周期,又能避免病人忍受两次手术的痛苦,可谓人性化的好方法。 如果您或者家人朋友遇到这类问题,欢迎中日友好医院肛肠科来找我诊治。本文系李辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年11月20日 38945 21 42
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杨旭副主任医师 南京市中医院 肛肠科 临床上经常会遇见年轻的的家长或爷爷奶奶来咨询自家宝宝得了肛周脓肿怎么办?在这里我就把一些小儿肛周脓肿的家长处理办法告诉大家,希望对你们有些许的帮助! 引起小儿肛周脓肿的原因很多,国内外的相关文献报道与小儿生长发育尚未完全、未获得免疫力、或免疫力降低及激素水平的高低等有关,很多家长表现为内疚、自责,认为没有照顾好,实际上最关键的因素在于宝宝自身。如果你们家的宝宝得了肛周脓肿,作为家长应该怎么办?首先不要自己自作主张,盲目的给宝宝使用任何药物,因为你不是医生,就算你是医生,如果你不是肛肠病专科医生,建议你带着宝宝到当地正规医院肛肠科找肛肠病专科医师就诊是最明智的选择!肛周脓肿的明确诊断还是要依靠肛肠病专科医生的对患儿肛门局部的检查,必要时行局部或腔内B超检查以明确病变的范围。肛周脓肿治疗,一般西医治疗本病多采用抗生素,口服或静脉点滴,肛周脓肿的局部使用百多邦软膏等外涂,如果这个脓肿的位置表浅,用药后局部红肿消退,说明病情得以治疗。相反,如果局部肛周脓肿的没消退反而增大,或局部变软,说明局部已成脓,可以选择切开排脓,引流通畅即可。 传统中医外科的疗法,外敷中药膏结合内服清热泻火解毒的药物,如症状控制住,肿块消失;如果病情加重,局部变软成脓了,再切开排脓,引流通畅、配合相关中药熏洗局部病灶及外敷药膏。 我们作为一所中西医结合医院的肛肠科,在采用中西医结合方案治疗肛周脓肿有着宝贵的经验,有医院药厂自制特色中药制剂、经验方等,熏洗方、外用清热解毒膏药、以及有助于创面愈合的散剂和膏剂等。正是因为这些有效药物,在治疗宝宝肛周脓肿方面,具有痛苦少,疗程短,无副作用等优点,绝大多数患儿经过中医中药治疗后痊愈而避免了手术之苦,受广大宝宝家长的满意称赞。 也欢迎大家通过:好大夫网上平台,或拨打预约电话4008-900-120,具体操作方式工作人员会告诉你。个人网站:yangxudoctor.haodf.com2015年10月30日 7243 0 0
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范学顺主任医师 中日医院 肛肠科 (六)肛管后间隙脓肿的手术方法:在我们每个人的肛管后方与尾骨尖之间均存在两个间隙,一个是肛管后浅间隙,另一个是肛管后深间隙,其分界线是由肛管与尾骨尖相连接的一种韧带-肛尾韧带构成。肛尾韧带由肛门外括约肌浅部向后延伸所致,由于该韧带的作用,使肛管与骨性结构相接,从而使肛管不至于移位并且收缩有力。由于该韧带的存在,使肛管后方不同于肛管前方形成了上下两个间隙。肛管后浅间隙位于肛尾韧带的浅面,该处感染仅限于皮下组织,范围局限,不会影响到肛管后深间隙或坐骨直肠窝。常由肛腺感染引起,也是后方的肛裂感染所致皮下脓肿的部位。由于位置浅,病人症状轻,仅有肛门后方疼痛感,不会引起高热反应。肛管后深间隙位于肛尾韧带的深部,其上方为肛提肌,前方为外括约肌深部和耻骨直肠肌,后方为骶尾骨及其筋膜。肛管后深间隙与两侧坐骨直肠窝相通,如果后深间隙脓肿可向一侧或两侧浸润形成半马蹄或全马蹄脓肿。后深间隙脓肿常表现为肛门直肠后方钝痛或坠痛。指诊检查肛管后上方饱满或呈明显的包块,有时由于后方脓肿没有及时治疗而向一侧或两侧浸润,造成范围较大的脓肿。这种现象临床颇为常见,所以对于脓肿已成的患者,应该尽量不要拖延时间,早日手术,防止因感染范围加大而使病情复杂,手术创伤加大,切记!手术方法上,肛管后浅间隙脓肿非常简单,只要脓肿敞开,找到内口即可。对于后深间隙脓肿则在切开内口的同时,应该必须探查脓腔是否已经向两边的坐骨直肠窝浸润,如果已经漫延,则必须在所涉及的脓肿部位再做切口,以帮助引流,否则,不利于创面愈合。此外,后深间隙脓肿有时可涉及肛提肌与骶骨夹角(后深间隙的后穹窿,深达6~200px)之间,此时,为了保证引流的通畅,还需置入乳胶管进行引流。手术注意事项:①浅部脓肿只在皮下,没有必要向其他部位寻找;如果是肛裂引起的脓肿,必须在切开脓肿的同时,将肛裂一并处理。②深部脓肿应该采用尽快手术的方法,防止拖延,同时探查到位,将所涉及到的感染部位引流通畅。③如有置管,待管自行脱落后,再撑开创面换药,但应防止假愈合。本文系范学顺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年10月16日 2966 0 0
