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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 生活中，多数小朋友改不了爱玩、爱跑、爱闹的习惯，加上风险防范意识薄弱，容易发生意外损伤导致肱骨髁上骨折。儿童肱骨髁上骨折分为两大类，98%为伸直型，2%为屈曲型。屈曲型复位困难且稳定性差，现就分享我科最近处理的两例屈曲型肱骨髁上骨折：典型病例一：小妤，女，5岁。因“摔伤致右肘部疼痛、活动受限3小时”入住我科（图1）。图1A1、B1和A2、B2分别为闭合复位前后肘关节正侧位片。典型病例二：小一，男，6岁。因“摔伤致右肘部疼痛、活动受限5小时”入住我科（图2）。图2A1、B1和A2、B2分别为闭合复位前后肘关节正侧位片。科普小知识：1)儿童不是缩小的成人，切忌以成人骨折的治疗理念治疗儿童骨折！2)儿童骨折建议选择儿童骨科专科医师。手术建议由两名经验丰富的儿童骨科专科医师进行，其一负责复位并维持位置，其二负责置钉，从而减少手术时间及创伤！3)预防远比治疗重要，对孩子多一份关注，让孩子少一份伤害！2020年09月24日
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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 急诊看病时，经常有宝妈宝爸问我：“吴医生，我宝宝的骨折严不严重啊？要怎么处理呢？能不用做手术吗？.......”“好大夫”吴医生为您通俗易懂地解读下肱骨髁上骨折什么时候要手术，什么时候不用手术！临床上，儿童骨科医生主要是根据肘关节正侧位片骨折移位情况分为GartlandI型、IIa型、IIb型、III型（图1）。图1儿童肱骨髁上骨折Gartland分型：I型（骨折无移位），IIa型（肱骨后侧皮质连续，远侧骨折端后倾，不伴有旋转），IIb型（肱骨后侧皮质连续，远侧骨折端后倾，伴有旋转），III型（骨折块完全移位）为了方便各位宝爸宝妈理解，吴医生按治疗方案将肱骨髁上骨折分为三类：第一类：仅需支具或石膏固定，无需复位，主要对于骨折无移位的GartlandI型肱骨髁上骨折（图2）。图2骨折无移位的GartlandI型，红色箭头所指见肱骨远端尺侧无压缩嵌插情况；肱骨前缘线（红线所示）通过肱骨小头骨化中心（红色圆圈所标）的中1/3，骨折块无移位（白色圆圈所标）第二类：需要闭合复位石膏固定，主要对于骨折轻微移位的GartlandIIa型肱骨髁上骨折（图3）。图3骨折轻微移位的GartlandIIa型，肱骨前缘线（红线所示）通过肱骨小头骨化中心（红色圆圈所标）的前1/3，骨折块轻微后倾（白色圆圈所标）第三类：需要闭合复位内固定手术，主要对于骨折明显移位的GartlandIIa型、IIb型及III型肱骨髁上骨折（图4、5、6）。图4骨折明显移位的GartlandIIa型，但后侧皮质仍连续，肱骨前缘线（红线所示）未通过肱骨小头骨化中心（红色圆圈所标），骨折块明显后倾（白色圆圈所标）图5骨折明显移位的GartlandIIb型，但后侧皮质仍连续，肱骨前缘线（红线所示）未通过肱骨小头骨化中心（红色圆圈所标），骨折块明显后倾，同时伴有旋转（白色圆圈所标）图6骨折完全移位的GartlandIII型，后侧皮质不连续，肱骨前缘线（红线所示）未通过肱骨小头骨化中心（红色圆圈所标），骨折块完全移位（白色圆圈所标）对于GartlandI型、IIa型轻微移位采取保守治疗及GartlandIIa型明显移位、IIb型、III型采取手术治疗，即处理得当者，均能获得下图所示患儿良好的外观及功能（图7）。图7GartlandI型、IIa型轻微移位采取保守治疗，IIa型明显移位、IIb型、III型采取手术治疗获得良好外观及功能而GartlandIIa型明显移位、IIb型、III型未采取手术治疗，即处理不当者，则会残留下图所示患儿肘关节畸形及肘关节屈曲受限，手摸不到肩膀，影响患儿身心发育（图8）。图8GartlandIIa型明显移位、IIb型、III型未行手术治疗残留肘关节内翻畸形及肘关节屈曲受限，手摸不到肩膀科普小知识：1)儿童不是缩小的成人，切忌以成人骨折的治疗理念治疗儿童骨折。2)儿童骨折建议选择儿童骨科专科医师。3)预防远比治疗重要，对孩子多一份关注，让孩子少一份伤害！2020年09月14日7318
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2020年06月01日859
