跟腱断裂

（根据手术医生意见调整康复方案）第一阶段：术后1-4周（去除石膏前患肢绝对禁止负重！）1，严格短腿石膏固定，麻药消退后，开始进行石膏外足趾的反复活动，将患肢抬高，以促进血液循环，消除肿胀。2，术后第2天抬腿练习，膝关节屈伸练习，可扶双拐下床，但避免长时间垂腿，以控制肿胀和疼痛（禁止患肢负重），下地回到床上抬高患肢。第二阶段：术后4周-8周（避免被动牵拉跟腱，避免摔倒！）1， 术后4周去除石膏，穿戴跟腱靴保护。2， 术后4周膝关节屈曲90°位主动勾脚，绷脚，内外翻练习，练习后冰敷20分钟。3，术后6周开始进行滚筒练习，选一实心圆筒（矿泉水瓶，饮料瓶均可），坐位屈膝，患脚踏在圆筒上来回滚动，逐渐增大活动角度及力量。20分钟/日，练后冰敷（冰水混合物）跟腱区域20分钟，平时如感到肿胀，痛，发热明显亦可冰敷2-3次，练习完毕后穿上跟腱靴。4、经手术医生允许后穿跟腱靴，持拐逐渐负重行走。第三阶段：术后2个月-3个月（避免跟腱高负荷）1，伸膝位勾绷脚练习，瘢痕按摩，跟腱靴保护下可耐受负重到完全负重练习步态，无痛时则可弃拐行走。2，可逐步去除跟腱靴。2，术后3个月恢复全范围关节活动度，被动牵伸。第四阶段：术后3个月-1年（在肌力和柔韧性恢复正常前不进行高强度体育锻炼）1，术后3个月开始平衡练习，柔韧性练习，下楼梯练习，功率自行车练习。2，术后4个月提踵练习（进度：平面上双脚提踵→斜坡上双脚提踵→平面上单脚提踵→斜坡上单                               脚提踵），保护下全蹲，轻度的功能往复运动（慢跑，双脚跳跃）。3，术后5-6个月无恐惧完成日常生活。4，术后8个月无痛跑步（低速→中速→快速）。5，术后10个月无痛垂直跳跃。（双腿→单腿）。6，术后1年无恐惧体育锻炼。 术后3-4周武汉市第四医院运动医学科门诊复查（周一、周四下午汤明主治医师专科门诊）

急性跟腱断裂是最常见的肌肉骨骼损伤，有可能导致严重残疾。跟腱断裂的治疗方式有非手术治疗、切开手术和微创手术。迄今比较非手术治疗、切开手术和微创手术的随机对照试验质量差强人意，样本量也有限。因此，其最佳治疗方式仍无定论。2022年4月14日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表挪威研究者在4个研究中心开展的随机对照试验结果。该试验纳入526例患者，比较了跟腱断裂的非手术治疗、切开手术和微创手术。结果表明在跟腱完全断裂评分（ATRS）平均改善幅度方面，手术治疗并未优于非手术治疗，但非手术组的跟腱再断率高于两个手术组，而两个手术组的神经损伤发生率略高于非手术组。

作者简介：孙文江，第二军医大学硕士，主管康复治疗师，上海市一医院康复医学科骨科康复组长，擅长运动损伤、骨科术后、脊柱四肢关节肌肉疼痛的康复治疗。倡导懂骨科手术，才更懂骨科康复。 特别提醒 1、以下康复方案仅作为跟腱撕裂缝合术后康复的参考资料，需要在专业医生指导后或监督下进行康复！跟腱撕裂保守治疗石膏固定6周后也可参考本资料。 2、康复是一个连续的过程。康复的进程是连环相扣的，因为各种原因导致康复暂停，都可能影响甚至延缓整个康复进程，导致功能停滞不前，甚至倒退。 