睾丸下降固定术

小儿腹股沟疾病包括小儿腹股沟斜疝，鞘膜积液和睾丸下降不全三类疾病。此三类疾病是小儿外科的常见病和多发病，例如，在我国，每年仅接受小儿腹股沟斜疝手术的患儿为5-8万人。对于小儿外科医生，除外熟练掌握手术技巧，还应该准确认知疾病的发生机制。本文从发育生物学角度阐释小儿腹股沟疾病的发病过程。睾丸下降发育生物学过程中需要明晰的几个问题：(1)小儿腹股沟疾病的发病机制与成人不同，多由先天性胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭合，或由于鞘状突闭合过程异常所导致。睾丸和附睾在胚胎发育中来源于中胚层的生肾节，位于腹后壁肾的下方。出生前，位于腹膜后的睾丸在睾丸引带的牵拉作用下，贴近腹膜并逐渐从腹后壁向下经过腹股沟管进入阴囊内。此下降过程中，部分腹膜也因牵拉而逐渐凹陷向下，形成腹膜和腹膜腔向下的部分：从腹膜角度而言，其向下的凹陷形成了腹膜的鞘状突（图1），即睾丸下降前，壁层腹膜向外突出形成一个囊袋，即腹膜鞘突；从腹膜腔角度而言，形成了阴囊和阴囊内结构与腹腔外侧壁各层结构的延续。(2)睾丸引带是睾丸下端与阴囊之间形成一个索状的结缔组织。其最后逐步萎缩成为阴囊底部的一个条索状纤维韧带结构。这在睾丸下降不全手术时，小儿外科医生可清晰看到。(4)随着睾丸引带不断缩短，睾丸下降，腹膜鞘突顶着腹腔外侧壁各层结构下降至阴囊。此过程形成了阴囊内的睾丸，精索的被摸以及腹股沟管。此即前面所述“从腹膜腔角度而言，形成了阴囊和阴囊内结构与腹腔外侧壁各层结构的延续”。(5)睾丸下降的动态过程或大致时间为：胚胎3个月末，睾丸到达髂窝，胚胎7个月，睾丸到达内环，胚胎8-9个月，睾丸到达外环。出生前后降入阴囊内。见图片1。（图一）（图片1注解：睾丸下降和先天性鞘膜异常（图内1-4，睾丸下降的过程；5 先天性交通性鞘膜积液；6婴儿型鞘膜积液；7精索鞘膜积液）睾丸下降发育生物学过程异常出现的疾病：(1)鞘状突闭合异常，在人体的腹股沟管和阴囊周围可出现异常的“腔隙”，组织分泌的液体可积聚在此腔隙内，成为鞘膜积液：若位于腹股沟管内（从内环口到外环口）的鞘状突没有闭合，出现的是精索鞘膜积液；若位于阴囊和阴囊与外环口之间的鞘状突没有闭合，出现的是睾丸鞘膜积液，也叫婴儿型鞘膜积液；若位于腹股沟管到阴囊之间的鞘状突没有闭合，即从内环口到睾丸之间的鞘膜腔均没有闭合，出现的是交通性鞘膜积液。见图片1。通常，对于鞘膜积液而言，内环口比较小，腹膜分泌或鞘状突自身分泌产生的积液，不容易从鞘膜腔的流出而积聚于其内。若内环口较大，主要表现的是腹腔内容物坠入腹股沟管或阴囊内，此时不是以液体积聚为主要表现，而是正常腹腔内容物通过“腔隙”到达了异常部位，称之为“疝”，即腹股沟斜疝。因此，也有学者提出：鞘膜积液和腹股沟斜疝是鞘状突发育异常的“不同阶段”，到疝口还小，以鞘膜积液为表型，若疝口增大，以腹股沟斜疝为表型。依据是鞘膜积液患儿不做治疗，最后可以演化为腹股沟斜疝。见图片2。（图片2注解：鞘膜积液的形态学分类，及其与腹股沟斜疝的形态学区分。）（图片3注解：腹股沟斜疝的分类。）腹股沟斜疝按照鞘突膜在股沟管和阴囊内的走形，又包括：阴囊疝（睾丸疝）和腹股沟疝（精索疝）。临床上，“巨大疝”通常都是睾丸疝，此时一个最大的特点是：腹腔镜经内环口伸入时，镜头可以一路向下，直捣阴囊，透过薄薄的鞘突膜（腹膜的一部分）看到光滑的睾丸和附睾。（图片4注解：精索疝和睾丸疝的外观）(1)而对于睾丸下降不全，目前多数人认为是睾丸引带牵拉睾丸下降过程中出现停顿所致，依据停顿的部位不同，分为腹内型睾丸下降不全，腹股沟管型睾丸下降不全，包括可窥视型，管内型，外环口型等。也有学者认为与引带异常无关，是睾丸下降过程中与鞘状突至今的粘连所导致。笔者在门诊也常见到“可回缩性睾丸”，认为是在胚胎发育过程中，引带组织形态发育异常导致的功能异常所致，其器质性病变的类型决定了睾丸停顿的部位和运动异常。2019年3月6日，刘雪来，草书于河北医科大学第二医院小儿外科病房（初稿完成于2016年5月19日12：00 刘雪来，随笔于长春龙嘉国际机场）写在最后：请关注刘雪来医生健康号，关于小儿普外科疾病为大家持续更新。