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张二红副主任医师 中山三院 生殖医学中心 多仔小丸子(枸橼酸氯米芬)的自白书,这是N年前写的文章,现在仍有借鉴意义,有需要的亲们不妨一读。多胞胎的自然妊娠几率是1/80n-1,如双胞胎的妊娠几率为1/80;三胞胎的妊娠几率为1/802(1:6400)……以此类推。然而,近年来,这个公式开始受到挑战。由于辅助生殖技术的不断进步,目前多胎妊娠的发生率在全球呈上升趋势。多胎妊娠由于母儿并发症高发,一直被视作高危妊娠。产后出血、妊娠高血压疾病一直是威胁全球孕产妇生命的最主要原因,多胎妊娠更加大了这些风险。相关统计证实,50%的双胞胎可发生早产,而新生儿死亡原因,大约70%是因为早产。同时,贫血、胎儿在母体内生长发育受限等危险性明显增加。若将妊娠比作一次历险之旅,多胎孕产妇和胎儿则要经过暴风雨的洗礼。专家把这种问题的发生归结为“多仔丸”的应用泛滥。对此,多仔小丸子有话要说……大家好,我是多仔小丸子,学名叫“枸橼酸氯米芬”,又叫“克罗米芬”。因为对排卵有促进作用,受到医生等专业人士和育龄妇女的喜爱。可以对人有所帮助,这些让我很高兴。但是由于人们不适当的应用,产生一些不良反应,我心里很难过。而且大家对我有所误解,把责任推到我身上,让我感到相当委屈。为正视听,下面容许我自我介绍,究竟我是如何起作用的,怎样才能正确的使用,得到治疗效果,怎么才能减少不良反应。我是如何起作用的?我对雌激素有很微妙的作用——弱的激动(加强)与强的拮抗(减弱)双重作用。当体内雌激素含量较高时,通过竞争结合垂体雌激素受体,产生低雌激素效应(拮抗作用),这将诱导身体内的促性腺激素分泌增加,促进卵泡生长。卵泡成熟后,雌激素的释放量增加,使排卵前促性腺激素的释放达到峰值,于是排卵。排卵率高达80%,受孕率30%~40%。因为我可以增加生育年龄妇女排卵的机会,从而达到受孕的目的,所以可治疗无排卵的女性不育症,适用于体内有一定雌激素水平者。我还对多囊卵巢综合征、无排卵型功能性子宫出血以及月经过频、排卵过早、黄体功能不全等有一定的治疗作用。别以为我只服务于女同胞,其实我对某些不育的男同胞来说也有利用价值,因为我可以促进精子的生成。一些令人烦恼的不良反应非常遗憾的是,服用我以后,有些妇女会出现一些不良反应。较常见的不良反应有:肿胀、胃痛、盆腔或下腹部痛。较少见的有:视力模糊、复视、眼前感到闪光、眼睛对光敏感、视力减退、皮肤和巩膜黄染。因此,下列反应持续存在时,女士们应予以注意:潮热、乳房不适、便秘或腹泻、头昏或晕眩、头痛、月经量增多或不规则出血、食欲和体重增加、毛发脱落、精神抑郁、精神紧张、好动、失眠、疲倦、恶心呕吐、皮肤红疹、过敏性皮炎、风疹块、尿频等,也可有体重减轻。国外有极个别发生乳腺癌、睾丸癌的报告。原因不明的不规则出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、肝功能损害、血栓性静脉炎等病人禁止使用我。小心卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠服用我后还有可能发生卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠。由于个体差异,有些女性服用常规剂量后反应过度,或者由于用量过大、使用时间过长,对卵巢刺激增大,可以使卵泡发育过多,卵巢增大,引起卵巢过度刺激综合征,出现腹水、胸水、少尿、血栓形成、肾功能损害表现。这对妇女危害极大,尤其是用药后妊娠的妇女,病情会加重。有些孕妇不得不面临终止妊娠的结局。临床上,这种病例并不罕见,对生育年龄妇女是个精神和肉体的双重打击。多胎妊娠本身就是高危妊娠,对母儿影响较大。多胎孕妇发生妊娠高血压疾病的几率是单胎妊娠的3~4倍。发生羊水过多、胎盘早剥、贫血、产后出血等并发症的几率均增加。双胎妊娠的流产率高于单胎的2~3倍,约50%的双胎妊娠并发早产,多胞胎子女智力发育滞后、畸形的比例也较高。早产儿的神经系统、呼吸功能、消化系统由于发育不全,会引起各种系统脏器疾病,使智力发育受损,新生儿死亡率也大大增加。这些问题往往会影响到孩子一生、一个家庭的幸福和社会的人口素质。所以,即使是自然受孕的多胞胎,也不值得提倡。我是一线促排卵药物瑕不掩瑜,虽然我有些顽劣,但由于治疗效果好,服用方便,我依然是医学界备受推崇的一线促排卵药物,受到专家和患者的一致好评。在我国的药物分类中,我属于处方用药,也就是说必须由医生来决定是否用和如何用。用药后应通过B超的检测,定期监测卵泡的数量和生长情况,卵泡成熟后再用药促使卵泡排出。医生会根据卵巢的反应和卵泡的数量来调节剂量,必要时禁止试孕,避免多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征发生。我被违规利用了但是,由于一些盼儿心切的父母,竟然利用我可以促排卵的作用,想催生多胞胎!在利益驱使下,一些不负责任的药店和网站通过兜售我来谋取利益,而不管用药者的安全问题。使得全世界的多胎妊娠增加,并把由此产生的问题归到我身上,我是哑巴吃黄连,有苦说不出,成为千夫所指的替罪羊。因此,我要提醒大家,由于我的主要作用是促进排卵,故非排卵障碍的妇女,就没有必要使用。排卵正常的妇女是否应用我来促进排卵也要由医生决定,在专业的指导下应用,不可自行其是。最后,我呼吁亲爱的人类能够规范地使用我,这样我才能更好地服务于你们。本文系张二红医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年05月23日 20310 0 1