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姚京辉副主任医师 南医三院 儿童骨科 小惠带着孩子出去玩，在等红灯过马路时，小宝突然挣脱妈妈的手，向路边的小狗跑去，此时一个小伙子刚刚好骑着自行车从拐角转出来，刹车都来不及拧住，就撞倒了小宝，孩子哇哇大哭。小伙子吓得脸都青了，愣在一旁。小惠赶紧跑过来，她强忍着自己的情绪，检查了孩子的身体，确定是手肘骨折了，她一边安抚宝宝的情绪，一边借来路人的杂志将小宝的手臂固定好，从包里拿出围巾绑住杂志包着的手臂并将它悬挂在孩子脖子上。另一边小伙子拦了辆车，一起把孩子送来了医院。来到医院后，小惠忙前忙后地照顾孩子，小伙子没有逃走而是很自觉地把医药费交了，事后还很郑重地向孩子家人道了歉，小惠也很惭愧自己没有看好孩子给别人添了麻烦，给小伙子补上了垫付的医药费。听他们叙述完整个过程，我特别想“点个赞”！这样的事故处理方式简直可以加入范本写入教科书！好吧，激动完了，回归孩子病情。经X光片正位片侧位片检查结果，显示肱骨远端移位，确定为肱骨髁上骨折。其实肱骨髁上骨折是比较常见的儿童骨折，像小宝的情况就是由于直接的暴力撞击导致。另外，如手掌受到冲击，比如摔倒的时候用手去撑地面，力量自下而上传递，也有可能导致肱骨髁上骨折。通常刚发生肱骨髁上骨折时，骨折移位程度较轻微，受伤部位肿胀不明显；如果再受到别的力量震动，会加重移位程度，引起肿胀、畸形、瘀斑、水疱等，疼痛感强烈，手肘无法活动。针对小宝的情况，由于撞击不是很重，加上妈妈处理得当，移位不是很严重，复位后用石膏托固定一个月，每两周复查，基本上可以痊愈。而如果是严重的肱骨髁上骨折，如中尺侧有压缩的要手术治疗，因为复位不好容易导致畸形愈合，形成肘内翻。对于完全移位骨折，就要手术治疗，闭合复位，行经皮克氏针固定才行。请大家关注公众号“姚教授育儿园”大量儿童长高、形体知识，并可以提供疾病咨询及预约挂号服务。2020年05月11日1191
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2020年04月21日1551
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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 生活中，多数小朋友改不了爱玩、爱跑、爱闹的习惯，加上风险防范意识薄弱，容易发生意外损伤导致肱骨髁上骨折。一旦发生了，家长内心便无比着急，不知道该怎么办，容易出现急病乱投医，致使骨折处理不及时、不恰当，从而致畸、致残，严重影响儿童身心健康与生长发育。为了增进各位家长对肱骨髁上骨折的认识，“好大夫”吴医生总结如下：肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节损伤，高发于3~10岁儿童，男孩多见，秋季最高发，伸直型肱骨髁上骨折最为常见，多数为肘关节半屈曲位或伸直位状态下跌倒所致，主要表现为肘关节肿胀、疼痛、活动受限，并发神经血管损伤者，伴有手指血运、感觉及运动障碍，X线检查即可明确，伸直型肱骨髁上骨折根据肘关节正侧位片骨折移位情况分为Gartland I型、IIa型、IIb型、III型。对于青枝骨折、无移位（I型）或者轻度移位骨折（IIa型）（图1），予长臂（掌指关节-腋下）石膏或支具固定3~4周。图1A1、B1所示为肱骨髁上青枝骨折、无移位（I型）肘关节正侧位；A2、B2为轻度移位骨折（IIa型）肘关节正侧位，红色箭头所指为骨折位置；A3、B3分别为石膏和支具固定的大体外观。对于移位明显骨折，在全麻下闭合复位石膏固定不稳定者，在C臂透视下行经皮2~3枚克氏针交叉固定、石膏外固定3~4周（图2、3、4）。图2A1、B1和A2、B2分别为IIa型肱骨髁上骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前和术后肘关节正侧位。图3A1、B1和A2、B2分别为IIb型肱骨髁上骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前和术后肘关节正侧位。图4A1、B1和A2、B2分别为III型肱骨髁上骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前和术后肘关节正侧位。术后3~4周门诊拆除石膏、拔除克氏针，开始功能锻炼，术后3月视复查情况可逐渐开始各种体育活动和患肢持重，并每6月门诊复查，随访至术后1~2年。注意事项：1) 术后抬高患肢1周，加强手指活动，促进消肿，期间如有手指发紫、发黑、疼痛持续不能缓解、渗液流脓等，及时就诊。2) 拔除克氏针后，针眼2~3天后可愈合结痂，注意保持伤口干燥，预防感染。3) 功能锻炼要点：切忌暴力训练，家长帮忙固定患儿肘部，慢慢伸直，如患儿疼痛，维持目前的伸直状态暂停几秒钟，如患儿疼痛缓解，继续伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，反复训练3~5天即可恢复正常活动范围。4) 术后3月内避免患肢持重和体育活动，注意预防摔跤。5) 儿童骨折愈合快，无需辅助外用药物。6) 西医来说，饮食无禁忌。7) 患儿如存在神经损伤，一般观察1~3月，辅助营养神经药物治疗，多数可好转，如无好转则行神经探查手术。治疗误区：1) 儿童不是缩小的成人，切忌以成人骨折的治疗理念治疗儿童骨折。2) 不要盲目迷信所谓的民间秘方、中草药外敷等，获得良好的复位固定才是疗效满意的关键。否则，可能适得其反，造成骨化性肌炎等严重并发症。同时，建议至有专门儿童骨科的医院就诊。3) 拆除石膏、拔除克氏针、功能恢复满意后并不意味着治疗结束，仍需定期复查至骨折重塑结束后，一般是术后1~2年。部分患儿如治疗不当残留畸形者，随访时间需进一步延长。2020年03月28日3767
