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邓京城主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 骨科 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50％～70％，常见于3～10岁的儿童。肱骨髁上骨折常发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合症，导致Volkmann挛缩从而造成终身残疾。一般分为伸直型（较多见，占95%以上）和屈曲型（较少见，约占5%）。根据骨折块移位情况，细分为三型：Gratland分型儿童肱骨髁上骨折治疗原则I型 手法复位（屈肘90°,旋转中立位），石膏固定3-4周IIa型 手法闭合复位+石膏固定3-4周，密切随访IIb型 手法闭合复位+经皮克氏针固定+石膏固定3-4周III型首选：闭合复位经皮克氏针固定备选：切开复位、尺骨鹰嘴牵引在治疗上，针对I型和IIa型骨折，无需手术治疗，可在手法复位后石膏固定3-4周；针对IIb型、III型肱骨髁上骨折采取微创手术，即经皮克氏针内固定。以往传统的切开复位术手术创伤大，手术剥离过度容易破坏局部血供，影响骨折愈合，且术后容易发生骨折再移位，出现Volkmann挛缩、肘内翻等并发症的几率也较高。目前对于无血管神经损伤的儿童肱骨髁上骨折可采用微创手术治疗，微创手术是在手法复位骨折端后，经皮穿针内固定，这种微创手术没有切口，不留疤痕，也不需要二次手术取内固定，减少花费，更重要的是骨折固定稳定后，骨折端愈合快，后期关节功能恢复良好，发生Volkmann挛缩、肘内翻等并发症的几率也大大降低。2019年10月16日
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邓京城主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 骨科 什么是肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）是儿童最常见的肱骨远端骨折类型（仅以这个暑假为例，我院骨科收治的大量摔伤导致的骨折患儿中，肱骨髁上骨折占到总数的三分之二以上），好发于12岁以下的儿童，且常见于男孩。多数肱骨髁上骨折是由于孩子玩耍时跌倒、不慎床上跌落等意外伤害造成，跌落时手掌着地暴力传导至鹰嘴窝或暴力直接作用于肘关节引起骨折。受伤时肘关节过伸形成伸直型髁上骨折：伸直型髁上骨折跌落时肘关节屈曲形成屈曲型髁上骨折：屈曲型髁上骨折肱骨髁上骨折的临床表现骨折发生后肘关节出现肿胀，因疼痛活动明显受限。在严重移位的骨折中，肘前皮肤常出现广泛的瘀斑，软组织肿胀和皮肤褶皱。部分骨折可出现患肢“S”形畸形。图a是肘前瘀斑、肿胀；图b是骨折影像改变；图c是左上肢呈“S”形需要特别关注的事儿肱骨髁上骨折常造成神经麻痹及血管损伤，在临床查体中，血管神经损伤情况需详细探查。血管状态的评估需检查远端动脉搏动及手指的末梢血运情况，需警惕骨筋膜室综合征、Volkmann挛缩等急症。肱骨髁上骨折的临床检查神经检查包括：1、正中神经及骨间前神经：通过检查拇指、示指远侧指间关节主动屈曲（OK征）骨间前神经受损表现 2、桡神经检查：伸拇、伸指及伸腕关节3、尺神经检查：小指外展、内收情况通常肱骨髁上骨折可通过拍摄X线片明确诊断，那么其典型的影像改变及临床分型是怎样的呢？对于移位明显的髁上骨折，标准的正侧位X线片可显示明确骨折移位。严重骨折，X线诊断明确而对于隐匿性骨折可通过以下几点进行诊断：正位片：Baumann角：肱骨外髁骺板线与肱骨干纵轴线之间的夹角，70-75°，每变化5°会导致携带角度发生2°的改变。Baumann角示意图侧位片常具有以下特征:1、肱骨前缘线（AHL）：侧位片上沿肱骨前缘画的线即AHL，通常经过桡骨小头的中间1/3，在伸直型髁上骨折中此线前移。