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朱康归主管康复师 台州市第一人民医院 康复科 该综合征最常发生于年幼儿童,其典型的症状包括足跟痛和跟腱附着点压痛,活动时加重。挤压试验阳性可能提示内侧和外侧存在压迫。另外还要检查双侧足踝部是否过度内翻和跟腱是否过紧。但如果是年龄较大的孩子出现这些症状,则应该考虑是应力性骨折。 治疗方法是相对休息,有证据表明靠墙壁拉伸小腿会有助于恢复。一些教练让患者通过脚跟着地、脚尖靠在台阶上进行拉伸锻炼,但Landry博士担心这样做对于许多患者来说都太危险。 他说,通常建议患者使用跟骨垫,但对于大多数过度内翻的孩子而言,“使用弓型支垫的效果会更好”。请谨记:许多现成的弓型支垫都太软。 抗炎药可能有止痛效果,但目前认为“骨突炎的炎症并不严重”,Landry博士说。2019年12月05日 1860 0 0
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2019年09月24日 1219 0 8
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2019年08月05日 2877 0 0
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姚京辉副主任医师 南医三院 儿童骨科 小花在玩耍时候把脚给磕着了,小花一直喊疼,送到医院一看,跟骨粉碎性骨折···跟骨骨折是一种很常见的骨折。跟骨是足骨中最大的骨,以松质骨为主。有人把跟骨粉碎性骨折形象的比喻成碎了的鸡蛋。因此,跟骨骨折复位困难,容易留下不良后遗症。在我刚做医生时,我记得那时我们对跟骨粉碎性骨折保守治疗的多,手术治疗的少。所以那时跟骨粉碎性骨折的后遗症发生的很多。随着医学技术的进步,医生治疗理念的改变,近些年对于跟骨粉碎性骨折应用手术治疗的方法越来越多了。我发现通过手术治疗的跟骨粉碎性骨折的后遗症明显减少了。但随之而来的也出现了很多手术的并发症。但总体来说,手术并发症要远远小于、轻于需要手术而没手术的并发症。保守治疗后遗症跟骨骨折保守治疗的主要后遗症有足跟增宽、腓骨长短肌卡压综合征、距下关节创伤性关节炎、跟骰关节创伤性关节炎、创伤后平足、创伤后足内翻、跟腱短缩等。手术后遗症手术后的并发症主要有感染、腓骨肌腱撞击综合征、距下关节炎及皮肤坏死等软组织问题。就我在工作中观察,跟骨粉碎性骨折最多的后遗症就是疼痛。特别是通过保守方法治疗的跟骨骨折,遗留疼痛后遗症的就更多了。所以对于跟骨粉碎性骨折符合手术标准的我还是建议手术治疗的。2018年10月23日 4941 1 3
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相大勇副主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 跟骨或者称为“后脚跟”是脚上一块非常重要的骨头,我们站立和行走时它是足底重要的支撑部分,而且它与脚上很多骨头相关节,一旦损伤会影响我们正常脚的功能。(圆圈内阴影部分为跟骨)骨科医生常常把跟骨比喻成煮熟的鸡蛋,外面的骨头像鸡蛋壳一样薄而硬,而里面的骨头松软,支撑力差。当外面鸡蛋壳破掉以后,里面的骨头会破碎塌陷失去原有的结构。所以跟骨骨折是一种严重的损伤,如果伤及关节面更会导致关节炎和慢性疼痛的发生。(跟骨骨折就像破碎的熟鸡蛋)跟骨骨折是如何发生的?大部分跟骨骨折都是由创伤引起的,比如从高处跌落,如果出现脚跟疼痛,甚至行走困难,就要怀疑出现跟骨骨折,有些情况下还会伴有踝关节的扭伤。也有一小部分病人是因为反复过度的刺激导致的应力骨折,比如爱好长跑的朋友。跟骨骨折会出现哪些症状?如果有外伤后出现脚跟疼痛,行走困难或者无法行走;脚跟区域肿胀;脚踝部有挫伤和瘀斑应该高度怀疑有跟骨骨折,需要到医院由创伤骨科或者足踝外科医生确诊。医生如何来诊断跟骨骨折?