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蒋峰寅主治医师 安庆市立医院 妇产科 异常子宫出血AUB,是指子宫的非妊娠因素导致出血,病因系统可分为PALM_COEIN,即息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症、恶性肿瘤或增生、凝血异常、排卵异常、子宫内膜局部异常、医源性和未分类九大病因系统,在揭示流程前,注明几个常识性定义。 一、经量过多或过少:超过80毫升或小于5毫升 二、月经稀发:周期超过37天 三、月经频发:周期不足21天 四、经期过长和过短:超过7天和短于3天 五、周期规律性:周期相差不超过7天视为规则月经 以下是个人临床实践中总结流程: 首先,排除妊娠:查血或尿妊娠试验即可。 第二步,妇科检查:排除宫颈和阴道出血(无性经历者忽略)。 第三步,通过病史,妇检,超声,判断有无PALM这四个器质性疾病因素,实验室检查如CA125有助于判断,节育器者可先取环。另外对于35岁以上、肥胖、伴或不伴高血压糖尿病、超声下子宫内膜超过12mm,尤其是月经稀发者,均属于内膜癌高危因素,均需常规诊刮。 第四步,检查血常规,凝血功能,甲状腺功能,肝肾功,排除凝血功能障碍及甲状腺异常导致出血。 第五步,凡通过以上四步筛检出的AUB均是因功能性因素导致出血,接下来划分出血模式: A型:月经过多、月经频发、经期过长、不规则者,相当于以前教科书上的功能失调性子宫出血,根据月经周期、黄体中期测孕酮、测定基础体温、排卵试纸、阴超连续监测判断有无排卵:a.排卵性功血主要表现为月经过多和月经间期出血,对于月经过多,可以给于一般性止血药如氨甲环酸、维生素K4片治疗,月经间期出血按照时期又可分为卵泡期出血、排卵期出血和黄体期出血,原因在于卵泡期和排卵期雌激素不足以维持内膜导致出血,或是黄体萎缩不全。黄体期出血主要见于黄体功能不足。所以根据时期不同可以在卵泡期加雌激素治疗,或黄体期补充孕酮或打HCG来刺激黄体治疗。b.无排卵性功血,可以先止血(孕激素的内膜脱落法、雌激素的内膜修复、避孕药的兼而有之、雄激素多为减少充血的补充)再调经(雌孕序贯、雌孕联合、避孕药),如有生育要求,可以促排卵(氯米芬、促性腺激素、来曲唑)。 B型:月经过少型,首先采集病史注意有无结核、刮宫史、流产史等,注意月经来潮时有无腹痛腹胀,如果有这些因素,考虑因结核或宫腔操作导致宫腔宫颈管粘连,子宫输卵管造影有助判断。如果结核活动期需抗结核治疗,如果是宫腔操作造成粘连或是内膜破坏,需做宫腔镜粘连分离并上环或球囊支撑,补佳乐2片TID口服3月治疗。如果无上述病史,需检查PRL、TSH及基础FSH、LH判断有无高泌乳素血症、甲减或是多囊卵巢导致的月经过少,通常这类病人伴有月经稀发表现,如有按照规范治疗。 C型:月经稀发型,常因卵巢稀发排卵所致。同上需检查PRL,TSH,基础FSH,LH,还有游离T,如有高泌乳素血症,溴隐亭治疗,如有甲减,甲状腺素片治疗,如有多囊卵巢,需降雄调经促排卵治疗。所有稀发排卵者,如无进行促排,必须使用孕激素以保护长期稀发排卵导致的增生内膜。 本文系蒋峰寅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年10月20日 10438 4 5
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刘东光主任医师 济宁市第一人民医院 妇科 今天一位转自二级医院的多年的功能失调性子宫出血病人痊愈出院了。据说病人用尽了各种办法,最近这几年总是频繁出血,一旦出血不但要使用各种激素治疗,还需要输血纠正贫血,最严重时血色素降到3G/L。主治大夫数次与病人沟通,建议其诊断性刮宫,因病人未婚拒绝诊断性刮宫,不得已将病人转至我院。来时病人血色素已经纠正到7G/L,但依旧有多量出血。住院后我们经过详细询问病史,得知病人31岁,未婚无性生活,自幼月经不调,近几年来月经周期长短不一,经期延长,经量增多,进行性加重,不住院治疗就不能止血,有多次输血史。从这位病人的就诊过程我们得到一些经验教训:功能失调性子宫出血的治疗不是单纯的止血。