肝肿瘤

每年一度的健康体检已成为大家日常生活的必备项目，拿到报告时想必都会仔细看看肿瘤标志物的结果。如果存在或高或低的现象，肯定会引起大家都紧张，那么今天我们花一杯咖啡的时间来了解下体检报告中常用肝胆肿瘤标志物的意义以及常见的乌龙现象。肿瘤标志物：是由肿瘤组织或肿瘤细胞合成并释放的一种糖肽类的物质。通过抽血检测发现明显增高，提示患者可能存在肿瘤的诊断。?存在误区：只要肿瘤标志物增高了，就意味着得了肿瘤??????误区解读：因为部分正常组织或者良性的非肿瘤性的疾病，比如说炎症、溃疡、息肉等，也会引起肿瘤标志物的轻度增高。常用肝脏肿瘤标志物1??甲胎蛋白（AFP）2??癌胚抗原（CEA）3??糖链抗原19-9（CA199）4??异常凝血酶原复合物（PIVKA-II）甲胎蛋白（AFP）??它是原发性肝癌的特异性诊断指标约75%-80%的肝癌患者，AFP数值＞300ug/l。但约10%的原发性肝癌患者AFP为阴性。??生殖腺胎癌（睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）也会明显升高。??甲胎蛋白数值升高却无碍的情况?甲胎蛋白在胎儿血液循环中具有较高的浓度，出生后则下降，至生后2～3月甲胎蛋白基本被白蛋白替代，血液中较难检出。?病毒性肝炎、肝硬化时AFP也会不同程度升高（20-200ug/l），但此时查甲胎蛋白异质体是阴性。?宝妈们妊娠3-4个月，AFP开始升高，7-8月达高峰，以后降低。网上诊室经常会遇到焦虑的妈妈，了解后可以安心了呦癌胚抗原（CEA）?是一种富含多糖的蛋白复合物。??明显升高时数值常超过60/l常见于1??90%的胰腺癌2??74%的结肠癌3??70%的肺癌4??60%的乳腺癌糖链抗原19-9（CA199）??是一种糖蛋白。??胰腺癌、肝胆肿瘤和胃肠道肿瘤时血中水平明显升高。1??胰腺癌阳性85-95%2??胆囊癌和胆管癌为85%3??胃癌、结肠癌为40%。??肝脏恶性肿瘤中，肝内胆管癌、胆管细胞性肝癌、肝细胞-胆管细胞性混合型肝癌检测值常明显升高，预示肿瘤恶性程度高，预后不佳。异常凝血酶原复合物（PIVKA-II）??它的明显升高见于90%的肝细胞肝癌，均值可达900ug/l以上。??它的轻度升高可见于慢性肝炎和维生素K缺乏症等。此时补充维生素K后可纠正数值。??轻度升高情况不常见，但偶尔会遇见，因此如果CT、MRI、Pet-CT等检查均没有发现问题，仅异常凝血酶原复合物数值高的时候，不要着急，先补充维生素K。好了，一篇小文章，一杯咖啡的时间，希望能给大家在解读体检报告时带来一点帮助。健康快乐每一天

肝脏肿瘤早期患者可无任何临床症状，部分患者可出现右上腹隐痛、肝功能异常、皮肤黏膜黄染等非特异性症状。对于肝脏肿瘤来说，主要分为肝脏良性肿瘤和肝脏恶性肿瘤；而无论是哪种性质的肝脏肿瘤，多数情况下早期一般无明显临床症状。部分患者可由于肿瘤的增大使刺激到肝脏包膜，引起右上腹隐痛。如果肿瘤增大压迫胆管时，也可能出现胆汁淤积，出现肝功能的损伤、胆红素的升高，从而出现进食后恶心、呕吐、皮肤黏膜黄染等非特异性的症状；当出现这种症状时，应给予相关的检查，必要时进行穿刺活检，以此来明确肿瘤的性质并给予积极治疗。温馨提示：王北医生专家门诊时间：