到了医院后,医生会询问发生外伤时的情况,检查足踝部的损伤,防止漏诊,同时对高处跌落的患者还要注意腰部等脊柱部位,往往合并有骨折(占10%),还有对侧足跟(占10%)。除此之外,需要拍摄跟骨的侧位和轴位X线片来确诊,如果有手术指征,还需要进行CT检查来帮助确定手术计划和对预后初步评估。跟骨骨折怎样治疗合适?跟骨骨折发生后,医生会根据损伤的严重程度与患者商讨治疗计划,包括非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗适合损伤程度轻,骨折移位不明显,或者年龄大,全身情况无法耐受手术的伤者。急性期处理方法和治疗踝关节扭伤相似,需要休息,冰敷伤处来缓解疼痛和消肿,利用小腿下垫枕来抬高伤肢,使用弹力绷带或弹力袜来加压包扎。一般情况下都需要使用石膏或者特殊支具来固定,使用拐杖辅助行走,切记伤肢不可下地负重,以免破碎的鸡蛋进一步变形。手术治疗适合骨折移位明显,涉及到关节面(后关节面75%,跟骰关节面63%)的伤前能正常生活运动的,预期保守治疗会出现明显并发症的伤者。手术的目的是恢复正常的跟骨形态与关节面的完整。(如果跟骨骨折为开放损伤;跟骨的形态发生变化;影响到紫色关节线位置就是手术治疗的指征)为什么跟骨骨折不能尽快手术?一旦确定跟骨骨折有手术指征,医生往往会建议在伤后5-7天左右,脚跟肿胀消退至出现皱纹时手术。因为脚跟部位皮包骨,伤后肿胀,如果急于手术,非常容易出现皮肤坏死乃至感染的并发症,处理起来相对棘手,因此医生会建议等到安全的窗口期来进行手术。微创手术和开放手术哪个更好?随着医学的进步,微创手术越来越流行,但技术要求更高,需要严格掌握适应证,医生要有充分的牺牲精神(要暴露于射线下),不成熟的微创手术往往出现并发症的几率更大。而开放手术暴露清晰,对骨折的形态恢复处理相对容易,选用哪种手术方法,需要和医生充分的沟通。跟骨骨折会出现后遗症吗?在临床上病人最关心的问题可能就是是否会出现后遗症了。跟骨是一块形态不规则的骨头,伤后发生变形,我们可以想象的到,把煮熟的鸡蛋摔破了再拼起来的难度是很大的,因此跟骨骨折手术是一种“专家级”的手术,医生需要有一定的经验和学习曲线来完成。对于跟骨骨折后出现后遗症的问题文献中报道20-40%不等,依据骨折的严重程度及医生的经验不同有些差别。主要表现在出现类似于“踝扭伤”样持续疼痛,无法在崎岖不平路面行走症状,这些往往是由于出现了创伤性距下关节炎所导致,针对这样的问题,往往需要进一步手术来融合距下关节来解决疼痛不适。后跟僵硬,高低脚,扁平足,下蹲困难,足跟增宽导致穿鞋不方便等也是比较常见的后遗症,在保守治疗患者中更加常见,可以先尝试通过矫形鞋垫的方法来改善,如果效果不明显,需要进一步手术干预来处理,今后会专门写篇文章来介绍跟骨后遗症的处理。总之,跟骨骨折是一个充满挑战的骨折,需要医生和伤者共同面对,取得最佳的结果。(原创作品,转载请注明,文中图片来自于互联网)本文系相大勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年04月09日 27724 11 12
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胡稷杰主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 跟骨骨折常见于成年人,以青壮年为多,近年来随着老龄化社会推进,老年骨质疏松性跟骨骨折日益增多。大部分跟骨骨折由于累积关节面及跟骨高度降低、增宽、内翻,故目前创伤骨科主流观点以切开复位钢板内固定为主。但是由于手术时机把握不好或者患者本人局部愈合能力差,同时足跟外侧L型手术入路本身的解剖因素,跟骨骨折术后伤口愈合不良甚至局部钢板外露发生非常多见,如果选择保守治疗,治疗周期长而且伤口局部炎症反应及疤痕挛缩,往往伤口越来越大,以至于感染累及跟骨骨质导致骨髓炎,给病人带来很大痛苦。有没有一种手术方法可以较好的解决这类问题?采用局部腓动脉穿支螺旋桨皮瓣可以很好地解决这类问题,只要掌握局部解剖及手术技术,风险小,手术时间短,而且可以缩短住院时间及住院费用,极大减轻病人痛苦。