3、康复的实际进程没有明确的边界。现有理论上的康复进程是根据大数据建立的，不代表个体的康复进程。康复的实际进程可快可慢，取决于个体的体质差异、手术本身、康复投入（康复时间、患者依从性、康复质量）等。 4、不能随意更改康复方案。一旦发现症状加重，及时跟主刀医生或康复医生联系。 5、大多数跟腱损伤患者经过系统积极的康复治疗后可在伤口4个月恢复一般跑跳。偶尔有患者发生伤口愈合不好或再次断裂，依旧要谨慎。 真实案例康复分享 一、疾病概述 跟腱是指在足跟与小腿之间一条很粗壮结实、绷得很紧的肌腱。跟腱长约15cm，是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌(比目鱼肌、腓肠肌内、外头)肌腱在足跟上方约15cm处融合形成。 跟腱损伤分为开放性性损伤和闭合性损伤。开放性损伤：为锐器或钝器直接切割伤或打击跟腱致其断裂。闭合性损伤：多为跑、跳运动损伤，如跳起投篮、翻筋斗、跳远等，在跟腱有退行性变的基础上，外伤使跟腱发生撕裂。 发生跟腱损伤后，如果是有部分的跟腱纤维组织断裂，可以采取保守治疗。需要病人卧床休息，抬高下肢，保持足踝部位背身90度位置，给予固定，配合相应的理疗治疗。 二、手术概述 跟腱撕裂缝合手术通常是开放式手术，通过小腿后方切开5-15厘米的切口暴露损伤的跟腱，然后将肌腱断端并置缝合在一起。一般手术时长45分钟左右。 三．康复概述 专业的康复治疗需要在手术医生和康复医生的指导监督下进行。也可以掌握康复方法后严格居家自我康复。 术后第一阶段：保护和愈合期（第1-6周） 康复目标： 1、保护修复的跟腱 2、消肿止痛 3、减少瘢痕形成 4、改善背屈活动度到中立位 注意事项： 1、注意减少被动牵伸跟腱 2、膝关节屈曲90度位下的主动踝背屈限制在中立位 3、避免长时间下垂小腿 治疗措施： 1、下肢肌肉力量训练： （1）股四头肌等长收缩训练：早期力量不足时，膝关节下方垫个小毛巾卷， 让大腿前面的肌肉收紧控制住，同时脚背勾起来，膝盖用力往下压毛巾卷，努力伸直膝盖，但是不要把脚抬起来，保持10秒钟，算一个。10个一组，3组，不需要同一时间内做完，一天累计做完就行。 （2）直腿抬高训练：下肢力量较好时，如果患者能够自行良好控制下肢，可以去除支具，让大腿前面的肌肉收 紧控制住，膝盖伸直，同时脚背勾起来，用力把整个下肢抬高30°，保持10秒钟，算一个。10个一组，3组，不需要同一时间内做完，一天累计做完就行。 （3）踝背屈跖屈训练:背屈是指足尖上移,足背接近小腿前面的动作,俗话是勾起脚尖。跖屈是指足尖下垂,足背远离小腿前面的动作,俗话是绷直脚尖。每个动作一组十个，一共三组。不需要同一时间做完，一天累计做完即可。早期康复时以等长收缩为主或小幅度活动。不能使踝关节屈曲超过中立位。 （4）踝内翻外翻训练：脚踝内翻主要是足部的向内侧倾斜，外翻则相反，是指足向外侧的倾斜。每个动作一组十个，一共三组。不需要同一时间做完，一天累计做完即可。早期康复时以等长收缩为主或小幅度活动。 （5）膝关节屈曲下的跖屈背屈：每个动作一组十个，一共三组。不需要同一时间做完，一天累计做完即可。 