肝脏血管瘤，局灶结节增生和肝腺瘤是常见的肝脏良性肿瘤，也是常规体检时经常被发现的疾病。很多朋友一看到体检报告上出现血管瘤，局灶结节增生或者肝脏腺瘤的字样就会很紧张，实际上大可不必，因为如下几个原因:1.肝脏血管瘤和局灶结节增生不会癌变，也不会破裂出血引起严重的后果，但是可能因为肿块长大压迫肝周器官如胃引起进食后腹胀等症状。或者压迫肝内管道引起肝功能受损等并发症。2.肝脏腺瘤有一定的癌变风险，但是仍然是良性肿瘤，只要及时手术能够彻底根除，复发的风险极低。3.随着微创外科的进步，熟练的腹腔镜外科医生能够完成绝大部分困难部位（靠近肝内血管）和任何大小的肝血管瘤，局灶结节增生或者肝腺瘤，最后通过很小的下腹部切口完成手术。因此，对于超过5公分的良性肿瘤（包括肝血管瘤，局灶结节增生，肝脏腺瘤）或者生长速度过快（一年增长超过2公分）或者诊断存在疑问（可能与肝癌或者其他恶性肿瘤鉴别不清楚）等情况，果断选择微创手术切除，创伤小，恢复快，并发症少，彻底性高。以下展示两个典型病例，一个为巨大右肝血管瘤，一个为刁砖困难部位局灶结节增生:病例134岁青年女性，体检发现右肝巨大血管瘤，1211cm，压迫右肝内血管在完善术前检查后，住院后2天行行腹腔镜下右半肝切除，术中出血50ml，切除后在体内将血管瘤体剪开剪碎，扩大腹壁上一个切口至不到3公分，一点点取出组织，完成手术，术后5天出院，病人1月后发消息告诉我切口基本看不出来，问我怎么通过这么小切口切了那么大的肿块，仿佛变魔法一样，?病例2为22岁青年男性，因入职体检发现肝内尾状叶占位，大小65CM，位置很深，肿瘤卡在肝脏周围和肝内重要血管之间，前方紧贴右肝门静脉和右肝管，上方是右肝静脉和中肝静脉，后方紧贴腹腔最大血管下腔静脉（黄色为肿瘤，藏在血管中间）。以前做开放手术，尾状叶肿瘤都是非常困难，但是考虑患者是未婚小伙，在切除病灶同时要兼顾美观，我们选择腹腔镜下尾状叶肿瘤切除，术中出血很少，手术顺利，术后5天出院，小伙子出院前跟我们全组医生合照，说:问过几个医生，以为要开大刀，没想到这么微创，很快就能上班了！

肝脏及胆道系统的良性肿瘤，一般术后三个月内，每个月复查一次，三个月到一年期间，每三个月复查一次，一年以后每半年复查一次即可。肝脏以及胆道的恶性肿瘤，例如肝癌、胆管癌、或者转移性肝癌术后，一般性需要每个月或者每一个半月复诊一次。如果二年后没有复发，那么可以改为每三个月复诊一次。此后，终身每三个月复诊一次。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。

背景肝脏恶性肿瘤患者在行肝动脉化疗栓塞治疗后（TACE/dTACE）常常会出现上腹部疼痛伴随发烧（体温＞37.5℃）的状况，我们专业上称为栓塞综合征。栓塞综合征的出现一方面间接说明栓塞的药物给的比较足，另一方面也提示肿瘤大量崩解坏死的可能。对于1-2级的不良反应（分级详见“介入治疗不良反应分级”），大部分患者及家属大可不必过于着急，按照主管医生开出的方案对症支持治疗即可。如果出院后出现3级及3级以上不良反应，需要及时返回主管医生门诊随诊，避免延误治疗时机。常见问题1：发热多少度以上需要引起注意？沈医生答：一般超过38.5℃，就需要怀疑是否伴随感染的可能了，不能仅仅依靠退烧药，而需要前往医院做进一步检查。常见问题2：栓塞术后正常发热多久可能出现，最晚多久结束？沈医生答：栓塞综合征伴随的发热一般出现在手术后第2-3天，不超过5天，最晚不超过7天。常见问题3：如果发热超过38.5℃，说明手术失败吗？沈医生答：发热仅仅可能是术后的不良反应，也有可能由其它原因（如肺炎、感冒、肠炎）等因素引起。因此，术后高热不能提示手术失败。常见问题4：高热持续不退，会有生命危险吗？沈医生答：持续的高热，有可能诱发不可逆的脑损伤，同时也可能会通过影响体内的微环境中的代谢平衡从而致死。常见问题5：持续高热如何治疗？沈医生答：发热的原因有很多种，介入栓塞后高热最常见的原因是肝内感染。患者肝内肿瘤坏死的过程中有可能伴随出现肝脓肿；细菌入血产生菌血症和全身毒性反应。持续的高热首先需要抽血明确发热原因，如果明确为细菌感染，则需要及时的抗感染治疗；伴随肝脓肿形成时需要行脓肿的穿刺引流。