患者一定想知道这类手术有没有风险?是不是每个此类病人都适合此类手术呢?一般而言,糖尿病且血糖控制不佳患者不适合;有脉管炎患者不适合;长期抽烟患者不适合;精神异常患者不适合。所有采用穿支皮瓣手术都有一定风险,作为治疗这类难治性骨折并发症的终极治疗方案,皮瓣可能部分坏死是最可能的风险,这个与患者本人的局部皮肤条件及主刀医生水平有极大关系,但一般成功率至少在80%以上,所以与长期换药带来的心理及身体痛苦而言,这个风险还是值得的。本文系胡稷杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月17日 17341 3 1
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赵国志主任医师 唐山市第二医院 足踝外科 患者: 9月26日在唐山二院做的手术.好像是您给做的.我11月7日早晨刚复查的.赵主任我这种情况能留下什么残疾.以后走路会疼会拐吗 唐山市第二医院足踝骨科赵国志:各方面恢复很好的情况下, 应该不会留下走路拐的现象。按照我们的复查和嘱咐来完成你的锻炼, 会把留下残疾的可能性降到最低!你目前需要做的是,锻炼踝关节的功能, 锻炼距下关节的功能, 具体是踝部的背伸和跖屈练习, 以及足大拇指的划圈练习。还有不要负重。长时间走路可能存在疼痛。祝你早日康复!患者:赵主任我这种情况以后会有关节炎的症状吗.还有我的脚可以练习左右动吗唐山市第二医院足踝骨科赵国志:有可能留下关节炎症。不负重下 随便动 ,要经常泡脚患者:赵主任我的脚还是有点肿.请问怎样做才能消肿快些.尤其是踝骨两侧唐山市第二医院足踝骨科赵国志:足踝部的手术肿胀, 在很长时间消退不了, 原因是足部血循环相对较差有关。肿胀随着时间的推移,会逐渐消退。每天泡脚, 然后足部的功能锻炼, 晚上肿了, 睡一夜觉,第二天肿胀就消退了。每天重复这样, 但是随着时间的推移, 肿胀的程度会越来越轻,间隔时间会越来愈长。坚持足趾的抓挠活动, 会有利于消肿!患者:赵主任你好.每天泡脚几次为佳.用什么中药泡脚比较好唐山市第二医院足踝骨科赵国志:两次就可以,放一点红花,会好些。没有红花 也行!患者:赵主任您好.为什么做手术的脚左右活动量没有正常的脚左右活动量大.我用力动有点痛也不行.请问赵主任有什么好办法吗?以后会一样吗?还有我现在能过性生活吗 唐山市第二医院足踝骨科赵国志:做手术的脚左右活动量没有正常的脚左右活动量大,这是正常的。可以试着锻炼练习活动,会好些!患者:赵主任您好.做手术的脚左右活动量用力过大刀口那面好像有点痛的感觉..这样练习活动正常吗可以吗?左右活动量小会不会影响以后正常走路?我怎样做才能恢复的更好!唐山市第二医院足踝骨科赵国志:没关系的,练习正常现象!不要过多的担心, 手术复位好, 是成功的关键, 后期的锻炼,也很重要, 希望你循序渐进的继续练习, 活动量大 不影响的。患者:赵主任您好.我想咨询一下这两天我的脚关节活动频繁时会出响,这正常吗?还有这个月复查时您说这个脚负重不要超过15公斤,如果正常的话下次复查时是多少公斤?赵主任我很想4号下午去让您给看看,可我是工伤得听公司的,只能星期一上午去!赵主任我的手术是您做的,让别的大夫复查可以吗?唐山市第二医院足踝骨科赵国志:出现响声不疼,暂时不用去理会它。负重15公斤,下个复查的时候拍片子看你是否可以完全负重!那你就周一来, 别人复查是一样的。患者:赵主任您好.他说可以完全负重了,可以练习走路了!我到家用拐杖试着走了两步,感觉做手术的脚底好像有什么东西在咯着,而且走路时外踝那边也感觉有点痛的感觉,请问赵主任这正常吗?我现在应该怎样去锻炼? 唐山市第二医院足踝骨科赵国志:正常,走路多了,会好些患者:赵主任您好.我有几个问题想咨询您!上次复查时说我的脚可以完全负重了,那是不是可以支撑整个身体了。还有让我两个月以后去复查,那什么时候可以弃拐走路。还有就是关节有时候还会响这正常吗。