2、物理因子 （1）冰敷：早期训练前就有疼痛肿胀发热或者训练后有疼痛肿胀发热，需要隔着薄衣服或毛巾，冰敷15分钟，一天2-3次。有助消肿止痛。 （2）超声波：伤口愈合后，可在伤口附近通过超声波治疗减少炎症和疤痕。 （3）短波：深层消除跟腱炎症和水肿，促进组织修复。 3、步态训练：佩戴好保护靴，足跟下垫好垫片，像穿高跟鞋一样，双拐辅助下进行步态训练，逐渐负重站立和步行，从部分负重到可耐受范围内扶拐负重，不能增加疼痛肿胀。尽量保持良好的步态行走，避免形成严重的不良姿势。 晋级标准： 1、疼痛和水肿得到控制 2、踝背屈达到中立位0° 3、下肢近端肌力达到五级 术后第二阶段：早期关节活动（第6-12周） 康复目标： 1、完全负重下练习步态，无痛即可脱拐 2、恢复足够的功能性活动度（正常步态下踝背屈15°，上台阶踝背屈25°） 3、踝背屈，内翻和外翻肌力达到五级 注意事项： 1、在无痛的范围内活动，预防并发症 2、避免过度牵伸跟腱 治疗措施： 1、继续主动练习踝关节背屈跖屈内翻外翻。6周后可根据跟腱愈合情况适当增加斜板拉伸跟腱训练。 2、术后6周膝屈曲90°位渐进性抗阻跖屈背屈练习；术后8周膝伸直0°位渐进性抗阻踝屈背屈练习：每个动作一组十个，一共三组。不需要同一时间做完，一天累计做完即可。 3、本体感觉训练和平衡练习：借助平衡垫、泡沫垫、一字步、单腿支撑等方法，提高下肢的感觉反馈和髋部的核心控制。每组十个，一共三组。 4、向前上台阶练习：健肢呈屈膝位上台阶，患侧再上台阶，保持伸直位。每个动作一组十个，一共三组。不需要同一时间做完，一天累计做完即可（台阶高度依实际情况增加） 5、自行车练习：每天20分钟，根据实际情况增加阻力。 6、物理治疗：超声疗法、磁热疗法，减少疤痕形成，增加跟腱血液供应。 晋级标准： 1、正常步态 2、足够的被动踝背屈角度20° 3、踝背屈，内翻，外翻肌力达到徒手肌力五级 术后第三阶段：早期肌力练习（第12周-20周） 康复目标： 1、恢复踝关节的全范围关节活动度 2、跖屈肌力恢复正常即患者具有单脚提踵10次的能力 3、提高平衡及神经控制能力 注意事项： 注意训练强度，避免肌肉酸痛和跟腱炎 治疗措施： 1、继续踝背屈、跖屈渐进抗阻力练习 2、向前下台阶练习：台阶高度依实际情况增加，每组十个，一共三组。 3、平衡练习：借助平衡垫、泡沫垫、一字步、单腿支撑等方法，提高下肢的感觉反馈和髋部的核心控制。 4、提踵练习：平面上可以完成双脚提踵→斜坡上完成双脚提踵→平面完成单脚提踵→斜坡上完成单脚提踵。 晋级标准： 1、无恐惧下完成日常生活活动 2、往复下台阶的能力 术后第四阶段：晚期肌力练习（第20-28周） 1、恢复无限制的功能性活动 2、无恐惧状态下完成更高水平的体育性活动 治疗措施： 1、跑步训练 2、弹跳功能：由双侧练起，双腿定位跳，然后练习单脚跳。 3、灵敏性练习：比如交叉步，八字步 重返体育的标准： 1、跑步五分钟，无异常。 2、单脚跳连续5次，无异常。 3、患侧下肢连续跳跃3次的距离达到监测下肢的80%。 参考资料： (美)JeMeCioppa-Mosca等著.骨科术后康复指南.陆芸等译.天津:天津科技翻译出版社,2009.