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吕海翔主治医师 首都儿科研究所附属儿童医院 骨科 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Distal Humerus）是儿童最常见的肘关节骨折（图1），约占全部肘关节骨折的50%-70%，发病高峰为5-8岁，男孩多见。几乎所有的肱骨髁上骨折均由意外创伤引起，其中70%是由高处坠落伤引起。这种骨折可造成神经、血管的压迫或损伤，晚期可发生肘内翻畸形等并发症。有12%-15%的患者出现脉搏消失，但需手术处理的血管功能不全相对少见，Volkmann缺血性肌挛缩发生率为0.5%。图1儿童在日常生活或运动中跌倒时，肘关节伸展或屈曲手掌撑地，外力传达至髁上部而发生折断，外力若继续作用则发生骨折段不同方向和程度的位移（图2）。图2一、分型按照骨折远端的移位方向，可分为伸直型及屈曲型，其中伸直型最多见，约占95%。伸直型肱骨髁上骨折又可分为三型（Gartland分型）：Ⅰ型为骨折无明显移位；Ⅱ型为仅一侧骨皮质断裂，骨折端有成交畸形；Ⅲ型为骨折完全断裂移位（图3）。图3二、临床表现患儿受伤后立刻出现肘部疼痛，主动、背动活动受限并使疼痛加重，不久出现肿胀，肿胀程度与骨折端移位程度有关，髁上部位存在环形压痛较重的患儿可出现“枪托样畸形”（图4）。图4肱骨髁上骨折患儿应注意有无血管神经损伤。检查血管损伤时应注意动脉搏动和甲床毛细血管充盈度，注意手指背动伸直牵拉痛。3型骨折的神经损伤发生率为2%-3%。仅有桡动脉搏动消失不能作为确诊血管损伤的依据。3型骨折神经损伤的发生率为10%，查体应注意有无神经损伤（图5）。桡神经损伤表现为腕关节、掌指关节和拇指不能背伸；正中神经损伤显示拇指、示指末节不能屈曲和桡侧三个半手指掌侧感觉消失；尺神经损伤则表现为小指内收无力及尺侧一个半手指掌侧感觉消失。图5三、辅助检查肱骨髁上骨折需要行肘关节X光片检查进行诊断。X线片显示肱骨远端干骺端断裂，骨折线可为横行或斜形，骨折远端向后上方（伸直型）或前上方（屈曲型）移位，并可同时有向内侧（尺偏型）或向外侧（桡偏型）移位。以下为Gartland Ⅰ型（图6），Gartland Ⅱ型（图7）及Gartland Ⅲ（图8）型的X线片表现。图6图7图8四、治疗症状较轻的肱骨髁上骨折可行石膏固定保守治疗，较重的肱骨髁上骨折需要手术治疗，常见的手术方式为骨折闭合复位，钢针内固定术，石膏固定术（图9为术前、10为术后）。图9图102020年03月05日4538
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2020年12月29日2754
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戴进主任医师 苏州大学附属儿童医院 骨科 【概述】肱骨外髁骨折是儿童常见的肘部骨折，该骨折为关节内骨折，治疗上要求解剖复位。由于伸指肌腱的附着，骨折后极易移位。故临床上儿童肱骨外髁骨折大都需要手术切开复位，教科书上称此类骨折为“必须手术性骨折”。问题一：儿童肱骨外髁骨折全部需要手术吗？尽管大部分的儿童肱骨外髁骨折均需要手术治疗，但临床上还是有部分肱骨外髁骨折是可以采用保守治疗的。通过干骺端骨折块移位的情况进行Jakob分型，从而可以指导临床治疗（图一）。JakobⅠ型：干骺端骨折，软骨面完整。此类型肱骨外髁骨折可以保守治疗，管型石膏固定后，每周复查X线片即可。JakobⅡ型：骨折线累及软骨面。此类骨折如无明显移位可以行微创手术-闭合复位经皮克氏针骨折，如移位则需要切开复位内固定。JakobⅢ型：骨折块完全移位伴旋转。此类骨折必须切开复位内固定。问题二：临床如何鉴别可以保守的JakobⅠ型与需要手术的JakobⅡ型？JakobⅠ型与JakobⅡ型主要的区别就是关节软骨面是否完整，普通的X线片与CT均无法显示软骨，故X线片与CT均无法鉴别（图二）。临床上通过术前核磁共振与术中肘关节造影，即可判断关节软骨是否完整，从而指导治疗。【肘关节造影术】通过在肘关节内注射造影剂，造影剂沿骨折线走行，可以观察关节软骨的完整性。方法：我们采用的肘关节后方入路，沿尺骨鹰嘴上缘进针。刺入关节囊会有明显突破感，回抽后如有淤血则可明确已进入关节囊。问题三：肘关节造影术对临床治疗的指导意义？情况一：如造影后见骨折线未累及软骨，关节软骨面完整。则诊断为JakobⅠ型肱骨外髁骨折，可以保守治疗：管型石膏固定，每周复查肘关节正位、侧位及斜位片（图三）。情况二：如造影显示骨折线累及软骨，则诊断为JakobⅡ型肱骨外髁骨折。如造影示关节软骨面完整，可以行微创手术-闭合复位经皮克氏针固定（图四）。如关节软骨面不完整，则需切开复位内固定。2019年12月10日2665