赵主任像我这种情况多长时间能够康复,走路感觉不到痛。赵主任这两个月我应该怎样去锻炼能够加快对我的康复!赵主任最后祝您新年快乐!合家欢乐!万事如意!唐山市第二医院足踝骨科赵国志:谢谢你的祝福, 同样的祝福你早日康复,合家欢乐,万事如意!完全负重 就是正常走路了。你现在就可以弃拐了。恢复正常一般在手术后四个月左右,或者5个月 就正常了, 然后大约在恢复4或5个月,就可以去除内固定了。 锻炼以练习蹲起和足拇趾画圈为主,可以这场走路!患者:赵主任您好.看了您的回复又要麻烦您!我弃拐试了一下做手术的脚感觉很无力,而且我很害怕不敢独立支撑,不知是不是心理作用。赵主任我现在每天还在拄拐练习走路,每练习完一次踝骨两侧就很肿,还很僵,练习时间长了外踝那边也痛。而且晚上睡觉时也很不舒服,感觉很累!不知弃拐以后会怎样。赵主任我真的很害怕,不知对以后的生活会有什么影响!赵主任您每次的回复和关心我真的很感激!我真诚的谢谢您赵主任!唐山市第二医院足踝骨科赵国志:不客气。每天练习蹲起练习, 可以了, 你说的这些情况都是正常现象的, 会慢慢好起来的!患者:您好赵主任!我现在术后已经4个半月了,每天都在练习蹲起和走路,可不知为什么每次刚下地练习走路时,脚刚一沾地就有点痛,可走一会就又不痛了,然后再走时间长了外踝那边就有点痛,还有就是两腿并在一起时不能蹲下,请问赵主任这正常吗?以后要怎么锻炼!还有赵主任我每次泡完脚能不能喷点云南白药气雾剂来消肿!唐山市第二医院足踝骨科赵国志:每次下地走路, 一开始疼痛, 后来就不疼了 , 这很正常!两腿并在一起不能下蹲, 就是没有练好, 继续练吧。喷或者不喷, 益处不大!患者:您好赵主任!像每次下地走路一开始疼痛这种情况多长时间能够正常,走路不痛!还有做手术的脚左右活动量小能不能用手掰掰呀?患者:您好赵主任!过两天我想去复查.不知您几号复诊.唐山市第二医院足踝骨科赵国志:我周三下午出专家门诊, 今天上午复查!,您错过了!患者:您每个月就复查一次吗?唐山市第二医院足踝骨科赵国志:我每个月两次, 每隔一周一次!患者:您好赵主任!我昨天去复查了,由于您太忙有些问题没有来得急问您!我现在术后已经6个月了,您说再过两个月我就可以取内固定了,可是我现在走路有时外踝还会有点痛而且走路还有点拐,脚还有点肿,下楼梯也是侧身下,请问赵主任这正常吗?这两个月我应该怎样去锻炼才能恢复的快些。还有怎样锻炼才能让脚的左右活动量更大些!请赵主任多多指点。唐山市第二医院足踝骨科赵国志:这不正常,你应该 每天练蹲起练习,立正好了 蹲下 起来!有助于你的恢复!脚的左右活动量大些, 你可以去 鹅暖石的道路行走, 坚持走, 会对你有帮助!患者:您好赵主任!您说的不正常是指没有锻炼好所以恢复的不正常吗?还是指其它的不正常。那是不是需要我再去您那里去复查一下呢?还有赵主任现在吸烟对恢复有影响吗?唐山市第二医院足踝骨科赵国志:可是我现在走路有时外踝还会有点痛而且走路还有点拐,脚还有点肿,下楼梯也是侧身下,请问赵主任这正常吗? 我说的是这不正常!吸烟 现在 影响不大!那倒不必马上来复查!练习练习 看看。立正好了 蹲下 起来!有助于你的恢复!脚的左右活动量大些, 你可以去 鹅暖石的道路行走, 坚持走, 会对你有帮助!患者:您好赵主任!我这两天发现做手术的脚底比正常的脚底弧度小,不知道是不是做手术的脚有点肿的关系,有时站立时间长了感觉脚心不舒服,请问赵主任这是怎么回事呀?唐山市第二医院足踝骨科赵国志:坚持锻炼吧,你应该会好起来的!2012年04月02日 11858 0 1