病人住院的目的就是止血,但围绕止血这个目标,大夫所进行的一系列检查,就是要查找确切的病因,以便选择恰当的治疗方案。如果病人不配合检查,甚至拒绝抽血检验,如何能够找到病因呢?找不到病因,如何有的放矢的治疗呢?快速有效的止血方法不是没有,但每一种方法都是有副作用的。如果病人不能够接受其副作用,那其正作用如何实施呢?例如激素治疗,不仅要接受一般情况下的激素治疗带来的副作用(一过性的体重增加、乳房胀痛等),还要承受大剂量激素治疗带来的副作用(血栓形成的风险、恶心呕吐等);再如宫腔镜检查术,有损伤处女膜的可能;还有诊断性刮宫,不仅可以损伤处女膜,还有可能损伤子宫内膜,甚至子宫穿孔。如果这些副作用和并发症不能接受,哪位大夫敢实施这样的治疗方案呢?治疗功能失调性子宫出血,尤其是年轻病人,止血不是终极目标,调整月经周期,促进排卵才是根本目的。反复发作的病人,往往认为止住血就万事大吉了。进一步的治疗就忽视了,甚至有些病人止血后2-3个月未见月经,还认为是好事,其实是下一次出血已经在“酝酿”中了。止血的同时纠正贫血是必要的治疗措施。一般的贫血口服药物或静脉点滴药物纠正贫血借口,如果贫血较重(血色素低于7G/L)就有必要输血治疗。一说输血,部分病人就有莫名的抵触,甚至因恐惧输血导致传染病而拒绝输血治疗。输血有可能导致传染病,所以我们不能乱输血,但必要的输血,如同其它治疗方案一样有副作用和或并发症,但我们也不能“因噎废食”吧。本文系刘东光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年08月10日 11525 10 0
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高辉副主任医师 北京天坛医院 妇产科 15岁女孩姗姗面临中考,但近两年来每次月经都是淋漓不尽,且时间很长,有贫血症状。姗姗妈妈也是焦急万分,一直追问医生为什么一直在治疗却一再反复?都是任性不遵医嘱惹的祸在医生询问姗姗的治疗过程后,果然发现任性的姗姗跑了多家医院,不但没有定期复查,更因为害怕激素的副作用,血止住以后就会擅自停药,结果月经刚干净没几天就又会出现流血。通过上一篇《了解功血先从月经谈起》,我们可以了解到,月经反映了我们性腺轴的周期性变化,每一个月经周期都是一个新的开始。对于青春期性腺轴还未发育成熟的少女们来说,是没有办法一次治疗就根治的。不按疗程擅自停药只会让病情迁延不愈,是对自己身体的不负责任。下面我们就聊聊青春期功血的药物治疗,理清药物剂量的变化规律。定期孕激素撤退有效止血,等待自我完善前面讲过,青春期少女由于生殖内分泌轴发育不完善,不能正常排卵导致异常子宫出血。出血的根本原因是无排卵导致孕激素缺乏。因此,对于出血不是很多、贫血不严重的少女,添加上孕激素就可以起到止血效果。由于每个周期都是一次新的开始,一次止血并不能保证下一次月经正常,因此可以每个月定期服用孕激素,直到生殖内分泌轴发育成熟、能够正常排卵为止。避孕药治疗止血、调经两步走另一种比较推荐的治疗方法是口服避孕药(如妈富隆、优思明等),可以在前期达到止血的目的,后期起到调整月经的作用。说到避孕药,有人会质疑怎么能给小女孩吃避孕药呢?其实避孕药就是一种雌、孕激素合剂,下面就给大家简单介绍一下它是如何帮助患者康复的,以消除大家的疑虑。短效口服避孕药是人工合成高效孕激素,而且是全周期使用,初次使用可以止血,以后使用可以抑制排卵、使子宫内膜萎缩,从而达到控制周期、减少出血量的目的。停药后,雌孕激素撤退,子宫内膜全面脱落,出现月经样出血,也就是所谓的撤退性出血,撤血后子宫内膜恢复到基础状态,等待下一个月经周期的到来。避孕药中的孕激素要比天然孕激素作用强大,可以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴),让HPO轴处于休息的状态。规律用药3~6个周期后,HPO轴重新工作,有可能出现排卵和重建规律月经。同时也有助于少女身体的恢复。那么具体如何服药请看下一篇文章《少女功血迁延不愈如何有效治疗(下)》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。2015年07月22日 6234 0 1