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 朋友们大家好！今天是2019年11月25日周一。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第176期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！上图：2019年11月25日周一，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科关节外科手术室为膝关节损伤患者进行关节镜微创手术。今天有人问我：“高主任您好！什么是肱骨近端内侧肱骨距？治疗肩关节肱骨近端骨折为什么要重视肱骨近端内侧距？”这是个非常好的问题。第一，什么是肱骨距？肱骨距是指肱骨近端内侧皮质区域。此区域的骨皮质厚度和密度都是最好的。肱骨距的复位对预防术后出现内翻畸形、预防复位失败、预防复位丢失非常重要。恢复内侧骨皮质的支撑可以降低肱骨近端骨折并发症的发生率。第二，肱骨距螺钉有什么作用？肱骨距螺钉可以为已经复位的内下侧骨皮质提供可靠的支撑作用，防止内下侧骨皮质进一步移位，防止发生内翻塌陷畸形。第三，重视肱骨距对治疗肱骨近端骨折有什么价值？肱骨距在肱骨近端骨折手术中可以成为解剖复位的标志。对指导术后早期康复锻炼，指导术后肩关节功能康复锻炼有重要意义。第四，肱骨近端骨折不使用肱骨距螺钉容易发生什么现象？上图：68岁女性，肱骨近端骨折，没有采用肱骨距螺钉固定（左）。第一次手术后6周出现内固定失败、肱骨头内翻畸形塌陷。第五，肱骨近端骨折使用肱骨距螺钉是怎么样的情形？ 上图：肱骨近端骨折患者采用了肱骨距螺钉抓住了肱骨头内下象限的骨头（左）。维持了头干角（右）。第六，什么是肱骨近端头干角？肱骨近端头干角（head-shaft angle (HSA)）是垂直于解剖颈平面的线和肱骨干轴之间的夹角。肱骨近端头干角的恢复对判断肱骨近端骨折复位及复位丢失具有重要意义。我们要重视肱骨近端内侧肱骨距骨皮质的恢复接触及肱骨距螺钉的应用，这样才能提高肱骨近端骨折的治疗效果，减少并发症。上图：和前面3个相比，最右下方的治疗结合了肱骨近端内侧肱骨距骨皮质的恢复接触及肱骨距螺钉的应用，会有更好的效果。“借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！ 高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师 徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组 徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家参考文献：1 Sjur Oppeben,Annette K.B.Wikery,Hendrik F.S.et al.Calcar screws and adequate reduction reduced the risk of fixation failure inproximal humeral fractures treated with a locking plate: 190 patients followed for a mean of 3 years. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2018;13:197-204.2 Pan YANG,Ying ZHANG,Jian LIU,et al.Biomechanical effect of medial cortical support and medial screw support on locking plate fixation in proximal humeral fractures with a medial gap:a finite element analysis.Acta Orthop Traumatol Turc 2015;49(2):203-209.关键词：肱骨近端骨折 肱骨距 内翻 复位 肱骨距螺钉 高绪仁 江苏省 徐州医科大学附属医院 徐医附院 徐州二院 骨科 肩关节 关节外科 肩关节疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症 损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 反式人工肩关节及置换手术 听高绪仁讲肩关节那些事儿2019年11月26日3326
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