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刘沛副主任医师 武汉市中西医结合医院 骨科 跟骨骨折 【概述】 跟骨骨折(fracture of calcaneus)为跗骨骨折中最常见者,约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下,足部着地,足跟遭受垂直撞击所致。伞兵着陆足跟遭受冲击或海战中水雷爆炸,舰艇受到冲击由水面上浮时,甲板上作业人员足跟受到反冲击力,亦可发生跟骨骨折。有时外力不一定很大,仅从椅子上跳到地面,也可能发生跟骨压缩骨折。因此若患者有足跟着地的外伤史,并有足跟疼痛时,即应怀疑有跟骨骨折的可能。 跟骨为内外弓的共同后臂,其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟腱附着于跟骨后结节,如结节因骨折而向上移位,可造成腓肠肌松弛,使踝关节发生过度背伸动作,从而妨碍足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立时足跟底疼痛,足跟外翻畸形甚至可以引起痉挛性扁平足;跟距关节遭受破坏时亦可引起严重的后果。因此跟骨骨折必须做好早期治疗,以免发生病废。 跟骨骨折后,足跟可极度肿胀,踝后沟变浅,整个后足部肿胀压痛,易被误诊为扭伤。X线检查,除摄侧位片外,应拍跟骨轴位像,以确定骨折类型及严重程度。此外,跟骨属海绵质骨,压缩后常无清晰的骨折线,有时不易分辨,常须依据骨的外形改变、结节、关节角的测量,来分析和估价骨折的严重程度。【治疗概述】 (一)不波及跟距关节的跟骨骨折1.跟骨结节纵行骨折 多为高处跌下时,足跟外翻位结节底部着地,结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位,一般不需处理。 跟骨结节骨骺分离,系骨骺未闭合前遭受上述暴力所致,骨折片可有明显的向上移位,如不整复则跟骨底不平,影响步行或站立。可在腰麻下,膝关节屈曲位用克氏针行跟骨结节牵引,助手固定足部,方向为先向后牵拉,使骨片分开再向下牵拉,使骨折复位。骨片复位后,用长腿石膏固定患足于跖屈,膝略屈位4周,必要时可将克氏针封在石膏内,1周后拔去钢针,改短腿石膏,再固定4周。 2.跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折 为跟腱撕脱骨折的一种(图22-117)。如撕脱骨块小,不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3,且有旋转及严重倾斜,或向上牵拉严重者,可手术复位,螺丝钉固定。术时可行跟腱外侧直切口,以避免手术瘢痕与鞋摩擦。术后用长腿石膏固定于屈膝30°跖屈位,使跟腱呈松弛状态。图22-117 跟骨结节水平骨折 3.跟骨载距突骨折 为足内翻位时,载距突受到距骨内下方冲击而引起,极少见。一般移位不多,如有移位可用拇指将其推归原位,用短腿石膏固定4~6周。 4.跟骨前端骨折 较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。其是分叉状的跟舟跟骰韧带,在跟骨前上突损伤中,可能起到撕脱骨折的作用。故足的跗中关节扭伤后出现位于跟骰区的疼痛应摄X线斜位片,以排除跟骨前上突撕裂骨折。这类骨折极少移位,短腿石膏固定1~6周即可。 5.接近跟距关节的骨折 为跟骨体的骨折,损伤机制亦为高处跌下跟骨着地,或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看,骨折线由内后斜向前外,但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质,因此轴线位观,跟骨体两侧增宽;侧位像,跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位,使跟骨腹面向足心凸出成摇椅状。跟骨结节向上移位,减弱了腓肠肌的张力,直接影响跟腱的作用,跟骨结节关节角可以变小,消失或成负角(图1)。图1 跟骨体骨折,骨折线未进入跟距关节 A.侧位;B.跟骨纵轴位治疗:可在硬膜外麻醉下整复,用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧,纠正跟骨体向两侧的增宽,同时在跖屈位,用力向下牵拉跟骨结节,以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4~6周。 