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高辉副主任医师 北京天坛医院 妇产科 上一篇文章我们说到青春期功血的治疗不但要止血,更要调整月经,但治疗周期长,服药很麻烦,很多患者像姗姗一样半途而废是非常不可取的。我们今天就来梳理一下治疗功血的服药原则,希望能对大家有所帮助。孕激素撤退法对于出血淋漓不净但血量不多、贫血不明显的少女,可以采用此种方法。止血的机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期,达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全,起到药物性刮宫的作用。适用于血红蛋白水平>80g/l、生命体征稳定的患者。可以肌注黄体酮20mg/d*3-5天,或口服黄体酮。用药期间出血停止,停药后会再次出血,通常出血不会很多,时间不会很长。注意,只能用于出血量少、无明显贫血的少女。对于贫血严重的女孩,因为用药时间短,血色素尚未恢复正常就再次出血,患者是吃不消的。短效口服避孕药止血法①321法(适用于出血量较多的患者):3片/天,吃7天;2片/天,吃7天;1片/天,吃7天停药,共21天;②出血量适中的患者:2片/天,分两次服用,7天后观察止血效果。如果7天后血已止住,可改为1片/天,吃到第21天停药;如果7天后还未止血,继续2片/天,同样7天后观察效果,再考虑减量。③出血量较少的患者:1片/天,服药21天停药。血色素(Hb)<80g/L的孩子可考虑雌激素止血法大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长,短期内修复创面而止血,适用于出血时间长、量多导致贫血(血色素(Hb)<80g/L)的青春期功血患者。以戊酸雌二醇片为例,服用方法:2片/次(1mg/片),口服,4~6小时1次,每天共8~12片。从血止住开始3日后,每3日减量1/3。如果在减量期间再次出血,则按减量前的剂量服药3天再减量,直到血色素水平>90g/L。这时是不可以马上停药的,必须加用孕激素来配合撤退。另外,有血液高凝或血栓性疾病史的患者,应禁忌应用大剂量雌激素止血。中重度贫血的孩子要及时纠正贫血很多青春期功血的孩子失血量大,会出现不同程度的贫血。大家不要小瞧贫血,长期的贫血会对孩子全身脏器造成损伤,如肝脾肿大,心率加快,心脏扩大,严重时可出现心力衰竭、消化功能减退等。如果检查发现已经达到中、重度贫血(中度贫血:60g/L<血色素<90g/L;重度贫血:30g/L<血色素<60g/L)要及时服用铁剂治疗,必要时可能还需要输血。调整月经至关重要调整月经是青春期功血治疗的关键步骤,不要因为疗程长、服药麻烦就半途而废。前面说过,青春期功血是因为生殖内分泌轴发育不完善、排卵障碍导致的,随着患者年龄增长,身体发育逐渐完善,月经是可以逐渐变得规律起来的。所以,我们既不应该过分紧张,也不应该放任不管。以下两种治疗可以参考:1、定期使用孕激素:既然青春期功血是因为缺乏孕激素,所以如果从月经中期开始补充孕激素,也可以达到调整月经周期的目的。从撤退性出血的第15天起,服用地屈孕酮10mg~20mg/天,或甲羟孕酮4mg~12mg/天,每天分2~3次吃;连续服用10~14天停药,即为一个周期,停药之后会有月经样出血。举个例子,就是如果患者1号来月经,那么就从14号开始服用孕激素,连续服用14天停药。如果实在不愿意计算日期,也可以每个月固定时间服用孕激素。如1号来月经,就从15号开始服用孕激素,连续服用10-14天后停药等着来月经。以后每个月都从15号开始服药,这样不容易出现遗漏。每个月视为一个周期,三个周期为一个疗程,同样需要3~6个疗程的调整后再尝试停药。按照以上方法酌情服用3~6个周期,然后等等看,能不能自己来月经。如果还是月经不规律,仍然可以重复以上治疗,保证2个月能来一次月经即可。随着时间推移,大多数的少女能够逐渐规律起来的。2、避孕药调整月经的服药方法也是一种有效的调经的方法。具体来说,止血治疗后的撤血就相当于一次月经来潮,撤血开始第一天开始服药,1片/天,21天停药,间隔7天再服用下一盒。用药方法与育龄期避孕一样。2~3个疗程后,可以尝试停药,观察患者是否能恢复正常月经。口服避孕药是不可以中途停药的。如果万一漏服,医生的建议是:如果是调经前半期漏服了一片,就第二天加服一片;如果是后半期漏服了,可以考虑就停药,使月经早一点来对治疗影响不大。最后提醒广大青春期少女和家长,孩子的学业压力大,但一定要劳逸结合,让孩子保持积极乐观的心态,过大的情绪波动会影响孩子的内分泌系统,也是造成功血的重要因素之一。在饮食上以加强营养为主,多吃富含蛋白质、铁与维生素的食物,如肉、蛋、奶与新鲜蔬菜、水果等,减轻贫血症状。也要注意保暖,经期尽量不要用冷水刺激,随天气变化增减衣服。祝所有和姗姗一样的青春期少女都早日康复,健康成长!本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。2015年07月22日 7025 1 7