作者：上海中医药大学附属曙光医院超声中心 吴凡 肝脏是原发和转移性肿瘤的常见部位。由于很多因素的制约，只有30%左右的患者存在外科切除的机会。外科手术的局限性导致了多种替代性治疗方法的出现，效果最好的首推热消融（射频/微波）术。 超声引导下肝肿瘤热消融术是一种微创肿瘤的原位治疗技术，借助超声仪器引导电极针直接插入肿瘤内，通过射频/微波能量使病灶局部组织产生高温（80-110度），干燥并最终凝固和灭活软组织和肿瘤。在大多数研究中，通过热消融术治疗肝肿瘤的患者超过一半都没有复发。彻底消除小型肝肿瘤的成功率大于85%。热消融术既可经皮局部麻醉下进行，也可在全麻无痛下完成。 *特点： 超声引导下肝肿瘤热消融术具有微创（无需外科手术式的大切口，只需在皮肤上开个小切口，术后不须缝合）、定位精准（在超声仪器引导监视下进行）、恢复快、术中及术后并发症少等显著优势，拥有媲美外科手术根治性切除的良好疗效。 *术前准备： 1.最近两周内出凝血时间测定相对正常； 2.肝肿瘤病理已明确或经过至少两种影像学（超声造影、增强CT、增强MRI、PET-CT等）诊断的病灶（单发肿瘤直径≤5cm或≤3个病灶且最大病灶≤3cm）； 3.术前两周需停用抗血小板药和抗凝药，例如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等； 4. 肝功能Child A级或部分B级； 5. 评估患者心肺肾脑等功能，若有心肺肾脑功能不全或哮喘、咳嗽不止、胸闷气促、患者不能平卧，这些不宜行热消融治疗； 6. 术前8小时严格禁食禁水； 7. 术前反穿病号服； 8. 不要佩戴可活动假牙及金属饰品； 9. 患者提前告知手术医生基础疾病、曾患病、过敏史等。 *术后注意事项：1.术后严密观察生命体征（血压、心率等）及腹部情况（有无腹痛、腹胀等），防止并发症的发生。 2.消融后局部腹胀或发热较为常见，汇报临床医生后一般采取对症治疗即可。 3.术后医生将为患者进行腹带加压包扎，包扎时间一般持续6小时以上，若无术后出血或其他不良反应，则6小时后可解开腹带。 4.手术后初期胃肠道功能可能暂时下降，术后排气后方可逐步恢复饮食，前提是需遵照临床医师指导下进行，采用少量多餐并渐进式的进食方法（初期以清淡流质为主，随着病情稳定逐渐改为半流质、普通饮食）。 5.术后定期复查（术后1个月、3个月、6个月、12个月）超声造影及增强CT，查AFP、相关肿瘤标志物、血常规和肝肾功能变化，决定是否需行补充治疗。