单纯手法整复不满意时,可行牵引复位。患肢置Bohler复位架上,透视下跟骨结节部横行穿过斯氏钉,先沿跟骨纵轴牵引,待骨折线分离后再向下牵引,待Bohler角恢复后,用跟骨夹挤压跟骨两侧,以恢复跟骨的正常宽度。但不少学者认为,Bohler架牵引复位虽然Bohler角及宽度恢复较好,只是暴力较大,术后常遗留跟骨痛。因此,主张采用手法整复,早期功能运动,骨折整复虽较差,但功能恢复较强力复位效果好。(二)波及跟距关节的跟骨骨折1.外侧跟距关节塌陷骨折 多为高处跌下,跟骨着地所致(图2)。骨折线自后内侧斜向前外侧,进入距下关节。由于重力压缩,常伴有外侧断端变位,带有大块距下关节面。跟骨中央的骨质亦被压缩,易发生严重创伤性关节炎。图2 外侧跟距关节塌陷骨折2.全部跟距关节塌陷骨折 是常见的跟骨骨折(图3)。跟骨体因受挤压完全粉碎下陷,严重者可累及跟骰关节。必然产生创伤性关节炎。治疗困难,可遗留一定程度病废。对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折,治疗意见分歧,归纳可有四种方法。(1)非手术疗法:又称不做整复的运动疗法。用弹力绷带包扎伤足,抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快,效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动,约有3/4的病人可恢复正常工作,不波及跟距关节的跟骨压缩骨折,尤为适用。图3 全部跟距关节塌陷骨折(2)骨牵引治疗:跟骨结节持续牵引下,按早期活动原则进行治疗,可减少病废。(3)开放复位:适用于青年人,距下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节关节角,及跟骨体的宽度,再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口,将塌陷的关节面撬起,至正常位置后,用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定,不做石膏外固定,疗效更满意。(4)早期关节固定术:累及关节的粉碎性骨折,必将引起不可恢复的损害,如于伤后2~3周内手术,行三关节或跟距关节固定术,疗效较晚期手术好。 (三)跟骨骨折后遗症 跟骨骨折主要后遗症为畸形愈合及行走痛,因此不少人主张负重时间至少在8~12周以后。Lindsay及Dewar认为至少须18个月,症状始能稳定,有的患者恢复原工作4~6个月后仍有残余症状,有的病人随访10年,其症状仍在逐步改善。因此对残留症状的治疗,应在自觉症状不再改善后才可考虑。对残余痛应从骨折类型以及是否波及跟距关节进行分析,考虑原因有以下几种:1.距下关节痛 瘢痕及损伤性关节炎可以造成距下关节运动限制,波及关节面骨移位者尤为多见。如症状严重诊断明确者,单纯行跟距关节固定术即可得到治疗,但如跟骰关节亦受侵犯,则可行三关节固定术。2.腓骨长肌腱鞘炎 跟骨骨折增宽时,可使腓骨受压,肌腱移位,如骨折未复位,肌腱可持续遭受刺激而发生症状,必要时可手术切除多余骨质,使肌腱恢复原位。3.骨刺 足跟骨刺为疼痛的第三个原因,骨刺的形成多为骨折畸形愈合或跟部脂肪垫破裂,失去对足跟的保护功能,骨质直接负重引起,骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂,如用鞋垫保护无治疗效果时,亦可手术切除骨刺。4.跟骰关节炎 外伤时韧带断裂可以造成距舟或跟骰关节半脱位,由此形成创伤性关节炎。可的松局封可以缓解症状,如症状严重,可行三关节固定术。 5.神经卡压 较少见,胫后神经之跖内或外侧支以及腓肠神经外侧支,可受骨折部之软组织瘢痕卡压发生症状。必要时应手术松解。 (四)波及跟距关节骨折1.分类(1)Essex-Lopresti分类 将骨折分为舌状骨折和关节压缩性骨折。