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吴芸芳主治医师 淄博市中医医院 妇产科 北京协和医院妇产科 郁琦对外科患者而言,传统的做法是手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症,待患者能够自我照料后出院。近10年来,随着麻醉、围手术期处理及外科技术(如微创外科)的发展,术后患者住院时间明显所短,从而产生了fast-track Surgery,FTS的概念,国外也有称之为“fast-track rehabilitation in surgery”。黎介寿院士将其译为“加速康复外科”、“快通道外科”,能表达其内涵。通过此课件的学习,使学员能够了解快通道外科的概念与起源。一、前言正常月经的周期为24~35 天,经期持续2~7 天,平均失血量为20~60 ml。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)。AUB涵盖的范围较大,既包括器质性也包括功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding,DUB)。功能失调性子宫出血有多种月经紊乱形式,且其内分泌机制不同,目前临床处理方法多样,略显繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。二、定义及分类功能失调性子宫出血(以下简称“功血”)是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。分为无排卵型和有排卵型两大类。(一)无排卵型功血青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵,临床表现为出血失去规律性(周期性),间隔时长时短,出血量不能预计,一般出血时间长,不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。(二)有排卵型功血有周期性排卵,因此临床上仍有可辨认的月经周期。1. 月经过多:指月经周期规则、经期正常,但经量增多>80 ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。2. 月经周期间出血:又分为:(1)黄体功能异常:分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落,临床表现为经期延长,常在点滴出血后方有正式月经来潮,以后又常淋漓数日方净;后者黄体孕酮分泌不足,黄体期缩短,临床表现为周期缩短,经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。(2)围排卵期出血:原因不明,可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7天,血停数天后又出血,量少,多数持续1~3 天,时有时无。关于功血流行病学统计,目前国内尚无大规模资料,国外资料则集中在月经过多方面。世界卫生组织(WHO)资料显示,在育龄期女性中19%有月经过多。由于相关资料尚不多,建议加强临床观察,并进行相应的流行病学研究。三、诊断(一)诊断依据功血的诊断须根据病史、体格检查和一些辅助检查综合得出。1. 病史包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史,以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,还应包括已作过的检查和治疗情况。仔细询问患者的月经情况,了解不正常月经的出血类型,是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据。2. 体格检查检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫病变;注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内。3. 辅助检查根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断。辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症。(1) 全血细胞计数:确定有无贫血及血小板减少。(2) 凝血功能检查:凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、血小板计数、出凝血时间等,排除凝血功能障碍性疾病。(3) 尿妊娠试验或血β-HCG检测:除外妊娠。(4) 盆腔超声:了解子宫内膜厚度及回声,以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。(5) 基础体温测定(BBT):不仅有助于判断有无排卵,还可提示黄体功能不全(体温升高天数≤11天)、黄体萎缩不全(高相期体温下降缓慢伴经前出血)。当基础体温双相,经间期出现不规则出血时,可了解出血是在卵泡期、排卵期或黄体期。(6) 血激素检查:适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能,测定甲状腺素可迅速排除甲状腺功能异常,测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断。