图A为正常肱骨前缘线，图B为伸直型髁上骨折时AHL正常时AHL经过桡骨小头中1/3不同程度伸直型髁上骨折时AHL不同程度前移2、后方脂肪垫及前侧帆船征（Sail Sign）：肱骨髁上骨折导致肘关节肿胀继而肘关节脂肪垫上移。前侧移位脂肪垫构成帆船征，后侧脂肪垫显影。图A是正常肱骨脂肪垫位置，图B是骨折后脂肪垫移位前侧移位脂肪垫构成帆船征，后侧脂肪垫显影不同程度的骨折如何分型？肱骨髁上骨折依据骨折移位情况常用采用Gartland进行临床分型：Type I ：骨折无移位，AHL前移，可见前侧帆船征，后侧脂肪垫Type II：仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整。Type III：前后皮质均断裂，骨折断端完全移位。Type IV：屈曲性肱骨髁上骨折，侧位片肱骨前缘线后移于肱骨小头不同类型的骨折其治疗方式亦不相同：I型：骨折移位不明显，常保守治疗，采用屈肘90°石膏固定3周。II、III型：常根据骨折具体情况采用闭合复位经皮穿针石膏固定3-4周，门诊定期复查，骨折愈合后拔出钢针并进行功能锻炼，1年内避免剧烈活动。临床治疗中，最常见的固定方式2019年10月09日4200
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 肱骨外髁骨折的定义肱骨外髁骨折是临床上较常见的儿童肘部骨折，发病率仅次于儿童肱骨髁上骨折。由于骨折线经过骨骺，属于关节内骨折，治疗要求解剖复位，因此多称此类骨折为“必须手术性骨折”。典型病例一患儿张XX，因外伤致肘关节肿痛就诊，查体示肘关节外侧肿胀、压痛、未及骨擦感。拍肘关节正侧位片显示肱骨外髁干骺端骨折线，向关节面走行，骨折块无明显移位（图1）。问题一：该患儿有无骨折？该骨折的分型？该患儿X线片侧位片可见肱骨外髁区域一较小的薄片状干骺端骨折片，骨折线向滑车走行，无明显移位。诊断为儿童的肱骨外髁骨折，分型根据骨折线走行方向诊断为MilchⅡ型，根据骨折块的移位情况诊断为JakobⅠ型。★知识点一：儿童肱骨外髁骨折的分型Milch分型：根据骨折线的走行分为两种类型，Ⅰ型临床较少见，骨折线经过肱骨小头骨化中心。Ⅱ型较常见，骨折线经过肱骨滑车（图2）。Jakob分型：该分型根据干骺端骨折块的移位程度分为三种类型，对我们临床治疗的指导意义较大。Ⅰ型骨折无明显移位，关节软骨面完整。Ⅱ型骨折线累及关节软骨面，骨折块出现移位。Ⅲ型骨折块完全移位伴旋转（图3）。问题二：该骨折是否需要手术治疗？儿童肱骨外髁骨折如明显移位，关节面错位，均需要手术治疗。但该患儿关节面平整，是否需要手术？其难点主要是鉴别关节面软骨是否断裂，如软骨完整即JakobⅠ型则可以保守治疗，如软骨面断裂即JakobⅡ则需要手术治疗。该患儿查肘关节核磁共振，发现骨折线未累及软骨面，诊断JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定。★知识点二：如何鉴别JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？由于JakobⅠ型和Ⅱ型治疗方法完全不同，故如何鉴别尤其重要。但由于关节软骨X线片无法显影，临床上我们可以通过核磁共振和关节造影来观察软骨是否破坏。方法一：核磁共振上述患儿查MRI可见干骺端骨折线向下延续，但软骨面完整，故诊断为JakobⅠ型（图4）。方法二：关节造影该方法需要麻醉下进行，适用于X线片骨块有明显移位，而关节面无明显移位病例。如下例患儿，造影显示骨折线未累及软骨面，故行儿童的微创技术-闭合复位经皮穿针固定（图5）。★知识点三：儿童肱骨外髁骨折的治疗方法Jakob分型对治疗有明显的指导意义：JakobⅠ型：由于软骨面完整，可行上肢管型石膏固定。JakobⅡ型：如关节面平整，尺骨鹰嘴未出现外侧移位，可行闭合复位经皮穿针固定。如关节面不平整，尺骨鹰嘴出现外侧移位，则需要行切开复位克氏针固定或螺钉固定。JakobⅢ型：骨折块出现明显移位和旋转，需要切开复位克氏针或螺钉固定。术中为防止骨折块再移位，固定克氏针夹角尽量大，如能超过60度最佳（图6）。2019年09月28日4541
