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鲁俊杰副主任医师 郑州市骨科医院 微创骨科 分类 (一)按骨折位置与数量分类 1. 骨盆边缘撕脱性骨折：发生于肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。最常见的有：①髂前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩的结果；②髂前下棘撕脱骨折：股直肌猛烈收缩的结果；③坐骨结节撕脱骨折：胭绳肌猛烈收缩的结果。上述各种骨折多见于青少年足球运动员所致的创伤(图65—19)。另有一种髂翼骨折，多因侧方挤压的直接暴力所致，骨折块一般较大，移位不明显，有时为粉碎性，不影响骨盆环(图65—20)。(1)骶骨骨折：往往是复合性骨盆骨折的一部分。按骶骨可以分成三个区(图65—21)：①I区，在骶骨翼部；②Ⅱ区，在骶孔处；③Ⅲ区为正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。(2)尾骨骨折：往往连带骶骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐地时发生，一般移位不咀显。 3．骨盆环单处骨折：骨盆环单处骨折不至于会引起骨盆环的变形，属于该类的骨折有：①髂骨骨折；②闭孔环处有1～3处出现骨折；③轻度耻骨联合分离；④轻度骶髂关节分离(图65—22)。 4．骨盆环双处骨折伴骨盆变形：属于此类骨折的有：①双侧耻骨上、下支骨折；②一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位；④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位；⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。产生这类骨折的暴力通常较大，例如交通事故，往往并发症也多见。 (二)按暴力的方向分类 1．暴力来自侧方的骨折(【c骨折) 侧方的挤压力量可以使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤，它可分成(图65—23)：(1)LC-I型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折，骶骨骨折在常规x线片上通常难以发现，必须作cT或MRI检查才能发现。(2)LC-Ⅱ型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折。(3)LC-Ⅲ型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离。 2．暴力来自前方(APc骨折)它又可分成三型： (1)APC-I型：耻骨联合分离。 (2)APC-Ⅱ型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，提示骶髂关节有轻度分离，这种情况只能在cT检查时发现。（3)APC-Ⅲ型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上回缩。 3．暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折)通常暴力很大，在前方会发生耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骶结节和骶棘韧带都断裂，后方的骶髂关节完全性脱位，一般还带骶骨或髂骨的骨折块，半个骨盆可以向前上方或后上方移位。 4．暴力来自混台方向(CM骨折)通常是混合性骨折，如LC／VS，或LC／APC。各类骨折中自然以Ⅲ型骨折与VC骨折最为严重，并发症也多见。下面的叙述都以该两型骨折为准则。临床表现：①除骨盆边缘撕脱骨折与骶尾骨骨折外，都有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。②是一种严重多发伤，低血压和休克常见；如为开放性损伤，病情更为严重。③可发现下列体征。 1．骨盆分离试验与挤压试验阳性(图65-24)：医生双手交叉撑开两髂嵴，此时两骶髂关节的关节面凑合得更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。医生用双手挤压病人的两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。有时在作上两项检查时偶然会感到骨擦音。 2肢体长度不对称：有移位的骨盆骨折，可用测量来度衡。用皮尺测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离(图65 25)。向上移位的一侧长度较短。也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离。 3．会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。 4．x线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以cT检查更为清晰。只要情况许可，骨盆骨折病例都应该作cT检查。 并发症：骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视。常见的有： 1．腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，病人可以迅速致死。 2．腹腔内脏损伤：分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝、肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤指充气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下可以爆破穿孔或断裂，表现为急性弥漫性腹膜炎。 3．膀胱或后尿道损伤：尿道的损伤远比膀胱损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。 4．直肠损伤：较少见，是会阴部撕裂的后果，女性伤员常伴有阴道壁的撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染。 5．神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；骶骨Ⅱ区与Ⅲ区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。 骨盆骨折诊断步骤 1．监测血压。 2．建立输血补液途径：骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。 3．视病情情况及早完成X线和cT检查，并检查有无其他合并损伤。 4．嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；排出血尿者表示有肾或膀胱损伤。如病员不能自动排尿，应导尿。导出清澈的尿液，提示泌尿道无伤；导出血尿，提示有肾或膀胱损伤；导不出尿液，可于膀胱内注人无菌生理盐水后再予以回吸，注人多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂。 5．诊断性腹腔穿刺：有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能否定有腹腔内脏器损伤可能，必要时可重复进行。随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误人已形成的血肿内，因此多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺。治疗 1. 应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。 2．重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。有休克时应积极抢救，各种危及生命的合并症应首先处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补，必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和作横结肠造瘘术。对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、补液。若低血压经大量输血补液仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可作急症动脉造影，还可在x线电视监控下作单侧或双侧髂内动脉栓塞。发现有大出血部位的应手术止血。腹膜后间隙是一个疏松的间隙，可以容纳多量的血液，因此输血量是巨大的，死亡率也高。 3．骨盆骨折本身的处理 (1)骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理。髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息3～4周；坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位。只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理。髂骨翼部骨折只需卧床休息3～4周，即可下床活动；但也有主张对移位者采用长螺钉或钢板螺钉内固定。 (2)骶尾骨骨折：都采用非手术治疗，以卧床休息为主，骶部垫气圈或软垫。3～4周疼痛症状逐渐消失。有移位的骶骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位；但再移位者很多。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在尾骨周围局部注射皮质激素。 (3)骨盆环单处骨折：由于这一类骨折无明显移位，只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。用多头带作骨盆环形固定可以减轻疼痛。 (4)单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定(图65—26)。骨盆兜用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转于，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜，依靠骨盆挤压合拢的力量，使耻骨联合分离复位。注意此法不宜用于来自侧方挤压力量所致的耻骨支横形骨折。骨盆悬吊治疗耻骨联合分离时间长，愈合差，目前大都主张手术治疗，在耻骨弓上缘用钢板螺钉作内固定。 (5)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架。以LC-Ⅲ、APC-Ⅲ和VS型骨折为例。如果病人有低血压伴有腹腔内出血或有尿道损伤需作剖腹术者，则于剖腹术结束后立即作骨盆前半部骨折或脱位的切开复位内固定术。间隔7～9天待情况稳定后作外固定支架固定，在髂嵴上钉骨针，安装上三角形支架，视暴力方向决定撑开骨盆，还是合拢骨盐。如果病人不需伤日作剖腹术的．一般延迟至7～9天后再作切开复位内固定与外固定支架安装手术。 VS型骨折部分病例可用同侧股骨髁上骨牵引法纠正移位，但目前多数偏向于手术治疗。（郑州市骨科医院 创伤骨科 鲁俊杰）2012年10月25日
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