(2)Sanders分类 其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面的最宽处,从外向内将其分为三部分A、B、C,分别代表骨折线位置。这样,就可能有四部分骨折块,三部分关节面骨折块和两部分载距突骨折块(图4)。 Ⅰ型:所有无移位骨折; Ⅱ型:两部分骨折,根据骨折位置在A、B或C又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折; Ⅲ型:三部分骨折,同样根据骨折位置在A、B或C又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央压缩骨折线; Ⅳ型:骨折含有所有骨折线,ⅣABC图4 Sanders CT分类2.手术治疗(1)适应证 ①后关节面移位骨折,一般认为Sanders分类中2部分及3部分移位骨折,Essex-lopneti分类的B型及C型。总之后关节面骨折移位超过3mm者。 ②跟距角<10°或完全消失者。 ③跟骨严重畸形,跟骨增宽,短缩及内翻畸形的骨折,后关节面高度比正常少10%以上,或轴位片患者跟骨最宽度比正常侧增加10%宜手术。 ④严重粉碎骨折。 (2)手术时机 切开复位手术可在病人伤后12~24h内施行,如肿胀严重手术推迟10~14d,待肿胀消退到皮肤出现皱纹,3周后切开复位会比较困难。 (3)目的 切开复位内固定目的恢复跟骨高度、长度、宽度,也就是重建距下后关节面的外形,恢复跟距角及跟骨宽度,以利于早期活动关节。 (4)切开复位内固定方法 ①外侧入路,适用各种类型骨折,因能广泛显露跟骨外侧部,距下关节,跟骰关节,可植骨及内固定,整复隆起外侧壁等比较常用(图5)。 a.切口及显露:切口自外踝后一横指,向远侧延伸,如需显露跟骰关节时切口可延至第五跖骨基底,锐性切开皮肤、皮下,直达跟骨外侧壁,腓肠神经可能同时在切口的近及远端跨过,应仔细地将神经牵开。注意切开腓骨肌腱的上、下支持带及跟腓韧带的跟骨附着点及跖短伸肌部分起点,沿外侧壁做骨膜下剥离,将腓骨肌腱及连同皮瓣整个掀起,至跟骨后关节面上方,穿入两枚克氏针于距骨中挡住皮瓣,减少对皮瓣牵拉,影响血运,以避免切口皮肤坏死。至此跟骨后关节面及跟骨外侧壁可完全显露。Bernischke报道为减少切口并发症,沿腓骨动脉及胫后动脉的血液供应分布区之间做跟骨外侧延长切口。起自外踝后上方,至足跟后外角,在足跟跖侧皮肤与跟骨外侧皮肤之间横行切开,并向远侧延伸。 b.骨折复位:首先从跟骨结节处将斯氏针呈轴向穿入跟骨后关节面骨折的下方,并将其向下牵引,然后将斯氏针打入跟骨骨折远端固定,纠正跟内翻、外移及恢复跟距角,跟骨高度。再从外侧壁骨折间隙进入,用小型骨膜起子穿至后关节面塌陷骨折片的外下方,撬起塌陷骨折,并使后关节面内侧及载距突的折片,后关节面外侧及前方折片复位,恢复后关节面,可暂时用2枚克氏针由外向内穿过后关节面软骨下骨质,至载距突固定并保持复位的宽度。再仔细查看跟骨内缘,后关节面和跟距角整复是否满意,如整复满意,用3.5mm皮质骨螺丝钉2枚代替克氏针固定。 后关节面复位后,其下方常残留较大的跟骨缺损,用自体髂骨,剪成多枚小块充填。最后手法整复碎裂和隆起的外侧壁,恢复跟骨的宽度,防止腓骨肌腱受压。 c.骨折固定:后关节面骨折无严重粉碎和移位时,用2~3枚螺丝钉固定,能使骨折固定。严重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定,应用接骨板目的增加侧向加压内固定力量,保持骨折复位和纠正跟骨增宽,使骨折稳定和早期活动。目前多使用重建钢板,Y形钢板,先将钢板塑形,以适应跟骨形态,使其钢板前端至前突部外侧下方,后端在结节部上面。如有可能钢板上螺丝钉打入载距突骨折块内,以获得最大稳定性,最前螺丝钉拧入支持跟骰关节软骨面下,最后方螺丝钉拧入跟骨结节增厚皮质(图6)。d.术后处理:术后短腿石膏固定,2周去除外固定,开始踝及距下关节的主动活动范围锻炼,12周内禁止负重,12周后部分负重。 图5 手术步骤 A.切口;B.