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 儿童常见的肘部骨折-肱骨髁上骨折，如果处理不当，极易引起肘内翻畸形。肘内翻畸形除了外观影响美观，由于前臂力线异常，后期会出现频发的肱骨外髁骨折、疼痛及迟发性尺神经麻痹。故儿童肘内翻畸形，建议尽早手术纠正。【儿童肘内翻畸形的常见病因？】儿童肘内翻畸形大都源于儿童常见的肘部骨折-儿童肱骨髁上骨折，单纯保守治疗引起的上肢畸形。特别是内侧塌陷型肱骨髁上骨折，由于提携角的丢失，如果不行复位固定，极易引起肘内翻畸形。【儿童肘内翻畸形的临床表现？】1、内翻：枪托畸形2、过伸：肘关节屈曲受限3、旋转：前臂旋转受限【肘内翻畸形为什么需要手术矫正？】1、由于前臂畸形，影响外观美观。2、由于前臂力线外移，导致负重力线异常作用于肱骨外髁处，故肘内翻畸形患儿极易出现频发的肱骨外髁骨折。3、长期肘内翻畸形会引起外侧髁处的疼痛，伴有后外侧旋转不稳定（成年后复杂手术矫正）。4、肘内翻畸形会引起尺神经在内上髁受压，引起迟发性尺神经瘫痪。【肘内翻畸形何时手术矫正？】儿童肘内翻基本源于肱骨髁上骨折内翻畸形愈合所致，故不同于儿童骨骺损伤，其内翻畸形并不会进行性加重。故临床上只要髁上骨折骨性愈合，即可行手术矫形。由于肘内翻畸形并发症较多，一般建议及早矫正，恢复上肢力线。【肘内翻畸形手术矫正方法？】截骨矫形术是纠正肘内翻的唯一方法，一般我们采用保留内侧皮质的外侧楔形闭合截骨，经皮克氏针固定。2019年09月27日4082
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赵旭飞副主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 急诊创伤外科 儿童肱骨髁上骨折是儿童上肢骨折中最常见的骨折，大都是孩子摔下，前臂撑地后导致。肱骨髁上骨折虽常见，治疗上国内外基本比较统一。根据骨折的移位程度，Gartland分型分为1，2，3型，对于2，3型明显移位的建议手术治疗。（1）一般治疗原则所有怀疑肱骨髁上骨折的病例都应用夹板固定肘关节屈曲20~30°的位置上，并进一步进行详细的体格检查及影像学检查。严重移位的肱骨髁上骨折在完成初期评估和诊断性检查后，根据骨折的移位方向和严重程度选择治疗方法。（2）I型肱骨髁上骨折的治疗 无移位的肱骨髁上骨折，通常只需要石膏后托或管型石膏将肘关节于屈曲90°、前臂旋转中立位固定3~4周。骨折后3~7天，复查X线片明确骨折有无移位。骨折3周后，待疼痛和肿胀消退，开始保护性的功能活动。（3）II型、III型肱骨髁上骨折 对于II型、III型肱骨髁上骨折均建议闭合复位，经皮穿针内固定。骨折复位后，经皮穿针固定II型、III型肱骨髁上骨折已经成为普遍接受的方法。Zionts等在成人尸体模型上研究了不同穿针方法的抗旋转应力，认为用克氏针从内侧和外侧穿针、在骨折线的近端交叉的方法抵抗阻力的作用最大。在外侧平行穿入2根克氏针为最坚固的固定方式。最差的是从外侧穿针，交叉在骨折线或邻近部位的固定方式。目前比较统一的治疗原则是麻醉下行骨折闭合复位，经皮克氏针内固定术。手术时间短，微创，无切口，术后常规石膏固定4到6周，待骨折愈合后可门诊直接拔除克氏针，恢复锻炼。髁上骨折最常见的并发症为神经损伤，肘内翻畸形。神经损伤多可3个月左右自行恢复，程度明显的肘内翻可于后期手术矫正。2019年09月26日2224
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 肱骨外髁骨折的定义作为肘关节排名第二的骨折，儿童肱骨外髁骨折非常常见。由于骨折线经过骨骺，属于关节内骨折，治疗要求解剖复位，因此多称此类骨折为“必须手术性骨折”。肱骨外髁骨折的分型儿童肱骨外髁骨折一定需要手术治疗吗？其实临床上有非常多的情况是可以保守治疗、或者微创手术治疗的。根据肱骨外髁骨折的分型，我们采用不同的治疗方法，故了解其分型非常关键。儿童的肱骨外髁骨折一般分为三种类型：Ⅰ型骨折无明显移位，关节软骨面完整。Ⅱ型骨折线累及关节软骨面，骨折块出现移位。