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范学顺主任医师 中日医院 肛肠科 (五)直肠后间隙脓肿的手术方法:直肠后间隙位于骶骨前方(骶前筋膜的前面)直肠后方(直肠固有筋膜的后面),其上界为腹膜,下界为肛提肌。其发病位置与骨盆直肠窝脓肿相似,也属于罕见的高位肛门直肠周围脓肿。常由肛窦和肛腺感染所引起,也可由括约肌间隙脓肿、直肠损伤、肛周异物外伤等引起。本病症状特点与骨盆直肠窝脓肿相似,即全身症状重而局部症状较轻,主要是直肠内有重坠感,骶尾部有酸痛并可放射到臀部后方。常在查体后发现直肠后方、骶尾骨前方深部压痛,并且直肠内有明显的包块。如果想确切脓肿的准确位置,盆腔MRI是不二之选。需要特别指出的是直肠后间隙脓肿必须在术前诊断清楚方能手术,因为骶前囊肿或畸胎瘤感染也有类似的症状,但手术方法大相径庭。直肠后间隙脓肿为后天感染所致,只需切开引流;而骶前囊肿或畸胎瘤多为先天发育异常,必须外科手术去除原发病灶才能治愈。本人曾见一中年男性患者,肛周从来没有自觉症状,还是在例行查体时被发现肛门后有肿物,后经本人检查发现其肛门后方可见较大范围柔软肿物,指诊检查直肠后方非常饱满,经盆腔MRI检查诊断为骶前巨大“畸胎瘤”,经外科手术将瘤体去除方愈。所以,术前详细询问病史及专科检查对鉴别诊断至关重要。直肠后间隙脓肿由于发病位置高,所以应该选用腰麻或全麻,并使手术视野更加清楚。手术方法也类似于骨盆直肠窝脓肿的方法,只是其切口位于肛门偏向后侧(常在截石位5点或7点选择切口)。首先切开肛周皮肤并到达相应的齿线部位(脓肿的正下方常为感染内口),将该处齿线切开;左示指在肠腔内做引导,右手持中弯钳沿内外括约肌间隙向肛提肌方向探查,直至穿破肛提肌并放出脓液;以弯钳钝性分离肛提肌扩创,然后置入乳胶管两根起到引流作用。术后反复冲洗乳胶管直至胶管脱落后改以油纱条换药,至创面愈合。手术注意事项:①直肠后间隙脓肿由于直肠侧韧带影响,感染范围局限,不会“串”至骨盆直肠窝,所以,手术时在脓腔内不必向两侧探查;②直肠后间隙的后方为骶前筋膜覆盖,骶前筋膜下有丰富的骶前静脉丛,如果遭到破坏会引起难以控制的出血,所以,手术应该小心;③中弯钳钝性分离肛提肌时不可用力过猛,否则会造成不必要的损伤;④置入的乳胶管不能过早拔除,以防止引流不畅,应该待其自然脱落(说明深部肉芽长出),然后改以肛镜下放置油纱条引流直至创面愈合;⑤本病与骨盆直肠窝脓肿相似,换药需要较长时间,因此,医生、患者必须有足够心理准备。2015年10月16日 3855 0 2
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范学顺主任医师 中日医院 肛肠科 (四)骨盆直肠窝脓肿的手术方法: 骨盆直肠窝脓肿来源于骨盆直肠间隙,是一种罕见的,手术难度极高的高位脓肿。很多人想了解该间隙的具体位置,骨盆直肠间隙位于肛提肌(即人体盆膈,承载膀胱、子宫、直肠等器官)上方,腹膜之下和直肠两侧,男性前方有膀胱、前列腺,女性有子宫和阔韧带,后方有直肠侧韧带。该间隙不同于坐骨直肠窝,坐骨直肠窝靠肛管后深间隙(肛尾韧带与肛提肌之间的间隙)连接,如果一侧脓肿可通过后深间隙侵犯另一侧,形成马蹄形脓肿。骨盆直肠窝位于直肠两侧,由于直肠侧韧带的影响,骨盆直肠窝脓肿基本上是单发,也就是说,不会因为一侧的脓肿侵犯到对侧。然而,由于解剖因素的影响,骨盆直肠窝通过肛周联合纵肌与坐骨直肠窝相通,所以,如果骨盆直肠窝脓肿较长时间不能得到根治,脓肿即会沿联合纵肌“串”至坐骨直肠窝,形成医学上的高地位“哑铃型脓肿”。