跟骨骨折

就诊科室：足踝外科骨科

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跟骨骨折
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跟骨骨折在临床治疗中较为常见，易发生于中年男性。由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。病理病因成年人较多，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗误。跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。1、跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。2、跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。3、跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。4、跟骨前端骨折较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。5、接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。并发症1、跟骨畸形或骨突形成：是最常见的后遗症，当跟骨限局性部位压力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖侧皮质不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。2、距下关节创伤性关节炎3、腓骨肌腱卡压综合征4、屈趾爪状趾畸形5、跟腱无力6、跟后垫痛7、神经嵌压8、足外翻畸形9、跟骨感染影像学表现1、跟骨前突骨折。2、跟骨结节的垂直骨折。3、载距突骨折。4、跟骨压缩性骨折。5、跟骨粉碎性骨折。临床表现依据外伤史，足跟疼痛及压痛，足跟淤血宽而扁的畸形，以及跟骨向外倾斜呈外翻，外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。X线片可以确诊，主要是行标准侧位及轴位片。治疗措施上述骨折可在腰麻下整复，用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧，纠正跟骨体向两侧的增宽，同时在跖屈位，用力向下牵拉跟骨结节，以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4-6周。对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折，治疗意见分歧，归纳可有四种方法。1、保守疗法又称不作整复的运动治疗。用弹力绷带包扎伤足，抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快，效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动，约有3/4的病人可恢复正常工作，不波及跟距关节的跟骨压缩骨折，尤为适用。2、骨牵引治疗跟骨结节持续牵引下，按早期活动原则进行治疗，可减少病废。3、开放复位适用于青年人，距骨下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节角，及跟骨体的宽度，再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口，将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定，不做石膏外固定，疗效更满意。4、早期关节固定术累及关节的粉碎性骨折，必将引起不可恢复的损害，如于伤后2-3周内手术，行三关节或跟距关节固定术，疗效较晚期手术好。上述方法为一般原则，但波及跟距关节的跟骨骨折，极不规则，无法进行正确分类。治疗方法不易统一，康复期长，对晚期效果难以做出正确评价，而且无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。本文系段小军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2011年04月15日 6399 0 1
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张建中主任医师 北京同仁医院足踝外科中心跟骨骨折是足部的常见损伤。以青壮年伤者最多，严重损伤后易遗留伤残。跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。关节外骨折约占所有跟骨骨折的30~40%。一般由较小暴力引起，常不需手术治疗，一般预后较好。而关节内骨折约占所有跟骨骨折的70%。由于涉及了距下关节面，可能影响关节功能。应该解剖复位。一、分类关节外骨折按解剖部位可分为1，跟骨结节骨折2，跟骨前结节骨折3，载距突骨折 4，跟骨体骨折。关节内骨折有多分类方法。过去多根据X线平片分类，如最常见的Essex-Lopresti 分类法把骨折分为舌状骨折和关节压缩型骨折。Sanders按照CT扫描的结果分为4型。其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择距骨后跟关节面最宽处，从外向内有两条线将其分为相等的三部分，分别由A、B和C代表等分点，跟骨骨折后在后距关节面上的骨折线以其相对应的A、B或C点分别代表骨折线位置。这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。Ⅰ型：所有无移位骨折，不管骨折线多少和位于何处。II型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为IIA、IIB、IIC骨折。III型：三部分骨折，同样，根据骨折位置在A、B或C又分为IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央压缩骨块。IV型：骨折含有所有骨折线，IVABC。或多于四部分的粉碎骨折。由于跟骨形态差异、暴力大小方向不同和足受伤时位置不同，可产生各种类型跟骨后关节面粉碎骨折。但在临床中发现常会出现以下三种情况：1，跟骨骨折后，载距突骨折块总是保持原位，和距骨有着正常关系。骨折线常位于跟距骨间韧带外侧。2，关节压缩型骨折较常见，SandersIIA型骨折较常见。后关节面骨折线常位矢状面，且多将后关节面分为二部分，内侧部分位载距突上，外侧部分常陷于关节面之下，并由于距骨外侧缘撞击而呈旋转外翻，陷入跟骨体内。3，由于距骨外侧缘撞击跟骨后关节面，使骨折进入跟骨体内，从而推挤跟骨外侧壁突出隆起。使跟腓间距减小，产生跟腓撞击综合症和腓骨肌腱嵌压征。二、临床表现与诊断骨折多发生于高处坠落或交通事故。男性青壮年多见。伤后足在数小时内迅速肿胀，皮肤可出现水疱或血疱（图10－11－2）。如疼痛剧烈，足感觉障碍，被动伸趾引起剧烈疼痛时，应注意足骨筋膜室综合症可能。亦应注意全身其他合并损伤，如脊柱、脊髓损伤。跟骨骨折后可出现：1，距下关节面破坏2，跟骨高度丧失，尤其是内侧壁。3，外侧壁突起，跟骨宽度增加4，跟骨结节内翻。X线检查：足前后位可见骨折是否波及跟骰关节。侧位可显示跟骨结节角（Bolher角）和交叉角（Gissane角）变化，跟骨高度降低。跟骨轴位可显示跟骨宽度变化及跟骨内、外翻。CT检查：关节内骨折应常规行CT检查，以了解距下关节面损伤情况。三、治疗1，功能疗法：适用于无移位或少量移位骨折，或年龄较大、功能要求不高或有全身并发症不适于手术治疗的病人（表）。无移位或少量移位骨折，应用此方方法，可早期活动，较早恢复足的功能。但对移位骨折由于未复位骨折可能会遗留足跟加宽，结节关节角减小，足弓消失及足内、外翻畸形等，患者多不能恢复正常功能。表无移位跟骨骨折的康复计划1期（0－7天）1，休息2，抬高患肢3，冷敷4，使用弹力绷带固定5，肿胀严重者，如有条件使用足底静脉泵，加快肿胀消退6，24小时候，开始主动活动足踝关节2期（1－2周）1，可拄拐非负重行走2，继续踝关节伸屈活动3期（2－3周）1，穿跟骨矫形鞋部分负重行走2，继续练习踝关节伸屈活动4期（6周）1，可穿跟骨矫形鞋完全负重2，练习踝关节、距下关节各方面的活动5期（12－16周）1，行走练习。由慢到快2，可逐渐参加各种活动2，闭合复位疗法：适用于某些距下关节内的舌状骨折。用手法结合某些器械或钢针复位移位之骨折。透视位置满意后，将钢针穿入跟骨前方。粉碎骨折时，也可将钢针穿过跟骰关节。然后用石膏将斯氏针固定于小腿石膏管型内。6周后去除石膏和斯氏针。此方法由于用石膏固定时间较长，功能恢复较慢。3，切开复位术适用于距下关节内骨折，切开复位可在直视下复位关节面骨块和跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内、外翻。使用钢板螺钉达到较坚强固定，可使病人早期活动。尽快地恢复足的功能，避免了由于复位不良带来的各种并发症。4，关节融合术适用于关节内严重粉碎骨折。病人年轻对功能要求较高时，切开难以达到关节面解剖复位，非手术治疗又极有可能遗留跟骨畸形而影响功能。一期融合并同时恢复跟骨外形可缩短治疗时间，使病人尽快地恢复工作。在切开复位时，亦应有做关节融合术的准备，一但不能达到较好复位，也可一期融合距下关节。手术时用磨钻磨去关节软骨，大的骨缺损可植骨，用钢板维持跟骨基本外形，用一枚或两枚6.5mm或7.3mm直径全长螺纹空心螺钉经导针从跟骨结节到距骨。术后需要石膏固定2月。

2009年10月08日 18218 3 4

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