Ⅲ型骨折块完全移位伴旋转（图1）。肱骨外髁骨折的治疗儿童肱骨外髁骨折的治疗分三种方法：1、单纯制动：即保守治疗，此方法适用于Ⅰ型肱骨外髁骨折，一般采用管型石膏固定即可（图2）。2、微创手术：即经皮穿针固定术，此方法适用于Ⅱ型稳定的肱骨外髁骨折（骨折移位<2mm，关节软骨面完整）。此方法损伤小，无疤痕残余，内固定去除方便（图3）。3、开放复位：即常规的切开复位方法，此方法适用于Ⅱ型不稳定类型（骨折移位>2mm，关节软骨面不完整）和Ⅲ型肱骨外髁骨折。术中固定克氏针可以放置皮下或皮外，如果固定稳定，我们推荐钢针皮外放置，可以避免二次手术取内固定。以上图片均来源为网络，侵权请联系删除2019年09月26日3241
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戴进主任医师 苏州大学附属儿童医院 骨科 肱骨外髁骨折的定义作为肘关节排名第二的骨折，儿童肱骨外髁骨折非常常见。由于骨折线经过骨骺，属于关节内骨折，治疗要求解剖复位，因此多称此类骨折为“必须手术性骨折”。 肱骨外髁骨折的分型儿童肱骨外髁骨折一定需要手术治疗吗？其实临床上有非常多的情况是可以保守治疗、或者微创手术治疗的。 根据肱骨外髁骨折的分型，我们采用不同的治疗方法，故了解其分型非常关键。 儿童的肱骨外髁骨折一般分为三种类型：Ⅰ型骨折无明显移位，关节软骨面完整。Ⅱ型骨折线累及关节软骨面，骨折块出现移位。Ⅲ型骨折块完全移位伴旋转（图1）。 肱骨外髁骨折的治疗儿童肱骨外髁骨折的治疗分三种方法： 1.单纯制动：即保守治疗，此方法适用于Ⅰ型肱骨外髁骨折，一般采用管型石膏固定即可（图2）。 2.微创手术：即经皮穿针固定术，此方法适用于Ⅱ型稳定的肱骨外髁骨折（骨折移位2mm，关节软骨面不完整）和Ⅲ型肱骨外髁骨折。术中固定克氏针可以放置皮下或皮外，如果固定稳定，我们推荐钢针皮外放置，可以避免二次手术取内固定。2019年09月16日2027
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陈进副主任医师 纳雍县人民医院 骨外科 肱骨骨折骨不连 骨外科陈进医师 今天 骨不连是不进一步干预就不可能发生愈合的骨折。 发生的因素很多，力学因素包括复位不良，固定不合理。生物学因素局部组织剥离过多，骨缺损，血供障碍，感染，年龄，慢性病，营养不良，代谢紊乱，药物影响，吸烟等。 吸烟导致皮肤皮下组织血氧饱和度底下，尼古丁增加骨折不愈合和延迟愈合机会，尼古丁降低了骨折周围血管化。 骨折愈合过程中尽量避免非甾体消炎药和激素的使用，对骨折愈合有影响。 骨不连分肥厚性，有充足的血管供应，形成大量骨痂，缺乏稳定。营养不良骨不连有充足的血管供应，形成少量骨痂。萎缩性骨不连缺乏充足的血管供应，无骨痂形成，断端骨吸收萎缩。 治疗包括非创伤性干预，石膏，支局，低强度脉冲超声，电、电磁刺激，体外冲击波治疗。创伤性就只手术干预，要根据具体情况定，各位老师节日快乐！ 男患，47岁，3年前右上臂外伤后未处理，排片如下。体查右上肢肌肉未见明显萎缩，肌力正常，正中、桡神经、尺神经神经支配皮肤偶感感觉异常，关节功能正常，上臂中上段假关节活动。 术前片子 术后片子2019年08月20日1619
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 肘内翻畸形俗称为“胳膊肘往内拐”，是儿童胳膊肘部骨折常见的远期后遗症之一，导致儿童肘内翻最多见的病因是肱骨踝上骨折。儿童发生肘内翻会引发肘部功能障碍、肌力下降，若不及时治疗，相对异常的外形还可能会造成儿童自卑、焦虑等心理问题。因此，儿童出现肘内翻应及时就医进行矫正。知识点1：儿童肘内翻的病因（一）肱骨髁上骨折导致儿童肘内翻最常见的原因是肱骨髁上骨折的畸形愈合，通常在患者肘功能恢复后伸肘时即可观察到肘内翻的发生，其特点是畸形不会随机体生长而呈进行性加重。（二）肱骨远端经骺分离还有极少数是由肱骨远端经骺分离而引起，可能会出现生长紊乱而进行性加重畸形。知识点2：肘内翻的不良影响对于肘内翻可能带来的危害，过去很多人都认为主要是影响外观和导致尺神经麻痹，但目前越来越多的人意识到，患者长期肘内翻会造成后外侧旋转不稳定。