因其位置较高,而其顶部及内侧又为软组织,一旦积脓,即使大量,也不易被发现,因而易于误诊。临床上必须靠腔内B超或盆腔的MRI方可诊断清楚,尤其是必需和直肠黏膜下脓肿相鉴别,前者位于直肠外,后者位于直肠内直肠黏膜下,只有定位清楚,方能手术部位准确。因为脓肿位置高,手术必须采用腰麻或全麻。操作步骤首先将盆腔脓肿的正下方肛周做放射状切口,一直切至相对应的齿线处,将齿线以下的内、外括约肌全部切断;以左手示指插入直肠内触及脓肿作为引导,右手持50ml注射器在切口的最上端垂直向准备切开的脓肿部位进行试验性穿刺,抽出脓液证实脓腔位置;以中弯钳沿穿刺部位向深部钝性分离,当中弯钳穿过肛提肌时,顿时有突破感并有脓液流出,说明位置准确;慢慢撑开中弯钳扩大创道,排尽脓液;于脓腔深部放置乳胶管(一头置于脓腔的最深部,另一头暴露肛门外)引流,然后缝扎固定乳胶管。手术注意事项:①脓肿定位准确;②当中弯钳钝性分离肛提肌时,用力不可过猛,尤其是不能损伤直肠壁,否则会形成新的瘘道;③手术尽量不要损伤耻骨直肠肌(肛提肌下方,外括约肌深部上方,是肛门括约功能的最主要肌肉);④当中弯钳突破肛提肌时,左手示指必须在肠腔内作为引导;⑤手术必须小心、细致。⑥禁忌切开肛提肌,以免损伤肌纤维或神经纤维,造成肛周括约肌反射障碍;再者,切开肛提肌可造成阴部内动脉或直肠下动脉破裂,难以止血。2015年10月15日 3150 0 1
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范学顺主任医师 中日医院 肛肠科 (三)会阴部肛周脓肿的手术技巧:人体会阴部分为广义会阴与狭义会阴两种,广义会阴指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织;狭义会阴指外生殖器至肛门之间的部位而言,男性位于阴囊根部与肛管之间,女性位于肛管与阴道之间。由于会阴部脓肿常常涉及泌尿生殖系统,所以手术必须小心,细致,不能将手术范围随意扩大。曾经在门诊见过一位30余岁的男子,因为会阴部脓肿手术范围过大,误将尿道球部捅破,患者只要排尿即有尿液自肛管流出,最后不得行膀胱造瘘,为患者造成很大痛苦。分析其失败原因主要是术前没有将会阴部脓肿的感染途径,感染范围搞清楚而盲目手术所致。一般,男性会阴部脓肿扩展至尿道球部时可以和尿道周围脓肿混淆,既往有尿道炎、尿道狭窄病史和曾经做过膀胱镜或尿道扩张术的历史可以帮助鉴别诊断;女性患者主要应该与巴氏腺感染所致的脓肿相鉴别,巴氏腺脓肿常位于肛门侧前方并靠近女性大阴唇,与肛周脓肿容易混淆,其鉴别方法一是检查肛内是否有明显压痛,如有明显压痛可能来源于肛管齿线感染,另外可行局部B超或MRI以明确感染源。如果经过认真检查确实为肛周感染所致,则可确定为肛周脓肿,因为解剖区别,男女术式有所不同。①女性会阴部脓肿:在脓肿的最远处,放射状切开皮肤及皮下组织,将脓排净,然后以探针沿脓腔慢慢向肛内齿线处探查,直至将内口全部敞开。无论脓腔深浅,手术时应注意千万不要损伤阴道。②男性会阴部脓肿:男性会阴部脓肿发病率较女性高,严重时可引起会阴连带阴囊感染,病情危重。如果感染范围在阴囊根部至肛门之间,可以将脓肿一次切开并将内口一并切开;如果感染范围超过阴囊根部甚至大部分阴囊已经感染化脓时,需要在切开与肛门相通的主要病灶后,将其他感染部位的脓肿多处切开,将脓放尽,然后使各脓腔相互贯通(又称主灶切开、对口引流法),以保证创面的引流通畅。无论是女性还是男性患者,即使感染范围较大,一般均可以采用直接切开术,没有必要采用挂线术(痛苦大),因为会阴部脓肿所涉及的肌肉主要是肛门外括约肌浅部(与齿线部位齐平),这样全部敞开后并不影响肛门的功能。手术注意事项:①术前必须有清楚的定位,确定脓肿的感染源和感染范围;②不要损伤泌尿生殖器官,只要脓腔内口切开并彻底引流通畅即可,没必要向更深部探查;③手术轻巧、细致。本文系范学顺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年10月15日 2783 0 0
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