1.本计划所提供的方法及数据均按一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况，在医生指导下完成。 2.功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，一般不会对组织造成损伤，应予以耐受。 3.肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定；健侧应同时练习。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。 4.除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5.关节活动度（屈、伸）练习，每日进行1-2次，循序渐进。绝对避免暴力推拿！ 6.活动度练习前可给予热敷15-30分钟。热敷可使组织温度提高、延展性增强，便于活动度的练习。 7.关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而加剧即属正常现象，直至角度、肌力基本恢复正常，肿胀才会逐渐消退；肿胀突然加剧时应调整练习、减少活动量，严重时应及时复诊。 8.为保证跟腱安全，避免二次断裂，术后3个月内要使用双拐，至术后半年内尽量使用单拐或手杖。术后5-6个月内，绝对禁止跨越、跳跃等危险动作。 9.活动度练习后必须及时进行冰敷，用冰块加水直接置于关节上，每次10-15分钟，每天3次，冰袋应置于髌腱周围及关节有明显疼痛感处。 具体锻炼步骤 一、早期——屈曲30度石膏固定期（0－3周） ㈠手术当天： 麻醉消退后，开始活动足趾；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷紧及放松）。 ㈡术后1天： 1.活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可引起踝关节活动！5分／组，1组／小时。 2.股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷紧及放松，在不增加疼痛的前提下尽可能多做。 ㈢术后2天： 1.继续以上练习。 2.可扶双拐脚不着地行走,但仅限于必要的日常活动（例如去厕所）。 3.开始尝试抬腿——腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日。 根据损伤及手术特点，为使跟腱愈合牢固，石膏托一般需戴3-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习，盲目活动很可能造成损伤！ 二、中期—活动度及肌力练习期（4—12周） 根据情况由医生于3或4周时将石膏托去短至膝关节以下。除练习时取下，其余时间必须佩带！ 1.“滚筒”练习： 选一实心圆筒（如酒瓶、易拉罐等），反复练习不超过5分钟。练习前可热水泡脚15分钟，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。泡脚后，坐于椅子上，屈膝，患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动，逐渐加力并增大活动度，每日1次。在此项练习中，跟腱的牵拉感应控制在较轻微程度。 2.开始膝关节屈曲练习，因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。 3.开始膝关节伸直练习（俯卧悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1次/日。 4.开始腿部肌力练习，以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉：抗阻屈膝、抗阻伸膝、各方向抬腿等。 5.术后第7周：去除石膏托，以硬纸板剪成鞋后跟大小，垫在鞋后跟内约3厘米左右；开始扶双拐行走，大约2-3天撤掉一层纸板，直到术后3个月左右撤完，过渡至穿平底鞋行走。 6.术后第10周，开始被动跟腱牵拉练习：患肢屈膝位，用双手握住患侧脚掌，以轻柔力量向内牵拉，1-2分钟/次，间隔5秒，3-5次/组，1-2组/天，此项练习中，跟腱的牵拉感应控制在中等程度，即：牵拉感较明显但是能够坦然承受。 7.术后10周，开始静蹲练习，加强腿部力量。 8.术后10周，开始抗阻勾脚及绷脚：此项练习过程中，注意不可感到跟腱牵拉感。 三、后期（3个月后）： 目的：强化各方向关节活动度至灵活与健侧相同；强化肌力，改善关节稳定性；恢复日常生活并逐步恢复运动能力。 1.强化牵拉跟腱： 患肢屈膝，抬起脚掌，身体前倾，靠体重下压以牵拉跟腱，注意一定要控制好力度，避免过分牵拉、避免暴力牵拉。 2.固定自行车练习： 由无负荷至轻负荷，跟腱处不得有明显牵拉感。20分/次，1-2次/日。开始练习时，自行车的脚踏要置于足弓以后，不可以脚掌发力。 3.可开始游泳，但绝对避免滑倒！ 此期间缝合的肌腱尚不足够坚固，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并注意安全，绝对避免摔倒！ 四、恢复运动期（5-6个月后）： 1.三个月后可以开始慢走 2.5-6个月开始提踵练习，双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵（不少于术后5个月）。 提踵练习——即用脚尖站立，包括双足分立与肩同宽，足尖正向前；“外八字”站立；“内八字”站立三种姿势，以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。此项练习过程中，注意不可感到跟腱牵拉感。 3.开始前后、侧向跨步练习： 跨步幅度不能过大！跟腱处不能有过分的牵拉感！ 4.循序渐进！根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。 5.10-12个月开始恢复对抗性运动。