此外，长期肘内翻还可能增加继发肱骨外髁骨折的风险。知识点3：儿童肘内翻的矫正（一）矫正时机对于儿童肘内翻的矫正，一直以来都存在一个误区，即认为要等到儿童骨发育成熟后才能矫正。其实符合以下四种情况时即可着手矫正，往往可达到比较好的效果：1.骨折愈合2.已经完成功能康复3.内翻角度 ≥ 10°~15°4.双侧明显不对称（二）截骨方式目前用于纠正内翻的截骨方式，主要有外侧闭合楔形、内侧开放楔形、旋转截骨这三种。选择截骨方式时，需要认识到不同截骨方式在肢体长度和上肢力线方面的区别。不过要注意，截骨方式越复杂，术后并发症会越多，所以更推简单荐闭合楔形截骨实现矫正目的。（三）手术方式矫正肘内翻的手术过程中，截骨后通常会利用克氏针或钢板进行内固定，另外，对于肱骨髁上骨折引起的肘内翻，可能还会用到外固定架辅助精确矫形。2019年07月12日5910
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戴进主任医师 苏州大学附属儿童医院 骨科 肱骨外髁骨折的定义肱骨外髁骨折是临床上较常见的儿童肘部骨折，发病率仅次于儿童肱骨髁上骨折。由于骨折线经过骨骺，属于关节内骨折，治疗要求解剖复位，因此多称此类骨折为“必须手术性骨折”。 典型病例患儿张XX，因外伤致肘关节肿痛就诊，查体示肘关节外侧肿胀、压痛、未及骨擦感。拍肘关节正侧位片显示肱骨外髁干骺端骨折线，向关节面走行，骨折块无明显移位（图1）。 问题一：该患儿有无骨折？该骨折的分型？该患儿X线片侧位片可见肱骨外髁区域一较小的薄片状干骺端骨折片，骨折线向滑车走行，无明显移位。诊断为儿童的肱骨外髁骨折，分型根据骨折线走行方向诊断为MilchⅡ型，根据骨折块的移位情况诊断为JakobⅠ型。 ★知识点一：儿童肱骨外髁骨折的分型Milch分型：根据骨折线的走行分为两种类型，Ⅰ型临床较少见，骨折线经过肱骨小头骨化中心。Ⅱ型较常见，骨折线经过肱骨滑车（图2）。 Jakob分型：该分型根据干骺端骨折块的移位程度分为三种类型，对我们临床治疗的指导意义较大。Ⅰ型骨折无明显移位，关节软骨面完整。Ⅱ型骨折线累及关节软骨面，骨折块出现移位。Ⅲ型骨折块完全移位伴旋转（图3）。 问题二：该骨折是否需要手术治疗？儿童肱骨外髁骨折如明显移位，关节面错位，均需要手术治疗。但该患儿关节面平整，是否需要手术？其难点主要是鉴别关节面软骨是否断裂，如软骨完整即JakobⅠ型则可以保守治疗，如软骨面断裂即JakobⅡ则需要手术治疗。该患儿查肘关节核磁共振，发现骨折线未累及软骨面，诊断JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定。 ★知识点二：如何鉴别JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？由于JakobⅠ型和Ⅱ型治疗方法完全不同，故如何鉴别尤其重要。但由于关节软骨X线片无法显影，临床上我们可以通过核磁共振和关节造影来观察软骨是否破坏。 方法一：核磁共振 上述患儿查MRI可见干骺端骨折线向下延续，但软骨面完整，故诊断为JakobⅠ型（图4）。 方法二：关节造影 该方法需要麻醉下进行，适用于X线片骨块有明显移位，而关节面无明显移位病例。如下例患儿，造影显示骨折线未累及软骨面，故行儿童的微创技术-闭合复位经皮穿针固定（图5）。 ★知识点三：儿童肱骨外髁骨折的治疗方法Jakob分型对治疗有明显的指导意义： JakobⅠ型：由于软骨面完整，可行上肢管型石膏固定。 JakobⅡ型：如关节面平整，尺骨鹰嘴未出现外侧移位，可行闭合复位经皮穿针固定。如关节面不平整，尺骨鹰嘴出现外侧移位，则需要行切开复位克氏针固定或螺钉固定。 JakobⅢ型：骨折块出现明显移位和旋转，需要切开复位克氏针或螺钉固定。术中为防止骨折块再移位，固定克氏针夹角尽量大，如能超过60度最佳（图6）。2019年04月22日6141
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