骨折复位;C.复位关节面;D.骨折固定;E.骨折固定侧位观 图6 跟骨骨折固定 A.术前;B.术后 ②内侧入路:多用于载距突及跟骨内侧骨折,其缺点,跟骨外侧显露受限,整复距下关节困难,内固定操作受显露范围限制,植骨困难。此手术入路系在内踝与足底内侧之间,与足底平行做8~10cm切口。游离保护经过切口的感觉神经,游离和牵开神经血管束,显露载距突骨折片和结节骨折片,用U形钉或螺丝钉内固定。③内外侧入路:内外侧入路做切开复位内固定,能克服仅用内、外侧入路的缺点,改善跟骨与距下关节的正确复位和提高疗效。用内外入路时,一般先做外侧入路,后做内侧入路或者必要时加内侧入路。2011年06月06日 11880 4 8
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胡勇主任医师 山东大学第二医院 手外科/足踝外科 跟骨骨折跟骨骨折的病因多样,多为高处坠落伤,为足跟着地后遭受撞击所致,其它还见于交通伤、挤压伤、运动伤等。临床表现主要是后跟疼痛、肿胀,活动受限,不能着地,着地时疼痛加剧。查体时可见足跟部肿,皮下瘀斑,足底扁平,足跟增宽,呈外翻畸形,跟骨压痛,叩痛,足踝部主动活动受限。伤后可以做x线片、CT及三维重建以明确诊断。X线片常规拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片,CT及三维重建: CT扫描应包括水平位、矢状位及冠状位扫描,(这个检查非常重要)观察跟骨骨折的类型、骨折块位置和数量、关节面的塌陷情况等,测量跟骨的高度、宽度、后跟内外翻的角度、Bhler角和Gissane角等,对关节内跟骨骨折,应拍摄双侧跟骨的Broden view位x线片,三维重建可为手术中骨折块的撬拨提供指导。以CT为分类依据主要是Sanders分型方法,它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型:I型:所有无移位的关节内骨折,无论后关节面骨折线有多少;1I型:跟骨后关节面为两部分骨折.移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和11 C;Ⅲ型:跟骨后关节面有二条骨折线.为三部分移位骨折,又分为ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型,各亚型均有一中央凹陷骨折块;IV型:跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折,这种分类方法主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和预后判断有重要意义。保守治疗保守治疗包括早期功能疗法、闭合复位石膏、支具或其它外固定器固定等。由于保守治疗多不能达到骨折准确复位和可靠固定,无法满意地恢复跟骨的外形、后跟轴线及关节面的正常形态,常发生骨折畸形愈合,临床效果不佳,后遗症较多,所以在近年来,其应用逐渐减少。它主要适用于以下情况:部分关节外跟骨骨折;年迈不能行走或截瘫患者,关节重建无必要或无意义;无移位的关节内骨折;有手术禁忌证者如伴有严重复合伤、严重心血管病、糖尿病等;手术治疗前的临时处理。手术治疗手术治疗方法较多,主要是撬拨复位螺钉内固定和切开复位钢板螺钉内固定手术。目前,手术治疗已被越来越多的人接受,得到广泛开展,特别是切开复位内固定手术,已经成为治疗有移位跟骨骨折的最常用和有效的方法,既可达到骨折解剖复位,又能可靠地固定复位的骨折块,允许早期功能锻炼,可获得显著优良的临床疗效。同时提醒大家的是跟骨骨折受伤后,手术医生在术前早期的处理对足部消肿和术后治疗康复非常重要。我院开展跟骨骨折手术多年,积累了较丰富的临床经验,取得了满意的效果,获得同行及患者的好评。2011年04月21日 15475 5 0
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