(7) 诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫:异常子宫出血病程超过半年或超声子宫内膜厚度>12mm,或年龄>40岁者,首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫,以了解子宫内膜情况。诊断性刮宫一直被认为是明确诊断的最佳选择,是寻找异常子宫出血病因最有效的检查方法,对于哪些人群首次就诊时即可考虑采用诊断性刮宫?(二)诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行,详见下页流程图:1. 确定异常子宫出血的模式:周期、经期、经量都异常为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血,可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2. 除外器质性疾病:这是诊断功血的关键。功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病,包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因:有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。四、治疗(一)无排卵型功血的治疗1.止血(1)性激素1)孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”,停药后短期即有撤退性出血,适用于血色素>80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下:① 黄体酮:20~40 mg,肌肉注射,每日1次,×5天左右。② 地屈孕酮(达芙通):10 mg,每日2次,×10天。③ 口服微粒化孕酮(琪宁):每日200~300 mg,×10天。④ 醋酸甲羟孕酮(MPA):每日6~10 mg,×10天。2)雌激素也称“子宫内膜修复法”,适用于出血时间长、量多致血色素<80 g/L的青春期患者。用法如下:①苯甲酸雌二醇:初剂量3~4 mg/日,分2~3次肌注。若出血明显减少,则维持;若出血量未见减少,则加量。也可从6~8 mg/日开始。出血停止3天后开始减量,通常每三天以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。②结合雌激素(针剂)25 mg,静脉注射,可4~6小时重复一次,一般用药2~3次,次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75~7.5 mg/日,并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在24~48小时内开始服用口服避孕药。③结合雌激素(片剂)1.25 mg/次,或戊酸雌二醇(补佳乐)2 mg/次,口服,4~6小时1次,血止3日后按每3日减量1/3。所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。3)复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药,如妈富隆、敏定偶等,用法为每次1~2片,每8~12小时一次,血止3天后逐渐减量至1天1片,维持至21天周期结束。4)孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素可使内膜萎缩,从而达到止血目的,此法不适用于青春期患者。炔诺酮(即妇康片0.625 mg/片)治疗出血量较多的功血时,首剂量5 mg, 每8小时一次,血止2~3日后每隔3日递减1/3量,直至维持量每日2.5~5.0 mg。持续用至血止后21日停药, 停药后3~7天发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5~2.25 mg/d,血止后按同样原则减量。(2)刮宫术刮宫可迅速止血,并具有诊断价值,可了解内膜病理,除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术,对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变,不轻易作刮宫术,仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫,以提高诊断率。(3)辅助治疗1) 一般止血药:氨甲环酸(妥塞敏) 1 g,2~3次/日,或止血敏、维生素K等。2) 丙酸睾酮:具有对抗雌激素作用,减少盆腔充血和增加子宫血张力,可以减少子宫出血量,起协助止血作用。