荧光“GPS”实时导航，精准“歼灭”肝脏肿瘤（实时荧光导航的腹腔镜肝切除术）田远虎北京大学国际医院肝胆外科原发性肝癌是目前常见且恶性程度高的肿瘤，全球发病率在恶性肿瘤中居第5位，死亡率居第3位。我国是肝癌的高发区，发病人数约占全球的55%，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，居于第2位[1]，严重威胁着人们的健康和生命。目前，国际上公认的治疗原发性肝癌的首选方法和最有效的措施是肝脏切除术[2]。肝癌的手术方式有开腹肝切除术(open hepatectomy, OH)与腹腔镜肝切除术(1aparoscopic hepatectomy, LH)。1991年国外学者报道世界首例LH[3]，国内学者1994年首先报道了LH[4]，经过30年的发展，LH在国内外得到广泛开展，在一些国际或国内知名的肝胆外科中心，腹腔镜肝切除病例数已超过开腹肝切除术，LH占各类肝切除手术的比例已达80％以上[5]。随着医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起，微创手术的广泛开展，科学理念发生了深刻变革，以“最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目标。肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除时代，腹腔镜精准肝切除术成为现阶段治疗肝癌的一种全新理念及技术体系[6]。目前可以借助的术中引导手段有术中超声、美兰染色和术中荧光成像等，其中术中实时荧光成像技术由于其分辨率高，对人体无辐射损伤等优点，近年来发展十分迅猛，术中荧光成像引导外科手术（Intraoperative Fluorescence — Guided Surgery）[3, 7]将进入临床，可能成为未来肝胆外科常用的诊疗技术。目前术中荧光成像引导使用最为广泛的是吲哚氰绿(indocyanine green, ICG)。ICG是一种近红外荧光染料，可被波长750～810 nm的外来光激发，发射波长850 nm左右的近红外光。由于近红外光的组织穿透能力较其他波段的光更强，因而ICG具有作为人体组织光学成像介质的重要条件。ICG已经被美国食品及药品监督管理局和中国食品药品监督管理局批准应用于人体，其作为医学影像学介质在人体应用已经有50多年的历史[8]。近年来，ICG介导的近红外光检测技术在外科手术中的应用领域不断扩展。ICG在肝癌手术导航中的应用不仅利用了它的荧光特性，更利用它能够在肝癌组织中特异性聚集的特点，使癌组织与背景的正常组织形成光强对比，实时显示肝癌病灶的位置和大小。该项技术不仅能显示原发性肝癌，也能显示肝脏内的转移性癌灶(如直肠癌肝转移)及原发性肝癌的远处转移灶[8]。ICG在肝脏聚集和滞留的被动靶向效应可能的原理归纳如下：在没有胆汁分泌障碍的正常肝脏，静脉注射ICG后，ICG迅速被肝脏摄取，并在肝脏表面显示荧光。但数小时后ICG即被完全排泄入胆道，不会进入肠肝循环，因而肝脏表面的荧光会减弱和消失。然而，当肝硬化、肝再生结节形成、肝癌等部分肝脏功能不全时，病变肝组织内肝细胞的分泌、排泄功能受损，使ICG滞留在病变组织，同时该处的荧光也会延迟消失。对于低分化肝癌组织和外源性的肝内转移灶，由于其中的癌细胞几乎完全丧失肝细胞的正常功能或本身不具备肝细胞功能，因而不能摄取ICG，不显示荧光，但表现为环绕癌组织的环形荧光[9]。肝癌细胞、癌周肝细胞的排泄功能异常，应当在这一现象中起着决定性作用。同时ICG具有良好的安全性，过敏性反应的发生率﹤0.05％[10]。ICG在肝癌及癌旁组织聚集的现象是2007年国外一个研究小组在肝癌手术中偶然发现的，并于2009年首次公开报道了应用该手段导航肝癌切除手术[11]。其他的类似临床试验还证实，即使1-2 mm的原发性肝癌微小癌灶，也能被ICG介导的近红外光检测技术侦测到[12]。另外一项临床试验也支持上述结论，并且还检测到原发性肝癌病灶侵犯或压迫胆管所导致的区域性胆汁瘀滞[13]。随着ICG介导的近红外光检测设备的改进，腹腔镜手术中已经实现近红外荧光的侦测，这也进一步扩大了该方法在肝癌手术导航中的应用范围。此外，ICG的注射可以反复进行，避免了用亚甲蓝等染料标示肝区不能重复实施的缺点。文献报道[14、15]约40%的肝癌患者术中残留肿瘤细胞，对于肉眼无法观察到的卫星灶，术中影像学技术也不能发现，往往导致术后肿瘤的复发和转移。而ICG对于实体肿瘤具有高度敏感性，术者能够观察到最小1mm的肿瘤灶。术中ICG实时荧光导航，就像开车用的“GPS”导航一样。ICG使肝脏肿瘤组织产生荧光，可以区分肿瘤组织及正常肝组织，引导术者最大程度切除肿瘤，同时又避免切除过多的正常肝组织，极大提升患者R0切除的可能，降低肿瘤复发率，提高患者生存质量，改善预后。（附件pdf：荧光导航手术病例介绍，为避免引起不适，手术照片均做了模糊处理）参考文献[1] 美国、亚太和中国肝癌共识比较[J]. 临床肝胆病杂志,2011(04):346-347.[2] 肝细胞癌外科治疗相关规范与指南解读[J]. 临床肝胆病杂志,2013(01):25-27.[3] Indocyanine green fluorescence imaging techniques and interventional radiology during laparoscopic anatomical liver resection (with video)[J]. Surg Endosc,2018,32(2):1051-1055.[4]腹腔镜肝脏肿瘤切除术三例报告[J]. 肝胆胰外科杂志,1994(01):3-5.[5]国内外腹腔镜肝切除术相关指南解读与比较[J]. 中国实用外科杂志,2017(05):539-542.[6] 精准肝切除的技术特征与临床应用[J]. 中国实用外科杂志,2010(08):638-640.[7] HEPATOFLUO: A prospective monocentric study assessing the benefits of indocyanine green (ICG) fluorescence for hepatic surgery[J]. J Surg Oncol,2018.[8]计算机辅助联合吲哚菁绿分子荧光影像技术在肝脏肿瘤诊断和手术导航中的应用专家共识[J]. 中国实用外科杂志,2017(05):531-538.[9]吲哚菁绿荧光融合影像技术在解剖性肝切除手术中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志, 2017,23(11):754-757.[10] Anatomical Liver Resections Guided by 3-Dimensional Parenchymal Staining Using Fusion Indocyanine Green Fluorescence Imaging[J]. Ann Surg, 2015,262(1):105-111.[11]Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2016,5(4):322-328.[12] Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy[J]. Surg Endosc,2017,31(12):5111-5118.[13] Liver transection using indocyanine green fluorescence imaging and hepatic vein clamping[J]. Br J Surg,2017,104(7):898-906.[14] 精准肝切除治疗原发性肝癌近期疗效的Meta分析[J]. 中国普通外科杂志, 2016(01):57-67.[15] 吲哚菁绿近红外荧光显像技术在肝细胞癌肝切除术中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志, 2016,15(5):490-495.