3) 矫正凝血功能:出血严重时可补充凝血因子,如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。4) 矫正贫血:对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗,必要时输血。5) 抗炎治疗:出血时间长,贫血严重,抵抗力差,或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。2. 调节周期采用上述方法达到止血目的后,因病因并未去除,停药后多数复发,需随后采取措施控制周期,防止功血再次发生。(1)孕激素:可于撤退性出血第15天起,使用地屈孕酮10~20 mg/天×10天,或微粒化孕酮200~300 mg/天×10天,或甲羟孕酮4~12 mg/天,每日分2~3次,连用10~14天。酌情应用3~6个周期。(2)口服避孕药:可很好控制周期,尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。(3)雌、孕激素序贯法:如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑是否内源性雌激素水平不足,可用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者,按《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》处理。(4)左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS):可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮,抑制内膜生长。对于无排卵型功血,采用各种方法达到止血的目的后,因病因并未去除,停药后多数复发,需随后采取措施控制周期,请问控制周期可采取哪些方法?3. 手术治疗对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者,尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者,应考虑手术治疗。(1)子宫内膜去除术适用于激素或药物治疗无效或复发者,尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者,并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。(2)全子宫切除术适用于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者,尤其是不易随访的年龄较大者、以及病理为癌前期病变或癌变者。(二)有排卵型功血的治疗1. 月经过多的治疗(1)药物治疗1) 止血药:氨甲环酸(妥塞敏) 1 g,2~3次/日,可减少经量54%。经血量<200 ml者,应用后92%经血量<80 ml。无栓塞增加报道。不良反应:轻度恶心、头晕、头痛等。也可应用止血敏、维生素K等。2) LNG-IUS:宫腔释放左诀诺孕酮20 μg/d,有效期5年。经量减少,20~30%闭经。副作用少,最初6个月可能突破出血。3) 孕激素内膜萎缩法:详见无排卵型功血治疗。(2)手术治疗:子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。2. 月经周期间出血(intermenstrual bleeding)治疗建议先对患者进行1~2个周期的观察,测定基础体温,明确出血类型,排除器质性病变,再进行干预。(1)围排卵期出血:对症止血。(2)经前出血:出血前补充孕激素或hCG,早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。(3)月经期长:周期第5~7天小剂量雌激素助修复,或氯米酚促卵泡正常发育,或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。(4)口服避孕药:尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。正常月经有赖于下丘脑—垂体—卵巢轴系统的相互调节及制约,大脑皮质控制下丘脑的功能。任何内外界因素干扰了此系统的完整性均可导致功血。功血的发病机理,主要为性腺内分泌失调,而不同时期发病机理亦不相同。因本病是激素失调引起的子宫异常出血,故多采用性激素及止血药治疗。对出血量多或反复出血的已婚妇女用刮宫疗法止血。这些方法虽有一定的治疗效果,但远期疗效尚不满意。2015年06月30日 4351 0 1
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